Attualit nella chirurgia della Tiroide

Dott. Gabriele Borri

Agobiopsia tiroidea con ago sottile

( British Thyroid Association)

Thy 1: non diagnostico (materiale inadeguato o presenza di artefatti tecnici che precludono linterpretazione, oppure materiale adeguato con anomalo rapporto tra cellularit e contenuto colloideo) Thy 2: lesione sicuramente non neoplastica (nodulo colloideo e tiroidite). Le lesioni cistiche vengono classificate Thy 2 nel caso vengano riscontrate solo cellule benigne. Thy 3: neoformazione follicolare/sospetta neoplasia follicolare. Questo gruppo comprende sia lesioni maligne, sia noduli tiroidei benigni alla diagnosi istologica definitiva. Thy 4: lesione sospetta di malignit (giudizio sospetto ma non diagnostico di carcinoma papillare, midollare, anaplastico, o di linfoma). Thy 5: lesione di certa malignit (giudizio di inequivocabile carcinoma papillare, midollare, anaplastico, linfoma o tumore metastatico)

Classificazione TNM
Tx Il tumore primitivo non pu essere definito T0 Non evidenza di tumore primitivo T1 Tumore uguale o inferiore a 2 cm nella sua dimensione massima, limitato alla tiroide T2 Tumore superiore a 2 cm, inferiore a 4 cm nella sua massima dimensione, limitato alla tiroide T3 Tumore superiore a 4 cm nella sua dimensione massima, limitato alla tiroide o qualunque tumore con minima estrinsecazione extratiroidea (es. estensione al muscolo sternotiroideo o ai tessuti molli peritiroidei) T4a Tumore di qualunque dimensione esteso oltre la capsula tiroidea ad invadere i tessuti molli sottocutanei, la laringe, la trachea, lesofago, o il nervo laringeo ricorrente

Classificazione TNM

T4b Tumore che invade la fascia prevertebrale o ingloba la carotide o i vasi mediastinici

I tumori multifocali di qualunque istologia dovrebbero essere segnalati come (m) (la classificazione viene determinata dal nodulo pi voluminoso) es. T2 (m) Tutti i tumori anaplastici sono considerati T4
T4a Carcinoma anaplastico intratiroideo, operabile T4b Carcinoma anaplastico extratiroideo, non operabile

Classificazione TNM
Nx I linfonodo regionali non possono essere definiti N0 Non metastasi nei linfonodi regionali N1 Metastasi nei linfonodi regionali N1a Metastasi al VI livello (pretracheali, paratracheali e prelaringei/delfiani) N1b Metastasi unilaterali, bilaterali o controlaterali ai linfonodi laterocervicali o mediastici superiori

Classificazione TNM

Mx Metastasi a distanza non valutabili M0 Assenza di metastasi a distanza M1 Metastasi a distanza

<45 anni Papillari, Follicolari Stadio I Stadio II Stadio III Stadio IVa Stadio IVb Stadio IVc

>45 anni Papillari, Follicolari, Midollari

Ogni T,ogni N, M0 Ogni T, ogni N, M1

T1 T2 T1-T2 T3 T1-T2-T3 T4a T4b Ogni T

N0 N0

M0 Mo

N1a M0 No-N1a M0 N1b M0 No-N1 M0 ogni N M0 ogni N M1

Due dita trasverse sopra il giugulo

Problematiche nella chirurgia della tiroide

Ricerca delle paratiroidi

Ricerca del nervo ricorrente

Sanguinamento nellimmediato postoperatorio

Paratiroide superiore destra

Ricorrente destro

Novit nel campo dellemostasi

Ligasure: procedura di elettrochirurgia bipolare a radiofrequanza che applica alta corrente e basso voltaggio per coagulare vasi e tessuti (a differenza del bisturi elettrico monopolare e bipolare che utilizzano alto voltaggio e bassa corrente) Energia Ultrasonica: sistema harmonic scalpel ultracision

Ligasure

Sistema costituito da un generatore bipolare e da un manipolo a pedale che crea un processo di denaturazione del collagene,dellelastina della parete vascolare e del connettivo dei tessuti che si fondono e si plasmano in una singola struttura,il coagulo,che si forma dal collagene del paziente stesso a formare un sigillo permanente che oblitera il lume del vaso

Sistema harmonic scalpel ultracision

Utilizza lenergia prodotta dagli ultrasuoni per il taglio emostatico e/o la coagulazione dei tessuti molli, composto da un generatore di ultrasuoni, un comando a pedale e un manipolo che recentemente ha incorporato un semplice comando manuale Il generatore produce una naturale frequenza armonica di 55.000 HZ

Sistema harmonic scalpel ultracision

Il raggio acustico trasmesso al manipolo che converte lenergia prodotta dal generatore in movimento meccanico Vibrazioni del manipolo tramite cristalli piezoelettrici Le vibrazioni sono trasmesse alle lame con movimenti impercettibili (escursioni tra 50 e 100 micron)

Sistema harmonic scalpel ultracision

La frizione delle lame trasmessa ai tessuti causa la denaturazione delle proteine tramite la rottura dei legami ad idrogeno Il collagene e i proteoglicani si denaturano combinandosi con i fluidi a formare un coagulo a temperature relativamente basse (tra 50 e 100) Evaporazione dei fluidi cellulari che conducono a un processo di frammentazione cavitaria intracellulare

Vantaggi dellultracision
Non c corrente elettrica attraverso il paziente Si forma un coagulo e non unescara come per lelettrobisturi e il Laser CO2 La dispersione di calore molto inferiore allelettrobisturi e al Laser CO2 (150400) Il danno termico laterale minimo

Confronto
Distruzione epidermide Ultracision 1mm q. Denaturazione collagene del derma 0.5mm q.

Elettrobisturi
LaserCO2

2.5mm q.
4 mm q.

1.5 mm q.
2.5 mm q.

Anelli per limpugnatura

Anelli per limpugnatura

Ultracision Focus

Permette la chiusura Permette la di vasi arteriosi, venosi, chiusura linfatici fino a 5 mm. di diametro

Pulsanti per il comando manuale

Manipolo

Monitoraggio intraoperatorio del nervo ricorrente

Tubo elettrodo EMG endotracheale flessibile, monouso, con due elettrodi monopolari per lato a contatto con le corde vocali

Caratteristiche del tubo-elettrodo EMG

Monitoraggio dei muscoli laringei tiroaritenoidei Facile posizionamento da parte dellanestesista Non necessarie manovre indaginose o traumatizzanti le corde vocali Il posizionamento relativamente stabile e la registrazione EMG affidabile Evitare luso di agenti paralizzanti anestetici

Svantaggi
Costo significativo Rischio di risposte falso-negative in caso di spostamento degli elettrodi (rotazione del tubo) Tubo monouso (sconsigliata la sterilizzazione per il rischio di deterioramento)

Principali tipi di risposta EMG con patterns acustici caratteristici

BURST: TRAIN: PULSE:

scariche non ripetitive sincrone con la manipolazione nervosa (stimolazione meccanica del nervo possibilit di localizzazione) scariche asincrone ripetitive di durata variabile da diversi secondi a qualche minuto (trazione del nervo con ischemia da compressione o stiramento espressione di maggiore sofferenza del nervo) forma donda polifasica con segnali acustici scanditi a intervalli regolari come una mitragliatrice (stimolazione pulsata del nervo)

Vantaggi
Mapping anatomico e identificazione pi agevole del nervo ricorrente Allarme sonoro in caso di trauma nervoso misconosciuto Riduzione del trauma chirurgico durante la dissezione del nervo con migliore preservazione anatomica e funzionale Valutazione funzionale del nervo a fine intervento mediante stimolazione elettrica diretta

Considerazioni medico-legali

Il mancato impiego del monitoraggio o dello stimolatore elettrico pu esporre al rischio di rivendicazioni medico-legali?

M.I.V.A.T.
Minimally
Invasive Video Assisted
Incisione cutanea 1.5-2.5 cm.

Thyroidectomy

Criteri di selezione

Noduli max 30-35 mm. Volume tiroideo max 15-20 ml. Noduli sia benigni che maligni (carcinoma papillare a basso rischio osservato alla FNAB)

Contoindicazioni
Presenza di unadenopatia ecograficamente sospetta Patologia neoplastica non a basso rischio Tiroidite accertata (prove ecografiche e bioumorali) Volumetria tiroidea inadeguata Alterazioni della colonna cervicale limitanti lestensione del collo Pregresse complicanze chirurgiche in ambito tiroideo Precedenti irradiazioni o interventi sul collo Malattia di Basedow

Masse tiroidee ad impegno mediastinico

Oltre il 95% possono essere rimosse con incisione classica a collare bassa (DeAndrade,1977; Katlick, 1985; Sanders, 1992; Singh, 1994) La quasi totalit delle lesioni vascolarizzata dalle arterie tiroidee inferiori Il controllo del peduncolo vascolare inferiore e della innervazione ricorrenziale spesso possibile dopo cauta ed attenta digito-lussazione della massa verso lalto

Area di digito-lussazione

Terapia chirurgica delle paralisi cordali monolaterali

Iniezione di grasso autologo

Punti di iniezione

Tiroplastica secondo Montgomery

Tiroplastica secondo Montgomery

Terapia chirurgica delle paralisi cordali bilaterali

Cordotomia con Laser CO2 senza o con aritenoidectomia