EVALUACIN VESTIBULAR

Claudia Arroyo Ziga, TM ORL. Hospital de Arauco

SISTEMAS DE REGISTRO
A ojo desnudo
ENG Video-oculografa

A OJO DESNUDO
Se realiza con lentes de frenzel o lentes de
+ 20 dp. Difcil pesquisa de nistagmos pequeos. Menos sensible y objetiva. Es de menor duracin.

ENG
DEFINICIN: Mtodo para registrar los
movimientos oculares amplificando electrnicamente y registrando los cambios de potencial que los acompaan, a travs de electrodos. Principio: se basa en el potencial que existe entre la crnea (+) y la retina (-).

ENG

ventaja nos sirve fundamentalmente para tratar de objetivar un examen que es fundamentalmente subjetivo.

Sistema ms preciso que el anterior.

ENG

DESVENTAJA No se puede detectar nistagmos rotatorios puros. Se debe limpiar la piel, quitar maquillaje, crema, transpiracin, para evitar interferencia. Es necesario una aislacin elctrica para minimizar los artefactos que produce la corriente alterna. Demora ms tiempo debido a la calibracin del equipo.

ENG

VIDEO-OCULOGRAFA
Registro de los movimientos oculares por
medio de filmacin con dos cmaras de video colocadas frente a los ojos en una mscara especial fijada a la cabeza del paciente.

VIDEO-OCULOGRAFA
Ventajas a. Observacin de movimientos oculares sin fijacin ocular y sin estmulos luminosos. b. Objetivacin y conservacin de los movimientos oculares en una filmacin para estudios posteriores. c. Filmacin de alteraciones pupilares (anisocoria transitoria). d. Permite registrar y filmar nistagmos rotatorios.

VIDEO-OCULOGRAFA
Ventajas e. Posibilita la observacin de otros nistagmos no visibles a la observacin directa. f. Permite diagnosticar algunas patologas centrales o nistagmos pendulares congnitos, que disminuyen al suprimir la fijacin ocular. g. Hace posible controlar la evolucin de un cuadro clnico con exmenes seriados. h. Es de utilidad en casos mdico legales.

VIDEO-OCULOGRAFA
Desventaja Implementacin de alto costo.

Se estudian los sgtes. Parmetros clnicos:

A) Eq. Esttico
Cintico B) F(x) Cerebelosa

C) Ng

Romberg Untenberger marcha (ojos cerrados, 1 lnea) Metra Sinergia Diadococinesia Hipotona Espontneo Postural NOK

D) Prueba Calrica

A) EQUILIBRIO
Se observa desviacin corporal con
constante lateralizacin. Sugerir lesin vestibular perifrica del lado hacia el cual se desva el cuerpo.

a.1) Equilibrio Esttico:

Romberg: Posicin firmes, talones juntos y ojos
cerrados Romberg (-) Romberg (+)

Untenberger: Ejecucin con brazos extendidos

hacia delante y ojos cerrados, con movimientos de marcha, sin moverse del lugar.

a.2) Equilibrio Cintico:

Marcha: busca determinar aumento de
base de sustentacin, pulsiones, lateralizacin y desviaciones corporales. - con ojos abiertos - con ojos cerrados - sobre una lnea

B) FUNCIN CEREBELOSA
Realizacin de pruebas que exploran dficit segmentario de la coordinacin. Lateralizacin concordante con lesin del hemisferio cerebeloso homolateral:

1. 2. 3. 4.

METRA (de un punto a otro) DIADOCOCINESIA (prono supinacin) SINERGIA (msculos agonistas y antagonistas) HIPOTONA (prdida del tono muscular)

C) NISTAGMO
Movimiento ocular conjugado constituido por
dos fases: Fase lenta: movimiento ocular que sigue al objeto en movimiento (informacin vestibular). Fase rpida: movimiento sacdico en direccin opuesta (formacin reticular).

Direccin dada por la fase rpida.

c.1) Nistagmo Espontneo:

Se pueden observar segn:
Direccin Grado (intensidad)

Nistagmo espontneo (Direccin)

Unidireccional

Bidireccional

multidireccional

Nistagmo espontneo (Grado)

1er Grado

2do Grado

3er Grado

Nistagmo Espontneo
Lesin perifrica
Unidireccional. Fase rpida bate en sentido opuesto de la lesin. Se exacerba intensidad al mirar en sentido de la fase rpida (I Ley de Alexander). Ng desaparece o disminuye con la fijacin ocular. Compensacin es de 4 a 8 semanas.

Nistagmo Espontneo
Lesin perifrica aguda
Inicialmente se puede encontrar en los tres grados antes mencionados.

Lesin central
Uni, bi o multidireccional ( bidirec. + frec) No se compensa espontneamente. Aumenta nistagmo con la fijacin ocular.

Nistagmo Espontneo: Registro

c.2) Nistagmo Postural (dixhallpike):

Vrtigo postural es cualquier vrtigo producido

por cambio de posicin ceflica. Se solicita al paciente mantener los ojos abiertos durante la maniobra y se realizan cambios rpidos para inducir adecuadamente la respuesta. Se caracteriza por presentar nistagmo de tipo horizontal u horizonto-rotatorio, posterior a la modificacin de la posicin ceflica.

Maniobras de Dix- Hallpike

Nistagmo Postural

CLASIFICACIN SEGN NYLES: Tipo I o Central:

Uni, bi o multidireccional. Duracin mayor a un minuto. Sin latencia. Persistente. No paroxstico. No rtmico. No sensacin vertiginosa.

Nistagmo Postural

CLASIFICACIN SEGN NYLES: Tipo III o Perifrico:

Unidireccional, Generalmente rotatorio. Duracin menor al minuto. Presenta latencia. Fatigable. Paroxstico. Rtmico. +++ sensacin vertiginosa.

Nistagmo Postural
CLASIFICACIN SEGN NYLES: Tipo II o Mixto:
Caractersticas combinadas de Tipo central y perifrica. OBS: Tb. puede aparecer con el movimiento ceflico un nistagmo espontneo Latente, el cual no haba aparecido antes.

Nistagmo Postural
Patogenia de lesiones perifricas de los
CSC:
Efecto mecnico de los desplazamientos de detritus a travs de los CSC. Ejemplo: VPPB.

c.3) NOK
El nistagmo no solo es desencadenado por
estmulos vestibulares, tambin puede ser desencadenado por estmulos visuales. El NOK se desencadena por estmulos visuales que se desplazan rpida y repetitivamente por el campo visual. Tambin esta formado por dos fases.

NOK
El ojo sigue el objeto en movimiento mientras la
velocidad del estimulo va en aumento (no superando el limite admisible), esto se denomina NOK ACTIVO. Si la velocidad sigue aumentando llega un momento que se denomina punto de fusin del NOK, en este punto se supera la capacidad de seguimiento visual y entra en funcionamiento el sistema de que se denomina NOK PASIVO (ncleos vestibulares).

NOK

D) PRUEBA CALRICA
DEFINICIN Es la irrigacin del CAE con agua o aire, fra y caliente, induciendo un efecto trmico el cual difunde hacia las dems estructuras del odo, provocando corrientes de conveccin en la endolinfa dentro de los CSC y producen la deflexin de la cpula.

Prueba Calrica

TCNICA: Paciente en decbito dorsal, con la cabeza elevada 30 por encima del plano horizontal. Irrigacin con estimulacin unilateral alternada con agua a 30C y 44C durante 40 o con aire a 24C y 50C durante 1. Mirada del paciente hacia el cielo. Se debe utilizar los lentes de +20 dp para evitar la fijacin del paciente. intervalo de 5 entre irrigacin.

Prueba Calrica
Parmetros a evaluar:
Direccin (si esta es la correcta). Duracin (normales: 145 a 230). Amplitud (pequea, mediana y amplia). Frecuencia (sac. Por 1 o por 30). Sensacin vertiginosa (+/-,+,++,+++). OFI (entre 40 a 1).

Prueba Calrica
ALTERACIONES CUALITATIVAS:

Disrritmia del Ng. Post calrico:

Ej: Lesin del cerebelo.

Desviacin ocular tnica:

Lesin de formacin reticular.

Ng. Pervertido:

Lesin parcial del piso del 4to ventrculo.

Prueba Calrica
ALTERACIONES CUANTITATIVAS: Hipoexcitabilidad vestibular: (Ej.: lesin perifrica)
Menor respuesta de un odo con respecto al otro. Normalidad: 15% a ojo desnudo y 25% con ENG.

Parlisis vestibular: (Ej.: lesin perifrica)

Falta de respuesta absoluta luego de estimular a 30C y 44C por 40 y de 17C durante 60.

Direccin preponderante:
Predominio de las respuestas segn la direccin. Ej: lesin perifrica no compensada lesin de los ncleos cerebelosos.

Prueba Calrica
Lesin combinada unilateral y bilateral:
Respuesta baja o partica a 44C con respuesta normal a 30C. Ej.: enf. Mnire

Hiperexcitabilidad vestibular:
Oscilaciones oculares amplias y de alta frecuencia con duracin de + de 3 o 3,5. Ej.: lesin cerebelosa o sd. Lnea 1/2 de la fosa post.

Disociacin ccleo vestibular:

Parlisis de respuesta calrica asociada con indemnidad coclear.

Prueba Calrica
DESVENTAJA
Slo se estimula el canal horizontal o lateral. Para suplir esta falencia se ha descrito la PRUEBA CALRICA MNIMA.

PRUEBA CALRICA MNIMA

Pequeos volmenes de agua son suficientes
para estimular.

Cambios de posicin de la cabeza permiten

observar respuestas de los CSCs lateral y posterior, este ltimo se evidencia al neutralizar la respuesta basal del primero con la anteroflexin en 30 de la cabeza.

PRUEBA CALRICA MNIMA

Tcnica

Paciente sentado con el odo a estudiar hacia

arriba.

Se instilan 2 cc. de agua a 2C.

Se dejan transcurrir 20 segundos y se extrae el

agua poniendo al paciente en posicin opuesta a la inicial.

PRUEBA CALRICA MNIMA

Tcnica

Con la cabeza en posteroflexin de 60 se busca

nistagmus horizontal por respuesta del CSC lateral. Al cesar la respuesta, se lleva la cabeza a anteroflexin de 30 y se busca nistagmus rotatorio por estimulacin del CSC posterior. 5 minutos despus se realiza la misma operacin con el otro odo.

PRUEBA CALRICA MNIMA

Parmetros a evaluar

Direccin Duracin Frecuencia Sensacin vertiginosa Ritmo Con ENG se puede evaluar la VCL.

PRUEBA CALRICA MNIMA

Ventajas Fcil de realizar. Bajo costo. Implementacin sencilla. De corta duracin. Menor respuesta neurovegetativa. Entrega informacin de dos CSCs

PRUEBA CALRICA MNIMA

Desventajas Temperatura extrema del agua causa incomodidad al paciente.

Se pierde la posibilidad de estudiar la DP del

nistagmus post-calrico.

Para un registro ideal, se requiere de videooculografa.

PRUEBA CALRICA MNIMA

Discusin La PCM es complementaria a PCC, otorgando informacin adicional relevante para el manejo de los pacientes con patologa vestibular.

GRACIAS.