FACULTAD DE MEDICINA CIRUGIA II

Cncer de Vescula y Vas Biliares

Dr. Gonzalo Mendoza del Solar
Cirujano Onclogo RNE 9752 Onclogo Clnico RNE 9399

Contenido
Clasificacin Anatmica
Incidencia. Factores de Riesgo. Patognesis. Carcinognesis.

Cuadro Clnico.
Diagnstico. Tratamiento.

Resumen.

Historia
1777 Maximiliano Stoll primera

descripcin.
1891 William Williams Keen, (1837-1932), primera reseccin. 1955 George Pack, reseccin heptica radical.

Pack GT, et al. Total right hepatic lobectomy for cancer of the gallbladder. Ann Surg 1955;142:6-16.

Clasificacin Anatmica
Intrahepticos Vescula Biliar Perihiliar (2/3)
Hgado

Klatskin
Extraheptica (1/4) Ampolla de Vater
Figueras, J., y cols. (2000). Biliary Tract Cancers. NEJM 342: 663-664

Vescula y Vas Biliares

Pncreas

Clasificacin de Bismuth
I. Tumores por debajo confluencia. II. Tumores involucran la confluencia. III. a) Heptico comn + Dcho b) Heptico comn + Izq. IV. Multicntrico o involucran confluencia y ambos hepticos.
Bismuth H, Nakache R, Diamond T. Management strategies in resection for hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg 1992;215:31-8.

Patrn de diseminacin linftica

INCIDENCIA
145,000 casos anuales
de cncer de vescula

biliar.
Curable mediante ciruga en menos del 10% de casos.

Cancer Statistics. CA Cancer J Clin 2007; 57:43-66 2007

http://globocan.iarc.fr/factsheets/populations/factsheet.asp?uno=900

DIEZ TIPOS DE CANCER MAS FRECUENTES: INCIDENCIA Y MORTALIDAD POR SEXO EN USA, 2009

6 10
From Jemal, A. et al. CA Cancer J Clin 2009;0:caac.20006v1

Copyright 2009 American Cancer Society

Cncer de Vescula Biliar

Incidencia por 100,000 habitantes en el mundo, 1988-1992

From Lazcano-Ponce, E. C. et al. CA Cancer J Clin 2001;51:349-364.

Cncer de Vescula Biliar

Jemal, A. et al. CA Cancer J Clin 2007;57:43-66.

INCIDENCIA EN PERU

9na

http://globocan.iarc.fr/factsheets/populations/factsheet.asp?uno=152

INCIDENCIA EN CHILE

3ra

http://globocan.iarc.fr/factsheets/populations/factsheet.asp?uno=152

Mortalidad por Ca Vescula en Chile

11.5/100,000

5.8/100,000

Trends in Mortality Rates for Gallbladder Cancer in Chile,* 1982-1991 Lazcano-Ponce, E. C. et al. CA Cancer J Clin 2001;51:349-364.

10

Fuente: Registro de Cncer Poblacional de Arequipa 2002

Histologa
Colangiocarcinoma" se usa para referirse a cualquier cncer primario del sistema biliar.
Adenocarcinoma: papilar, tipo intestinal,
mucinoso, clulas claras, clulas en anillo de sello, carcinoma adenoescamoso carcinoma de clulas escamosas carcinoma de clulas pequeas (clulas en avena) carcinoma no diferenciado.

Tumores mesenquimales: rabdomiosarcoma

embrionario, leiomiosarcoma, histiocitoma fibroso maligno, linfoma.

FACTORES DE RIESGO: Vescula biliar

Colelitiasis, (98 % Ca Vescula + clculos) Mujeres, Obesidad,

Dieta rica en carbohidratos,

Bacterias: Salmonella Typhi, Plipo > 1cm. Vescula de porcelana. Raza: indoamericana.
Adson MA. Carcinoma of the gallbladder. Surg Clin North Am 1973; 53:1203-16. Aldridge, et al.: Gallbladder cancer: the polyp cancer sequence. Br J Surg 77. 363-364.1990

FACTORES DE RIESGO: Vescula biliar

El riesgo de encontrar un cncer en una mujer que se opera de vescula es en promedio:

45 aos de 2,5 %,
55 aos sube a 5,3 %,

65 aos llega a 9,3 %. Riesgo de desarrollar cncer vesicular en pacientes con clculos es de aproximadamente un 3%.
http://escuela.med.puc.cl/deptos/Cxdigestiva/CaVesicula.htm

Human carcinogenesis is a multiyear process.

OShaughnessy J A et al. Clin Cancer Res 2002;8:314-346

2002 by American Association for Cancer Research

Plipos vesiculares
Grupo heterogneo de lesiones elevadas de la mucosa, c/s pedculo, que deben ser diagnosticadas para descartar carcinoma.
Pedculo o base fina probablemente sea benigno, uno de base ancha probablemente sea maligno

Plipo vesicular de Colesterol

El ms frecuente, nico o mltiple, asociado a colesterolosis. Plipo dimetro 2 a 5 mm, pedculo muy fino, forma multilobulada o moruliforme, intensamente amarillo. Histologa: conglomerados de macrfagos espumosos y epitelio normal = colesterolosis. No hay relacin con neoplasia.

Plipo hiperplsico - metaplsico

Elevaciones finas, arborescentes, a veces hemisfricas, de coloracin opaca blanquecino amarillenta.

Plipo hiperplsico - metaplsico

Histologa: hiperplasia glandular madura de la mucosa vesicular propia y/o de mucosa metaplsica del tipo intestinal o pilrica.

Plipos vesiculares adenomatosos

Caractersticas semejantes a adenomas polipodeos del colon, con sus tipos tubular, velloso y tubulo-velloso. As como en el colon, existe potencial de malignidad y

casos de carcinoma-enadenoma.
A D Spigelman, I C Talbot, et al. Evidence for adenoma-carcinoma sequence in the duodenum of patients with familial adenomatous polyposis. The Leeds Castle Polyposis Group (Upper Gastrointestinal Committee). J Clin Pathol. 1994 August; 47(8): 709710.

Secuencia adenomaadenocarcinoma
Histologa de 1605 vesculas:
11 adenomas benignos 7 adenomas con severos cambios histolgicos. 79 carcinomas invasores.

Componente adenomatoso presente en todos los in situ, y 19 % de los ca. invasores. Correlacin entre el tamao y dimetro y malignidad: Todos los neoplsicos eran mayores de 12 mm.y 30 mm de dimetro.
Kozuka, S., Tsubone, M., Yasui, A. and Hachisuka, K. (1982) Relation of adenoma to carcinoma in the gallbladder. Cancer, 50, 2226-2234

FACTORES DE RIESGO Vas biliares extrahepticas

Edad, Colangitis esclerosante primaria (20%). Colitis ulcerosa (1/256). Quistes coledocianos.

Infecciones del trematodo:

clonorchis sinensis. Malformaciones congnitas.

Enfermedad de Caroli.
Tabaco.
Henson DE, et al. Carcinoma of the extrahepatic bile ducts: histologic types, stage of disease, grade, and survival rates. Cancer 70(6): 1498-1501, 1992.

FACTORES DE RIESGO Vas biliares extrahepticas

Infeccin por

Opisthorchis viverrini, es
una especie de platelminto trematodo (duela). Infecta 40 millones de asiticos.
Medscape Medical News 2011 WebMD, LLC. http://www.medscape.com/viewarticle/745174

CUADRO CLNICO
Ictericia,
Coluria,

Acolia,
Dolor,

Fiebre
Prurito
Henson DE, Albores-Saavedra J, Corle D. Carcinoma of the gallbladder: histologic types, stage of disease, grade, and survival rates. Cancer 1992;70:1493-7.

CASO CLNICO

Varn de 83 aos, hipertenso, historia de tres meses de evolucin, con masa dolorosa, en hipocondrio derecho que crece lentamente. No otra sintomatologa no antecedente de Cirugas abdominales. TC muestra masa comunicada con vescula biliar, la cual esta ocupada por masa. Biopsia guiada por ecografa informa adenocarcinoma.

Paciente rechaza estudios y procedimientos. Paliacin, Fallece a las 5 sem.

DIAGNOSTICO: Imgenes
Ecografa

TAC

TEM
RM Colangio-RM

CPRE
PET Scan

Saini S. Imaging of the hepatobiliary tract. N Engl J Med 1997;336: 1889-94.

DIAGNOSTICO: Laboratorio
Bilirubinas

FAL.
Gama GT.

Tpo. Protrombima.
Ca 19.9 (>100 sensibilidad 89%) CEA.
Nakeeb A, Lipsett PA, Lillemoe KD, et al. Biliary carcinoembryonic antigen levels are a marker for cholangiocarcinoma. Am J Surg 1996;171:147-53.

DIAGNOSTICO: Laboratorio

Su WC, Chan KK, Lin XZ, et al. A clinical study of 130 patients with biliary tract cancers and periampullary tumors. Oncology 1996;53:488-93.

ESTADIO
ESTADIO O I
II

T-N-M T is Limitado a mucosa Invasin Local I o II con ganglios Invasin heptica y otros org.

III
IV

Cancer Staging Manual. AJCC Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven Publishers, 6th edn, 2002

Vas de diseminacin
Directa: Heptica 40-60% Linftica:
colecistoretroperitoneal, colecistocelaca y

colecistomesentrica.

Peritoneal: Carcinomatosis. Hematgena. Neural 25-35%

Misra N.C., et al.: Management of cancer gallbladder found as a surprise on a resected gallbladder specimen. J Surg Oncol 93. 690-698.2006;

TRATAMIENTO: Ciruga
Estadio I Estadio II Colecistectoma Colecistectoma Ampliada

Estadio III Colecistectoma Ampliada +

hepatectoma

Estadio IV Paliativo

TRATAMIENTO: Ciruga
RESECABILIDAD: Paciente Tumor

Estado general: Performance Status

Estado cardiovascular.

Cirrosis pre-existente.
Estado nutricional.

Sepsis.
Colangitis.

TRATAMIENTO: Ciruga
RESECABILIDAD: Paciente Tumor

Metstasis.
Extensa adenopatas. Engaste vascular.

Invasin vascular .

TRATAMIENTO: Ciruga
INTRAHEPTICO: Hepatectoma Segmentectomia (s)

TRATAMIENTO QUIRURGICO
EXTRAHEPTICA:
Proximal: Reseccin hiliar+ linfadenectoma

c/s reseccin heptica en bloque. Lbulo

caudado

Medio: Reseccin conductos

biliares + linfadenectoma.

Distal: DPC + linfadenectoma.

TRATAMIENTO: Ciruga Ca. Vescula Biliar

Colecistectoma Radical: Colecistectoma + Hepatectoma+ Linfadenectoma c/s reseccin ductos biliares mayores
Nakeeb A,y cols. Cholangiocarcinoma: a spectrum of intrahepatic, perihilar, and distal tumors. Ann Surg 1996;224:463-475.

TRATAMIENTO: Ciruga Ca. Vescula Biliar Incidental

Varshney S.,et al: Incidental ca. of the gallbladder. Eur J Surg Oncol 28.4-10.2002

TRATAMIENTO: Ciruga Ca. Vescula Biliar Programada

Chijiiwa KOgura Y., et al: Radical operations for carcinoma of the gallbladder: present status in Japan. World J Surg 15. 337-343.1991

TRATAMIENTO: Ciruga Tumor en Confluente

Bismuth H, y cols. Management strategies in resection for hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg 1992;215:31-38.

TRATAMIENTO: Paliativo
Colecistectoma.
Drenaje percutneo. Drenaje por CPRE. Derivaciones internas. Bloqueo plexo celiaco.

TRATAMIENTO: Radioterapia
Poca sensibilidad.

Paliativa.
Alivia dolor.

Disminuye obstruccin.
C/s Quimioterapia.

Adyuvancia luego de reseccin completa.

Pitt HA,et al. Perihilar cholangiocarcinoma:postoperative radiotherapy does not improve survival. Ann Surg 1995;221: 788-98.

TRATAMIENTO: Quimioterapia
Pre o Post quirrgica:

poca mejora de calidad

de vida. 5 Fu, Mitomicina, cisplatino, Metrotexate, etopsido, gemcitabina, doxorrubicina, etc.
Sanz-Altamira PM, et al.A phase II trial of 5-fluorouracil, leucovorin, and carboplatin in patients with unresectable biliary tree carcinoma. Cancer 1998;82:2321-5.

TERAPIA BIOLOGICA
Erlotinib (Tarceva):
inhibidor selectivo de receptores EGF

(EGFR/HER1).
J Clin Oncol 2006;24:3069-3074.

TERAPIAS BIOLOGICAS
Ensayos con Inhibidores EGFR y
quimioterapia

Giuseppe Tonini;et al. Targeted Therapy in Biliary Tract Cancer: 2009 Update Future Oncology. 2010;5(10):1675-1684

TERAPIAS BIOLOGICAS
Ensayos con VEGF y quimioterapia

Giuseppe Tonini;et al. Targeted Therapy in Biliary Tract Cancer: 2009 Update Future Oncology. 2010;5(10):1675-1684

Conclusiones
Neoplasia frecuente, mujeres,

alta letalidad.
Factores de riesgo: sexo, raza, litiasis, adenoma. Ciruga tratamiento ms efectivo. Poca respuesta quimioterapia y radioterapia, esperanza terapias biolgicas.