Fisiopatologa de la SEPSIS

Dr. Cristian Andonaire Munaico

Prof. UNMSM Hospital de Emergencias Peditricas

CURSO DE FISIOPATOLOGIA CLINICA

19 / 01 / 09

Sepsis: definition, epidemiology and diagnosis. Andrew Lever an Lain Mackenzie British Medical Journal, October 2007

29 marzo 2005:
Un periodista muere por sepsis despus de 6 das. Consult 8 mdicos previamente sobre un procedimiento quirrgico menor. No se reconoci la severidad del problema.

LA SEPSIS Y SUS SECUELAS REPRESENTAN LOS ESTADIOS PROGRESIVOS DE LA MISMA ENFERMEDAD

CLASES DE PEDIATRA UNMSM. A. QUIONES (1983)

SEPSIS and MULTIORGAN FAILURE. R. BONE (1997)

American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine

Trminos usados actualmente

INFECCIN BACTEREMIA SNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTMICA (SIRS) SEPSIS SEPSIS SEVERA CHOQUE SPTICO SNDROME SEPSIS O SNDROME DE DISFUNCIN ORGNICA MLTIPLE (MODS) SNDROME DE RESPUESTA ANTIINFLAMATORIA COMPENSATORIA (CARS)

TERMINOLOGA
Infeccin: respuesta inflamatoria a la presencia de microorganismos o a la invasin de tejidos normalmente estriles. Bacteremia: Presencia de bacterias en la sangre evidenciado por hemocultivos positivos. Septicemia: Presencia de bacterias o sus toxinas en la sangre.

TERMINOLOGA
SIRS: Puede tener etiologa infecciosa o no infecciosa. Con dos o ms criterios
Fiebre >38C o hipotermia < 36C Taquipnea > 24 respiraciones/1 Taquicardia >90/1 Lecucocitos >12000 o <4000 o >10% bastones
SIRS 3: 3 CRITERIOS SIRS 4: 4 CRITERIOS

TERMINOLOGA
Sepsis: evidencia clnica sugerente de infeccin ms signos de respuesta sistmica a la infeccin.
Taquipnea: >20 respiraciones/1(VM >20L/1) Taquicardia: >90/1 T:>38,4C o <35,6C

Sepsis severa: sepsis con uno o ms signos de disfuncin orgnica:

Acidosis metablica Encefalopata aguda Oliguria (<0,5mL/k/hora) CID o Hipoxemia o hipotensin.

TERMINOLOGA
Sndrome Sepsis: diagnstico clnico de sepsis, evidencia de perfusin alterada de rganos y uno ms de los siguientes criterios:
Hipoxia. Lactato plasmtico elevado. Oliguria. Estado mental alterado.

TERMINOLOGA
Choque Sptico temprano: Diagnstico clnico de Sndrome sepsis + hipotensin (<90 mmHg) que dura menos de una hora y responde al tratamiento convencional. Choque Sptico Refractario: Diagnstico de Sndrome Sepsis ms hipotensin que dura ms de una hora a pesar de tratamiento adecuado.

SEPSIS
SECUENCIA CLNICA

BACTERIAS

INFECCIN LOCAL

BACTERIEMIA

SEPSIS mas al menos uno de los siguientes:

Cambios mentales Hipoxemia Lactato en plasma Oliguria

SEPSIS
SEPSIS SEVERA
SHOCK SPTICO TEMPRANO
SHOCK SPTICO REFRACTARIO

Evidencia clinica de INFECCIN mas: Hipertermia/ hipotermia Taquipnea Taquicardia Leucocitosis/leucopenia Sndrome de SEPSIS mas: Hipotensin o Pobre llenado capilar que responde prontamente a Lquidos EV y/o Intervenciones farmacolgicas

Sndrome SEPSIS mas: Hipotensin o Pobre llenado capilar que tarda Lquidos EV y requiere Apoyo vasopresor

MODS RIP

CID SIRPA Insuficiencia renal aguda Insuficiencia heptica aguda Disfuncin cerebral aguda

INSULTOS POTENCIALES
BACTERIAS HONGOS VIRUS TRAUMAS QUEMADURAS HEMORRAGIAS PANCREATITIS
Ag

S/E
A

OTROS (PRUSINER)

DEFINICIN
Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica que ocurre durante la infeccin

n engl j med 348;2 january 9, 2003

TEORAS
Respuesta inflamatoria descontrolada ? Sistema inmune sobreestimulado ?

n engl j med 348;2 january 9, 2003

 Estudios han demostrado que la respuesta inflamatoria sistmica exagerada es ms baja de lo que originalmente se pens. Aunque las citoquinas son consideradas responsables, ellas tambin tienen efectos beneficiosos en la sepsis. El debate acerca de los beneficios de los inhibidores de citoquinas ha sido reconsiderado por recientes estudios que indica que un subgrupo de pacientes que tuvo terapia dirigida contra TNF alfa haba mejorado su supervivencia.
n engl j med 348;2 january 9, 2003

FALLA DEL SISTEMA INMUNE?

Los pacientes con sepsis tienen caractersticas consistentes con una INMUNOSUPRESIN

Incluyendo una prdida del tiempo de hipersensibilidad, una incapacidad para limpiar una infeccin y una predisposicin a infecciones nosocomiales
n engl j med 348;2 january 9, 2003

FACTORES GENTICOS DEL HOSPEDERO

Alteraciones de pares de bases simples en genes que controlan la respuesta del husped al germen. Polimorfismos en los receptores TNF, IL-1, TLRs estos pueden determinar las concentraciones de citoquinas inflamatorias o antiinflamatorias e influenciar, si la persona tendr una respuesta hipo o hiperinflamatoria a la infeccin. Importantes determinantes de susceptibilidad a muerte, ligado a polimorfismos del TNF alfa y TNF beta.
n engl j med january 9, 2003

INSULTO

RESPUESTA INFLAMATORIA

HIPORESPUESTA
SEPSIS ABRUMADORA

NORMORESPUESTA
INFLAMACIN CON CARS APROPIADO

HIPERRESPUESTA
SIRS Y MODS

MUERTE

RESOLUCIN

MUERTE

insulto

macrfago

citoquinas rganos blanco

RESPUESTA

MEDIADORES ENDGENOS
TNF IL 1,2,4,6,8 PAF EICOSANOIDES Lt B4,C4,D4,E4 Tx A2 PG E2, I2 INTERFERON GM-CSF EDRF ENDOTELINA 1 FRACCIN C - C3a, C5a LPMN FR y Ez. proteolticas
MOLCULAS ADHESIN mol de adh leucocito endotelial mol de adh intracelular mol de adh clula vascular PLAQUETAS TGF-1 Factor permeabilidad vasc. Citoquina inflamatoria y procoagulante derivada Mac BRADIQUININA TROMBINA FACTORES COAGULACIN FIBRINA Inhibidores del act. Plasmin. Sust. Depresora del miocardio -endorfina HSP

CITOQUINAS
Mediadores primarios:
TNF IL-1 IL-6 IL-8

Mediadores secundarios:
Derivados AA: PGE2, TxA2, PAF Pptidos vasoactivos: bradiquinina, angiotensina,VIP Aminas: histamina y serotonina. Derivados del C

CONSIDERACIONES:
No se puede sealar a una molcula, citoquina o reaccin especficas como causa de SIRS. Las citoquinas son molculas de liberacin en situacin de salud y tambin como respuesta a una agresin o infeccin. Las citoquinas son altamente pleotrpicas y pueden ser capaces de producir efectos marcadamente diferentes.

CONSIDERACIONES:
La RIS a un insulto infeccioso o no infeccioso es denominado SIRS, que es un proceso continuo de respuesta de rganos del husped, lejanos del insulto inicial. Cuando el proceso es debido a un agente infeccioso SIRS y sepsis son sinnimos. Los mediadores inician un proceso de extensin que influencian directamente en el endotelio y sistema CV, hemodinamia y mecanismos de coagulacin

El SIRS es un proceso continuo caracterizado por una respuesta anormal del husped a una activacin generalizada de una respuesta inflamatoria en rganos remotos del insulto inicial.
Infeccin
bacteremia
Viremia funguemia parasitemia

Sepsis

SIRS
Pancreatitis

otros

Trauma

Quemaduras

RELACIN ENTRE SIRS, SEPSIS, SEPSIS SEVERA, CHOQUE SPTICO Y MODS

SIRS A

MODS

MUERTE

SEPSIS

SEPSIS SEVERA

CHOQUE SPTICO

(A) Cuando hay una infeccin (B) Cuando no hay infeccin

FISIOPATOLOGA

MONOCITO

La respuesta de citoquinas es regulada celularmente a travs de una red intrincada de mediadores IL-2 IL-8 IL-6 INTERACCIONES
IL-12 IFN TNF IL-1 PGE PAF

ESTIMULATORIAS

IL-13 INTERACCIONES INHIBITORIAS IL-8 TNF

IL-4 IL-6

IL-1

IL-10

PGE

Los mediadores influencian directamente en el endotelio, CV, hemodinamia y mecanismos de coagulacin. Las excesivas cantidades de vasodilatadores y vasoconstrictores pueden ser producidos en diferentes partes del cuerpo

estmulo
TNF IL-1,6,8,10 FR PAF PROTEASAS PG LT BRADIQUININA

TNF

IL-1
adhesin

Microtrombosis

INSULTO

SIRS Liberacin sistmica de mediadores

Cambios Hemodinmicos Vasodilatacin Depresin miocrdica Redistribucin flujo

Cambios microvasculares dao endotelial micrombolos shunt AV

Utilizacin de O2 deficiente.

Hipoxia celular

MODS

CONSIDERACIONES:
El dao endotelial predispone al edema perifrico y pulmonar, ganancia de peso y desarrollo del choque. Esto tambin afecta el corazn por liberacin de una sustancia que produce depresin miocrdica reversible, dilatacin ventricular y disminucin de la eyeccin del VI. En el momento actual la terapia para la reaccin inflamatoria es de soporte.

Dao endotelial

Edema pulmonar y perifrico Ganancia de peso Permeabilidad de agua y solutos choque

Hipoxia
Dao miocrdico dilatacin ventricular disminucin de la fraccin de eyeccin VI

MODS

CEREBRO
Encefalopata Urmica Heptica Hipxica Sensibilidad de receptores a sedantes y analgsicos

RIN
Necrosis tubular aguda el aclaramiento de drogas o sus metabolitos activos o inactivos

MODS
CARDIOVASCULAR
Redistribucin del GC a corazn y cerebro Inicialmente el V distribucin Permeabilidad capilar incrementada V distribucin agua corporal Concentracin plasmtica drogas Depresin miocrdica shock cardiognico con hipoperfusin de: intestino, rin, adrenales, cerebro corazn, hgado, etc.

HGADO
Hipoperfusin aclaramiento heptico acumulacin de drogas Volumen distribucin Fraccin droga libre

INTESTINO
Ruptura integridad intestinal.

 LA PRODUCCIN INCREMENTADA DE ALGUNOS MEDIADORES Y DISMINUDA DE OTROS HACE MUY DIFCIL PARA EL ORGANISMO LA RECUPERACIN DE LA HOMEOSTASIS. LA DURACIN DE LA ENFERMEDAD TAMBIN ES IMPORTANTE

SE PUEDE LLEGAR A UN ESTADO METABLICO EN EL CUAL EL CUERPO NO TIENE CONTROL SOBRE SU PROPIA RESPUESTA INFLAMATORIA

ESTADIOS DE LA RESPUESTA INFLAMATORIA

ESTADIO I: REACCIN LOCAL EN EL SITIO DE LA INJURIA O INFECCIN ESTADIO II: RESPUESTA SISTMICA INICIAL ESTADIO III: INFLAMACIN SISTMICA MASIVA ESTADIO IV: SUPRESIN INMUNE EXCESIVA ESTADIO V: DISONANCIA INMUNOLGICA

Reaccin local en el sitio de la injuria

Tiene que haber insulto pre-existente Respuesta inicial: induccin de estado proinflamatorio (TNF, IL-1, IL-6, EICOS y PAF) Se trata de limitar un nuevo dao o mejorar el dao ocurrido Respuesta anti-inflamatoria compensatoria (IL-4,
IL-10, IL-11, IL-13, Receptores solubles para TNF, antagonistas para receptores de IL-1, factor trasnf crecimiento y otras)

Resultado: disminucin del CHM clase II del monocito, de la actividad presentadora de antgenos y la capacidad de las clulas para producir citoquinas inflamatorias.

Respuesta Sistmica inicial

Los mediadores inflamatorios aparecen en la circulacin sistmica cuando se llega a un nivel crtico local La presencia de pro-inflamatorios en la circulacin deben ser vistos como respuesta normal a la infeccin. Los pro-inflamatorios ayudan a reclutar neutrfilos, clulas T, clulas B, plaquetas y factores de la coagulacin en el lugar de la injuria. Ellos estimularn respuesta compensatoria sistmica anti-inflamatoria, para regular la respuesta inicial

Inflamacin masiva sistmica

CUANDO LA REGULACIN INFLAMATORIA SE PIERDE. DE LA RESPUESTA

MAYORMENTE ESTA REACCIN ES PRO-INFLAMATORIA LO QUE DA LA CLNICA DEL SIRS: HIPOTENSIN, ANOMALAS EN LA T Y TAQUICARDIA. TAMBIN: DISFUNCIN ENDOTELIAL, PERMEABILIDAD MICROVASCULAR AUMENTADA, MICRO-TROMBOS PLAQUETARIOS (MALADISTRIBUCIN DEL FLUJO, ISQUEMIA, INJURIA DE REPERFUSIN, INDUCCIN DE HSP), ACTIVACIN DEL SISTEMA DE COAGULACIN. FINALMENTE CHOQUE MODS MUERTE (A MENOS QUE SE RESTAURE LA HOMEOSTASIS)

Supresin inmune excesiva

(Parlisis inmune o ventana de la inmunodeficiencia).
CUANDO LA REACCIN COMPENSATORIA ES TAN GRANDE COMO LA RESPUESTA PROINFLAMATORIA (quemados, hemorragia, trauma, pancreatitis). LA RESPUESTA ANTIINFLAMATORIA ES MAYOR QUE LA PROINFLAMATORIA. O CUANDO SE PIERDE EL BALANCE ENTRE AMBAS. SE LE CONSIDERA COMO UN S. RESPUESTA COMPENSATORIO ANTIINFLAMATORIO (CARS), hay suceptibilidad a la infeccin. SINDROME MIXTO DE RESPUESTA ANTAGNICA (MARS) : SIRS + CARS.

Disonancia inmunolgica
ESTADIO FINAL DEL MODS, CUANDO LOS NIVELES DE MEDIADORES SON ABRUMADORAMENTE ELEVADOS. LA MUERTE PUEDE SER PREVENIDA SI LAS FUERZAS PRO Y ANTI-INFLAMATORIAS SON CUIDADOSAMENTE GRADUADAS POR EL ORGANISMO, SINO OCURRE INSUFICIENCIA ORGNICA. LA RESPUESTA PRO-INFLAMATORIA AFECTA A TODOS LOS RGANOS SIMULTNEAMENTE PERO LA CLNICA DE LA INSUFICIENCIA ORGNICA OCURRE SECUENCIALMENTE: PULMONES, HGADO, APARATO DIGESTIVO Y RIONES.

RESPUESTA PROINFLAMATORIA

RESPUESTA ANTIINFLAMATORIA COMPENSATORIA

SISTMICA SISTMICA
(MASIVA) (LEVE)

LOCAL

LOCAL

SISTMICA SISTMICA (LEVE) (MASIVA)

INJURIA o
INFECCIN

DISONANCIA INMUNOLGICA

MECANISMOS DE SUPRESIN INMUNE EN SEPSIS

Un cambio a citoquinas antiinflamatorias (Th1 a Th2). Anergia. Prdida de la apoptosis inducida de clulas T CD4, clulas B y dendrticas. Prdida de le expresin del macrfago del complejo de HCM clase II y molculas coestimulantes. Muerte de clulas inmunes.

n engl j med 348;2 january 9, 2003

Respuesta proinflamatoria local Expansin sistmica de mediadores proinflamatorios

Respuesta antiinflamatoria local Insulto inicial (bacteria, virus, trauma, trmico) Expansin sistmica de mediadores antiinflamatorios

Reaccin sistmica: SIRS (proinflamatorio) CARS (antiinflamtorio) MARS (mixto)

C Compromiso Cardiovascular (Shock) Predomina SIRS

H Homeostasis

A Apoptosis

O Disfuncin de rganos

S Supresin del Sistema Inmune Predomina CARS

SIRS y CARS balanceados

Predomina SIRS

Predomina SIRS

CAUSAS DE MUERTE EN SEPSIS

Los estudios de autopsia no han revelado la causa exacta de muerte en pacientes con sepsis

n engl j med 348;2 january 9, 2003

EL INTESTINO COMO UN RESERVORIO DE BACTERIAS Y SUS PRODUCTOS.

ESTOMAGO Y DUODENO GENERALMENTE SON GENERALMENTE ESTRILES. ILEO: LUZ 10-107 ORGANISMOS/mL COLON: 1010-1012 ORGANISMOS/g HECES MICROFLORA INTESTINAL ES UN ECOSISTEMA ESTABLE, CON MAS DE 500 ESPECIES, QUE VIVEN EN NTIMA RELACIN CON EL EPITELIO. 99% SON ANAEROBIOS OBLIGADOS,TAMBIN COLONIZACIN POR ANAEROBIOS FACULTATIVOS.

CULTIVOS DE SECRECIONES GSTRICAS Y CONTENIDO RECTAL, 18 PAC. EN V.M. AERDST, 1990.

50 % TENAN BACTERIAS GRAM (-) EN ESTMAGO AL MOMENTO DE SU INGRESO. 6-10 DAS 80% PRESENTABAN GRAM (-) EN EL RECTO LA MAYORA TUVO E.COLI POSTERIORMENTE TODOS FUERON COLONIZADOS POR AEROBIOS O FACULTATIVOS GRAM (-).

PRODUCTOS BACTERIANOS O DE LEVADURAS:

LIPOPOLISACRIDOS
PRO-INFLAMATORIOS:
OLIGOPPTIDOS N-FORMIL-METIONIL
TNF alfa, IL1)
(107M)

POLISACRIDO PEPTIDOGLICAN (Citoquinas,

HIPTESIS CONFIRMADAS:
1908 METCHNIKOFF: LA ABSORCIN DE BACTERIAS O SUS PRODUCTOS DEL A. GASTROINTEST. PUEDE CAUSAR LA MUERTE. 1923 CANNON: UN FACTOR ORIGINADO DEL INTESTINO ES EL RESPONSABLE DE LA IRREVERSIBILIDAD EN CASOS DE CHOQUE PROFUNDO E IRREVERSIBLE. 1959 J.FINE: LA ENDOTOXINA DE LAS GRAM(-) DE LA LUZ INTESTINAL ES RESPONSABLE DEL CHOQUE IRREVERSIBLE.

INTESTINO BARRERA LIMITANTE:

En caso de traumas, quemaduras, choque hemorrgico, sepsis u otros procesos graves, esta funcin se distorsiona, conduciendo a bacteriemia, funguemia, toxemia o an infecciones metastsicas.
Genera mediadores en el paciente crtico.

LLEGADA TOXINAS A NIVEL PORTAL:

ACTIVACIN DE CLULAS DE KPFFER Y/O HEPATOCITOS CON LIBERACIN DE MEDIADORES INFLAMATORIOS (CITOQUINAS, PAF, NO, EICOSANOIDES, etc.) IMPLICADOS EN LA PATOGNESIS DE LA DISFUNCIN ORGNICA MLTIPLE.

FACTORES INTESTINALES DE RIESGO:

TRASLOCACIN MICROBIANA: CONTEO DE UNIDADES FORMADORAS DE COLONIA EN NDULOS LINFTICOS ENTRICOS, HGADO, BAZO, PULMN Y SANGRE. EN QUIENES RESULTA POSITIVA TIENEN EL DOBLE DE COMPLICACIONES SPTICAS. EL GRADO DE ENDOTOXEMIA SE CORRELACIONA CON LA MAGNITUD DE LA INJURIA. BACTERIAS MARCADAS.

FACTORES INTESTINALES DE RIESGO:

PERMEABILIDAD SELECTIVA: ALTERADA EN GRADOS DIFERENTES, DEPENDIENTE DEL TIPO DE PACIENTE E INJURIA. OCURRE EN TODOS LOS PACIENTES CRTICOS. LA HIPERPERMEABILIDAD EST ASOCIADA CON UN PRONSTICO MALO EN EL PACIENTE CRTICO.

FACTORES GSTRICOS DE RIESGO:

LA ACIDOCIS DE LA MUCOSA GSTRICA : FALLA ORGNICA MLTIPLE O MORTALIDAD EN EL PACIENTE CRTICO.
Dos estudios prospectivos tienen evidencia que hay mayor probabilidad de sobrevida en la resucitacin cuando se ha prevenido la acidocis gstrica (Gutirrez ,Lancet 1992 Ivaturry, j. trauma 1995)

ANATOMA Y FISIOLOGA DE LA BARRERA INTESTINAL:

RESISTENCIA A LA COLONIZACIN. MOCO. INMUNOGLOBULINA A. TEJIDO LINFORETICULAR ASOCIADO AL INTESTINO. EPITELIO.

MECANISMOS FISIOPATOLGICOS QUE ALTERAN LA BARRERA INTESTINAL: HIPOXIA DE LA MUCOSA. DEPLECIN DE ATP. INTERMEDIARIOS REACTIVOS DEL 02. ACIDOSIS DE LA MUCOSA. XIDO NTRICO. CITOQUINAS.

MODULADORES DE LA FUNCIN DE BARRERA INTESTINAL

ESTADO NUTRICIONAL, HORMONAS, FACTORES DE CRECIMIENTO.
LA NPT INDUCE HIPERPERMEABILIDAD, INCREMENTA LA TRASLOCACIN BACTERIANA TRANSTORNA EL SISTEMA INMUNE ASOCIADO AL INTESTINO:

DISMINUYE LOS LINFOCITOS INTRAEPITELIALES Y EN LA PLACA DE PEYER, Ig A DE CLULAS PLASMTICAS, INTESTINALES Y BILIARES.

MODULADORES DE LA FUNCIN DE BARRERA INTESTINAL

ESTADO NUTRICIONAL, HORMONAS, FACTORES DE CRECIMIENTO.
EL AYUNO AGUDO Y LA MALNUTRICIN PREEXISTENTE AUMENTA LA TRASLOCACIN BACTERIANA. MEJORAN LA FUNCIN DE BARRERA: IGF-1, GLUTAMINA, FACTOR DE CREC. EPIDERMAL, BOMBESINA, HEPARINA, FACTOR BSICO DE CRECIMIENTO DEL FIBROBLASTO (bFGF)

MECANISMOS DE DISFUNCIN HEPTICA NO BIEN ENTENDIDOS

FLUJO HEPTICO (Qh): SISTEMA VENOSO PORTAL DE ALTO FLUJO Y DE BAJA PRESIN (60-80% Qh) CIRCUITO ARTERIAL HEPTICO DE BAJO FLUJO Y DE ALTA PRESIN (20-40% Qh)

DURANTE LA SEPSIS LAS DIFERENCIAS ENTRE LOS DOS CIRCUITOS, DE PRESIN-FLUJO, CAPACIDAD DE TRANSPORTE DE OXGENO Y LA AUTOREGULACIN LLEGAN A SER SIGNIFICATIVAS.

MICROCIRCULACIN HEPTICA
FALLA LA MICROCIRCULACIN: AGREGACIN LEUCOCITARIA DENTRO DE LOS SINUSOIDES CAPILARES. DESARROLLO DE UN FENOTIPO ENDOTELIAL PROCOAGULANTE, PORQUE SE ACTIVA LA VA EXTRNSECA DE LA COAGULACIN (MICROTROMBOS) PRODUCCIN DE EDRF Y EICOSANOIDES ALTERADA. DISOXIA: DISMINUCIN DEL CONSUMO DE O2 Y REDUCCIN PROGRESIVA DE LA ACTIVIDAD DE LOS CITOCROMOS MITOCONDRIALES

Como resultado la respuesta clnica es frecuentemente impredecible con alta variabilidad interindividual.

Adems la variabilidad en el mismo paciente puede cambiar durante su permanencia en una UTI.

Choque hipovolmico

Choque sptico MEDIADORES Vasodilatacin

Choque cardiognico Depresin miocrdica

Dao capilar
PRECARGA

CONTRACTIBILIDAD
Presin sangunea

GASTO CARDACO COMPENSADO Descarga simptica Mejora el GC y la PA Vasoconstriccin FC, contractibilidad perfusin miocrdica consumo O2 miocrdico

NO COMPENSADO

GASTO CARDACO Liberacin mediadores

ISQUEMIA TISULAR funcin celular Muerte celular Muerte del organismo Prdida de autorregulacin de la microcirculacin

TRATAMIENTO
1. Erradicacion rapida del microbio 2. Estabilizacion hemodinmica 3. Modificacion de la respuesta inmune

Estudios de autopsia revelan que fallas en el diagnstico y tratamiento ATB apropiado o drenaje quirrgico son los errores evitables ms comunes

n engl j med 348;2 january 9, 2003

Farmacocintica y farmacodinamia en el paciente crtico.

Terapia farmacolgica mltiple (interacciones inesperadas) Generalmente el Tratamiento es endovenoso y las drogas tienen un amplio ndice teraputico. Las drogas tambin influencian en la disfuncin orgnica. La farmacocintica y la farmacodinamia de las drogas es cambiada por la enfermedad subyacente. Intervenciones (hemodilisis, VM y plasmafresis) influencian sobre la disposicin de la droga

Monitoreo de las drogas

Para drogas con amplio ndice teraputico.
En el paciente crtico la concentracin plasmtica y en el lugar de accin puede no correlacionarse. La medicin de la concentracin plasmtica es de poco valor.

Manejo farmacolgico del shock

Casi todas las formas de shock circulatorio son el resultado de alteraciones en el balance entre el transporte, demanda y extraccin de oxgeno. En la Sepsis severa hay requerimientos de O2 incrementados, poca capacidad de extraerlo y contractibilidad miocrdica disminuida.

Debe mejorarse el gasto cardaco para que su producto el contenido de O2 arterial se mantenga normal o alto y solucionar la hipoxia tisular.
Un efectivo soporte cardiovascular juega un rol importante en el manejo del paciente con shock.

Soporte del sistema cardiovascular

Restaurar la presin de perfusin tisular
Fluidos de resucitacin Agentes vasoactivos Inhibidores del NO

Mejorar la extraccin de O2 Incrementar la contractibilidad miocrdica

Agentes adrenrgicos Inhibidores de la Fosfodiesterasa Agonistas del Calcio.

Fluidos de Resucitacin
La eleccin del fluido es todava controversial. Los coloides son ms costosos pero permanecen ms tiempo en el intravascular, promueven menos el edema. Se debe transfundir Glbulos rojos si se requiere. Puede haber reduccin del hematocrito en ausencia del sangrado. No se ha definido el hematocrito ptimo (en sepsis) pero se cree es mejor mantenerlo entre 30-35% o la Hemoglobina entre 10-11g/dL. La sola administracin de fluidos restaura la estabilidad hemodinmica en 30-40% de los spticos que desarrollan hipotensin arterial.

Puede usarse soluciones hipertnicas-hiperoncticas. La ms comn es Solucin salina-dextran hipertnica (HSD, NaCl 7,5% + Dextran-70 6%)

Soluciones de Hb tienen efecto Vasopresor, de scavenger del NO y transporte de O2.

La restitucin de volumen debe permitir una diuresis de 1ml/kg/hora en el mayor de un ao y de 2 ml/kg/hora en el menor de un ao.

Solucin cristaloide 20ml/kg bolo (puede repetirse hasta 2 veces) Estado hemodinmico normal Evaluacin posterior Estado hemodinmico anormal 10ml/kg paquete GR

Transferir si se requiere
Observar Operar

Normal
Evaluacin posterior Transferir si se requiere

Anormal
Operacin

Observar

Operar

Acceso venoso en nios

Perifrica percutnea (dos intentos) Intrasea (menores 6 aos): hueso largo (tibia proximal, fmur distal) Venodiseccin: safena en el tobillo Catter percutneo en vena femoral Catter percutneo en vena subclavia Catter percutneo en vena yugular interna Vena yugular interna. En lo posible evitar el uso de vena

femorales comunes en lactantes y ni

Agentes vasoactivos
Para quienes no responden a los fluidos requieren estmulo adrenrgico para restaurar la presin de perfusin mnima. Se pretende conseguir una presin sistlica 60-100mmHg o arterial media de 75mmHg Se considera a la Dopamina como un agente de primera lnea

Shock sptico
Resucitacin fludos y/o transfusin Dopamina

No respuesta a dosis 20-25g/kg/min Aadir NE Aadir Dobutamina Destete de vasopresores

Detener Dobutamina

Regreso a la normalidad hemodinmica

Disminucin de la FC (<130 lat/min con mejora de otros signos fisiolgicos) Aumento de la Presin pulso (>20mmHg) Regreso al color normal de la piel Aumento de T de las extremidades Mejora del estado de conciencia Aumento de la Presin sistlica (>80mmHg) Diuresis 1-2 ml/Kg/hora.

En el momento actual la terapia para la reaccin inflamatoria es de soporte

Shock sptico: consideraciones

La terapia antimicrobiana debe estar basada en la aproximacin sindrmica, presentacin clnica de los patgenos, la flora residente usual del rgano comprometido. La cobertura antibitica no est determinada por la severidad de la enfermedad ni la naturaleza del rgano agredido sino por el microorganismo infectante No existe un tratamiento antibitico ptimo para el paciente septicmico Para muchas infecciones la monoterapia es ms que adecuada.

Antibiticos que inducen liberacin ET

Antibitico

Inhibe liber. ET

Favorece liber ET + + + +

CEFOTAXIMA CEFTAZIDIMA AMINOGLICOS AZTREONAM POLIMIXINA TETRACICLINA QUINOLONAS TEICOPLANINA MEROPENEM CLORANFEN.

+ + + + + +

INMUNOMODULACIN
1. 2. 3. 4. Induccin de citoquinas Sntesis y secrecion de citoquinas Cascada de citoquinas Produccin de mediadores secundarios y productos finales

INMUNOMODULACIN
FASE DE SIRS BLANCO AGENTE MECANISMO DE ACCIN Efecto neutralizante Inactiva LPS Bloqueo pretraslacional de la sntesis TNF alfa Bloqueo pretraslacional de la sntesis TNF alfa Une e inactiva a TNF alfa Une libremente a TNF alfa RESULTADO DE ESTUDIOS HUMANOS +/+ + en prematuros, infantes INDUCCIN DE CITOQUINAS SNTESIS Y SECRECIN DE CITOQUINAS Endotoxina LPS TNF alfa TNF alfa CASCADA DE CITOQUINAS TNF alfa TNF alfa Ac monoclonales Protena rBPI Pentoxifilina Corticoides Ac monooclonales Molcula Fc quimrico del receptor TNF alfa Antagonista del receptor IL 1 IL 10 Antag. Rc PAF Ac monoclonal anti CD18

IL 1
TNF alfa e IL 1 PRODUCCIN DE MEDIADORES SECUNDARIOS Y PRODUCTOS FINALES PAF Integrina de leucocitos, CD18

Interfiere con Rc IL 1
No reportado Inhibe a TNF alfa y propagacin IL 1 Interfiere con Rc PAF Inhibe la adhesin del neutrfilo al endotelio +/No reportado

Metabolitos del acido araquidnico

NO

AINES, ibuprofeno

Inhibicin de las vas de la ciclooxigenasa y lipooxigenasa

Disminucin de la produccin de NO

+ en pacientes con hipotermia -

Inhibidor de sintetasa de NO