MANUAL INTERACTIVO DE RADIOLOGIA

HUESOS Y ARTICULACIONES ESTUDIOS CONTRASTADOS ESTUDIOS ESPECIALES

RADIOFISICA

TEORIA, TEXTO Y MATERIAL RADIOLOGICO T.R: CLAUDIO TOSO.

FISICA Y DISEO GRAFICO T.R: GUSTAVO SOSA ESCALADA

HUESO TEMPORAL, OIDO

1 HUESO TEMPORAL ANATOMA DEL HUESO TEMPORAL CAVIDADES DE TEMPORAL

VENTANAS RADIOLGICAS
TECNICA Y POSICIONES 2 TUMORES DEL TEMPORAL

3 HUESO TEMPORAL EN PEDIATRIA

POSICIONES DE ODO EN PEDIATRIA

HUESO TEMPORAL: ANATOMIA Los temporales son dos huesos pares situados en la pared lateral e inferior del crneo, mas especficamente, por debajo de los parietales y por delante del occipital. En un feto de ocho meses, est formado por tres piezas: la escama, el peasco y el hueso timpnico. Ms tarde estas partes se unen en un hueso nico. Ya en el adulto, lo dividimos en tres porciones: 1 Porcin escamosa

2 Porcin mastoidea
3 Porcin petrosa.
1) Tiene una cara interna relacionada con el cerebro, una externa donde predomina la apfisis cigomatica, en cuyo vrtice, se articula el hueso malar. Por detrs se divide en dos ramas; una que es el cndilo del temporal y la otra, que a su vez se bifurca, contiene una excavacin llamada cavidad glenoidea del temporal. 2) Posee tambin una cara externa donde encontramos a la apfisis mastoidea y otra interna, tambin relacionada con el cerebro. 3) Presenta una base relacionada con el CAE, un vrtice que presenta un orificio llamado conducto carotdeo. Y cuatro caras con cuatro bordes.

CARAS

ANTEROSUPERIOR: En esta cara vemos la fosita para el ganglio de Gaser. Adems , encontramos a la eminencia arcuata, determinada por el conducto semicircular superior.
ANTEROINFERIOR: Forma la pared anterior del CAE. POSTEROSUPERIOR: Posee la fosita subarcuata. POSTEROINFERIOR: Contiene a la apfisis estiloides, a la fosa yugular y al agujero estilomastoideo, para el nervio facial.

BORDES SUPERIOR: Contiene al canal petroso.

INFERIOR: Lleva el nombre de cresta petrosa.

ANTERIOR: Forma con la escama del temporal, un ngulo, en cuyo fondo se ven dos conductos; uno es la trompa de Eustaquio y el otro, por donde pasa el msculo del martillo. POSTERIOR: Se articula con el borde inferior del occipital. CAVIDADES DEL TEMPORAL A las cavidades del temporal las podemos dividir en dos grupos: El ocupado por el aparato del odo, y el que incluye las cavidades y conductos, donde se alojan los elementos arteriales, venosos y nerviosos que cruzan el hueso. Los rganos del aparato del odo se alojan en cavidades, localizadas en el peasco y la mastoides. El odo se divide en tres sectores: *Externo *Medio *Interno El odo externo est constituido por el pabelln de la oreja y el conducto auditivo externo (CAE). Este conducto se dirige de afuera a dentro, hacia delante se relaciona con la articulacin temporomandibular, hacia atrs con las cavidades mastoideas, hacia arriba con el endocrneo, hacia abajo con la partida, hacia fuera con el resto del odo y hacia adentro con la caja timpnica.

EL OIDO MEDIO es un conjunto de cavidades ubicadas entre el CAE y el odo interno. Est integrado por cuatro cavidades comunicadas entre si que son: La trompa de Eustaquio La caja del tmpano El Aditus Cavidades mastoideas Normalmente contienen aire y tambin a los tres huesecillos (martillo, yunque y estribo), alojados en la caja timpnica. Dentro de las cavidades del odo tenemos, la Caja del tmpano, que contiene aire y una cadena de huesecillos articulados.A su vez se divide en tres compartimentos horizontales llamados: Epitmpano Mesotmpano Hipotmpano. Los huesecillos articulados entre si, constituyen una cadena de transmisin de ondas sonoras, desde la membrana del tmpano hacia la ventana oval. El espacio situado entre la cabeza del martillo y la pared externa del epitmpano se llama Espacio de Prussak, lugar donde se alojan los Colesteatmas. Dentro de estas cavidades, tambin tenemos a la trompa de Eustaquio, conducto que se dirige hacia delante, adentro y abajo comunicando la caja con la faringe.Y por ltimo,las cavidades mastoideas, como su nombre lo indica son cavidades comunicadas entre si y ubicadas dentro de las apfisis mastoideas. 4 2 1 5 1 3 6 1 2 3 4 5 6 CONDUCTO AUDITIVO MEDIO TECHO DL TIMPANO CAJA DEL TIMPANO CABEZA Y MANGO DELMARTILLO ESPACIO DE PRUSSAK VENTANA OVAL

CAE

La comunicacin es a travs de pequeos poros, por los que circula aire, contenido en las celdillas que permiten adems el drenaje del moco. El oido interno, esta ubicado en la cpsula tica, en el tercio medio del peasco. En el encontramos el laberinto seo y el CAI. El laberinto esta integrado por: El caracol: (o laberinto anterior), tubo seo enrollado alrededor de un eje, llamado columena. El Vestbulo: Es una estructura en forma de cubo constituida por las siguientes estructuras: Sobre su lado exterior, la ventana oval; sobre su lado interior, pequeos orificios por donde pasan filetes nerviosos, por arriba, los orificios de los conductos semicirculares y por su parte inferior, la lmina espiral del caracol. Conducto auditivo interno: Es un canal que comunica al odo interno con la fosa posterior, dando paso a los nervios acstico y facial. 4 2 5 1 ADITUS AD ANTRUM 2 ENINENCIA ARCUATA 3 C. S. SUPERIOR 4 C. S. EXTERNO 7 3 9 1 5 VESTIBULO 6 CARACOL O COCLEA 7 C. A. INTERNO

8 C. A. E.
6 8 9 CAVIDADES DE LA PORCION MASTOIDEA

POSICIONES

Ventanas RADIOLGICAS:
Se llaman as, a aquellas zonas transparentes del crneo, que no superponen imgenes molestas al paso de los rayos X. Estas son: Ventana Temporal: Para las posiciones del odo. Ventana Transorbitaria: Para la posicin de Guillen.

Ventana Occipital
Ventana Frontal. Ventana Bucal TECNICA Hay dos tipos de posiciones para explorar el odo: Unilaterales: Schuller, Chausse III, Stenvers y Guillen. Bilaterales: Hirtz y Schuller II o Transorbitaria.

TRANSORBITARIA Esta posicin se pide para ver la punta de ambos peascos y el CAI. El paciente se coloca en decbito dorsal, con el crneo en posicin F y el rayo cae perpendicular, sobre el nsion.

1 ALA + DEL ESFENOIDES 2 EMINENCIA ARCOATA

1 2 3 6 5

3 CONDUCTO SEMICIRCULAR SUPERIOR 4 VESTIBULO 5 C.A.I.

6 PUNTA DEL PEASCO

4

METODO DE SCHULLER: Esta posicin se pide para ver el odo medio y las cavidades anexas. El paciente se coloca en decbito ventral, con el crneo de perfIl estricto, apoyando el temporal que se quiere radiografiar. Inmediatamente despus, se inclina el rayo 25 podlico haciendo salir, la lnea luminosa del colimador que cruza la mesa, a travs del CAE. La imagen nos muestra al CAE y al CAI bien superpuestos y la mastoides desplegada. Cuando haya que radiografiar las articulaciones temporomaxilares, haremos la misma posicin, pero con 30 de angulacin podlica. Esta posicin se realiza con boca abierta, cerrada y en reposo y el haz que cruza la mesa debe coincidir (salir) con la articulacin que se desea exponer. 2 1 MASTOIDES 4 2 ANGULO DE CITELLI 3 BASE DEL PEASCO 4 CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO

3 1

1 CAVIDAD GLENOIDEA DEL TEMPORAL 2 CONDILO DEL MAXILAR 3 RAMA DESCENDENTE DEL MAXILAR 4 C.A.E.

A T M (articulacion temporo maxilar)

BOCA ABIERTA
1

BOCA CERRADA

3 3 4

METODO DE CHAUSSE III

En esta posicin podemos ver odo medio e interno. El paciente se coloca en decbito dorsal con la lnea OM perpendicular a la mesa.
Con el paciente en crneo F, rotamos la cabeza 12 hacia el lado opuesto a radiografiar, mientras el rayo cae perpendicular al chasis, sobre la fosita retroorbitaria del temporal. Existe lo que llamamos barrido de Chausse, que se realiza rotando la cabeza entre los 12 hasta 20, para luego elegir la o las mejores exposiciones. Sabemos que la posicin es correcta cuando en la placa, vemos el borde superior del peasco, coincidir en lnea recta con el reborde orbital externo. Todos los elementos que debemos reconocer estn enmarcados dentro de una U, conformada por: La mastoides, el reborde orbital externo y la porcin escamosa del temporal. Esta placa tambin se pide para las afecciones del odo interno. 1 ESCAMA - 2 REBORDE ORBITAL - 3 MASTOIDES - 4 EMINENCIA ARCUATA - 5 C.S.SUP. 6 VESTIBULO - 7 C.S.EXT. - 8 CARACOL - 9 PUNTA PEASCO - 10 ADITUS AD ANTRUM -11 C.A.M.

ABIERTA
2 1

CERRADA
5 1 2 9 10 7

5
7 6 3

11

DETALLE DE LA CHAUSEE III ABIERTA RECONOCER LA ANATOMIA RADIOLOGICA

DETALLE DE LA CHAUSEE III CERRADA

RECONOCER LA ANATOMIA RADIOLOGICA

METODO DE STENVERS
Esta posicin esta indicada para ver panormica del peasco y su punta. Colocamos al paciente en decbito ventral, apoyando el reborde orbital externo del mismo lado a exponer, con el mentn recogido. El rayo lleva una inclinacin de 12 ceflico incidiendo en el punto medio de una lnea que une el CAE y la protuberancia occipital externo. Existe una variante que se llama posicin de Alzeimer, con la cual, se logra la misma imagen pero con una posicin distinta del paciente.

Lo colocamos en decbito dorsal, en un crneo F, y lo rotamos 45 hacia el lado contrario a radiografiar. Entramos con el rayo en un punto medio entre la cola de la ceja y el trago, en forma perpendicular al chasis.
Hay otra variante ms, la posicin de Chausse IV, donde la rotacin de la cabeza debe ser superior a los 45, y veremos la punta del peasco ms separada del reborde orbital (para ver tumores de la punta y a veces el C. S. Post.) Vemos adems: *El C. S. Sup *El vestbulo *Caracol *Toda la cara anterosuperior del peasco *Y el C. A. Int. 1 EMINENCIA ARCUATA 2 PUNTA PEASCO 3 C.S.SUP 4. C.S. EXT. 5 VESTIBULO

6 C.A.I.

METODO DE GUILLEN

Se pide en aquellos pacientes con poca neumatizacin de la mastoides.

Aqu, colocamos al paciente en decbito dorsal crneo F, con la cabeza rotada 10, hacia el lado a radiografiar. Entramos con el rayo por el cuadrante superointerno de la rbita en forma perpendicular al chasis. En la imagen vemos al odo medio superpuesto por la neumatizacin de la mastoides, y debido a esto, los huesecillos y la caja timpnica no se ven bien. Se pide para ver: *Conducto semicircular superior *Caracol *Huesesillos.
1 C.A.MEDIO (HUESECILLOS) 2 CARACOL 3 VESTIBULO 4 C.S.SUP. 5 C.A.I.

ANATOMA DE LA MASTOIDES Es una apfisis sea situada en la regin posteroinferior del temporal, por delante del occipital, por detrs del CAE y por detrs y fuera del peasco. Su cara externa o exocraneal, esta dividida en dos por la sutura petroescamosa que es la continuacin de la sutura temporoparietal. En esta cara se insertan varios msculos: Occipital, Auricular posterior y Esternocleidomastoideo. Su cara interna o endocraneal, posee a la ranura di gstrica, pequeo surco de direccin oblicua que presta insercin al vientre posterior del msculo di gstrico. Tambin encontramos a la eminencia yuxtamastoidea por donde corre, a su lado, la arteria occipital.

Estructura de la mastoides

Esta compuesta por dos tipos de hueso: compacto y esponjoso. En este ultimo estn labradas las cavidades neumticas situadas alrededor del antro, que es la nica cavidad de gran volumen.
El antro mastoideo es una gran cavidad que comunica al odo medio con las celdillas. En el lactante se sita por encima de la pared superior del CAE y a los cincuenta meses de vida, su desarrollo ha terminado ubicndose mas abajo y atrs. Se encuentra a inos 15 mm. de profundidad con respecto a la cortical. Toda la cavidad mastoidea est invadida por celdas neumticas comunicadas entre s y con el antro. Su existencia en nmero y neumatizacin es variable; slo el antro es una celda constante. Existen tres Neumtica formas neumticas:

Compacta
Neumatodiploica

ANATOMA DESCRIPTIVA DE LOS TRES COMPARTIMIENTOS CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO Es un canal en parte cartilaginoso y en parte seo que comienza en el Meato auditivo externo y termina en la membrana del tmpano. Lleva una direccin oblicua de afuera a dentro y de atrs a adelante y su trayecto es algo sinuoso. En la parte final y ms profunda, va a formar un ngulo con la membrana del tmpano, delimitando un receso llamado seno del CAE La porcin sea del conducto esta formada por tres huesos: el temporal, la mastoides y el hueso timpanico. CONDUCTO AUDITIVO MEDIO

1- CAE

Tambin llamado caja del tmpano, es una cavidad sea de forma cbica, situada en la porcin anterior del segmento petroso y por delante del proceso mastoideo.

La zona central se denomina Atrio y esta delimitada por dos paredes: una externa o timpnica que la separa del CAE y otra interna o laberntica, en relacin con el odo interno.

Mide 13 mm. de longitud y sus paredes estn recubiertas por mucosa. Su epitelio es ciliado y son sus cilias, las que desplazan el moco hacia la faringe.
En cambio, en la parte posterior de la caja, el epitelio es estratificado con algunas cilias. TOPOGRAFIA DE LA CAJA: La caja tiene dos pisos. Uno superior o epitmpano, relleno de formaciones osteocartilaginosas y otro inferior o caja del tmpano propiamente dicho ocupado por: El estribo, la rama descenderte del yunque y el ligamento del martillo.

CONDUCTO AUDITIVO INTERNO

El odo interno se divide en dos partes: La cclea, que es parte de la audicin y el vestbulo con los conductos semicirculares que forman parte del equilibrio y se puede describir como una serie de canales escavados en la porcin ms

interna del hueso temporal. En el interior de estos canales (laberinto seo) existe una serie de sacos membranosos (laberinto membranoso), en los que reside el epitelio sensorial.
En el laberinto membranoso, corre un liquido, llamado endolinfa y por el seo, corre otro liquido, llamado perilinfa. La coclea se puede definir como un canal que da dos o dos vueltas y media sobre su eje, simulando un caracol. El canal seo de la coclea se divide en una cmara superior llamada escala vestibular y otra cmara inferior llamada escala timpnica. Ambas escalas contienen perilinfa.

ODO EXRERNO- MEDIO- e INTERNO

POSICIN DE LOS PEASCOS EN EL CRANEO

TRAUMATISMOS DEL HUESO TEMPORAL Los traumatismos que pueden afectar al hueso temporal, se producen en pacientes politraumatizados, en distintas enceflicas. Por ejemplo: Desde una ligera conmocin cerebral hasta lesiones neurovasculares y menngeas. FRACTURAS DEL HUESO TEMPORAL: Son sobre todo fracturas del peasco, accesoriamente, del pex, de la porcin escamosa, y del CAE. Muy frecuentemente en la base del crneo, las fracturas del peasco son mas vistas porque el occipital, si bien es un hueso duro, es poco resistente por que es hueco, ya que contiene en su interior cavidades. Por lo tanto se calcula que: Un 15% s hay fractura por Traumatismos crneo enceflicos, Un 40%, por Fracturas craneales y un 50%, por Fracturas en la base del crneo. MECANISMOS DE PRODUCCIN: Lo mas frecuente es que se produzcan en forma directa: El golpe se origina en la bveda craneal y la fuerza del impacto se irradia hacia la base del crneo. De esta manera la fractura de la bveda se hace descendente, siguiendo a lo largo del crneo, hasta alcanzar el peasco. Tambin pueden producirse fracturas afectando exclusivamente al peasco, sin asociacin de otras fracturas craneales.

El mecanismo del golpe directo es menos frecuente. Se producen por impacto directo en el raquis, sobre la base del crneo, cuando la cabeza esta protegida por un casco y en traumatismos del mentn o en el condilo del maxilar. En cuanto a su importancia, pueden ser desde una simple fisura sin desplazamiento seo, hasta amplias separaciones de fragmentos.

CLASIFICACION: aunque no existen dos fracturas iguales, suelen seguir trayectorias predecibles y se clasifican por la relacin de la lnea de fractura con el eje largo del peasco, en: A- Transversas: Se producen por golpes sobre la regin occipital del crneo. Su lnea de fractura va desde el agujero rasgado posterior o yugular hasta la fosa craneal media, atravesando al peasco en forma perpendicular a su eje mayor. En su trayectoria afecta a los elementos del OI, lacerando a los nervios vestibular y coclear.

B- Longitudinales: Su trayectoria es paralela al eje mayor del peasco. Se producen por golpes en la parte lateral del crneo, regin temporoparietal y temporoesfenoidal. La lnea de fractura se extiende desde la porcin escamosa hasta la fosa craneal media, cerca del agujero redondo menor. En su trayectoria recorre: mastoides, techo del CAE, techo de OM y trompa de Eustaquio. Es una fractura casi exclusiva del OM. C- Oblicuas: Desde la aparicin de mtodos de alta resolucin, se pudo observar, que las fracturas longitudinales son muy raras, siendo casi siempre oblicuas ( 75% ).

Las oblicuas cruzan la regin petrotimpanica mientras que las longitudinales, transcurren a lo largo de ella.

D- Microfracturas labernticas: Son pequeas fracturas, exclusivas del laberinto. Presentan una lnea de fractura muy amplia y de corto recorrido: Atraviesan el vestbulo para salir por la ventana oval o redonda.

Muchas veces sed ha observado aire en el vestbulo, lo cual nos indica una seal inequvoca de que existe comunicacin entre la caja y el laberinto, ya sea por fractura o por una fstula de las ventanas. Se clasifican en: Anterior, Medias y Posterior. E- Fracturas de la Mastoides: Son muy poco frecuentes. F- Fracturas del hueso Timpanico: Lo mas frecuente es que se produzcan por irradiacin de una fractura de peasco, pero tambin, por una cada sobre el mentn ( mandbula inferior ), el cual es propulsado sobre la pared posterior del CAE.

FISIOLOGA DEL ODO

Dividimos al odo en tres compartimentos: externo medio e interno. El pabelln auricular, no cumple en el hombre una funcin importante, pero si en los animales, ya que pueden mover sus orejas y eso les permite determinar la direccin del sonido. Lo que si se ha observado, es que algunos hipoacsicos, ponen sus manos en el pabelln logrando un leve aumento de la percepcin sonora.
El CAE, slo cumple funciones de resonador y slo se altera cuando la oclusin del CAE es total.

Otra funcin lubricante.

es la de producir cerumen, el cual, acta como protector y

El CAM, acta como multiplicador de la funcin, ya que existe aire y liquido entre el CAM y el CAI, lo cual provoca una reflexin de la energa sonora. Esta amplificacin del sonido esta determinada por el tmpano que es 17 veces mas grande que la ventana oval. Para una adecuada vibracin del tmpano, la presin atmosfrica en el CAM con respecto al CAI, debe ser igual.

De lo contrario se retraera la membrana del tmpano. Esto est regulado por el adecuado funcionamiento de la Trompa de Eustaquio, que adems de permitir el drenaje se secreciones, impide el paso de estas al OM. La trompa se abre con la deglucin y el bostezo. Una vez que el sonido llega a la ventana oval, se produce un movimiento de la peri linfa llamado onda viajera. La segunda fase es la transduccin de la energa mecnica en energa elctrica, por medio de las clulas ciliadas que estn en contacto con la membrana tectoria del rgano de Corti. As se genera un estimulo nervioso.

Debemos recordar que las clulas ciliadas externas, slo reaccionan a los estmulos de poca intensidad. Y las clulas ciliadas internas, a los estmulos intensos.

TUMORES DEL TEMPORAL Los mas frecuentes son: En el CAE Osteoma-Carcinoma del CAE. En el odo medio Quemodectona- Carcinoma de la caja del tmpano. En el CAI Neurinoma del acstico- Meningioma. Punta del peasco Tumores del cavum- Quemodectoma invasivo. COLESTEATOMA Para visualizar a los tumores del temporal, se necesita el aporte de todos los mtodos por imgenes.Se utiliza, tanto la radiologa convencional como la TAC y la Resonancia.

Por ejemplo; en el neurinoma del VIII par, el mtodo ms utilizado es la resonancia con gadolinio, la cual garantiza el 100 de efectividad.
No obstante, los pequeos neurinomas y meningiomas intracanaliculares, no los detecta por lo tanto se debe recurrir a la TAC (nico mtodo para visualizarlos). El neurinoma del acstico, es un tumor frecuente, en mujeres de mediana edad. Es benigno , de crecimiento lento y puede alcanzar un gran volumen. Crecen dentro del CAI y son unilaterales, pero cundo se dan en nios y jvenes, son bilaterales y se trata en realidad de una neurofibromatosis llamada enfermedad de Reclinhausen. Clnicamente , el neurinoma cursa con disminucin de la audicin, progresiva con el crecimiento del tumor. Se llega a la sordera.

HUESO TEMPORAL EN PEDIATRIA POSICIONES DE ODO EN PEDIATRA Schuller: Se pide para ver mastoiditis, aunque en el nio, no se ve tan neumatizado el hueso como en el adulto. Solo podemos encontrar una celda grande llamada ANTRO. Solo despus de los 5 o 7 aos adquiere neumatizacin. La tcnica es igual a la del adulto, solo que deber ser ayudado por un familiar para que la posicin se concrete (ver crneo P en pediatra). Stenvers: Se pide para ver mastoiditis, fracturas, alteraciones del equilibrio, trastornos en la audicin y para neurinoma del acstico. La posicin es igual al adulto. Chausse III Se requiere para otitis, colesteatomas, malformaciones y tumores. El resto igual al adulto.

TRANSVERSAL FRACTURAS DE PEASCO