Anestesia Total Endovenosa (Total Intravenous Anesthesia _TIVA_)

Dr. Ricardo Poveda Jaramillo R3 Anestesiologa & Reanimacin UdeC

REMIFENTANIL

El receptor

Conceptos fundamentales
Farmacocintica: anlisis cuantitativo de la relacin entre la dosis de un medicamento y los cambios resultantes en la concentracin del mismo Farmacodinamia: estudio de los efectos de los medicamentos en el organismo

Factores que influyen en la captacin de los medicamentos

1. Gasto cardiaco 2. Perfusin tisular 3. Gradiente de concentracin 4. Liposolubilidad 5. Tamao molecular 6. Fijacin a las protenas del plasma

Volumen de distribucin

Qu condiciona el volumen de distribucin?

Unin a protenas liposolubilidad

Metabolismo de los opioides

Citocromo p 450 Conjugacin (Glucoronidacion)

Farmacocintica
1. Estructura ster susceptible a esterasas sanguneas y tisulares no especificas 2. Base dbil pKa 7,07 3. Coeficiente de particin octanol/agua: 19,9 4. Unin a protenas: 70% 5. Por qu no se utiliza por va espinal o epidural? Glicina seores, glicina!!! 6. Potencia del GI90291: 0,001-0,003 7. Es la falla renal o heptica un problema? NO

El modelo de los tres compartimientos

Otros conceptos
Ke0= enlace entre farmacocintica y farmacodinamia Tiempo medio ke0= tiempo medio para que la concentracin en la biofase alcance el 50% de la concentracin plasmtica Remifentanil Ke0= 0,6 min Tiempo ke0= 1,4 min

Usos anestesicos
Suprime respuesta autonmica, hemodinmica, somtica Infusin: 0,1-1 gr/kg/min Sedacin: remifentanil 0,05-0,1 gr/kg/min + midazolam 2 mg Otros esquemas: 1. Remifentanil 1 gr/kg seguido por 0,5 gr/kg/min + propofol 75 gr/kg/min 2. Remifentanil + ketamina 0,15 gr/kg seguido por 2 gr/kg/min 3. Sevofluorane 2,5% + remifentanil 1 gr/kg seguido por 0,1-0,2 gr/kg/min

Neuroleptoanalgesia/ Neuroleptoanestesia

1949 Laborit & Huygenard

El coctel
1949: Clorpromazina + prometazina + meperidina 1959: droperidol + fentanyl Neuroleptoanalgesia + NO = neuroleptoanestesia CONTRAINDICACIN: MAOIs, drogadiccin, alcoholismo, enfermedad de Parkinson

PROPOFOL

Basics
1970: Dr. Brian Kay & Rolly Alquifenol Composicin: 1. Propofol 1% 2. Aceite de soya 10% 3. Glicerol 2,25% 4. Fosfatide 1,2% 5. Edetato disodico 0,005% Estable a temperatura ambiente No sensible a la luz

Metabolismo
Metabolismo supera flujo heptico Rin: 30% Pulmn: 30% clearence Inhibe citocromo P-450 1 mg fospropofol = 0,54 mg propofol

Farmacocintica
Vida media de distribucin: 2-8 min Vida media sensible a contexto: <40 min

Farmacocintica
Volumen de distribucin del compartimiento central: 20-40 lt Volumen de distribucin en estado estable: 150-700 L Clearence: 1,5-2,2 L/min Efecto pico 90-100 sec Sensibilidad aumenta con la edad Altera gasto cardiaco altera su propio clearence Mayores dosis en menores de 3 aos Fentanyl: altera depuracin pulmonar de propofol

Efecto sobre SNC

Agonista del GABA (subunidad ) Inhibe NMDA Sensacin de placer: aumento de dopamina en ncleo acumbens Efecto antiemtico: disminucin de serotonina en rea postrema Duracin de hipnosis: 5-10 min No respuesta verbal: 2,35 gr/ml Amnesia: BIS 77 Prolonga latencia, disminuye amplitud de potenciales evocados

Efecto sobre el pulmn

Apnea Disminuye volumen tidal y frecuencia Disminuye respuesta a CO e hipoxia Reduce peroxidacin lipdica Disminuye vasoconstriccin isqumica

Efectos sobre el corazn

Disminuye presin arterial Disminuye presin capilar pulmonar en cua Frecuencia cardiaca no cambia Mejor infusin que bolos Cardioprotector?

Nomogramas
X= tiempo en minutos Y= infusin mg/kg/hora (propofol), g/kg/hora (remifentanil) Lneas curvas= concentraciones plasmticas Lneas rectas= edad

Remifentanil- Intubacin
20 aos 33 mcg/Kg/h 30 aos 30 mcg/Kg/h 40 aos 27 mcg/kg/h 50 aos 24 mcg/kg/h 60 aos 22 mcg/kg/h 70 aos 20 mcg/kg/h 80 aos 18 mcg kg/h

Remifentanil - Mantenimiento
CP Intubacin* = 7 8 ng/ml CP Ciruga de trax* = 6 -7 ng/ml CP Ciruga de abdomen* = 5 - 6 ng/ml CP Tejidos blandos* = 3,5 - 4 ng/ml CP Extubacin* = 3 - 3,5 ng/ml CP Sedacin = 2 - 3 ng/m

Propofol

Intubacin: 2

mg/kg

Concentraciones plasmticas CP Intubacin* = 2,5 - 3,5 mcg/ml CP Mantenimiento* = 1,8 - 2,5 mcg/ml CP Extubacin* = 1 - 1,7 mcg/ml CP Sedacin = 1,5 - 2 mcg/ml

Ejemplo Paciente de 30 aos, con 70 kilogramos de peso, cul ser la infusin de remifentanil para alcanzar un objetivo de 7 a 8 ng/ml para la intubacin?

Remifentanil

Para el mismo paciente que ser llevado a una colecistectoma laparoscpica cul es la tasa de infusin para mantener una CP de 5 ng/ml?

(14 mcg/Kg/hora) x 70 Kg = 980 mcg/hora. (980 mcg/hora) / (4 mcg/ml) = 245 ml/hora.

Para el mismo caso, y al momento de retirar el tubo de la trquea con la menor incidencia de tos, se requiere CP de entre 3 y 3,5 ng/ml de remifentanil Cul es la tasa de infusin de remifentanil?
(8,5 mcg/Kg/hora) x 70 Kg = 595 mcg/hora. (595 mcg/hora) / 4 mcg/ml = 149 ml/hora.

Propofol Paciente de 40 aos con 60 kilogramos de peso, el cual requiere una infusin de propofol para mantener una CP de 3 mcg/ml. Cul es la tasa de infusin?

Dilucin

2 mg/ml (1 frasco de propofol de 20 ml + 80 cc)

Propofol- Intubacin
Va larga
1. Arrancar con (punto A): 60 Kilogramos x 11 mg/Kg/hora = 660 mg/hora. (660 mg /hora) / (2 mg/ml) = 330 ml/hora. 2. A los 10 minutos (punto B): 60 Kg x 9 mg/Kg/hora = 540 mg/hora (540 mg/hora) / (2 mg/ml) = 270 ml/hora.

Va corta

2 mg/kg

Propofol - Mantenimiento
Cul sera la tasa de infusin para mantener una CP de 2 mcg/ml de propofol?
Infusin: 5,2 mg/Kg/hora. 5,2 mg/kg/hora x 60 kg = 312 mg/hora (312 mg/hora) / (2 mg/ml) = 156 ml/hora.

Un paciente de 40 aos y 60 kg ha mantenido una CP de propofol aproximada de 2 mcg/ml. Ahora se requiere una CP aproximada de 1,5 mcg/ml de propofol para extubarlo
3,1 mg/Kg/hora 93 ml/hora

Evaluacin de los modelos de propofol

Marsh: 1. Modelo reduccionista (0,228 l/kg) Schnider: 1. sobreestima concentracin plasmtica en induccin y la subestima en fase de decaimiento. 2. Keo 0,456 min. 3. Bolo independiente de peso y edad: V1 fijo= 4,27l. 4. Considera equilibrio con sitio efecto en 1,7 min 5. Considera edad, peso, masa magra. White: 1. Considera V1 modificado por genero y edad 2. NO Keo

I always new looking back on my tears would bring me laughter, but I never knew looking back on my laughter would make me cry Cat
Stevens, English musician, 1948

Gracias