Cirrosis Heptica

KAREN CASTRO ANA RUTH ELIAS

Cirrosis Heptica: Definicin

Antomo patolgica: Nodularidad difusa del hgado, acompaada de fibrosis Morfolgica: Proceso difuso caracterizado por fibrosis y alteracin de la histoarquitectura heptica, reemplazada por ndulos anormales. Los ndulos no tienen organizacin lobular.

Cirrosis Heptica: Clasificacin morfolgica

Cirrosis micronodular

Ndulos < de 3mm de dimetro tamao regular uniformemente rodeados de septos fibrosos frecuentemente se ven en etapas tempranas de la enfermedad

Cirrosis macronodular

Ndulos > de 3mm dimetro Algunos contienen lbulos normales Facilmente reconocidos macroscpicamente, histolgicamente difciles de reconocer

Cirrosis mixta

Contiene macro y micro ndulos en igual proporcin

Hgado sano: imgen macroscpica

Cirrosis micronodular

Cirrosis macronodular

Cirrosis Heptica: Clasificacin etiolgica

Etiologa conocida
1-Alcohol 2-Hepatitis virales (B,C,D) 3-Desrdenes metablicos (hemocromatosis, Enf. Wilson, deficit de 1 anti-tripsina, fibrosis qustica, enf. por depsito de glucgeno,, porfiria) 4-Enfermedades biliares (Obstruccin extraheptica, obstruccin intraheptica: Cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante) 5-Obstruccin del flujo venoso (enf. veno-oclusiva, enf. Budd-Chiari, falla cardiaca) 6-Drogas y toxinas 7-Sarcoidosis 8-Sfilis

Cirrosis Heptica: Clasificacin etiolgica

9-Autoinmunidad 10-Esquistosomiasis 11-Malnutricin 12-Obesidad 14-Diabetes mellitus

Etiologa desconocida
1-Cirrosis criptognica

Cirrosis Heptica: Manifestaciones clnicas

Cirrosis descompensada: Manifestaciones clnicas

Ascitis Ictericia Encefalopata Hemorragia digestiva

Cirrosis Heptica: Manifestaciones clnicas

Ascitis

Ascitis + edemas miembros inferiores Hernia umbilical 5-10 % de los casos: derrame pleural derecho Diagnstico: clnico, ecogrfico, pasacentesis Lquido: protenas + recuento de celular + bacteriolgico

Cirrosis Heptica: Manifestaciones clnicas

Ascitis

Cirrosis Heptica: Manifestaciones clnicas

Ictericia

falla primaria heptica mixta (conjugada + no conjugada) coluria bilirrubinuiria causas: falla heptica hiperhemlisis sindrome hepatorrenal infeccin bacteriana con colestasis

Cirrosis Heptica: Manifestaciones clnicas

Encefalopata heptica

Factores precipitantes: hemorragia digestiva infeccin bacteriana diurticos disturbios electrolticos psicofarmacos (benzodiazepinas) Manifestaciones clnicas: asterixis confusin estupor o coma

Cirrosis Heptica: Manifestaciones clnicas

Hemorragia digestiva

Consecuencia de ruptura de varices esofagicas o gstricas Diagnstico: endoscpico Causa: hipertensin portal

Cirrosis Heptica: Manifestaciones clnicas

Cirrosis Heptica: Manifestaciones clnicas

Hipertensin portal: la vena porta

Hipertensin portal: circulacin colateral

Hipertensin portal: medicin

Cirrosis Heptica: otras manifestaciones clnicas

Deterioro general: anorexia, prdida de peso, fatiga, perdida de masa muscular Fiebre: infecciones ms frecuentes: urinaria, peritonitis bacteriana espontnea, pulmonar y ginecolgica Complicaciones hematolgicas: Anemia: causas: deficiencia de folatos hiperesplenismo fragilidad membrana eritrocitos Alteraciones de la coagulacin: deficit de sintesis de factores fibrinlisis trombocitopenia

Cirrosis Heptica: otras manifestaciones clnicas

Complicaciones endocrinas: falla hepatica en conjugar o metabolizar hormonas Feminizacin: ginecomastia (conversin incrmentada de androgenos a estrogenos en tejidos perifricos y/o uso de espironolactona) Dermatolgicas: spider o angioma en arana, eritema palmar Hipogonadismo: atrifia testicular, perdida de la libido, impotencia, infertilidad, oligomenorrea en mujeres Diabetes: hiperinsulinemia (disminucin del catabolismo hepatico de la insulina) e hiperglucagonemia Complicaciones pulmonares: disnea (derrame pleural o ascitis), hipertensin pulmonar (1%) Complicaciones cardiacas: estado de circulacin hiperdinmica (30-60 %) : taquicardia, hipotensin arterial.

Cirrosis Heptica: otras manifestaciones clnicas

HEPATOCARCINOMA 10 -25 % de los pacientes

Cirrosis Heptica: Diagnstico

Clnico Laboratorio Anatomo-patolgico Diagnstico por imgenes

Cirrosis Heptica: Diagnstico Clnico

Angioma en araa

Localizacin: territorio de vena cava superior: cara, miembros superiores, manos, torax Arteriola central rodeada de vasos perifericos en forma de patas de arana Diametro: 1-10 mm Presin en arteriola central: desaparece la lesin desaparecen con la mejora de la funcin heptica Causa: hormonal (metabolismo de los estrgenos)?

Cirrosis Heptica: manifestaciones clnicas

spider o angioma en araa

Cirrosis Heptica: Diagnstico de Laboratorio

Estados de Child Pugh
Mediciones Bioqumicas/Clnicas Puntos del Score

1
Encefalopata Ascitis Bilirrubina (mg/100 ml) Albmina (g/l) Protrombina (prolongado) No Ausente 1-2 mg >35 g/l 1-4

2
grado 1-2 Leve 2-3mg 28-35g/l 4-6

3
grado 3-4 Moderada >3mg <28g/l >6

N Engl J Med 1966;274:473

Cirrosis Heptica: Diagnstico Clnico

Estados de Child Pugh

Score de Child Pugh: 5-15 Score total 5-6: grado A score total 7-8-9: grado B Score total 10-15: grado C Util para evaluar pronstico y severidad de la enfermedad heptica

Cirrosis Heptica: Diagnstico Clnico

Estados de la encefalopata heptica

Grado 0: sin anormalidades Grado 1: perdida trivial de la atencin, euforia o ansiedad. Alteracin en realizar operaciones matemticas Grado 2: Letargo o apata, desorientacin en tiempo, cambios de personalidad, transtornos de conducta. Grado 3: somnolencia y/o estupor, respuesta a estmulos conservada. Desorientacin. Grado 4: Coma.

Cirrosis Heptica: Diagnstico de Laboratorio

Bilirrubina srica (Dir-Ind) Transaminasas (elevadas < de 5 veces el valor normal) 90 % casos. AST/ALT > 1 Fosfatasa alalina (elevada < de 3 veces el valor normal) 70 % de los casos) GGT (el marcador mas sensible) Proteinograma electrofortico: albmima srica: disminuda, globulinas: elevadas (policlonal, gammaglobulinas) Tiempo de protrombina (disminudo) Alfa fetoprotena

Cirrosis Heptica: Diagnstico Anatomopatolgico

Hgado sano: imgen microscpica

Cirrosis Heptica: Diagnstico Anatomopatolgico

Cirrosis heptica

Cirrosis Heptica: Diagnstico por imgenes

Ecografa abdominal:

Deteccin precoz de hepatocarcinoma Detecta tumores > de 2 cm de diametro Detecta trombosis de la vena porta Evaluacin del tamao heptico, forma Deteccin de ascitis Detecta hipertensin portal: -aumento del dimetro de la vena porta > 15 mm, presencia de venas colaterales, esplenomegalia

Cirrosis Heptica: Diagnstico por imgenes

Nodulos displsicos: imgen ecogrfica

Cirrosis Heptica: Diagnstico por imgenes

Tomografa abdominal:

Util en la confirmacin de hepatocarcinoma, cuando se realiza en forma dinmica: visualizar vascularizacin Permite evaluar la extensin tumoral

Cirrosis Heptica: Diagnstico por imgenes

Superficie irregular del hgado

Lesin nodular

Cirrosis Heptica: Diagnstico por imgenes

Arteriografa:

Util en el diagnstico de hepatocarcinoma

Endoscopa esofago-gastroduodenal:

Diagnstico de vrices esofagicas Exmen del estomago y duodeno : gastropata hipertensiva

Cirrosis Heptica: Tratamiento

Cirrosis Heptica: Tratamiento

Cirrosis Heptica: Tratamiento

Cirrosis Heptica: Tratamiento

La bipedestacin se asocia a activacin del sistema renina-anglotensinaaldosterona y consiguiente retencion de sal. Por lo tanto se recomienda el reposo en cama . Restriccn de sodio (sal) Reduccn del aporte de sodio de la dieta a 40-60 mEq/da. Una restriccin ms severa no es aconsejable por la hiponatremia que se puede producir.

Cirrosis Heptica: Tratamiento

Diurticos

Los ms utilizados son los de asa (furosemda), y los distales (espironolactona )

La espironolactona tiene una potencia inferior a la furosemida, pero es el frmaco de eleccin en la ascitis del cirrtico sobre todo si la asociamos a un diuretico de asa.
Iniciar el tratamiento con 40 mg da de furosemida mas 100 mg da de espironolactona. Ajustar la dosis cada 6 dias segun el peso corporal y la diuresis

Cirrosis Heptica: Tratamiento

Diurticos

La no respuesta se considera ascitis refractaria . Controlar urea, creatinina e iones (potasio) para prevenir la insuficiencia renal funcional (Sindrome hepato-renal) . Los pacientes con edemas pueden ser tratados con de forma ms agresiva ya que tienen menos tendencia a desarrollar insuficiencia renal. Otras complicaciones del tratamiento diurtico son: hiponatremia , hipopotasemia , hiperpotasema y/o la acidosis metablica , encefalopata heptica, ginecomastia .

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