Crise Hipoxmica

Luciana do Nascimento M. Carneiro Maria Carolina G. Santos Marina Mendes Vasco Orientadora: Dra. Sueli R. Falco
Escola Superior de Cincias da Sade
HRAS-DF

Caso clnico

Crise Hipoxmica

17.08.05

BNS, 12 a, sexo F, parda, natural e procedente Correntina- BA. QP: Cansao e cianose h 6 meses.

Caso clnico
HDA:

Crise Hipoxmica

17.08.05

Me refere que desde 2m criana apresenta episdios de sncope freqentes, febre sem localizao, dispnia aos mdios esforos, e aos grandes esforos apresentava desmaios e cianose central, com melhora do quadro em posio genupeitoral. H 3m apresentou sncope, buscou servio mdico sendo evidenciado sopro cardaco de forte intensidade e medicada com Digoxina, Furosemida e KCL. Sem melhora do quadro me interrompeu medicao h uma semana. H 24 h sentiu forte dor em regio precordial sendo internada e transferida para o HRAS-DF.

Caso clnico

Crise Hipoxmica

17.08.05

Antecedentes

G VIII PIII A V, no realizou pr natal, parto domiciliar a termo sem intercorrncias. Nega cirurgias, transfuses e traumatismos. Refere 2 internaes anteriores devido a crises hipxicas. Moradia sem infra-estrutura em zona rural.

 Exame fsico

Caso clnico

Crise Hipoxmica 17.08.05

BEG, hidratada, hipocorada 2+/4+, ciantica +/4+, anictrica, afebril, eupnica, sudoreica e consciente. A. Card: RCR , 2T, BNF, sopro holossistlico 4+/6+ em BEE irradiando p/ axila esq. pantorcico. FC 72 bpm. A. Resp: MVF s/ RA. Abd: flcido s/ VSMG RHA +. Extr: acrocianose, bem perfundidas.

Caso clnico

Crise Hipoxmica 17.08.05

HC (17.08.05) Leuc 7700(40,0,53,06,01) Hm 5,32 HG 16,4 HT 46,8 plaq500000 Bioqumica Ca++ 9,4 Na+141 K+4,2 Cl-105 Gli114 Enzimas CK 42 CKMB 21 Rx trax (18.08.05) sem alteraes ECG eixo desviado para direita, bradicardia sinusal ECO achados compatveis com T4F

CRISE HIPOXMICA

Conceitos
Hipxia
oferta inadequada de O2 aos tecidos Hipoxemia decrscimo do contedo arterial de O2 Cianose expresso clnica da hipoxemia, sendo caracterizada pela colorao azulada da pele e mucosas (nveis de Hg reduzida maior ou igual a 5g/100ml de sangue arterial)
CENTRAL PERIFRICA

Crise Hipoxmica

Crise Hipoxmica

Conceitos

Anemia devido ao menor nvel de Hg h menor possibilidade de apresentar cianose Policitemia quanto maior o total de Hg maior a tendncia em apresentar cianose

 Complicaes

Hipoxemia crnica

Crise Hipoxmica

Resposta renal comprometida: Diminuio do fluxo plasmtico renal, da taxa de filtrao glomerular e da excreo de H+ e Na+ Sist. Cardaco: Depresso da contratilidade miocrdica, queda da PA e ICC Desenvolvimento de circulao colateral broncopulmonar em casos de hipofluxo pulmonar acentuado

reduo na oferta de O2 estimula a produo de eritropoetina levando a policitemia que aumenta a viscosidade sanginea propiciando eventos tromboemblicos (crebro/pulmo) e aumento da resistncia pulmonar com conseqente sobrecarga de VD Hematolgicos: consumo de plaquetas, TAP, fibrinognio, tromboplastina parcial (maior risco de hemoptise e hemorragia pulmonar)

Hipoxemia crnica

Crise Hipoxmica

Hipoxemia crnica
Tecido
conectivo: aparecimento de dedos em baqueta de tambor e unha em vidro de relgio, devido ao aumento do tecido conectivo, secundrio a dilatao e proliferao dos capilares Posio de ccoras: retorno venoso dos MMII, RVS fluxo pulmonar e fluxo arterial nas extremidades com redistribuio para crebro e coronrias

Crise Hipoxmica

Fisiopatologia

Crise Hipoxmica

Presente em portadores de CCC:

Fechamento do CA em RN cardiopatas (atresia pulmonar com septo IV ntegro ou com CIV sem circulao colateral sistmicopulmonar ou T4F com atresia pulmonar) Espasmo infundibular (Tetralogia de Fallot - T4F)

 As

Fisiopatologia

Crise Hipoxmica

crises originam-se em situaes de agravo sbito da hipoxemia, como em exerccios fsicos, febre, choro, desidratao, infeces, doenas broncopulmonares, anemias entre outras Aumento do consumo de O2, reduo do retorno venoso, aumento da resistncia pulmonar, acentuao do espasmo infundibular, aumento do shunt D/E, queda da resistncia perifrica

Fisiopatologia

Crise Hipoxmica

Origem das crises:

Hipoxemia e acidose metbolica hiperpnia diminuio da RVS e aumento do curto circuito D/E

Tetralogia de Fallot Incidncia: 20-75% dos casos de T4F Faixa etria mais freqente entre 3m e 2 anos:
Fechamento do CA no 1 trim Mxima intensidade da anemia fisiolgica no final do 1 trim Aumento da massa corporal e da atividade fsica no 2 sem Hipertrofia infundibular progressiva com o desenvolvimento e crescimento da criana

Crise Hipoxmica

Tetralogia de Fallot

Crise Hipoxmica

Melhora das crises aps 2 anos de vida:

Desenvolvimento da circulao brnquica colateral Policitemia compensatria Menor reatividade do infundbulo (fibrose)

Crise Hipoxmica Mecanismo das crises na T4F

Espasmo transitrio do infundbulo de VD r fluxo pulmonar a insaturao cerebral r RVS com maior fluxo sistmico o fluxo pulmonar Inatividade fsica r retorno venoso ao VD r fluxo pulmonar

Crise Hipoxmica Mecanismo das crises na T4F

Crise Hipoxmica Mecanismo das crises na T4F

Os

fatores desencadeantes levam a hiperpnia compensatria, aumentando o retorno venoso que, diante de EP, desviado para circulao sistmica pela CIV resultando em aumento da PaCO2 e reduo da PaO2 e do pH

Quadro Clnico

Crise Hipoxmica

Aumento da cianose, taquipnia e agitao progredindo para flacidez, hipotonia e sonolncia aps alguns minutos Sinais de hipxia cerebral (torpor, convulses e coma) A durao e a freqncia das crises so variveis dependendo da gravidade da obstruo ao fluxo pulmonar Aumento das crises predomina pela manh ao acordar

Quadro Clnico

Crise Hipoxmica

Quadro Clnico

Crise Hipoxmica

Crise Hipoxmica

Tratamento

A conduta baseia-se em:

Tratamento de emergncia Tratamento das crises graves em UTI Medidas de suporte para preveno das crises Tratamento cirrgico de urgncia

Tratamento de emergncia

Crise Hipoxmica

Criana

retida no leito em posio GNP ou lateral com os joelhos fletidos (aumento da RVP reduz o retorno venoso direciona o fluxo para pulmes e crebro) Administrao de O2 Sedao (efeito relaxante com reduo do consumo cerebral de O2, das catecolaminas circulantes e efeito inotrpico negativo)
Hidrato de Cloral 10%, 100mg/kg, VO ou retal Casos mais graves ou refratrios
Meperidina 1mg/kg, EV Morfina 0,1- 0,2 mg/kg, EV

Tratamento de emergncia

Crise Hipoxmica

-bloqueador

adrenrgico EV 0,10,2mg/kg (metoprolol 1mg/ml) Deteco e tratamento dos fatores desencadeantes

 Avaliao da necessidade de ventilao

pulmonar mecnica para aumentar a presso alveolar deO2 e diminuir o trabalho ventilatrio

Tratamento das crises graves em UTI

Crise Hipoxmica

Combate hipoglicemia com SG a 10% Correo da acidose com NaHCO3 3%

diludo ao meio em SG 5%
Empiricamente 1-2 mEq/kg Aps gasometria NaHCO3 0,3 X DBE X Peso(kg)

A VM pode diminuir o retorno venoso reduzindo o fluxo pulmonar e favorecer o shunt D/E

Tratamento das crises graves em UTI

Crise Hipoxmica

PGE

-1 (efeito relaxante sobre musculatura ductal mantendo CA aberto ou reabrindo-o em RN)

Prostin R 500 mcg. Diluir 1 amp em 100 ml de SG 5% Dose 0,01- 0,1 mcg/min, iniciando com menor dose e aumentando progressivamente, se necessrio Administrao em veia calibrosa ou profunda em BI

Crise Hipoxmica Medidas de suporte para preveno das crises

Evitar fatores desencadeantes de crise Combate precoce de IVAS e ITU HT entre 45-65% Combate poliglobulia ( aumento da

viscosidade com reduo do fluxo na microcirculao e piora da cianose) Hemodiluio com plasma, albumina em soluo com SF ou Ringer lactato se HT maior que 65% ou alteraes respiratrias, neurolgicas ou fenmenos tromboemblicos Preveno e correo da anemia Suplementao de Fe Concentrado de hemcias 10ml/kg, se HT menor 45%

Crise Hipoxmica Medidas de suporte para preveno das crises

Preveno das crises:

Propranolol 1-2 mg/kg/dia 3-4 x/dia (dose mx. 4mg/kg/dia VO)

Tratamento cirrgico de urgncia

Crise Hipoxmica

Aps

correo dos fatores precipitantes e das alteraes decorrentes da crise a fim de evitar novos episdios Cardiopatias com hipofluxo pulmonar (ex: atresia pulmonar com septo ntegro)
Ampliao da CIA Valvotomia pulmonar Criao de shunt arteriovenoso pulmonar (Blalock Taussig)

Tratamento cirrgico de urgncia

Crise Hipoxmica

Na T4F :
Crianas menores de 6 meses cirurgia paliativa (Blalock-Taussig) Crianas maiores de 6 meses cirurgia corretiva ( condies para cirurgia: peso, situao clnica e anatmica como desenvolvimento da rvore arterial pulmonar, preferncia pela menor idade)

Tratamento cirrgico de urgncia

Crise Hipoxmica

Cardiopatia com hiperfluxo pulmonar

(ex: transposio das grandes artrias associada a CIV e estenose pulmonar) Atriosseptostomia de Rashkind Correo no plano arterial (tcnica de Jatene) Correo no plano atrial (tcnica de Senning) Cirurgia de Blalock- Taussig