CANCER DE LENGUA Epidemiologa Cncer de Lengua Ca espinocelular, carcinoma epidermoide o carcinoma

de clulas planas: neoplasia maligna derivada del epitelio plano o que presenta sus caractersticas morfolgicas. Neoplasia maligna ms frecuente de cavidad oral (90% +) Ms frecuente en varones (10:1 2:1) Ms en la raza blanca que en la negra. Entre 50 y 70 aos. Localizacin: con mayor frecuencia en el borde, especialmente tercio medio y anterior. Clnicamente puede ser asintomtica en los primeros

Evolucin natural
Displasia leve, moderada, severa, Ca in situ, Ca invasor Las clulas basales del epitelio bucal tienen una tasa de actividad mittica ms alta de lo normal, entonces cualquier factor que cause un trastorno de la calidad de protenas reguladoras de las clulas puede inducir un crecimiento neoplsico.

Carcinoma de lengua
Cualquier lesin persistente en forma de placa blanca, roja o de ambos colores en la boca podra representar un carcinoma espinocelular. Las lesiones de tipo ulceroso con bordes crateriformes e indurados ubicados en el borde lateral o cara ventral de la lengua, que no involucionen en quince das, tambin pueden ser un signo clnico de un tumor maligno

Factores de Riesgo
lceras traumticas, leucoplasias, combinacin tabaco alcohol, enfermedad de plumer-Vinson, fibrosis difusa observada en nios indgenas, Sida, dficit nutricional, Los de la parte mvil son histolgicamente diferenciados, los de la mitad posterior, indiferenciados. Son rpidamente evolutivos y tienden a dar metstasis ganglionares en el cuello.

Tratamiento
Depende de su sitio y etapa. El de la parte mvil es usualmente tratado con ciruga y el de base de lengua con radioterapia. Cuando son muy voluminosos :quimioterapia previa, para disminuir su tamao y efectuar luego la ciruga. El pronstico del cncer de lengua es grave, dependiendo del tamao del tumor y la existencia de adenopatas que van ensombreciendo dicho pronostico. Cuando ms indiferenciado, ms grave es el pronstico. Tambin ensombrecen el pronstico la ubicacin, ya que los de la base son ms graves, y la edad, a ms temprana edad, peor pronstico, para algunos autores.

Cncer de Lengua
Cuando existen adenopatas las posibilidades de sobrevida a 5 aos, son el 20 % y en metstasis generalizadas solo un 5 % de supervivencia a los 3 aos. El carcinoma espinocelular de lengua es el cncer bucal que ocasiona ms muertes.

Cncer de lengua
La neoplasia maligna se caracteriza fundamentalmente, por que, a diferencia de la mayora de los tumores benignos presenta: 1. Prdida de la diferenciacin y anaplasia, 2. Crecimiento rpido, 3. Invasin local, y 4. Metstasis.

Teoras sobre la Gnesis.

1) Vircoch: "Teora irritativa": Sustancias agresoras que produjeron irritacin (fumar en pipa). 2) Cohneim: "Embrionaria": clulas del esbozo embrionario que no sufrieron diferenciacin por lo que tienen potencial de diferenciacin. 3) Mutacin gentica: a) Clulas sin carcter maligno que bruscamente por un mecanismo desconocido proliferan ilimitadamente. b) Aparecen cambios en el ncleo y mitosis por transformacin del ADN (mutacin o alteracin gentica). Esto coincide la teora del oncogen y protooncogen donde hay una alteracin ordenada gentica por lo que actualmente se estudian los genes del cncer.

ONCOGENES
En la actualidad se tiende a considerar que el cncer es una forma especial de enfermedad gentica, y que el desarrollo de las clulas malignas es a travs de una o posiblemente varias mutaciones. Los genes normales o protooncogenes puede ser oncogenes activados por una mutacin causada por virus, radiacin o sustancia qumica. Los oncogenes representan una clase importante de genes comprometidos en el desarrollo del cncer humano y probablemente involucrados en la iniciacin y desarrollo de la neoplasia.

Oncogenes
Los oncogenes funcionan principalmente en la regulacin de la proliferacin y diferenciacin celular, pero ante ciertas circunstancias, accin de sustancias cancergenas, son capaces de inducir o mantener la transformacin maligna. Los oncogenes celulares (onc-c) son versiones alteradas de proto-oncogenes.

Oncogenes
Otro tipo de genes asociados con cncer son los supresores, genes capaces de producir tumores despus de la inactivacin o prdida de su expresin. Los genes supresores tumorales fueron descubiertos a travs del estudio de sndromes genticos hereditarios asociados con cncer. Uno de los considerados hoy en da ms importante es p53, antgeno tumoral que se encuentra aumentado en una amplia variedad de clulas transformadas, y el cual se cree que

Oncogenes
El gen P53 tiene estructura y funcin similar a la familia de protooncogenes MYC. Segn se cree la alteracin o inactivacin de p53 por mutacin o interaccin de p53 con productos oncognicos de DNA viral puede producir cncer y se cree que estas mutaciones constituyen el cambio gentico ms comn en tumores malignos en el ser humano.

CLASIFICACIN DE BRODERS
Grado I Grado II 75 % Clulas diferenciadas. 25 % Clulas indiferenciadas 50% Clulas Diferenciadas 50% Clulas indiferenciadas 25 % Clulas diferenciadas. 75 % Clulas indiferenciadas 100% Clulas indiferenciadas

Grado III

Grado IV

SINTOMAS
El cncer lingual se caracteriza por dar sntomas subjetivos muy ostensibles, especialmente si est ubicado en el tercio posterior o medio del borde. El dolor es muy frecuente al nivel de la lesin, consecutivo al contacto con alimentos cidos y a los movimientos de la lengua al masticar o al hablar. A veces los dolores son nocturnos y paroxsticos. La irradiacin al odo es frecuente, especialmente al comer y deglutir (odinofagia).

SINTOMAS
Los cnceres de la parte anterior (borde y dorso) dan sntomas ligeros. El cncer de lengua en estadio T2, o mayor, trae sialorrea, halitosis y en ocasiones hemorragias. En la etapa final, el dolor y los trastornos funcionales de la masticacin, fonacin y de deglucin, constituyen un verdadero suplicio para el paciente.

HISTOPATOLOGIA
El 97 % de los canceres de lengua: carcinomas espinocelulares, 3% restante: adenocarcinomas y excepcionalmente a rabdomiosarcomas, linfangiomas, etc. En los epiteliomas del borde y del dorso, que ocupan los dos tercios anteriores, los caracteres microscpicos corresponden especialmente al grado II de Broders, es decir que se trata de epiteliomas medianamente diferenciados. En los dos tercios posterior de la lengua y en los del vientre, se observan aspectos bastante indiferenciados (grado III y IV).

HISTOPATOLOGIA
El carcinoma espinocelular: epitelio con signos de anaplasia dispuesto en cordones o islotes de clulas pleomrficas, algunas hipercromticas, mitosis atpicas abundantes, con aumento de relacin ncleo / citoplasma, generalmente nuclolos prominentes, y formacin de perlas de queratina. Estas perlas son ms frecuentes en aquellos carcinomas bien diferenciados, o sea que tienen ms parecido con el epitelio de revestimiento, mientras que en aquellos pobremente diferenciados se observan escasas o ausencia de perlas de queratina, epitelio poco parecido al de la mucosa, abundantes mitosis, y para poder distinguir de otros tumores indiferenciados se pueden utilizar marcadores de citoqueratina.

HISTOPATOLOGIA
Generalmente como la lesin est ulcerada se observa infiltrado linfoplasmocitario entre las clulas neoplsicas, y en las zonas adyacentes a los tejidos vecinos se puede observar una infiltracin con islotes de bordes amplios o dispuestos como en hileras, siendo de peor pronstico en estos ltimos al igual que en los pobremente

FARINGITIS
La faringitis es una inflamacin aguda o crnica de la pared farngea y/o del tejido linftico subyacente, generalmente acompaan a las infecciones respiratorias altas vricas. Los patgenos implicados son: rinovirus, ecovirus, adenovirus, virus de la influenza, etc. Los grmenes bacterianos ms frecuentes son: Streptococos B hemolticos que puede producir fiebre reumtica, Stafilococos Aureus, etc.

Neoplasias Benignas
Angiofibroma nasofarngeo: Tumor muy vascularizado casi exclusivamente en varones adolescentes, a pesar de ser benigno puede traer problemas serios porque sangra mucho durante la ciruga.

Neoplasias Malignas
Carcinomas nasofarngeos: Tienen una relacin anatmica ntima con el tejido linfoide y una asociacin con la infeccin por el virus de Epstein Barr. Adoptan tres patrones: Ca escamoso queratinizante Ca escamoso no queratinizantes Ca indiferenciados.(linfoepitelioma)

Origen
Herencia Edad Infeccin por el VEB En Africa: el Ca peditrico ms frecuente En el Sur de China: Ms frecuentes en adultos y raro en nios. En EEUU: Tanto en adultos como en nios.

HISTOLOGIA
Forma escamosa queratinizante Forma escamosa no queratinizante Forma indiferenciada que se compone de grandes clulas epiteliales con ncleos vesiculares ovales o redondos, nuclolos prominentes y bordes celulares mal definidos. Mezclados con las clulas epiteliales, abundantes linfocitos maduros de aspecto normal.

ESOFAGITIS
Inflamacin, hinchazn, o irritacin del esfago.

Causas
Reflujo gastroesofgico. Vmitos excesivos, ciruga o radiacin en el pecho Antiinflamatorios Corticoides Disminucin defensas por VIH Virus (Herpes, Citomegalovirus) Hongos, levaduras.

Sntomas
Problema para deglutir Deglucin dolorosa Acidez (reflujo de cido) Lesiones bucales (herpes)

Cncer de esfago
El esfago es un tubo muscular hueco que conecta la garganta con el estmago. Se encuentra detrs de la trquea y frente a la columna vertebral. Una vez los alimentos y los lquidos son tragados viajan a travs del interior del esfago para llegar hasta el estmago. En los adultos, el esfago usualmente mide entre 10 y 13 pulgadas de largo y alrededor de 3/4 de pulgada de ancho en su seccin ms pequea.

Reflujo y esfago de Barrett

El estmago tiene un cido fuerte y enzimas que digieren la comida. El epitelio del estmago est formado de clulas glandulares que liberan cido, enzimas y mucosidad. Estas clulas tienen caractersticas especiales que las protegen contra el cido del estmago y las enzimas digestivas. En algunas personas, el cido pasa del estmago al esfago: enfermedad por reflujo gastroesofgico o simplemente reflujo. En muchos casos, el reflujo puede causar sntomas tales como agruras (acidez), o una sensacin de ardor que irradia desde el centro del pecho. Sin embargo, en algunos casos, el reflujo puede ocurrir sin presentarse ningn sntoma.

Reflujo y esfago de Barrett

Si el reflujo del cido estomacal en la parte baja del estmago contina durante largo tiempo, puede daar el revestimiento del esfago. Esto causa que las clulas escamosas que recubren usualmente el esfago sean reemplazadas con clulas glandulares. Estas clulas glandulares generalmente se parecen a las clulas que recubren el estmago y el intestino delgado, y son ms resistentes al cido del estmago. La presencia de clulas glandulares en el esfago se conoce como esfago de Barrett.

Las personas con esfago de Barrett tienen una probabilidad mayor de padecer cncer de esfago. Estas personas necesitan ser supervisadas muy atentamente por su mdico para poder encontrar el cncer a tiempo. Aun as, aunque tienen un mayor riesgo, la mayora de las personas con esfago de Barrett no padecen

Reflujo y esfago de Barrett

El cncer de esfago se origina en la capa ms interna (la mucosa) y crece hacia fuera (a travs de la submucosa y la capa muscular). Debido a que dos tipos de clulas pueden cubrir el esfago, existen dos tipos principales de cncer de esfago: el carcinoma de clulas escamosas y el adenocarcinoma.

Cncer de esfago
El esfago est normalmente cubierto con clulas escamosas. Al cncer que se origina en estas clulas se le llama carcinoma de clulas escamosas, el cual puede ocurrir en cualquier lugar a lo largo del esfago. En cierto tiempo, el carcinoma de clulas escamosas fue el tipo ms comn de cncer de esfago en los Estados Unidos. Con el paso del tiempo, esto ha cambiado, y en la actualidad, estos cnceres constituyen menos de la mitad de los

Reflujo y esfago de Barrett

Los cnceres que se originan de clulas glandulares se llaman adenocarcinomas. Este tipo de clula no es normalmente parte del revestimiento interno del esfago. Antes de que se pueda desarrollar un adenocarcinoma, las clulas glandulares tienen que reemplazar un rea de las clulas escamosas, como en el caso del esfago de Barrett. Esto ocurre principalmente en la parte inferior del esfago, donde ocurren la mayora de los adenocarcinomas.

Cncer de esfago
Los cnceres que se originan en el rea donde el esfago se une al estmago (la unin GE), lo que incluye aproximadamente las primeras 2 pulgadas del estmago (cardias), suelen comportarse como cnceres de esfago (y tambin se tratan como cnceres de esfago) de manera que son agrupados como cnceres esofgicos.

Estadsticas para 2012

En los Estados Unidos, los clculos ms recientes de la Sociedad Americana Contra El Cncer para el cncer de esfago para el 2012 indican que: Aproximadamente 17,460 nuevos casos de cncer de esfago (13,950 hombres y 3,510 mujeres) sern diagnosticados. Alrededor de 15,070 personas morirn a causa de cncer de esfago (12,040 hombres y 3,030 mujeres). Esta enfermedad es de tres a cuatro veces ms comn entre los hombres que entre las mujeres. En los Estados Unidos, el riesgo de cncer de esfago en el transcurso de la vida es de aproximadamente 1 en 125 en los hombres y alrededor de 1 en 400 en las mujeres.

Estadsticas para 2012

En general, las tasas de cncer de esfago han estado bastante estables por muchos aos en los Estados Unidos. Nmero de casos es similar en ambas razas (antes mas en negros) El carcinoma de las clulas escamosas es el tipo ms comn de cncer de esfago entre las personas de raza negra, mientras que el adenocarcinoma es ms comn entre los blancos. El cncer de esfago es mucho ms comn en algunos otros pases. Por ejemplo, las tasas de cncer de esfago en Irn, Norte de China, India y frica del Sur son de 10 a 100 veces ms altas que en Estados Unidos. El tipo principal de cncer de esfago en estos pases es el carcinoma de clulas escamosas.

Factores de riesgo Cncer esfago

Representa el 7% de los carcinomas de tubos digestivos. Edad: incidencia baja en jvenes. (+ 65) Sexo: 5:1 en varones. Mayor en raza negra Enfermedad de reflujo gastroesofgico: Las personas con GERD tienen un mayor riesgo de padecer

adenocarcinoma del esfago El GERD tambin puede causar esfago de Barrett, lo que est asociado con un riesgo an mayor Esfago de Barrett Tabaco y bebidas alcohlicas: El uso de cigarros, pipas y tabaco para mascar, es un riesgo principal, y este aumenta con la cantidad y el tiempo. mayor con el de clulas escamosas que con el adenocarcinoma.

Factores de riesgo
En caso del alcohol tambin aumenta el riesgo sobre todo de carcinoma escamoso. La dupla tabaco alcohol mayor riesgo. Tylosis Acalasia Esfago de Barret Sndrome de Plummer- Vinson Divertculos esofgicos Ingestin decusticos Enfermedad celiaca(esprue no tropical) Antecedentede cncer decabeza ycuello Radioterapia

Cancer de Esfago: Epidemiologa

En nuestro pas predominio: Cncer epidermoide. ltimamente aumento frecuencia Adeno ca por Esfago de Barrett, consecuencia del reflujo gastroesofgico.

Adenocarcinoma de esfago y de cardias: Conclusiones

Los adenocarcinomas de esfago y cardias estan relacionados con el RGE. Se desarrollan sobre metaplasia intestinal. El diagnstico precoz en el adenocarcinoma de esfago mejor notablemente en los pacientes con Barrett diagnosticado

Carcinoma de esfago
El concepto clsico del carcinoma del esfago poda resumirse as: Enfermedad habitualmente avanzada. Diagnstico siempre tardo. Modalidades teraputicas con elevada morbimortalidad. Sobrevida alejada muy mala.

Cncer de Esofago
Hubo cambios epidemiolgicos. Mayor posibilidad de realizar diagnsticos precoces (debido al seguimiento del Barrett o de la Metaplasia Intestinal del cardias). Mejor estadificacin preoperatoria. Menor morbimortalidad quirrgica. Mejores recursos paliativos (stent). Expectativas abiertas con la neoadyuvancia.

Cncer de Esfago. Anatoma patolgica.

Carcinoma Epidermoide. Adenocarcinoma.
Tpicamente aparecen en el esfago de Barrett. La incidencia de esta histologa esta en aumento.

Otros
Tumores del estroma gastrointestinal (GIST). Sarcomas. Linfoma. Melanoma.

PATRONES DE CRECIMIENTO
ULCEROSO FUNGOIDE INFILTRANTE

Cncer de Esfago
Adems el ca epidermoide y el adenoca tienen distintas caractersticas en cuanto al tipo de paciente y su condicin nutricional, carcinognesis, localizacin, etc.
Cncer epidermoide Mal nivel socioeconmico Mal estado nutricional Esofagitis crnica Atrofia - Displasia - Cncer Tabaco Alcohol - Ambiente 48 % dist - 42 medio - 10 prox Cardias libre Incidencia en descenso ? Adenocarcinoma Buen nivel socioeconmico Buen estado nutricional Metaplasia intestinal Displasia - Cncer ERGE Alcohol - Obesidad 95 % distales Comprormete cardias Incidencia en ascenso

Enfermedades Preneoplsicas
Carcinoma Epidermoide
Lesiones Custicas. Acalasia Tilosis Sndrome de Plummer- Vinson

Adenocarcinoma
Esfago de Barret

Presentacin Clnica del Cncer de Esfago

Existe un largo perodo asintomtico. Trastornos deglutorios. Disfagia Progresiva. Prdida de Peso. Otros
Hemoptisis y/o melena Cambios en la voz por compromiso recurrencial.

Diagnstico Cncer de Esofago

Examen Fsico
Inespecfico al comienzo de la enfermedad. En la enfermedad Avanzada:
Sialorrea. Adenopatias . Cambios en la voz. Signos de deterioro nutricional.

Diagnstico Cncer de Esfago

Mtodos Complementarios
Trnsito Esfagico
No permite diagnosticar lesiones tempranas. Util para determinar altura y extensin de la lesin. No permite diagnstico histolgico.

VEDA
Permite toma de biopsias para diagnstico histolgico.

Estadificacin del Cncer de Esfago

SISTEMA TNM
Tumor primario (T) Ganglios linfticos regionales (N) Metstasis a distancia (M)

Tumor primario (T)

TX: No puede evaluarse un tumor primario. T0: No hay evidencia de tumor primario. Tis: Carcinoma in situ (lmitado a la mucosa). T1: Tumor invade la lmina propia o la submucosa, sin sobrepasarla. T2: Tumor invade la muscular propia T3: Tumor invade la tnica adventicia T4: Tumor invade las estructuras adyacentes

Ganglios linfticos regionales (N)

NX: No pueden evaluarse ganglios linfticos regionales N0: No hay metstasis a los ganglios linfticos regionales N1: Metstasis a los ganglios linfticos regionales

Ganglios linfticos regionales (N)

NX: No pueden evaluarse ganglios linfticos regionales N0: No hay metstasis a los ganglios linfticos regionales N1: Metstasis a los ganglios linfticos regionales

Metstasis a distancia (M)

MX: No puede evaluarse metstasis a distancia M0: No hay metstasis a distancia M1: Metstasis a distancia Tumores del esfago torcico inferior: M1a: Metstasis a los ganglios linfticos celiacos M1b: Otras metstasis distantes Tumores del esfago torcico medio: M1a: No se aplica M1b: Metstasis a los ganglios linfticos no regionales u otras metstasis distantes Tumores del esfago torcico superior: M1a: Metstasis a los ganglios linfticos cervicales M1b: Otras metstasis a distancia

Factores Pronsticos y Estadificacin

El estado de la enfermedad, definida por la extensin anatmica de la misma es el mejor predictor de la sobrevida. La estadificacin clnica se realiza a travs de la combinacin de mtodos de diagnstico por imgenes y la ciruga. La estadificacin definitiva la dar el examen anatomopatolgico de la pieza. Los factores ms determinantes del pronstico son la penetracin del tumor (T), la presencia de metstasis ganglionares (N) y la de metstasis a distancia (M). Cuando los ganglios son negativos (N0), y sin MTS a distancia, el factor crtico en el pronstico es la penetracin. Cuando el tumor pasa la muscular de la mucosa la sobrevida cae significativamente. El N es un factor de mayor peso en la sobrevida, y cuando los ganglios son positivos (N1), el T pasa a ser secundario. As la sobrevida de un paciente que tiene un T1 N1 M0, tiene pocas diferencias con otro que tenga T2 N1 M0 o T3 N1 M0. Y todos son peores que un T3 N0 M0.

Tumor Primario (T)

Tis (intraepitelial) sobrevida a 5 ..................... .. 90 % de aos.

Tumor intramucoso ( LP y MM) .......75-85 % de sobrevida a 5 aos. Tumor submucoso. ...... 40-50 % de sobrevida a 5 aos. T 3 - T 4 ....................................... 25 % de sobrevida a5 aos.

Ganglios Linfticos Regionales (N)

A diferencia de otras vsceras huecas, el esfago tiene la particularidad anatmica de que los linfticos llegan hasta la lmina propia y la muscular de la mucosa, mientras que en otros rganos llegan a la submucosa.

Ganglios Linfticos Regionales (N)

Esta presencia de los linfticos en un nivel tan superficial explica la gran presencia de adenopatas positivas en las piezas de reseccin, que obviamente tienen relacin directa con el T, como se muestra a continuacin :
T Intramucoso................ 5 % de N 1 T Submucoso ............. 25 % de N 1 T2 ................ 40-50 % de N1 T 3 -T 4 ................ 80 % de N 1

CANCER DE ESOFAGO
El nmero de ganglios positivos o bien el porcentaje de los mismos, se ha relacionado con la sobrevida, como se observa a continuacin, con una franca cada de la misma cuando es mayor de 4 ganglios positivos o del 10% del total. 1 - 4 ganglios + o < 10 % .... 30 % sobrevida a 5 aos > 4 ganglios + o > 10 % .... 10 % sobrevida a 5 aos

Estadios Cncer de Esfago

Estadio 0 Estadio I Estadio II T0 N0 M0 T1 N0 M0 A: T2-3 N0 M0 B: T1-2 N1 M0 T3 N1 O T4 N0-1 Cualquier T-N con

Estadio III Estadio IV M1