DIABETES MELLITUS

CLASIFICACION Y FISIOPATOLOGA

BIOSINTESIS,

Insulina producida por celulas beta de islotes pancreaticos. Preproinsulina, 86 aminoacidos precursor.

Proinsulina

Fragmento interno de proinsulina genera peptido C, cadenas A y B de la insulina

Insulina hormona anabolica, estimula deposito carbohidratos, grasas y sintesis proteica

Insulina y peptido C se almacenan juntos y se segregan simultaneamente por los granulos secretores de celulas beta.

SECRECION

Glucosa regulador esencial de secrecion de insulina por la celula beta pancreatica. Concentraciones de glucosa arriba de 3.9 mmol/lt (70 mg/100 ml) estimulan sintesis de insulina. Secreion pulsatil de insulina, rafagas secretoras pequeas cada 10 minutos superpuestas a oscilaciones de mayor amplitud 80 a 150 min.

Las celulas neuroendocrinas gastrointestinales despues de ingestion de alimentos liberan incretinas amplicando la secrecion de insulina estimulada por glucosa y suprime la de glucagon

Peptido glucanoide 1 (GLP-1) incretina mas potente, liberado de las celulas L en intestino delgado estimula la secrecion de insulina cuando la glucemia rebasa el nivel de ayuno.

ACCION

50% se degrada en el higado Resto llega a la circulacion general fijandose en receptores diana. Estimula actividad intriseca de tiroscincinasa, autofosforilacion del receptor y reclutamiento de moleculas como son sustratos de receptor de insulina. Induce sintesis de glucogeno, sintesis proteica, lipogenesis y regulacion de genes.

Niveles bajos de insulina en ayuno intensifica produccion de glucosa.

Estimula gluconeogenesis y glucogenolisis en higado. Disminuye la captacion de glucosa por parte de tejidos inmunosensibles.

Glucagon, secretado por celulas alfa pancreaticas al disminuir niveles de glucosa o insulina en sangre.

Estimula glucogenolisis y gluconeogenesis por higado

Fase pospandrial, insulina

glucagon

INTRODUCCION

Grupo de trastornos metabolicos que comparten el fenotipo de la hiperglucemia Factores contribuyentes a la hiperglucemia:

Deficiencia de secrecion de insulina Decremento del consumo de glucosa Aumento en produccion de glucosa

EU, primera causa de nefropatia en etapa terminal, amputaciones no traumaticas de extremidades inferiores y ceguera.

Desorden comn con una prevalencia que aumenta de acuerdo con el aumento de la prevalencia de obesidad. Compleja interaccin gentica, factores ambientales y estilo de vida. No utilizar termino insulinodependiente o no insulinodependiente. Edad ya no es criterio para clasificar

DM-1 + frecuente en menores de 30 aos. Puede haber un proceso de destruccion autoinmune de celulas beta en adultos mayores. Se estima entre 5 a 10% de personas con DM despues de 30 aos tiene DM-1

DM-2 se ha detectado en nios, en especial adolescentes obesos.

CLASIFICACION

2 categorias amplias: Diabetes mellitus tipo 1 Diabetes mellitus tipo 2 Diabetes tipo 1 Deficiencia completa o casi total de insulina. Diabetes tipo 2 Grupo heterogeneo de trastornos que se caracterizan por grados variables de resistencia a la insulina, menor secrecion y msyor produccion de glucosa.

Defectos geneticos y metabolicos en la accion, secrecion o ambas funciones de la insulina originan el fenotipo comun de hiperglucemia en DM-2 DM-2 precedida por periodo de homeostasia anormal de glucosa: Trastorno de glucosa en ayunas o trastorno de tolerancia a glucosa

DM-2

OTROS TIPOS DE DM

Defectos geneticos especificos de la secrecion o accion de la insulina. Alteraciones metabolicas que trastornan la secrecion de la insulina. Trastornos mitocondriales.

Muchas situaciones que alteren tolerancia a glucosa.

MODY (diabetes del joven de inicio en la madurez. Subtipo de DM que se caracteriza por ser autosomico dominante. Comienzo precoz de hiperglucemia (antes de 25 aos) Trastornos de la secrecion de insulina Mutaciones del receptor de insulina= resistencia grave a la insulina Enfermedad del pancreas exocrino cuando se destruye gran parte de islotes pancreaticos.

Antagonistas de la accion de insulina ( acromegalia y sindrome de cushing) Infeccion de islotes pancreaticos (Japon) por lo general viral.

DIABETES GRAVIDICA

ALTERACIONES METABOLICAS DEL FINAL DEL EMBARAZO

RESISTENCIA A INSULINA

AUMENTO NECESIDAD DE INSULINA

HIPERGLUCEMIA O ITG

4% de embarazos en EU. Mayoria recuperan una tolerancia a glucosa normal despues del parto. 30-60% de riesgo de padecer DM en etapas posteriores.

EPIDEMIOLOGA

EPIDEMIOLOGA

Epidemia a nivel mundial, con >180 millones de personas con DM. Se espera se duplique para el ao 2030. En Mxico la DM ocupa el 1er lugar en defunciones por ao, con una tasa de mortalidad ascendente con alrededor de 60mil muertes y 400mil casos nuevos al ao. Causa ms comn de discapacidad, muerte prematura y gastos excesivos para su prevencin y control.

EPIDEMIOLOGA

A partir del ao 2000, la DM es la 1 causa de muerte en mujeres y la 2 en hombres, despus de la cardiopata isqumica. En 2006, la DM represent 13.8% de todas las muertes ocurridas en el pas con una edad promedio al morir de 66 aos.

EPIDEMIOLOGA

En su desagregacin por entidad federativa, se aprecia un patrn de comportamiento que concentra las tasas ms altas en los estados del centro y norte del pas

EPIDEMIOLOGA

Causas de ingreso hospitalaria relacionado con DM:

Cetoacidosis (10.4%) EHH (10.1%) Necrobiosis (9.7%) Insufiencia renal (9.5%)

EPIDEMIOLOGA

El promedio de EIH es de 7 das, con una mediana de 5 das, y un mximo de 182 das.

El rea de mayor hospitalizacin MI con un 65.8% de los casos.

FISIOPATOLOGA

FISIOPATOLOGA

Se caracteriza por tres alteraciones fisiopatolgicas:

Trastorno de la secrecin de insulina (menor) Resistencia perifrica a la insulina Produccin heptica excesiva de glucosa Metabolismo anormal de la grasa.

La obesidad, en especial la visceral o central es muy frecuente.

Fuerte componente genetico Gemelos identicos entre 70 y 90%

Individuos con padres con DM-2, tienen mas riesgo de diabetes, ambos padres con DM-2 riesgo 40%
Factores ambientales (obesidad, nutricion y sedentarismo) Variante del gen 2 y polimorfismos no aclarado.

Hiperinsulinemia compensatoria

Islotes pancreaticos no soportan hiperinsulinemia

IGT= aumento niveles glucemia pospandrial

Disminucion secrecion insulina

Incremento produccion de glucosa hepatica

DM-2 (hiperglucemia en ayuno)

Insuficiencia celulas beta pancreaticas

RESISTENCIA INSULINA

Menor capacidad de la hormona para actuar eficazmente en los tejidos (musculo, higado y grasa) Obesidad y genetica Aumento produccion hepatica de glucosa = aumento hiperglucemia. Niveles de receptor de insulina y de actividad cinasa de tirosina disminuidos (hiperinsulinemia)

Se cree factor predominante son defectos posteriores al receptor. Defecto en las seales de cinasa de PI-3 disminuye translocacioin de GLUT-4 a membrana plasmatica. Acumulacion de liquido en miocitos de fibra estrida disminuye la fosforilacion oxidativa mitocondrial.

Mayor produccion de acidos grasos libres y adipocinas puede causar resistencia a insulina en musculo estriado e higado. Disminucion de adiponectina.

Deposito de fibrillas amiloides en islotes pancreaticos en DM-2 (amilina)

FISIOPATOLOGA

La DM2 generalmente est acompaada de otras condiciones:

Hipertensin Concentraciones elevadas de LDL y trigliceridos Bajas concentraciones de HDL Obesidad central o visceral.

Se refiere como Sndrome metablilco a esta constelacin de condiciones clnicas.

Datos clinicos acantosis nigricans y signos de hiperandrogenismo (hirsutismo, acne y oligomenorrea en mujeres) Sindrome de ovario poliquistico.

2 SINDROMES DE RESISTENCIA GRAVE A INSULINA:

TIPO A: Mujeres jovenes con intensa hiperinsulinemia, obesidad e hiperandrogenismo. TIPO B: Mujeres de mediana edad, hiperinsulinemia intensa, hiperandrogenismo y trastornos autoinmunes

FISIOPATOLOGA

Adipocitos modulan la secrecin y accin de insulina, adems, de controlar el peso corporal (funcin endcrina)
Adiponectina

DIABETES MELLITUS TIPO 1.

INTRODUCCIN.

La DM1 est caracterizada por la destruccin de las clulas , en general llevando a una dependencia de insulina. DM1a: Enfermedad autoinmune rgano-especfica caracterizada por la destruccin de las clulas de los islotes pancreticos, mediada por linfocitos T.

DM1b: Sin etiologa conocida, insulinopenia permanente y suceptibilidad de desarrollar cetoacidosis sin evidencia de autoinmunidad.

EPIDEMIOLOGA.

Ms del 50% de los enfermos afectados son diagnosticados durante los primeros aos de vida.
Ms del 90% de los casos diagnosticados en la infancia y adolescencia (en pases occidentales). Gradiente Norte-Sur de la prevalencia de DM 1. Efecto protector de la vitamina D y la luz solar.

En una serie de experimentos en animales, un gran estudio europeo poblacional caso control seala claramente el efecto protector de la vitamina D.

En Estados Unidos, comprende 2 tercios de los nuevos casos de diabetes en menores de 19 aos. Mayor incidencia en Finlandia (37-45/100,000 nios menores de 15 aos). Menor incidencia en China y Venezuela (0.1-0.5/100,000). La edad de presentacin tiene una distribucin bimodal, con un pico entre los 4 y 6 aos, y otro en la pubertad temprana (10-14 aos).

FISIOPATOLOGA.

Se desarrolla como resultado de los efectos sinrgicos de factores genticos, ambientales e inmunitarios que terminan por destruir las clulas pancreticas.

CONSIDERACIONES GENTICAS.

Concordancia de DM1a en gemelos idnticos oscila entre 30 y 70%. El principal gen de predisposicin a la DM1a se localiza en la regin HLA del cromosoma 6. Los polimorfismos en el complejo HLA parecen representar 40 a 50% del riesgo gentico de padecer DM1a. Esta regin contiene genes que codifican las molculas del MHC de clase II, que presentan el antgeno a las clulas T colaboradoras y por lo tanto participan en el inicio de la reaccin inmunitaria.

FACTORES AUTOINMUNITARIOS.

A pesar de que otros tipos de clulas insulares (Alfa, Delta o PP), expresan la mayor parte de las protenas, resultan indemnes del proceso autoinmunitario.

Islotes pancreticos son infiltrados por linfocitos, despus de la destruccin el proceso inflamatorio remite, islotes atrficos y desaparicin de los inmunomarcadores.

ANOMALAS DEL SISTEMA INMUNITARIO.

1.- Autoanticuerpos contra clulas de los islotes. 2.-Linfocitos activados en los islotes, ganglios linfticos peripancreticos y la circulacin generalizada. 3.-Linfocitos T que proliferan al ser estimulados por las protenas de los islotes. 4.-Liberacin de citocinas

INMUNOMARCADORES.

Los ICA (islet cell autoantibodies) son una combinacin de varios autoanticuerpos diferentes, y sirven como marcador del proceso autoinmunitario de la DM1a.

Determinacin de ICA, es til para clasificarla como DM1a y para identificar a individuos no diabticos con riesgo de padecerla. Los ICA estan presentes en la mayora (>75%) de los individuos con reciente diagnstico de DM1a y en una minora significativa de diabticos tipo 2 recin diagnosticados (5-10%).

FACTORES AMBIENTALES.

Infecciones virales. Vacunas. Dieta, consumo de leche de vaca a una edad temprana. Deficiencia de vitamina D.

Factores perinatales como: edad materna, historia de preeclampsia, ictericia neonatal. El bajo peso al nacer disminuye el riesgo de desarrollar DM 1.

ASOCIACIN CON OTRAS ENFERMEDADES AUTOINMUNES.

Autoinmunidad tiroidea. Autoanticuerpos contra glndulas suprarenales.

Enfermedad poliglandular autoinmune.

Autoanticuerpos transglutaminasa.

UpToDate. Epidemiology, presentation, and diagnosis of type 1 diabetes mellitus in children and adolescents

PRESENTACIN CLNICA.

Sintomatologa clsica de reciente aparicin: Polidipsia, polifagia y poliuria, prdida de peso y cansancio. Cetoacidosis diabtica. Curso silente (descubrimiento incidental).

UpToDate. Epidemiology, presentation, and diagnosis of type 1 diabetes mellitus in children and adolescents

DM1 VS DM2.

Pacientes con DM2, generalmente tienen sobrepeso e IMC por arriba del percentil 85 para la edad y el genero. Nios con DM1 generalmente no tienen sobrepeso adems de una historia de prdida de este. Pacientes con DM2 generalmente tienen mas de 14 aos. Diabticos tipo 1 generalmente menores. Diabticos tipo 2, frecuentemente tienen acantosis nigricans, hipertensin, dislipidemia y SOP. Hallazgos menos comunes en DM1. Pacientes con cualquier tipo de diabetes pueden tener un familiar cercano que padezca la enfermedad.

BIBLIOGRAFA

Organizacin Mundial de la Salud. Diabetes. OMS http://www.who.int/topics/diabetes_mellitus/es/

Secretara de Salud. Estadsticas de mortalidad. Sistema Nacional de Informacin en salud. 2008. http://sinais.salud.gob.mx/mortalidad/
Secretara de Salud. Anuarios de morbilidad 1984-2006.Direccin General de Epidemiologa. http://www.dgepi.salud.gob.mx/anuario/index.html Secretara de Salud. Boletines informativos de DM2. Centro Nacional de Vigilancia Epidemiolgica y Control de Enfermedades. http://www.dgepi.salud.gob.mx/2010/plantilla/diabetes.html American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2012;35(Suppl 1):S64-S71. McCulloh DK, Robertson RP. Pathogenesis of type 2 diabetes mellitus. UpToDate desktop 19.1. January 2011.

UNA FAMILIA.
FERNANDO BOTERO ANGULO.

GRACIAS!