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PRECAUCIONES PARA EVITAR ERRORES EN LA TOMA DE MUESTRA DE SANGRE ARTERIAL PARA EL AGA:
Preparacin de la jeringa:
Jeringa de 5 ml con aguja de 20 a 22 Gauge. Cargar 1 a 2 ml de solucin salina heparinizada (1000 UI/ml), baar el barril y justo antes de tomar la muestra, eliminar el contenido.
Para evitar estos factores de error en jeringa preparada con heparina la cantidad mnima de sangre para la muestra debe ser 3 ml. En caso de Jeringas pre-preparadas comercialmente para este propsito, que contienen heparina en polvo, slo es necesario 1 ml de sangre.
PRECAUCIONES TRAS LA TOMA DE MUESTRA DE SANGRE PARA EVITAR ERRORES EN EL PROCESAMIENTO DEL AGA:
Elimine todas las burbujas de aire contenidas en la jeringa para evitar la falsa elevacin de la PaO2. El aire en la muestra incrementar significativamente la PaO2 (incremento promedio de 11 mmHg) tras 20 minutos de almacenamiento, incluso si es mantenido a 4C. Si la muestra no es procesada inmediatamente, entonces puede permanecer almacenada en agua helada por 1 hora sin alterar significativamente los resultados. La muestra puede permanecer almacenada hasta por 20 minutos si lo es en condiciones de anaerobismo, independientemente de la temperatura. Si es almacenada ms de 20 minutos, entonces la PCO2 se incrementar y el pH disminuir, probablemente como resultado del metabolismo leucocitario. La PaO2 vara impredeciblemente.
Valores normales
Ph PaCO2 PaO2 SaO2 HCO3 Excess base CaO2 %MetHb %COHb
7.35 7.45 45 45 mm Hg 70 100 mm Hg 93 98 mm Hg 22 26 mEq/L - 2.0 2.0 mEq/L 16 26 mL O2/dl < 2.0 % < 3.0 %
1 PCO2 Vent. alveolar 2 Ecuac. Gas alveolar Oxigenacion 3 Contenido de O2 Oxigenacion 4 Henderson-Heselbalch Equil. acido-base
Difusion de oxigeno
PAo2 104
PvO2 40
PaO2 100
VA/Q =
VA/Q = 1
VA/Q = 0
SHUNT V=0
PaO2
ESPACIO MUERTO
Q=0
GDTE ; NO CORRIGE O2
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
EVALUACION RESPIRATORIA
OXIGENACION.
G(A a)O2 = PAO2 - PaO2 PA02 = [ ( FiO2 ( PB - PH2O ) ] - PaCO2 / 0.8
PAO2 = FiO2 ( 713 ) - PaCO2 / 0.8 PAO2 = 150 - PaCO2 / 0.8, a FiO2 0.21
EVALUACION RESPIRATORIA
OXIGENACION.
SHUNT
EVALUACION RESPIRATORIA
OXIGENACION RELACION PaO2 / PAO2
0.50 - 0.80 .- Shunt Moderado 0.25 - 0.50 .- Shunt Significativo < 0.25 .- Shunt Critico
EVALUACION RESPIRATORIA
OXIGENACION RELACION PaO2 / FiO2 Normal > 300 (aprox. 550) con FiO2:1.0
c/100 5%
shunt
SANGRE
Hipercapnia Normocapnia Hipocapnia
VENTILACION
Hipoventilacion Normal Hiperventilacion
VA =VE VD
VD
alveolo
arteria vena
Equilibrio acido-base
Ingreso dieta : 1 meq/kg/da Metabolismo: 13,000-15,000 mMol
co2
Equilibrio acido-base
Existe un balance de hidrogeniones
H+ = 24 PCO2 HCO3Factores: Que aumentan (dieta, metabolismo) Los que lo eliminan (rion, pulmon)
H+ = 40 nMOL/L
pH = pK + Log
BUFFERS
H+ + Buffer - Na+ Buffer- H+ + Na+
1. Bicarbonato - cido carbnico (principalmente g. rojos) 2. Protenas intracelulares 3. Buffers fosfatos (localizados en el hueso)
PH y Concentracin de Iones H+
pH 6.8 6.9 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 [H+] 158 126 100 79 63 50 40
32 25 20
COMPENSACION PULMONAR
ESTRATEGIAS DIAGNOSTICAS
1. Historia clnica : vmitos, diarreas, estado conciencia Antecedentes patolgicos: DBM, IRC, cirrosis MUF ingesta de txicos 2. Examen clnico: frecuencia respiratoria, sensorio, turgor de la piel, diuresis horario 3. Laboratorio : electrolitos y AGA
NOMOGRAMAS
Definicion cido-base
PCO2 = 40 +/- 4 mmhg > 44 acidosis respiratoria < 36 alcalosis respiratoria
Acidosis metab
Alcalosis metab
HCO3
HCO3
PCO2
PCO2
4. Si es un disturbio Medir niveles sricos de Cl, metablico . Hay aumento Na,HCO3 y aplicar frmula de anion gap de anion gap Ecuacin 5.
Ecuacin 1 a 4
Disminucin PH esperada Ph=0.08 x CO2 40 para acidosis Respiratoria 10 aguda Disminucin PH esperada Ph=0.03 x CO2 40 para acidosis respiratoria 10 crnica Cambio esperado del Ph para alcalosis resp aguda Ph=0.08x 40 - CO2 10
ACIDOSIS RESPIRATORIA
Aumenta la concentracin extracelular de iones de hidrogeno por retencin de CO2 y un aumento de la PCO2 ( hipercapnia) La compensacin renal consiste en una reabsorcin con un aumento de bicarbonatos. Para restaurar el equilibrio el organismo aumenta las bases bicarbonatos, eliminado por el rin una orina cida, situacin denominada acidosis respiratoria compensada.
ACIDOSIS RESPIRATORIA
ACIDOSIS RESPIRATORIA:
OBSTRUCCION DE LA VIAS AEREAS: ASPIRACION DE CUERPO EXTRAO O VOMITO. LARINGOESPASMO. BRONCOESPASMO GENERALIZADO. SLEEP APNEA OBSTRUCTIVO. OBESIDADHIPOVENTILACION. VENTILACION MECANICA. DEPRESION DEL CENTRO RESPIRATORIO: ANESTESIA GENERAL. SOBREDOSIS DE SEDANTES. TRAUMA CEREBRAL O INFARTO. SLEEP APNEA CENTRAL. CATASTROFE CIRCULATORIA: PARO CARDIOPULMONAR. EDEMA PULMONAR SEVERO.
ACIDOSIS RESPIRATORIA:
DEFECTOS RESTRICTIVOS:
NEUMOTORAX. HEMOTORAX. TORAX INESTABLE. NEUMONITIS SEVERA. S.D.R.A.
DEFECTOS NEUROMUSCULARES
GUILLAIN BARRE, MIASTENIA GRAVIS, ETC. PARALISIS PERIODICA HIPOKALEMICA. MIOPATIA HIPOKALEMICA. DROGAS O AGENTES TOXICOS.
CURARE, SUCCINILCOLINA, AMINOGLUCOSIDOS, ORGANOS FOSFORADOS.
DEFECTOS NEUROMUSCULARES
SECCION MEDULAR. BOTULISMO, TETANOS.
ACIDOSIS METABOLICA
Se debe a las concentraciones de iones de hidrogeno provenientes de cidos Se caracteriza por la disminucin de la tasa de bicarbonato, el pH disminuye ( < 7.35 ). El mecanismo de respuesta es una (hiperventilacin ) con descenso de la PCO2.
Ac.Metablica.
La Ac.Met. Resulta en una disminucin del HCO3- srico cuya carga negativa debe ser reemplazada. Estas especies reemplazantes son: -Aniones no medibles. (A-GAP elevado) -Cloruro (A-GAP normal) . El Anion GAP puede ser normal an en ac. metablica asociada a A-NM elevados. . En cetoacidosis: Hay limitacin en la deteccin de cetonas alfa-metil.
FOSFATOS (2 mEq/L)
SULFATOS (1 mEq/L)
ANION GAP:
OTRO DISTURBIO ESTA PRESENTE EN EL PACIENTE CON UNA ACIDOSIS METABOLICA ANION GAP?:
DETERMINAR EL NIVEL DE BICARBONATO CORREGIDO Y COMPARAR CON EL NIVEL DE BICARBONATO MEDIDO:
ACIDOSIS METABOLICA
ACIDOSIS METABOLICA
Pco2 = 1.5 x HCO3 +- 2
pCO2 equivale a 2 ltimos dgitos del pH
Post tratamiento de cetoacidosis Ingestin de Tolueno Inhibidores de anhidrasa carbnica Derivacin ureteral (Ej. Asa ileal)
Otros:
CONSIDERE:
SINDROME DE BARTTER
DEPLECION SEVERA DE POTASIO ESTADO HIPER MINERALO CORTICOIDE Hiperaldosteronismo primario Enfermedad de Cushing Corticosteroides exgenos
PULMONES:
HIPERVENTILACION.
PERDIDAS RENALES:
DIURETICOS. POLIURIA.
ADRENALES:
HIPERALDOSTERONISMO. SINDROME DE CUSHING.
ESTEROIDES EXOGENOS.
GLUCO O MINERALOCORTICOIDES. CARBENAXOLONE.
CALCULE EL GRADIENTE ALVEOLO ARTERIAL DE OXIGENO NORMAL (< 15 mmHg) DESORDEN DEL SNC ENDOTOXEMIA/SEPSIS TEMPRANA PSICOGENO VENTILACION MECANICA (Iatrog.) ANEMIA SEVERA ELEVADO (> 40 mmHg) SEPSIS S.D.R.A. NEUMONIA INSUFICIENCIA HEPATICA ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL
EMBARAZO
MEDICAMENTOS Salicilatos Progesterona Catecolaminas Hormona tiroidea
EMBOLISMO PULMONAR
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA
ALCALOSIS RESPIRATORIA:
HIPOXIA:
DISMINUCION DEL FIO2.
ENFERMEDADES
PULMONARES:
ENFERMEDAD
GRANDES ALTURAS.
DISBALANCE VENTILACIONPERFUSION. HIPOTENSION. ANEMIA SEVERA.
PULMONAR
INTERSTICIAL. NEUMONIA.
EMBOLIA PULMONAR.
EDEMA PULMONAR.
ALCALOSIS RESPIRATORIA:
S.N.C., MEDIADO POR:
ACTO VOLUNTARIO, ANSIEDAD. ACV, TUMORES. INFECCIONES. TRAUMAS.
OTRAS:
EMBARAZO (3er TRIM.). INSUFICIENCIA HEPATICA (CIRROSIS). SEPTICEMIA A GRAM NEGATIVOS. VENTILACION MECANICA. EXPOSICION AL CALOR. RECUPERACION DE UNA ACIDOSIS METABOLICA.
ALCALOSIS RESPIRATORIA
pH
Determinar Transtorno Primario
INTERPRETACION DE AGA
ANION Gap
T. Metablico
si
no
Puro
Mixto Puro Mixto
Respiratorio Compensa?
Agudo o crnico
pCO2 HCO3
si no
T. Mixto
< 7.36
ACIDEMIA
EUFEMIA
pH
7.36-7.44
>7.44
ALCALEMIA
ALCALEMIA
ACIDEMIA
EUFEMIA
HCO3 o pCO2 alterado
Tr. MIXTO
RESPIRATORIO
BE Base Excess
METABOLICO
ANION Gap
ANION GAP ANION GAP Si Anion Gap
HCO3HCO3Corregido = Medido + (A.Gap 12) HCO3Corregido Na+ - ( Cl+ HCO3- )
8 - 12
< 22 mEq/L Ac. Metablica No Anin Gap > 26 mEq/L Alc. Metablica
Respiratorio Compensa?
Acidosis Metablica pCO2 esperada = [1.5 X HCO3- + 8] 2 Alcalosis Metablica
L-M <40 mEq S>40 mEq
pCO2 medida = pCO2 esperada T. Puro o compensado pCO2 medida < pCO2 esperada Alcalosis Respiratoria pCO2 medida > pCO2 esperada Acidosis Respiratoria
AGUDO O CRONICO
Acidosis Respiratoria
AGUDA CRONICA
Alcalosis Respiratoria
AGUDA CRONICA
Metablico Compensa?
Acidosis Respiratoria
AGUDA
CRONICA
Alcalosis Respiratoria
AGUDA CRONICA
HCO3 medido = HCO3 esperado T. Puro o compensado HCO3 medido < HCO3 esperado Acidosis Metablica HCO3 medido > HCO3 esperado Alcalosis Metablica
EJEMPLOS
pH
Determinar Transtorno Primario
pCO2 HCO3
Metablico Compensa?
T. Mixto
pH = 7.31
< 7.36 ACIDEMIA
EUFEMIA
pH
7.36-7.44
>7.44
ALCALEMIA
ALCALEMIA
ACIDEMIA
EUFEMIA
HCO3 o pCO2 alterado
pCO2=10 y HCO3=5
Dentro [-2,+2] Fuera [-2,+2]
RESPIRATORIO
Tr. MIXTO
BE Base Excess
METABOLICO
ANION Gap
ANION GAP ANION GAP Anion Gap > 12
Na+
HCO3=5,Na=123,Cl=99
- ( Cl+ HCO3- )
123-99+5=19
HCO3- Corr = HCO3- Med + (A.Gap-12) HCO3 Corr = 5 + (19 12) HCO3 Corr = 12
HCO3Corregido
< 22 mEq/L Ac. Metablica No Anin Gap > 26 mEq/L Alc. Metablica
Respiratorio Compensa?
Acidosis Metablica HCO3=5,pCO2=10
pCO2 esperada = [1.5 X HCO3- + 8] 2 pCO2 esperada = [1.5 x 5 +8] 2 pCO2 esperada = 13.5 a 17.5 mmHg
pCO2 medida = pCO2 esperada T. Puro o compensado pCO2 medida < pCO2 esperada Alcalosis Respiratoria pCO2 medida > pCO2 esperada Acidosis Respiratoria
ACIDEMIA POR ACIDOSIS METABOLICA (TRASTORNO PRIMARIO) ANION GAP Y NO ANION GAP
CON
ALCALOSIS RESPIRATORIA ASOCIADA
pH
pCO2 HCO3
Metablico Compensa?
T. Mixto
pH = 7.2
< 7.36 ACIDEMIA
EUFEMIA
pH
7.36-7.44
>7.44
ALCALEMIA
ALCALEMIA
ACIDEMIA
EUFEMIA
pCO2=25 y HCO3=10
Dentro [-2,+2] Fuera [-2,+2]
RESPIRATORIO
Tr. MIXTO
BE Base Excess
METABOLICO
ANION Gap
ANION GAP ANION GAP Anion Gap > 12
Na+
HCO3=10,Na=130,Cl=80
- (Cl+ HCO3-)
130-(80+10)=40
HCO3- Corr = HCO3- Med + (A.Gap-12) HCO3 Corr = 10 + (40 12) HCO3 Corr = 38
HCO3Corregido
< 22 mEq/L Ac. Metablica No Anin Gap > 26 mEq/L Alc. Metablica
Respiratorio Compensa?
Acidosis Metablica HCO3=10, pCO2=25
pCO2 esperada = [1.5 X HCO3- + 8] 2 pCO2 esperada = [1.5 x 10 +8] 2 pCO2 esperada = 21 a 25 mmHg
pCO2 medida = pCO2 esperada T. Puro o compensado pCO2 medida < pCO2 esperada Alcalosis Respiratoria pCO2 medida > pCO2 esperada Acidosis Respiratoria
pH
pCO2 HCO3
Metablico Compensa?
T. Mixto
pH = 7.04
< 7.36 ACIDEMIA
EUFEMIA
pH
7.36-7.44
>7.44
ALCALEMIA
ALCALEMIA
ACIDEMIA
EUFEMIA
HCO3 o pCO2 alterado
pCO2=30 y HCO3=8
Dentro [-2,+2] Fuera [-2,+2]
RESPIRATORIO
Tr. MIXTO
BE Base Excess
METABOLICO
ANION Gap
ANION GAP ANION GAP Anion Gap > 12
Na+
HCO3=8,Na=125,Cl=100
- (Cl+ HCO3-)
125-(100+8)=17
HCO3- Corr = HCO3- Med + (A.Gap-12) HCO3 Corr = 8 + (17 12) HCO3 Corr = 13
HCO3Corregido
< 22 mEq/L Ac. Metablica No Anin Gap > 26 mEq/L Alc. Metablica
Respiratorio Compensa?
Acidosis Metablica HCO3=8, pCO2=30
pCO2 esperada = [1.5 X HCO3- + 8] 2 pCO2 esperada = [1.5 x 8 +8] 2 pCO2 esperada = 18 a 22 mmHg
pCO2 medida = pCO2 esperada T. Puro o compensado pCO2 medida < pCO2 esperada Alcalosis Respiratoria pCO2 medida > pCO2 esperada Acidosis Respiratoria
ACIDEMIA POR
ACIDOSIS METABOLICA
(TRASTORNO PRIMARIO) ANION GAP Y NO ANION GAP CON ACIDOSIS RESPIRATORIA ASOCIADA
pH
pCO2 HCO3
Metablico Compensa?
T. Mixto
pH = 7.18
< 7.36 ACIDEMIA
EUFEMIA
pH
7.36-7.44
>7.44
ALCALEMIA
ALCALEMIA
ACIDEMIA
EUFEMIA
pCO2=80 y HCO3=30
Dentro [-2,+2] Fuera [-2,+2]
RESPIRATORIO
Tr. MIXTO
BE Base Excess
METABOLICO
AGUDO O CRONICO
Acidosis Respiratoria pH= 7.18, pCO2=80, HCO3 =30
AGUDA
pH calculado = 7.4 0.008*[pCO2 medido40] pH calculado = 7.4 0.008*[80-40] pH calculado = 7.08 pH calculado = 7.4 0.003*[pCO2 medido40] pH calculado = 7.4-0.003*[80-40] pH calculado = 7.28
CRONICA
Metablico Compensa?
Acidosis Respiratoria pH= 7.18, pCO2=80, HCO3 =30
AGUDA
HCO3- =24 + 0.1 * [pCO2 Medida-40] HCO3 = 24 + 0.1 * [80-40] HCO3 = 28.1 HCO3- =24 + 0.4 * [pCO2 Medida-40] HCO3 = 24 + 0.4 * [80-40] HCO3 = 40
CRONICA
HCO3 medido = HCO3 esperado T. Puro o compensado HCO3 medido < HCO3 esperado Acidosis Metablica HCO3 medido > HCO3 esperado Alcalosis Metablica
(DISTURBIO PRIMARIO)
pH
pCO2 HCO3
Metablico Compensa?
T. Mixto
pH = 7.51
< 7.36 ACIDEMIA
EUFEMIA
pH
7.36-7.44
>7.44
ALCALEMIA
ALCALEMIA
ACIDEMIA
EUFEMIA
pCO2=47 y HCO3=38
Dentro [-2,+2] Fuera [-2,+2]
RESPIRATORIO
Tr. MIXTO
BE Base Excess
METABOLICO
ANION Gap
ANION GAP ANION GAP
Na+
HCO3=38,Na=135,Cl=86
- (Cl+ HCO3-)
135-(86+38)=11
Anion Gap < 12
Ac. Metablica
No Anin Gap
Respiratorio Compensa?
Alcalosis Metablica
L-M <40 mEq
HCO3=38,pCO2=47
pCO2 esperada = [0.9 X HCO3- + 15] 2 pCO2 esperada = [0.9X 38 +15] 2 pCO2 esperada = 47.2 a 51.2 pCO2 esperada = [0.9 X HCO3- + 9] 2
S>40 mEq
pCO2 medida = pCO2 esperada T. Puro o compensado pCO2 medida < pCO2 esperada Alcalosis Respiratoria pCO2 medida > pCO2 esperada Acidosis Respiratoria
pH
pCO2 HCO3
Metablico Compensa?
T. Mixto
pH = 7.39
< 7.36 ACIDEMIA
EUFEMIA
pH
7.36-7.44
>7.44
ALCALEMIA
ALCALEMIA
ACIDEMIA
EUFEMIA
Tr. MIXTO
BE Base Excess
METABOLICO
ANION Gap
ANION GAP ANION GAP Anion Gap > 12
Na+
HCO3=18.5,Na=150, Cl=100
- ( Cl+ HCO3- )
150-100+18.5=31.5
HCO3- Corr = HCO3- Med + (A.Gap-12) HCO3 Corr = 18.5 + (31.5 12) HCO3 Corr = 38
HCO3Corregido
< 22 mEq/L Ac. Metablica No Anin Gap > 26 mEq/L Alc. Metablica
Respiratorio Compensa?
Acidosis Metablica HCO3=18.5,pCO2=30
pCO2 esperada = [1.5 X HCO3- + 8] 2 pCO2 esperada = [1.5 x18. 5 +8] 2 pCO2 esperada = 33.5 a 37.5 mmHg
pCO2 medida = pCO2 esperada T. Puro o compensado pCO2 medida < pCO2 esperada Alcalosis Respiratoria pCO2 medida > pCO2 esperada Acidosis Respiratoria
ALCALOTICO MIXTO:
METABOLICO Y RESPIRATORIO