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ENFERMEDAD HEMORROIDAL FISURA ANAL FISTULA ANAL ABSCESO PERIANAL

DR. MARCO E. MONDRAGN FRANCO PATOLOGA DEL APARATO DIGESTIVO

* La enfermedad hemorroidal es una de las ms antiguas descritas

en la literatura, encontrndose referencias desde el ao 1500 a.C. en textos de las culturas Babilnica, Egipcia, Griega y Juda.

* Hipcrates,

en el ao 400 a.C., describe las caractersticas clnicas y su manejo, mediante la aplicacin de ligaduras o cauterizacin con hierro candente. enfermedad hemorroidal ocurre como resultado de anormalidades en el tejido conectivo de los cojinetes hemorroidales, ocasionando sangrado con o sin prolapso del tejido hemorroidal.

* La

* Las

hemorroides son cojinetes de tejido submucoso que contienen venulas arteriolas y fibras de musculo liso
tres cojinetes se encuentran localizados en las porciones laterales izquierda, anterior derecha y posterior derecha.

* Son

* Ayudan a la continencia y
al cierre del canal.

* La

prevalencia no se conoce con certeza, en USA, la CDC estima que unos 10 millones de personas presentan hemorroides enfermas. Mxico, se estima que un 5% de la poblacin presenta sntomas relacionados con la enfermedad, y un 50% de los adultos mayores de 50 aos ha presentado algn sntoma en un momento de su vida.

* En

* Se presenta sin distincin de sexo entre los 45 y 65 aos de

edad.

* Thomson

propuso la fisiopatologa de la enfermedad hemorroidal se deba al deterioro del tejido conectivo de soporte del epitelio hemorroidal, que induca un deslizamiento y prolapso distal de los paquetes con lo cual se produca un elongamiento de los vasos hemorroidales con la formacin de nudos en los mismos y la consecuente alteracin en el retorno venoso del paquete.

* El

paso de materia fecal dura produce inflamacin y erosin del epitelio de los cojinetes hemorroidales, con el consecuente sangrado.

clasifican de acuerdo con su localizacin

*Las hemorroides se

* Externas (distales a la lnea

dentada) recubiertas con anodermo (dolorosas) diferenciarlas de los apendices cutaneos.

* Internas

(proximales a la lnea dentada) mucosa anorectal insensible puede haber dolor, se clasifican en 4 grados.

* I.

Abultamiento de los paquetes hemorroidales internos a la maniobra de Valsalva, sin prolapso.

II. Hay protrusin de los paquetes hemorroidales internos por debajo de la lnea dentada con el esfuerzo reducindose de manera espontnea al finalizar ste.

* III.

Los trayectos hemorroidales internos se prolapsan a travs del conducto anal al momento de la defecacin o con algn esfuerzo y requieren de una reduccin manual.

IV. Los trayectos hemorroidales internos se encuentran permanentemente prolapsados sin lograr reducirse con maniobras externas.2

* Mixtas cuando tienen componente interno y externo.

* Una

historia clnica y exploracin fsica completa que incluye anoscopia y sigmoidoscopia ya sea rgida o flexible es indispensable para establecer el diagnostico.

* Se

debe descartar otra patologa coexistente como prolapso rectal, plipos, cncer, papila anal hipertrfica, colgajos cutneos, fisura, absceso y fstula anal as como infecciones perianales.

* El

principal sntoma de la enfermedad hemorroidal es la hemorragia transanal rojo rutilante, generalmente indolora, ya sea manchando el papel higinico, en gota o chorro al momento de la defecacin, cuando se asocia a dolor se debe descartar alguna patologa agregada

* La

mayora de las opciones teraputicas pueden realizarse de manera ambulatoria. * Un gran porcentaje responde a manejo mdico conservador

* mejorar los hbitos alimenticios y de defecacin, * incrementando la cantidad de fibra y lquidos en la dieta, * higiene local,

* Procedimientos como ligadura con bandas de silastic o escleroterapia de los

paquetes hemorroidales.

* Existen

mltiples alternativas de manejo quirrgico y ste se debe de considerar en presencia de componente externo, gangrena, trombosis extensa o mltiple, papila hipertrfica, fisura asociada, o falla al manejo conservador o no quirrgico (ligadura o escleroterapia)

* LIGADURA CON BANDA DE CAUCHO * Las

hemorroides de 1 2 3 grado con hemorragia persistente puede tratarse con este medio.

* En cada visita se ligan uno o dos cuadrantes

* El
mecanismo de accin es la estrangulacin y necrosis del tejido subyacente

* La retencin urinaria ocurre en alrededor de 1%

de los casos si se incluye el esfnter interno.

* La

infeccin necrosante es una complicacion rara pero grave. hemorragia en 7-10 das posteriores a la ligadura y cede de forma espontnea

* Hay

* Fotocoagulacion infraroja * Escleroterapia inyectar 13ml de 5-fenol en morruato sdico o urea de quinina hay infeccin y fibrosis.
de hemorroides externas trombosadas bajo anestesia local son coadyuvantes los baos de asiento y los analgesicos.

* Escicin

* Las tcnicas quirrgicas ms conocidas hoy son:

* 1.- Abierta de Milligan y Morgan * 2.- Cerrada de Ferguson * 3.- Submucosa de Parks * 4.- Tcnica de Whitehead , abandonada por sus
complicaciones

* Si a la patologa hemorroidal se asocia hipertensin del

canal anal, practicamos esfinterotoma lateral.

* En igual forma la ciruga convencional tiene sus

complicaciones como: dolor, sangrado, retencin urinaria, abscesos, fisuras, estenosis e incontinencia. Una regla de oro para minimizar las complicaciones estenticas de la ciruga hemorroidal es dejar puentes mucosos.

* Parks o Ferguson * Posicin de litotoma * Se inserta anoscopio * Se identifican paquetes hemorroidales * Se extirpa mediante una incision
elptica.

* Identificar elementos del esfnter anal

interno

* Se liga y extirpa la punta del plexo * Se sutura con puntos continuos * No resecar mas de tres cojinetes.

* Milligan y Morgan * Se dejan abierta y cicatriza por segunda

intencion.

* Whitehead: escision circunferencial del cojin

proximal respecto a la linea dentada, se desliza la mucosa rectal y se sutura a la linea dentada. Hay riesgo de ectropion.

* ENGRAPADORA * consiste en resecar

de manera circunferencial la mucosa anal redundante, aproximadamente 45 cm por arriba de la lnea dentada, reposicionando y fijndola en su posicin anatmica normal, adems de interrumpir el flujo sanguneo que alimenta los plexos venosos hemorroidales y evitar un corte en el anodermo, con lo que se supone que se reduce de manera importante el dolor postoperatorio y se favorece una recuperacin ms rpida.

*FISURA ANAL
* La * Su
fisura anal es un desgarro longitudinal que aparece en la porcin ms distal del canal anal. localizacin ms frecuente es la lnea media posterior (90-98%), otra localizacin menos habitual es la lnea media anterior (12% de las que aparecen en mujeres y un 7% en varones). una incidencia igual en ambos sexos y es ms frecuente en la edad media de la vida. mayora son de origen desconocido. Se apunta como explicacin ms probable un traumatismo agudo del canal anal durante la defecacin (heces duras de gran tamao) y raramente por la expulsin explosiva de heces lquidas.

* Tiene * La

* El

hecho de que la pared posterior, tanto del espacio subendotelial como del esfnter estn menos vascularizados los hace mas vulnerables a la localizacin de las fisuras. presencia de fisuras mltiples o en lugares distintos a los mencionados obliga descartar colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, tuberculosis, sfilis, sndrome de inmunodeficiencia... ( ms de la mitad de las fisuras secundarias a enfermedades inflamatorias intestinales se presentan en la lnea media posterior y son dolorosas).

* La

* La

clasificacin est en funcin del tiempo de evolucin (despus de 8-12 semanas de evolucin las fisuras se deben considerar crnicas) Se caracterizan por ser un desgarro superficial de bordes limpios Se caracterizan por ser un desgarro profundo con una lcera de bordes indurados en cuyo lecho pueden apreciarse las fibras del esfnter anal interno y generalmente acompaada de un pliegue cutneo indurado en el extremo distal (hemorroide centinela) y una papila hipertrfica en el borde proximal (plipo de Lane).

* Agudas.

* Crnicas.

* MANIFESTACIONES CLINICAS * Dolor anal con la defecacin de caractersticas lacerantes

y muy intenso.

* El

dolor evoluciona en un ritmo de tres tiempos (est ausente o es leve durante la defecacin, casi llega a desaparecer durante un perodo de tiempo que oscila entre cinco minutos y dos horas y luego aumenta de intensidad, pudiendo durar varias horas).

* Rectorragia

de sangre roja, brillante y generalmente de escasa cuanta (suele impregnar el papel higinico al limpiarse) y no se mezcla con las heces, aparece con los esfuerzos para defecar o con la defecacin. Otros sntomas son prurito y secrecin mucosa o mucopurulenta que suelen aparecer en la fase crnica de la lesin.

* Inspeccin.

Se debe realizar con mucho cuidado pues dada la hipertona del canal es muy dolorosa. Se coloca al enfermo en posicin de Sims , se separan los mrgenes anales y se pide al paciente que realice una maniobra de Valsalva (muchas veces es necesario aplicar previamente una anestesia tpica o analgsicos orales). tacto rectal est contraindicado por riesgo de sncope vaso-vagal e incluso parada cardiaca; si se pudiese hacer demostrara una hipertona del esfnter.

* El

* TRATAMIENTO * 50% o ms curan espontneamente, * En las fisuras agudas, se aplica en

un principio tratamiento conservador que va dirigido a aumentar y reblandecer el bolo fecal (fibra diettica, dieta exenta de alcohol, caf, picantes, mariscos, chocolates...) y disminuir el espasmo y la irritacin del esfnter anal. esto pueden usarse baos de asiento con agua tibia o caliente tras la defecacin, lavados con jabones neutros, secado por presin sin papel higinico y pomadas con anestsicos locales y/o corticoides (lidocaina al 2% y/o hidrocortisona al 2%).

* Para

* En caso de mala evolucin o cronicidad y antes

de la opcin quirrgica se puede emplear una crema de Nitroglicerina al 0,2%, 2 veces al da o de dinitrato de isosorbide al 1%, 5 veces al da. Cicatrizando de 50-60% de las ulceras crnicas.

* El tratamiento con pomada de Nitroglicerina iniciar

con 500 mg. 2 veces al da a una concentracin del 0,2-0,3% * Entre sus efectos secundarios destaca la cefalea (20%-60%) que en algunos casos obliga a suspender el tratamiento. * Si estos tratamientos fracasan puede usarse la inyeccin de toxina botulnica para evitar liberacin de acetilcolina en las terminales nerviosas presinpticas aunque la nica teraputica verdaderamente eficaz es la quirrgica.

* En

ciruga la tcnica ms usada es la esfinterotoma lateral interna (tcnica abierta o cerrada parecen ser igualmente eficaces, con anestesia local o epidural). El objetivo es disminuir el espasmo del esfinter anal interno tras cortar un tercio del mismo Produce una curacin del 90% en 1-2 meses. Hasta en un 35% de los casos puede haber incontinencia de gases o heces como secuela

*FISTULA ANAL
* La
fstula anal es un conducto patolgico, que en un 95 % de los casos surge en una cripta del ano (abertura interna) y con frecuencia van precedidas por un absceso anal.

* Si

no existe alteracin en estas, deber considerarse el diagnstico diferencial con una colitis granulomatosa, la iletis regional, el linfogranuloma venreo, cncer, cuerpo extrao, o la tuberculosis rectal. recto por arriba de la lnea pectina.

* Lo anterior si tambin la fstula anal penetra el

* DIAGNOSTICO
Drenaje persistente de la abertura interna o extrena. se palpa un trayecto indurado Se aplica la regla de Goodasal para identificar la abertura interna La fistulas anteriores se conectan con la abertura interna con un trayecto fistuloso radial corto.

Las fistulas posteriores siguen una fistula curvilinea hasta la linea media posterior

* Ecografa endoanal. * Exploracin que ofrece

imgenes en tiempo real de alta resolucin, con una distancia focal de hasta 6 cm en todo el permetro del recto y del canal anal. * La instilacin de agua oxigenada a travs del orificio externo aumenta la precisin para estudiar el trayecto y localizar el orificio interno. * La EEA permite obtener informacin sobre 6 parmetros: * El recorrido del trayecto. * Su localizacin en relacin con la musculatura esfinteriana. * La ubicacin del orificio interno. * La presencia de cavidades intermedias. * La presencia de trayectos secundarios. * La integridad de los esfnteres.

* Excepcin: si hay una abertura externa se halla

a mas de 3cm del borde anal que se proyectan a la lnea media posterior

* Se clasifican (Parks) en relacin al esfnter * Interesfinteriana: a travs

del esfnter interno y el espacio interesfinteriano hasta la abertura en el borde anal

* Transesfinteriana: * Supraesfinteriana

sec a absceso isquirectal y se extiende a travs de los esfnteres interno y externo se origina en el plano interesfinteriano y sigue hacia arriba y alrededor de todo el esfnter externo.

* Extraesfinteriana aparece en la pared rectal y sigue

alrededor de ambos esfnteres para salir a los lados.

* TRATAMIENTO. * El objetivo es
continencia.

erradicar la sepsis sin sacrificar la

* El

tratamiento depende de la localizacion de las aberturas y el treyecto.

util inyectar peroxido de hidrogeno o azul de metileno, teniendo cuidado de no crear una abertura interna artificial.

* Es

* Con

frecuencia las interesfinterianas se tratan con fistulotomia, legrado y cicatrizacion por segunda intencion

* Las
* Si

fistulas transesfinterianas depende de su localizacin en el complejo de esfinteres

incluyen menos del 30% se tratan con esfinterotomia y es alta se aplica un sedal

* Las

fistulas supraesfinteriana se tratan con la instalacion de un sedal.

* Las extraesfinterianas son raras deben abrirse y

drenarse la porcin fuera del esfinter.

* Las

fistulas complejas o las que no cicatrizan estn relacionadas con enfermedad de Crohn, cancer o proctitis por radiacin.

* Sedales * La utilizacin

de un sedal fue Hipcrates. En la actualidad son varias las opciones de utilizacin de los sedales. * 1. Sedal cortante. Se coloca un sedal, seccionando la piel con o sin esfinterotoma interna, y se aprieta progresivamente hasta seccionar de forma muy lenta toda la musculatura. Tiene un riesgo no despreciable de afeccin de la continencia a corto o largo plazo. * 2. Sedales de drenaje: Sedal laxo asociado a la puesta a plano del esfnter interno. Habitualmente de seda, la intencin es eliminar el origen de la fstula con la destruccin de la zona criptoglandular, creando de forma concomitante una fibrosis en la zona.

Sedal como marcaje para un posterior tratamiento definitivo de la fstula cuando hay una infeccin activa en el trayecto fistuloso.. Sedal indefinido, indicado en pacientes con enfermedad de Crohn o con continencia muy precaria en los cuales cualquier acto quirrgico puede provocar una incontinencia severa definitiva.

* La

infeccin de las glndulas anales puede llevar a la celulitis y a la formacin de abscesos, definindolos como abscesos criptoglandulares anales. abscesos se presentan con una incidencia un poco mayor en hombres que en mujeres con una relacin de 2:1.

* Los

* El

msculo elevador del ano, va a servir como referencia en la clasificacin de los abscesos anorrectales, est conformado por tres fascculos que son, de la lnea media hacia fuera, el puborrectal, el pubococcgeo y el ileococcgeo. * El fascculo puborrectal forma un asa o una cincha alrededor de la unin anorrectal que crea una angulacin entre el recto y el conducto anal que ayuda a la continencia.

* El

conducto est limitado en su parte superior por la unin anorrectal en el borde ceflico del puborrectal y en su parte inferior, hasta 2 cm por fuera del borde caudal, por el esfnter externo. El conducto anal est rodeado por dos tubos musculares concntricos: el esfnter externo (msculo estriado)y el esfnter interno (msculo liso).El esfnter externo se fusiona con el fascculo puborrectal y no tiene un lmite anatmico claro, adems de compartir la inervacin somtica.

* En la lnea pectnea estn las glndulas anales,

en un nmero de 4 a 8, que desembocan en las criptas anales; estas glndulas tienen una porcin tubular corta en la submucosa que rpidamente se ramifica. Algunas glndulas parecen estar confinadas a la submucosa, pero, en otras, sus ramificaciones pueden penetrar en el esfnter interno, el surco interesfintrico e incluso hasta el esfnter externo.

* Se

ha demostrado que en anos normales es comn encontrar dilataciones qusticas o saculares en las ramificaciones de estas glndulas anales. ramificaciones de las glndulas anales pueden estar confinadas a la submucosa (80%)pero, en 20%puede penetrar el esfnter interno,el surco interesfintrico e, incluso, el esfnter externo.

* Estas

* El

tono del esfnter interno no es el nico mecanismo que dificulta el drenaje de estas glndulas anales; existen otros mecanismos por los cuales se puede obstruir el conducto de drenaje de la glndula:

1) el edema de una cripta por trauma al defecar heces duras; * 2) las heces lquidas durante la diarrea pueden penetrar en el conducto de la glndula y al deshidratarse obstruyen el conducto glandular; * 3) el edema de la cripta por infecciones especficas (TBC, etc.) o por enfermedad inflamatoria intestinal.

* Los

abscesos anorrectales ya establecidos buscan drenarse a la piel perianal, ya sea de manera espontnea o ayudados quirrgicamente y se establece de esta manera una comunicacin anmala (fstula) entre el epitelio criptoglandular y el epitelio de la piel perianal.

* Los

abscesos anorrectales se pueden clasificar de la siguiente forma: * 1.perianal o subcutneo; * 2. submucoso; * 3.interesfintrico; * 4.isquiorrectal; * 5.pelvirrectal o supraelevador (Figura 3).

* Manifestaciones clnicas * Dolor severo pulsante, tumefaccin, calor

local, rubor en la regin perianal y, ocasionalmente, fiebre. En algunos casos, el dolor es el nico sntoma en la fase inicial cuando los abscesos son de localizacin submucosa, interesfintrica o cuando estn localizados profundamente en la fosa isquiorrectal o en el espacio supraelevador.

* En estos casos, debe haber un alto ndice de

sospecha por el mdico para hacer el diagnstico e, incluso, puede necesitarse un examen anorrectal bajo anestesia local o regional en busca de tumefacciones dentro del canal anal o rectal, para establecer el diagnstico.

* Diagnstico * Algunos abscesos anorrectales son muy evidentes a la

inspeccin y la palpacin de la regin perianal, pero, los interesfintricos, los isquiorrectales profundos y los supraelevadores, muchas veces no dan signos externos de inflamacin y el paciente inicialmente slo acusa dolor. * Es necesario hacer un examen bajo anestesia en busca de tumefacciones en el canal anal o rectal y,si hay tumefaccin evidente, se debe proceder a la puncinaspiracin con una jeringa con el fin de localizarlo y confirmarlo para el posterior drenaje quirrgico.

* Cuando un paciente tiene fiebre, taquicardia y

se queja de dolor anorrectal, debe crear la sospecha de un absceso en el espacio supraelevador.

Los grmenes ms frecuentemente reportados son Escherichia coli , Enterococcus fecalis , Bacteroides fragilis , Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus .

* TRATAMIENTO * ABSCESO PERIANAL:

drenarse con anestesia local, realizando una inciscion en cruz en la parte mas prominente del absceso, se cortan dos bordes para evitar el cierre prematuro.

* ABSCESO ISQUIORECTAL origina una

tumefaccin difusa que puede incluir uno o ambos lados, se drenan realizando una insicion en la piel subyacente y si son en herradura requiere drenaje del espacio posanal profundo

* ABSCESO INTERESFINTERIANO * Difcil diagnostico se drena mediante una

esfinterotomia interna limitada

* ABSCESO SUPRALEVADOR debe drenarse a

travs de la fosa isquiorectal provocando una fistula supraesfinteriana complicada.