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Va Area Difcil (VAD) Diagnstico Y Manejo

Dra. Amparo de los ngeles Flores Ayala Medico Anestesiloga

Conceptos en la v.a.d.

De qu estamos hablando?

Va area difcil?
Situacin clnica en la que un anestesilogo con experiencia (2-3 aos) tiene dificultad para ventilar, intubar o ambas.

Ventilacin difcil ?
La ventilacin con mascarilla puede ser difcil incluso para el mas experimentado

Un slo anestesilogo no puede mantener una spO2 >90% con presin positiva y FiO2 100% revertir signos de mala ventilacin (no CO2 exhalado, cianosis)

Ventilacin ptima ?

2 personas, guedel: el ms experimentado ajusta la mascarilla y levanta mandbula y asistente comprime amb.

Laringoscopia difcil?
no vemos ninguna porcin de cuerdas vocales con laringoscopia convencional (Cormack 3y4)

Laringoscopia ptima ?

el mejor intento

5 componentes
Anestesilogo experimentado (2-3a) Posicin de olfateo Relajacin muscular adecuada Manipulacin externa de la laringe (BURP)

Maniobra B. U. R. P.

Backward

UPward Right Position

Intubacin difcil?
requiere ms de 3 laringoscopias o ms minutos de 10

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La Va Area

Mantener va area PERMEABLE: nuestra mayor responsabilidad.

Cuando un paciente tiene problemas en la va area : situacin crtica que los anestesilogos debemos ser capaces de manejar con xito.
El 85% de denuncias (ASA) por dao cerebral o muerte se relacionan con problemas de la V.A. Al igual que para la PCR (actuar de manera reglada ha demostrado su eficacia), existen guas para el manejo de la va area difcil.

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No es tan infrecuente....
En condiciones normales de ciruga programada: 5% .................... difcil ventilar 1,8-3% .............. difcil IOT

0,05-0,13- 0,3% ......imposible de IOT

(0,3% obstetricia)
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VIA AEREA DIFICIL

DESCONOCIDA PREVIAMENTE

CONOCIDA PREVIAMENTE

PRESERVAR Gold estndar: VENTILACION FIBROBRONCOSCOPIO ESPONTANEA

PROTOCOLOS A.S.A. D.A.S.

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EL PRIMER PASO
VALORACION DE LA VIA AEREA
Identificacin de pacientes con VAD: VITAL para planear manejo anestsico. 1. reduce incidencia de complicaciones catastrficas 2. mejora el xito de la intubacin: - preparacin ms concienzuda - elaboramos un plan B ANTES de empezar. 3. disminuyen las cancelaciones quirrgicas

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QU INCLUYE ?

Anamnesis y revisin historia clnica Tests valoracin a pie de cama

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Anamnesis y Revisin de la Historia 1. Entrevista y exploracin fsica completa 2. Revisin de anestesias previas:
- han existido problemas con la va area ? - cmo se ha manejado?

RELLENAR ADECUADAMENTE LA GRAFICA ANESTESICA: - Laringocopia descriptiva: cormak, n intentos, pala utilizada - ventilacin adecuada? SI NO - cmo lo hemos solucionado?

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Test a Pie de Cama

Valoracin de caractersticas anatmicas asociadas a VAD TESTS AISLADOS: bajo valor predictivo positivo El problema ms comn: predecir demasiadas intubaciones difciles que en realidad no lo sern

falsos positivos de consecuencias benignas

NO deben desalentarnos a practicarlo de rutina: muchas veces nos preparamos a conciencia para nada !!!!
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Distancia Interincisivos

Clase I: Clase II: Clase IV: Clase IV:

> 3cm 2.6 - 3cm 2.0 - 2.5cm < 2cm

Tests ms utilizados
-

Mallampati

(1985-1987)

A travs de la visibilidad de la orofaringe valoramos:

-Apertura bucal

- Relacin tamao lengua/cavidad oral - Facilidad desplazamiento de la lengua A al introducir pala del laringoscopio -- Limitacin de motilidad cervical -- Dificultad para ventilacin -- Dificultad para colocar mascarilla larngea. CONDICIONES: -sentado cabeza neutra lengua fuera sin fonar -

y ademas se asocia a

Ojo con los dientes centinela

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Distancia Tiromentoniana

Desde parte inferior de mandibula a borde superior tiroides Cuello hiperextendido

Distancia T-M menor de 6,5 cm: posibles problemas

Predictor de la POSICION DE LA GLOTIS con respecto a la laringoscopia: a menor distancia,glotis ms anterior

OJO !

Si es menor de 4

cm

VPP: 94% VPN: 0,3%

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Distancia Tiromentoniana (Escala de Patil Andreti)

Grado I: > 6.5cm Grado II: 6.0 6.5cm Grado III: < 6.0cm
Grado I: Laringoscopia e intubacin endotraqueal sin dificultad. Grado II: Laringoscopia e intubacin endotraqueal con cierta dificultad. Grado III: Intubacin endotraqueal muy difcil o imposible.

Fuente: Update in Anesthesia 1998; 9(9):1-4

Distancia Esternomentoniana

Desde manubrio de esternn a parte inferior de mandbula Indicador de la movilidad de cabeza y cuello

Distancia E-M menor de 12,5 cm: posibles problemas

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Test de la mordida del labio superior

Valora rango de movilidad de la mandbula
Tres clases: I: por encima linea bermelln II: por debajo III: no muerden labio superior

Indicador de VAD
Sensibilidad similar a Mallampati Especificidad mayor: ojo con grado III

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Clasificacin de Cormack y Lehane

Grado I: Cuerdas vocales son visibles en su totalidad. Grado II: Cuerdas vocales visibles parcialmente. Grado III. Slo se observa la epiglotis. Grado IV. No se ve la epiglotis

Grado I: Intubacin muy fcil Grado II: cierto grado de dificultad Grado III: Intubacin muy difcil, pero posible Grado IV: Intubacin posible con tcnicas Fuente: Update in Anesthesia 1998; 9(9):1-4 especiales.

FIGURA 8. Hoja n1 de prediccin de VAD del Hospital de Getafe.

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Una vez valorado

Cmo actuamos ???

Segn la gua Italiana

el riesgo de tener un paciente que no pueda ser intubado ni ventilado tras la induccin anestsica cuando las dificultades esperadas son MODERADAS, se considera muy bajo.
...en caso de pacientes con dificultades esperadas moderadas pero sospecha de PROBLEMAS CON LA VENTILACION es preferible IOT consciente

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VAD conocida identificada = mantener espontnea

Cuando hay una clara sospecha de intubacin traqueal difcil est indicado intubarlo despierto. POR QUE?
1. Mantenemos va area permeable y ventilacin espontnea

2. Estructuras de vas areas superiores ms fciles de identificar (anatoma menos distorsionada)

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Intubacin despierto
PREPARACION ADECUADA

Con qu tcnica?

Paciente ccoperador Anticolinrgico Anestesia local (tpica + translaring) Sedacin ligera (mantener espontnea)
Laringoscopia directa convencional Intubacin oral/nasotraqueal a ciegas a travs de ILMA Intubacin con fibrobroncoscopio Broncoscopio rgido Estiletes guas iluminadas Intubacin retrgrada

GOLD STANDARD

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Intubacin despierta fallida

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3 opciones

Cancelar el caso Opciones no quirrgicas Va area quirrgica

Anestesia regional ?

3 condiciones para anestesia regional

Tener plan B

Acceso fcil a la va area: no posiciones diferentes a supina

Ciruga se puede detener bruscamente sin riesgo adicional para paciente

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Lo peligroso es no poder oxigenar, ms que no poder intubar !!!!!

La dificultad para ventilar es dificil de valorar. La literatura no dice demasiado algunos son comunes a la IOT dificil - obesidad - macroglosia - retrognatia - mallampatis avanzados, patologia farngea. 36

Caso 1

Paciente de 70 aos. Reseccin anterior por neo de recto. Colecistectomia previa hace 5 meses: en la grfica de anestesia consta que fue un Cormack 3, pero no hay ms datos: no sabemos cuntos intentos, pero se intub. No dice nada de la ventilacin. Examinamos al paciente; las caractersticas externas son : mallampati 2, distancia tm 8, test mordida grado 2. Laringoscopia previa: difcil

Qu actitud seguiremos con este paciente?

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Lo que se decidi fu intubacin dormido con laringoscopia convencional. Se coloca en posicin de olfateo, se tiene preparada una fastrach (se piensa que puede haber problemas.....) y se intuba sin dificultad: cormack 2 !!!

COMENTARIOS 1. Hemos hecho mal, aunque haya salido bien: Hemos hecho al revs, nos hemos basado en los parmetros externos teniendo una laringoscopia previa difcil. 2. Actitud correcta: IOT EN ESPONTANEA 3. Otra cosa es que ese cormack est mal: est claro que el cormack de este paciente no es ese (la mejor visin de la glotis). 4. Por tanto, la primera vez la laringoscopia no fue ptima (tiempo entre ambas
cirugas 3meses,anestesilogo de mas experiencia el primero)
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Protocolos de manejo de la VAD desconocida

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SITUACION DE VAD DESCONOCIDA:

No hemos previsto problemas significativos ni con laringoscopia ni con ventilacin (son 2 preguntas) Paciente dormido y relajado: en apnea
Sobre todo cuando podra haber dificultades MODERADAS.. 1. - Tener disponible carro VAD completo - Compaero AVISADO y DISPONIBLE - Preoxigenacin: 3 minutos de volumen corriente mejor que fast-track oxigenation (4 cvf) - Confirmar IOT con capnografia (6 seguidas) - PLAN ALTERNATIVO (B) preparado

PREPARACION BASICA (mnimos)

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La primera laringoscopia nos dar una idea de la dificultad para intubar. El segundo intento debe realizarse siempre en condiciones ptimas (laringoscopia optima). Si fallamos tras el mejor intento: utilizar alternativas a la laringoscopia

Siempre que haya dificultad para intubar a un paciente anestesiado considerar:

Volver a ventilacin en espontnea
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No se trata de intubar a toda costa, sino de evitar la hipoxia del paciente !!!!!

Principal causa de catstrofes relacionadas con ventilacin:

progresiva prdida de capacidad para ventilar con mascarilla tras sucesivos intentos de intubacin !!!!
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PROTOCOLO ASA

2003

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PROTOCOLO DE LOS INGLESES (D.A.S. 2004) (Difficult Airway Society)

BASES

PLANES DE RESPALDO (back-up plans): pasamos al siguiente plan cuando falla el anterior 2 PRINCIPIOS:

Lo importante es oxigenar, no intubar Prevenir el traumatismo de la va area:

. Limitar el numero de laringoscopias . No fozar

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PLAN A: plan de intubacin inicial

Primera laringoscopia en cualquier paciente: *ptima Si Cormak 3-4. modificar: pala, fiador, posicin , etc Gum elastic bouggie (introductor): mejora % de IOT con laringoscopia

Limitar el nmero y duracin de laringoscopias !!! - Intentos repetidos = mayor morbimortalidad - No realizar la misma en iguales condiciones mas de 2 veces - Nmero mximo: 4 (ingleses) , 3 (italianos), 2? Americanos??? - Tras varios intentos: edema y sangrado larngeo difcil a imposible ventilar ( incluso ML) - Anestesilogo responsable debe saber parar a tiempo
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PLAN A: plan de intubacin inicial Primera laringoscopia en cualquier paciente: *ptima Si Cormak 3-4. modificar: pala, fiador, posicin , etc Gum elastic bouggie (introductor): mejora % de IOT con laringoscopia Limitar el nmero y duracin de laringoscopias !!!

- Intentos repetidos = mayor morbimortalidad - Tras varios intentos: edema y sangrado larngeo imposible ventilar ( incluso ML) - Nmero mximo: 4 (ingleses) , 3 (italianos y Americanos??) - No realizar la misma en iguales condiciones mas de 2 veces - Anestesilogo responsable debe saber parar a tiempo Esperar a intento por anestesilogo ms experimentado? LARINGOSCOPIA FALLIDA !!!. PLAN B

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PLAN B: segundo intento= mascarilla larngea

Slo aplicable si bien oxigenado y ventilado Mascarilla larngea estandar fastrach.. solo 2 intentos Intubacin con fibroscopio a su travs (ASA: a ciegas) 1 intento Italianos: no iot a ciegas por fastrach si se ventila mal con mascarilla facial! Fastrach: no est indicada como IOT VAD conocida, salvo en ventilacin espontnea (gua francesa)

Abandonamos este plan cuando: Fallido plan B PLAN C Dificultad para ventilar en cualquier momento .

PLAN D

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PLAN C: - mantener oxigenacin y ventilacin - postponer la ciruga - despertar al paciente

Revertir hipnticos y relajante para despertar al paciente

Si se ventila bien con la mascarilla larngea: dejarla colocada hasta que el paciente despierte Si no se ventila bien ni con M.L.: PLAN D
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No podemos intubar No podemos ventilar Paciente anestesiado y relajado Hipoxemia progresiva

EMERGENCIA !!!
Ayuda: pedida !!!
PLAN D
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PLAN D: NI/NV TECNICAS DE RESCATE

No perder el tiempo tratando de intubar: oxigenar es la prioridad en un paciente que se desatura A.S.A.: COMBITUBO BRONCOSCOPIO RIGIDO JET TRANSTRAQUEAL D.A.S.

VIA QUIRURGICA

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CASO 2

Paciente 50 aos, ASA 1, sin cirugas previas. Colecistectoma laparoscpica. VALORACION: obeso, cuello grueso con distancia tiromentoniana en torno a 6 cm, mallampati 3 Se induce anestesia general (fentanilo, propofol, succinil) y se realiza primera laringoscopia: slo se ve la epiglotis y mal (cormack 3-4). El paciente comienza a desaturar porque se ventila mal con mascarilla y guedel, solicitndose ayuda; con 2 manos para adaptar mascarilla y otra para amb se consigue aceptable ventilacin (se objetiva por capnografia y subida de spO2)

CUAL ES EL SIGUIENTE PASO ?

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Es un caso de va area difcil desconocida Tampoco los algoritmos son tan claros !!!

PASOS A SEGUIR:

El primero: pedir ayuda. Opciones posibles de peor a mejor: 1- Intentar nueva laringoscopia en las mejores condiciones si la primera no fue optima ? No adecuado 2- Colocar una fastrach e intubarlo a su travs a ciegas (ASA)? ...un solo intento (italianos e ingleses:no) 3- Despertarlo y cancelar ciruga ( bien intubarlo despierto con fibroscopio). La ms prudente, pues se ventila con dificultad
QU SE HIZO? - remontarlo hasta spO2 100% e intentar otra laringoscopia sin modificar nada (error) con lo cual el cormak era el mismo. - despus de esa segunda laringoscopia se ventila peor!

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Viene otro compaero y pregunta si queremos que intente otra laringoscopia: le dejamos?

NO !
tercera laringoscopia, 2 previas con cormack 3-4, pero sobre todo: se ventila peor !!!!

Se decide despertarlo y cancelar la ciruga y planificarlo para iot despierto con fibrobroncoscopia
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Comentarios
- Evaluacin previa incompleta: test de mordida grado 3 por
ejemplo nos indicara hacerlo con fibro (especificidad). - Segundo intento igual al primero, no vale de nada - Algunos: utilizar la fastrach para ventilar en cuanto se ve que se ventila mal con mascarilla - Si empieza a ventilarse peor, dejar de hacer laringoscopias: puede que tampoco lo ventilemos con fastrach, ni con ningn dispositivo supragltico!
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CASO 3

Mujer de 60 aos, peso 150 kg. Colecistectoma. VALORACION: Mallampati 2. Distancia tiromentoniana de 6-7. Se decide iot dormida. Se induce anestesia general con propofol. Se realiza un intento de ventilacin cuando est ya en apnea, a ver como se ventila, comprobndose que es necesario 2 personas para ventilarla, con lo que se consigue (y si no....cual es el plan B?) Entonces se decide administrar nimbex, ya que la ventilamos.... y se realiza la laringoscopia, que resulta un cormack 1 con burp.
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Comentarios
La mayora de autores coinciden: obesidad mrbida debemos de intubarla con fibroscopio en espontnea, precisamente por los problemas de ventilacin. - El intento de ventilar cuando ya est en apnea no vale de nada ms que para quedarnos tranquilos nosotros. Si no la ventilamos, y despus no podemos intubarla, que nos queda ?? La paciente ya est en apnea - El administrar un relajante de larga duracin es un poco osado, sino podemos intubarla, hemos de ventilar a 2 manos durante 40 minutos? Mascarilla laringea?

Cuales son las ventajas de este mtodo sobre fibro? NINGUNA

Y cuales las deventajas? TODAS

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VIA AEREA QUIRURGICA

PUNCION CRICOTIROIDEA

CRICOTIROIDOTOMIA QUIRURGICA
TRAQUEOSTOMIA
Son tcnicas con complicaciones: solo casos extremos Son medidas temporales: asegurarla tras remontar al paciente

NO! Mnimo 3 minutos

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Puncin cricotiroidea/ventilacion jet

CANULAS

CANULAS ESPECIALES: NO SE ACODAN calibres hasta 13g (2,4mm): Ravussin (VBM)

ABBOCATH: 12g (2,8mm), 14g (2mm), incluso con 16g (1,6mm)

CANULAS NUEVAS: Quicktrach (VBM) y Melker (Cook): 4mm ID, con baln. Permiten ventilar con amb

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VENTILACION CON JET

Alta resistencia impide ventilar con amb o con circuito respirador Ventilacin con Oxigeno a alta presin Conectar a la toma de la pared Espiracin: PASIVA Adultos: 50 PSI (libras Per Squared Inch), frecuencias 12-20 Conseguimos Oxigenar y Ventilar

FALLOS Revisin (21%) de 29 Y COMPLICACIONES pacientes con insuficiencia (3%) respiratoria, NI/NV: Cuellos Catetergruesos 14g, jety50psi cortos Acodamientos Eficaz en el 79%: y desplazamientos mantuvo ventilacin del catter aprox 30 minutos Enfisema Traqueostomia subcutneo posterior (2ptes), neumomediastino severo (1) No sangrado importante en ningn caso
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TECNICA

Atravesar membrana cricotiroidea pinchando a 60 en sentido caudal Comprobar posicin, aspirando aire con jeringa Comenzar a ventilar despacio con jet: Confirmar espiracin por va area alta No enfisema subcutneo

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Prevenir es mejor que luchar, obtener cien victorias en 100 batallas no es el colmo de la habilidad, someter al enemigo sin librar combate es el colmo de la habilidad. La habilidad para impedir las complicaciones es la clave del xito, Se gana ms evitando al enemigo que luchando contra l

Sun Tzu El arte de la guerra64

CRICOTIROIDOTOMIA QUIRURGICA Y VENTILACION A BAJA PRESION

PERCUTANEA: incisin de la membrana cricotiroidea e introduccin de cnulas de 4mm con un introductor (minitrach).Muy poco eficaces sin baln (las nuestras)
QUIRURGICA: permite un tot del # 6 #7 una cnula de traqueostoma

1. 2. 3. 4.

IDENTIFICAR MEMBRANA PUNCIN VERICAL PIEL, HORIZONTAL MEMBRANA. DILATAR TIRAR CAUDALMTE DEL CRICOIDES CON GANCHO TRAQUEAL INTRODUCIR EL TUBO

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