TRASTORNO BIPOLAR Y SUSTANCIAS ILICITAS EN LA MUJER

DRA SARA MARIA MURILLO A. MEDICA PSIQUIATRA Y PSICOTERAPEUTA SOCIEDAD HONDUREA DE SALUD MENTAL DE LA MUJER 2012-2014

 Introduccin Trastorno bipolar en la mujer Trastorno por uso de sustancias (licitas e ilcitas) Patologa dual Intervenciones Teraputicas Conclusiones

HOSPITAL PSIQUIATRICO DR MARIO MENDOZA

Produccin del ao 2011 Hospitalizacio n Sala de Hombres Sala de Mujeres Consulta Externa Total Atenciones Produccin del ao 2010 Consulta Externa Total Atenciones Emergencia Total Atenciones Emergencia Hospitalizacin Total Atenciones

Total Egresos
622 500 27

Total Egresos
653 471 52

Sala de adoelscente en crisis Consulta Externa Psiquiatria Psicologia

Hospial de Dia Emergencia Odontologia

48651 6142

46482 9727

7317

7962

2363

1467

ATENCIONES CONSULTA EXTERNA HPMM 2011

HOSPITAL PSIQUIATRICO DR. MARIO MENDOZA PRIMERAS CAUSAS PRINCIPALES DE MORBILIDAD EN EL SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA 2011
TOTAL CODIGO F30-F39 F40-F49 G40.9 F20-F29 F00-F09 F10-F19 F90-F98 F70-F79 F50-F59 R51 G20 F60-F69 F80-F89 DIAGNOSTICO M
TRASTORNO DEL HUMOR (AFECTIVO) TRASTORNO NEUROTICOS, SECUNDARIOS A SITUACIONES ESTRESANTES Y SOMATMORFAS EPILEPSIA ESQUISOFRENIA, TRASTORNO ESQUIZOFRENICO Y TRASTORNO DE IDEAS DELIRANTES TRASTORNOS MENTALES ORGANICOS INCLUIDOS LOS SINTOMATICOS TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO DEBIDO AL CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOTROPPAS TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO Y DE LAS EMOSIONES DE COMIENZO HABITUAL EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA RETRASO MENTAL TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO ASOCIADOS A DISFUNCIONES FISIOLOGICAS Y A CEFALEA ENFERMEDAD DE PARKINSON TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Y DEL COMPORTAMIENTO ADULTO TRASTORNOS DEL DESARROLLO PSICOLOGICO OTRAS CAUSAS TOTAL CAUSAS 4713 596 920 201 321 178 233 73 52 16 13 28 21 37 7402

1a VEZ F
4521 811 959 224 417 161 119 84 68 37 31 37 22 64 7555

SUGSIG M
7418 1912 1774 1207 480 588 534 345 66 55 41 36 23 101 14580

TOTAL F
10437 2835 2405 1256 839 292 171 383 51 92 42 24 30 121 18978 27099 6154 6058 2888 2057 1219 1057 885 237 200 127 125 96 313 48515

TRASTORNO BIPOLAR

MANIA

EPISODIO MIXTO HiPOMANIA

NORMAL

EUTIMIA

DEPRESION

A. Definicin de Trastorno Bipolar

Trastornos del estado de nimo que tienen como caracterstica principal una alteracin del humor

Tipos de Trastornos Bipolares Bipolar I

Personas que presentan uno o mas episodios manacos o mixtos, habitualmente acompaados por episodios depresivos mayores

Bipolar II
Se caracteriza por uno o ms episodios depresivos mayores, acompaados por lo menos de un episodio hipomaniaco

Ciclotimias
Presencia de numerosos periodos con sntomas hipomaniacos durante 2 o mas aos

Bipolar no Especifico
Durante al menos 2 aos, presencia de numerosos periodos con sntomas hipomaniacos

Ciclado Rpido
4 o mas episodios en menos de 1 ao

Fuente: Gua Clnica para el tratamiento del trastorno bipolar de la APA (2) (DSM-IV-TR) Clinical overview model 1

B. Epidemiologa
Trastornos Bipolares
2% de la poblacin > 20 aos Edad de Inicio - 20-30 aos No hay diferencias sexuales ni de raza - personas nacidas en invierno, complicaciones en el nacimiento, profesionales creativos

Enfermedad hereditaria
1/3 es diagnosticado 15 - 20% se suicidan (mayormente en la etapa depresiva aguda o en las etapas mixtas) 15% presentan ciclado rpido

Bipolares I
Varones - mas frecuente episodio manaco - mas frecuente episodio depresivo Episodios depresivos (6 -12 meses) manacos (3 - 6 meses) Mujeres Episodios

Bipolares II
Mas frecuente en mujeres; mayor riesgo luego del parto Prevalencia 0.5% Trastornos asociados - consumo de sustancias, bulimia nerviosa, anorexia nerviosa 5 - 15% de pacientes presentan ciclado rpido

10-15% de adolescentes con episodios depresivos mayores recidivantes presentaran Bipolar I Prevalencia 0.4 - 1.6% Patrn Familiar (4 - 24%)

Fuente: Gua Clnica para el tratamiento del trastorno bipolar de la APA (2) Direccin Medica GSK Mxico Clinical overview model 1

 Cules son las caractersticas de las pacientes femeninas con diagnostico de enfermedad Bipolar que asisten al HPMM?

USO Y ABUSO DE SUSTANCIAS

ADICCIONES
POBLACION ADOLESCENTE La relacin por sexo es de 3.5 hombres consumidores por cada mujer usuaria, situacin similar a la observada en la poblacin de 18 aos en adelante (3.3 hombres por cada mujer).

En los varones y mujeres la mariguana ocupa el primer lugar de preferencia, en los hombres los inhalables ocupan el segundo lugar seguidos por la cocana y los estimulantes de tipo anfetamnico, en tanto que los alucingenos son el ltimo lugar de preferencia. En las mujeres el orden de preferencia es un tanto diferente: la mariguana es el primer lugar y el consumo de cocana, estimulantes tipo anfetamnico y los disolventes, ocupan del segundo al cuarto lugar.

ADICCIONES
Natera y col,18 en sus estudios transculturales de familias con miembros adictos, han encontrado que el fenmeno del consumo de alcohol o drogas en el ncleo familiar afecta principalmente a la mujer, debido al papel tradicional que se le adjudica, ya que se espera que ella sea la cuidadora y responsable deformar a los miembros de la familia, que preserve la salud y educacin de cada uno de ellos, adems de generar la cohesin de la misma, lo que le genera un costo emocional muy alto.

Sustancias depresoras Adormecen el funcionamiento del cerebro

Sustancias estimulantes Estimulan el funcionamiento del cerebro

Sustancias alucingenas Distorsionan el funcionamiento del cerebro

Provocan desde desinhibicion hasta coma, en un proceso progresivo de adormecimiento cerebral. Alcohol. Opiceos (herona, morfina, metadona, etc) Tranquilizante (benzodiacepinas) Hipnticos (barbitricos y no barbitricos)

Activan el estado de alerta y vigilia y aumentan el tono vital del usuario (sistema cardiovascular y respiratorio) Estimulantes Mayores cocana y anfetaminas. Estimulantes Menores Nicotina y xantinas (cafena, teina etc)

Dan lugar a alteraciones perceptivas tales como desrdenes sensoriales y alucinaciones Alucingenos (LSD ) Derivados del Cannabis ( Hachs, Marihuana , etc) Drogas de sntesis.

 Cules con las caractersticas de las pacientes femeninas que consumen sustancias ?

PATOLOGIA DUAL

 Patologa Dual (PD) es la coexistencia de un trastorno por uso de sustancias y un trastorno mental. La condicin de genero influye en las enfermedades mentales como en los trastornos por uso de sustancias. En las unidades de psiquiatra general hay mas hombres duales que mujeres y en las unidades de desintoxicacin hay mas mujeres que varones.

 GRUPO A : Adiccin de difcil manejo junto a trastorno mental leve. GRUPO B: Trastorno mental de alto nivel de complejidad junto a adiccin no complicada. GRUPO C : Trastorno mental de alto nivel de complejidad junto a adiccin de difcil manejo. GRUPO D : Abuso de sustancias no complicado junto a trastorno mental leve

 Hombres mas poli consumismo que las mujeres. Las mujeres debutan con patologa dual a edades mas tempranas . El funcionamiento social fue peor en los hombres duales. El riesgo de presentar infecciones de transmisin sexual fue 3 veces mayor en las mujeres.

MUJERES BIPOLARES DUALES

Antecedentes Historia de abuso sexual y fsico. Poli consumismo. Historia familiar de alcoholismo Episodios depresivos previos Fobia social

Clnica Mayor sintomatologa mixta. Mayor riesgo de ciclacin rpida. Mas intentos auto lticos Menos actos violentos Menos problemas legales Peor pronostico.

INTERVENCIONES TERAPEUTICAS

C. Tipos de Tratamiento

Episodio Manaco
Episodio Mixto

Recada

Episodio Manaco
Episodio Mixto Recada

REMISION

REMISION

Episodio Depresivo

Episodio Depresivo

Trat. Agudo
Aprox. de 6 a 8 semanas

Trat. de Mantenimiento
Aprox. 77 semanas

Trat. Agudo

Los Episodios Depresivos son mas comunes que los manacos El mal tratamiento de un Episodio Depresivo puede dar inicio a un Episodio Manaco En los pacientes con ciclado rpido la fase de remisin es muy corta (mas de 4 episodios agudos en 1 ao)

C1. Tratamiento Agudo

C1.1 Episodios Manacos y Mixtos
Objetivos
Controlar los sntomas con la finalidad de volver al nivel normal de funcionamiento psicosocial. Rpido control de la agitacin, agresividad e impulsividad

Tratamientos de Eleccin
Mana Grave Litio + antipsictico Valproato + antipsictico Mana Moderada Monoterapia de Litio, Valproato u Olanzapina

Factores en la toma de Decisin

Gravedad
Factores asociados (ciclacin rpida, psicosis) Efectos Secundarios Efectividad

* A corto plazo a veces es til el uso de benzodiazepinas *La carbamazepina puede ser una alternativa al Litio o Valproato * Los antipsicoticos atpicos tienen un mejor perfil de seguridad

Fuente: Gua Clnica para el tratamiento del trastorno bipolar de la APA (2) Entrevistas de profundidad con Psiquiatras

C1. Tratamiento Agudo

C1.2 Episodios Depresivos
Objetivos
1. Control de los sntomas y la vuelta al nivel normal de funcionamiento psicosocial.

Tratamientos de Eleccin
Primera Lnea Litio o LAMOTRIGINA

Factores en la toma de Decisin

Gravedad
Factores asociados (ciclacin rpida, psicosis) Evitar el viraje a mana Tolerabilidad Efectos Secundarios

Pacientes graves Litio + antidepresivo (no hay muchos datos que sustenten esta estrategia)

2. Evitar la precipitacin de un episodio manaco o hipomaniaco

Efectividad

* No se recomiendan los antidepresivos en monoterapia por el riesgo de precipitar un viraje hacia la mana

Fuente: Gua Clnica para el tratamiento del trastorno bipolar de la APA (2) Entrevistas de profundidad con Psiquiatras

Continuacin
Proceso del Tratamiento del Episodio Depresivo

Remisin
Recada Tratamiento optimo de Mantenimiento

Episodio Depresivo

1. Primera medida para los pacientes que experimentan una recada DEPRESIVA: Optimizar las dosis de la medicacin de mantenimiento

2. A los que no responden aadir: LAMOTRIGINA BUPROPION PAROXETINA

Los pacientes con Trastorno Bipolar I tienen mayor riesgo de viraje a mana que los pacientes con Trastorno Bipolar II
Con los Triciclicos hay un mayor riesgo de viraje Durante episodios depresivos hay un mayor riesgo de suicidio
Fuente: Gua Clnica para el tratamiento del trastorno bipolar de la APA (2) Entrevistas de profundidad con Psiquiatras

3. Paso siguiente: Aadir otros antidepresivos nuevos

C1. Tratamiento Agudo

C1.3 Ciclacin Rpida
Objetivos
Identificar y tratar los posibles aspectos mdicos que pueden contribuir a la ciclacin: Hipotiroidismo Consumo de alcohol u otras sustancias Antidepresivos * En algunos casos es necesario la combinacin de uno de los frmacos anteriormente mencionados con un antipsictico

Tratamientos de Eleccin
Tratamiento Inicial Litio o Valproato

Factores en la toma de Decisin

Efectividad
Efectos Secundarios Medicamentos que no contribuyan a la ciclacin

Tratamiento Alternativo LAMOTRIGINA

Fuente: Gua Clnica para el tratamiento del trastorno bipolar de la APA (2) Entrevistas de profundidad con Psiquiatras

C2. Tratamiento de Mantenimiento

Objetivos
Prevencin de Recadas Reduccin de los sntomas residuales Reduccin del riesgo de suicidio Disminucin de la frecuencia de ciclacin Mejor funcionamiento global

Tratamientos de Eleccin
Tratamientos de Primera Lnea Litio o Valproato

Factores en la toma de Decisin

Frmacos con buena TOLERABILIDAD (cumplimiento es muy importante)
Efectos Secundarios

Tratamiento Alternativo LAMOTRIGINA Carbamazepina

Complicaciones por uso de frmacos a largo plazo Efectividad Frmacos que no interfieran con la funcin general del paciente

Oxcarbazepina

* En general si se a utilizado uno de estos frmacos en el episodio agudo debe de mantenerse

Fuente: Gua Clnica para el tratamiento del trastorno bipolar de la APA (2) Entrevistas de profundidad con Psiquiatras

Otras Consideraciones
Especificas sobre la Enfermedad
Desorden del humor mas severo Enfermedad crnica Diagnostico tardo y difcil de la enfermedad (por lo general se diagnostica durante la fase manaca) Dos tipos de tratamiento - Agudo (Episodios de Depresin, de Mana o Mixtos) - de Mantenimiento Falta de adhesin al tratamiento en la fase de mantenimiento (efectos secundarios, limitaciones y costo de medicamentos son los principales factores de dicha falta de cumplimiento) Calidad de Vida factor clave en el tratamiento de la enfermedad (Fase de mantenimiento) Enfermedad que no solo afecta al paciente sino tambin a la familia La necesidad de un anti-depresivo que no cause switch a mana y que tenga una rpida respuesta La incursin de nuevos productos (en especifico ESTABILIZADORES DEL HUMOR) hace que haya mayor awareness de la enfermedad

Fuente: Gua Clnica para el tratamiento del trastorno bipolar de la APA (2) Entrevistas de exploracin con Psiquiatras

FACTORES A CONSIDERAR
Buscar mejorar la calidad de vida y la equidad entre gneros debe ser la base de los programas de prevencin, con especial atencin en los factores que aumentan el riesgo para las mujeres tales como problemas afectivos, rechazo social, falta de oportunidades y exceso de responsabilidades. Tambin son necesarios programas de tratamiento diseados para atender las necesidades especiales de las mujeres, tales como: 1. Su mayor riesgo de padecer comorbilidad psiquitrica y alteraciones emocionales y fsicas derivadas de su mayor vulnerabilidad. 2. De los factores derivados de su condicin, como son su salud reproductiva, el cuidado de los nios, etc. 3. El tener un nivel ms alto de rechazo social que se asocia con aislamiento, culpa, etc.

CONCLUSIONES
Las mujeres consumen sustancias en menor proporcin que los varones, pero presentan un ndice de problemas desproporcionadamente mayor a su nivel de consumo. Situacin que no puede explicarse exclusivamente por diferencias en relacin con su vulnerabilidad biolgica, sino por la interaccin de factores biolgicos, sociales y culturales, ligados a la construccin social del gnero.

Objetivos a conseguir en el tratamiento.

Reconocimiento por parte de la persona. Evaluar adecuadamente el problema. Desintoxicarlo de la sustancia. Deshabituarlo psicolgicamente. Entrenarlo en prevenir la recada. Cambiar a un estilo de vida saludable.

Principios generales para el tratamiento.

Las personas dependientes son heterogneas. Los resultados del TX. deben ser multidimensionales (empleo, legal, social, mdica, etc). Es un proceso crnico caracterizado por la recada. Ninguna forma de TX. Es universalmente efectiva.

Conclusiones
Las mujeres con diagnostico de Patologa Dual presentan un ndice de problemas desproporcionadamente mayor a su nivel de consumo.
El mal pronostico no puede explicarse exclusivamente por diferencias en relacin con su vulnerabilidad biolgica, sino por la interaccin de factores biolgicos, sociales y culturales, ligados a la construccin social del gnero.

Conclusiones
La evaluacin exhaustiva y el tratamiento de los trastornos psiquitricos en la mujer deben de incluir una evaluacin de aspectos especficamente femeninos y al estar ligados al usos y abuso de sustancias es necesario incluir un procesos de desintoxicacin simultneos . Si se tienen en cuenta el momento de la vida de la mujer el clnico en salud mental podr trabajar previniendo recadas y recurrencias.