GASES EN SANGRE ARTERIAL

Fisiopatologa Interpretacin

Dr Juan Antonio Mazzei Profesor Titular de Medicina Facultad de Medicina Universidad de Buenos Aires

GASES EN SANGRE ARTERIAL

Primera parte

Objetivos
Intercambio gaseoso Gases en Sangre Arterial :valores normales Procesos Fisiolgicos y Ecuaciones Ventilacin alveolar Oxigenacion Hipoxia e Hipoxemia Saturacin de Oxgeno Contenido de Oxgeno

Captacin de Oxgeno
Ciclo de Respiracin

Sangre venosa: PVO2 40 mmHg PVCO2 46 mmHg

Aire alveolar: PAO2 100 mmHg PACO2 40 mmHg Sangre arterial: PaO2 100 mmHg PaCO2 40 mmHg

Cesin de oxgeno
En el capilar la cesin de oxgeno viene determinada por:

la diferencia en la presin parcial de oxgeno entre el capilar y las clulas tisulares Afinidad oxgeno-hemoglobina
PaO2 100 mmHg PvO2 40 mmHg

Valores normales de los gases en Sangre Arterial*

pH 7.35-7.45 PaCO2 35-45 mmHg PaO2 80-100 mmHg + SaO2 93-98 % CO3H22-26 mEq/l Met Hb% <2% CO Hb <3% Exceso de Base - 2.0 a + 2.0 mEq/l CaO2 16-22 ml O2/dl
* Respirando Aire y a Nivel del Mar + Depende de la Edad

Los Gases en Sangre Arterial permiten interpretar los siguientes procesos fisiolgicos:
Ventilacin alveolar Oxigenacin

Balance Acido - Base

Ventilacin Alveolar

Gases en Sangre
Oxigenacin

Balance Acido Base

Para interpretar tres procesos fisiolgicos:

Se necesitan cuatro ecuaciones

Ecuaciones
Ecuacin de la PaCO2 Ecuacin del Gas Alveolar

Ecuacin del Contenido de O2

Ecuacin de Henderson-Hasselbalch

Ventilacin Alveolar
Ecuacin de la PaCO2

Gases en Ecuacin del Gas Alveolar Sangre Ecuacin de

Ecuacin del Contenido de O2
Henderson Hasselbalch

Oxigenacin

Balance Acido Base

Ventilacin Alveolar

Ecuacin de la PaCO2 (simplificada)

PaCO2

VCO2

VA

Ecuacin de la PaCO2

PaCO2 =

VCO2 x 0,863

VA

La PaCO2 ademas de evaluar la ventilacin participa en las ecuaciones del Gas alveolar (oxigenacin) y de Henderson Hasselbalch (cido base)

PaCO2 =

VCO2 x 0,863 VA
HCO3
0.03(PaCO2)

PAO2 = PIO2 1.2 (PaCO2)

Ecuacin del gas alveolar

pH = 6.1 + log

Ecuacin de Henderson Hasselbalch

Valor normal de la PaCO2 *

PaCO2

35-45 mmHg

* Respirando Aire y a Nivel del Mar

PaCO2 (mm Hg) > 45 35 45 < 35

Denominacin

Estado de la Ventilacin Alveolar Hipoventilacin alveolar Ventilacin alveolar normal Hiperventilacin alveolar

Hipercapnia Normocapnia Hipocapnia

Nomenclatura
Hiperventilacin alveolar = PaCO2 Taquipnea = frecuencia resp. Hiperpnea = profundidad resp.

Hiperventilacin alveolar Hiperpnea

Mecanismos de Hipercapnia
PaCO2 = Hipercapnia Posibilidades:
1.

PaCO2 PaCO2

VCO2

VA
VCO2

Posibilidad Terica

2.

VA

Posibilidad Real

PaCO2 vs. Ventilacin alveolar

VE = VA + VD

VA = VE VD
Ej:* Sobredosis de sedantes
VE
* Parlisis muscular resp. * Hipoventilacin central

VA
Ej: * EPOC reagudizada

VD

*Taquipnea con TV (respiracin rpida superficial)

Mecanismos de Hipocapnia
PaCO2 = Hipocapnia Posibilidades:
1.

PaCO2 PaCO2

VCO2

VA
VCO2

Posibilidad Terica
Posibilidad Real

2.

VA

PaCO2 vs. Ventilacin alveolar

La PaCO2 no se puede estimar clinicamente:

Debe ser medida

No hay correlacin entre el cuadro clnico y la PaCO2 Cualquier combinacin de:

Frecuencia respiratoria Profundidad respiratoria Esfuerzo respiratorio

Puede reflejar cualquier valor de PaCO2

Hipercapnia: Riesgo de vida por 3 motivos

1. PaCO2 produce PaO2 2. PaCO2 produce H+ y pH
Ecuacin de Henderson Hasselbalch

Ecuacin del Gas alveolar

3. A mayor PaCO2 basal la disminucin de VA aumenta ms la PaCO2

Ecuacin de la PaCO2

Ejemplo: Si la VA 1 litro / min: Si PaCO2 = 40 mm Hg aumenta a 45 mmHg Si PaCO2 = 50 mm Hg aumenta a 60 mmHg

Importante
La PaCO2 participa en 2 ecuaciones

Ecuacin del gas alveolar

Ecuacin de Henderson Hasselbalch

Oxigenacin

Oxigenacin
Presin parcial de Oxgeno en Sangre arterial (PaO2 ) Ecuacin del Gas Alveolar

Diferencia Alveolo-Arterial de O2
PaO2 / F O2
I

Saturacin arterial de O2 (SaO2)

Contenido arterial de Oxgeno (CaO2)

PaO2= Presin parcial de Oxgeno en Sangre Arterial

No informa sobre la cantidad de Oxgeno existente en la sangre Informa sobre la Presin del Oxgeno

Valor normal de la PaO2 *

PaO2

80-100 mmHg +
* Respirando Aire y a Nivel del Mar + Depende de la Edad

PaO2
Lmite superior: determinado por la PAO2
La diferencia A-a es siempre positiva Lmite inferior: determinado por varios factores, principalmente disbalance V/Q

PaO2 disminuye con la edad A los 80 aos: 70 mm Hg puede ser normal

Ecuaciones de prediccin

PaO2 = 100 Edad x 1/3

PaO2 = 109 0.43 x Edad

Declinacin de PaO2 y aumento de P(A-a)O2 con la edad

Edad (aos)

La PAO2 no se mide: se calcula a travs de la ecuacin del Gas Alveolar

PAO2 = (PB PH2O) x FIO2 (PaCO2) x 1.2

PIO2 = (PB 47) x FIO2

PAO2 = PIO2 (PaCO2) x 1.2 PAO2 no depende de la edad

Problema: Calcular la PAO2

conociendo los siguientes valores:
PB = 760 mm Hg

PH2O = 47 mm Hg
PaCO2 = 35 mm Hg FIO2 = 21%

PB = 760 mm Hg PH2O = 47 mm Hg PaCO2 = 35 mm Hg FIO2 = 21% PAO2 = (PB PH2O) x FIO2 PaCo2 x 1.2 PAO2 = (760 47) x 0.21 35 x 1.2 PAO2 = 107.73 mm Hg

P(A-a)O2 = Diferencia o Gradiente

Alveolo-Arterial de Oxgeno
P(A-a)O2 normal: 5-15 mmHg

P(A-a)O2 = Diferencia o Gradiente Alveolo-Arterial de

Oxgeno No es estrictamente un gradiente

P(A-a)O2 = Aumenta con la edad y la FIO2 A los 80 aos puede ser normal 30 mm Hg Si la FIO2 es 1 (100%) la P(A-a)O2 puede ser de 110 mmHg

Declinacin de PaO2 y aumento de P(A-a)O2 con la edad

Edad (aos)

Rango normal de P(A-a)O2 para FIO2 de 0.21 a 1.0

Media

Si no se conoce la PAO2 no se puede

interpretar adecuadamente el valor de

la PaO2 Pregunta: Una PaO2 = 90 mmHg es:
a. Normal? b. Anormal?

RESPUESTA
1. Si PaCO2 es normal y se respira aire a nivel del mar: es normal

RESPUESTA
2. Pero si se respira aire y la PaCO2 es 25 mmHg es anormal

PAO2 = (760-47)x0.21-25x1.2
= 120 mmHg 120-90 = 30mmHg (Anormal)

RESPUESTA
3. Si respira O2 al 100% PAO2 > 600 mmHg

600-90 = 510 (Anormal)

PREGUNTA
Una PaO2 = 28 mmHg es
a.-Normal ? b.-Anormal?

RESPUESTA
1. En el Pico del Monte Everest PB = 253 mm Hg PAO2 = (PB PH2O) x FIO2 - PaCO2x1.2 (253 47) x 0.21 7.5x1.2 = 34 mmHg P(A-a)O2 = 34-28 = 6 mmHg (Normal)

Efecto de la altitud en la presin baromtrica

Monte Everest

Nivel del Mar

Composicin del aire seco a nivel del mar

Gas Presin % en el aire Parcial mm Hg

Nitrgeno
Oxgeno Dixido de Carbono Otros gases * Total * Principalmente argn

78.08
20.93 0.03 0.94 100.00

593.41
159.22 0.23 7.14 760.00

Presin de gases en diversas altitudes1

Ubicacin Nivel del mar Cleveland Denver Pico de Pike Alt. 0 152 PB FIO2 PIO2 PaCO22 PAO2 PaO23 760 0.21 150 747 0.21 147 85 43 40 40 34 30 7.5 102 99 84 62 35 95 92 77 55 28

1609 640 0.21 125 4302 450 0.21

Monte Everest 8848 253 0.21

1

Todas las presiones estn expresadas en mm Hg 2 PAO se calcula usando un valor R asumido de 0.8, excepto para la cima del Monte 2 Everest, para el que se utiliz 0.85 (West et al, 1983) 3 Cada valor de PaO es normal para la altitud respectiva 2

Alt = Altitud en metros PB = presin baromtrica FIO2 = Fraccin de Oxgeno Inspirado PIO2 = Presin del Oxgeno Inspirado en la traquea PaCO2 = PCO2 arterial - PAO2 = PO2 arterial PaO2 = PO2 arterial, asumiendo un P(A-a)O2 de 7 mm Hg en cada altitud

RESPUESTA
2. Si FIO2 = 8% (760 47) x 0.08 - 20 x1.2

= 33.04 mmHg
P(A-a)O2 = 33-28 = 5 mmHg (Normal)

CONCLUSION
PaO2 debe ser interpretada conociendo:
1. PB 2. FIO2 3. PaCO2

Si P(A-a)O2
La causa ms comn es la alteracin o disbalance V/Q Otras causas:
Trastorno de la difusin Cortocircuito D-I

Rango de V - Q
Infinito Espacio muerto alveolar

Admisin venosa

Shunt anatmico

PaO2 / FIO2 = Relacin Presin Arterial de

Oxgeno-Fraccin inspirada de Oxigeno

PaO2 / FIO2 (valor normal) = 500 (100 mmHg / 0.2) PaO2 / FIO2 = Disminuye con la edad y la FIO2 A los 80 aos: 350 puede ser normal

Hipoxia e Hipoxemia
Hipoxia: poco O2 en el organismo Hipoxemia: poco O2 en la sangre

Causas de Hipoxia Clasificacin General

1. Hipoxemia
a. PaO2 reducida:
Causa ms comn: Enfermedad pulmonar Mecanismo Fisiolgico ms comn: Alteracin ventilacin - perfusin

b. SaO2 reducida:
Causa ms comn: PaO2 reducida Otras causas: Monxido de Carbono, Metahemoglobina, Desviacin a la derecha de la curva de disociacin

c. Reduccin del Contenido de Hemoglobina

Anemia

Causas de Hipoxia Clasificacin General

2. Disminucin de la liberacin de oxgeno a los tejidos
a. Volumen / minuto disminuido:
Insuficiencia congestiva Shock cardiognico

b. Shunt izquierda a derecha:

Shock sptico

Causas de Hipoxia Clasificacin General

3. Disminucin del consumo de oxgeno tisular
a. Toxicidad mitocondrial:
Intoxicacin con cianuro

b. Curva de disociacin de la Hemoglobina desviada a la izquierda:

Alcalosis aguda
Exceso de monxido de carbono Hemoglobinas anormales

Causas de PaO2 disminuida

NO RESPIRATORIAS P(A-a)O2
Cortocircuito Cardaco D-I Aumentado Disminucin de PIO2 Normal Contenido venoso mixto de O2 bajo Aumentado

RESPIRATORIAS
Cortocircuito Pulmonar D-I Disbalance V/Q Trastorno de difusin Hipoventilacin (Aumento PaCO2) Aumentado Aumentado Aumentado Normal

Mecanismos Fisiolgicos de PaO2

Mecanismo fisiolgico
Causas No Respiratorias
Cortocircuito cardaco derecho-izquierdo
Fallot, transposicin de los grandes vasos, etc Disminucin de PIO2 Dismunucin de FIO2, disminucin de la presin baromtrica Bajo contenido de O2 venoso
1 2 2

Efecto en P(A-a)O2 PaO2 / FIO2

Aumentado

Disminuido

Normal

Normal

Aumentado

Disminuido

Anemia severa, insuficiencia cardaca Se enumeran ejemplos clnicos de cada mecanismo En presencia de cortocircuido derecho-izquierdo aumentado
PIO2 = Presin del Oxgeno Inspirado - FIO2 = Fraccin de Oxgeno Inspirado

Mecanismos Fisiolgicos de PaO2

Mecanismo fisiolgico
Causas Respiratorias
Cortocircuito pulmonar derecho-izquierdo Neumona severa, ARDS, cortocircuito anatmico arterio-venoso Disbalance ventilacin-perfusin Enfermedad pulmonar parenquimatosa (asma, neumona, embolismo pulmonar, atelectasias) Alteracin de la difusin Fibrosis Intersticial Hipoventilacin (PaCO2) Insuficiencia respiratoria (ventilatoria)
1

Efecto en P(A-a)O2 PaO2 / FIO2

Aumentado

Disminuido

Aumentado

Disminuido

Aumentado Normal

Disminuido Disminuido

Se enumeran ejemplos clnicos de cada mecanismo

FIO2 = Fraccin de Oxgeno Inspirado ARDS = Sindrome de Distres Respiratorio Agudo

SaO2 y Contenido de Oxgeno

Hemoglobina
La hemoglobina es una molcula grande que se encuentra dentro de los hemates Consiste en 4 grupos hemo unidos a una cadena protica (globina) Cada grupo hemo tiene un tomo de hierro que se une al O2, por lo que la hemoglobina tiene 4 sitios posibles de unin para el oxgeno
O2

Fe2+
O2

Fe2+
O2

Fe2+

O2

Fe2+

Hemoglobina
Aproximadamente el 98% del oxgeno es transportado en la sangre por la hemoglobina como oxihemoglobina El resto, 1-2%, est fsicamente disuelto Rango de referencia:

hombre: 12.3 16.7 mg/dL mujer: 12 - 15 mgl/L O2Hb

PaO2 SaO2 CaO2

Diferentes aspectos de la oxigenacin

PaO2 depende de PAO2 y la interfase alveolo-capilar SaO2 depende de la posicin de la curva de disociacin de Oxgeno

Valores normales del Contenido Arterial de Oxgeno (CaO2) y la SaO2 *

SaO2 CaO2

93-98 % 16-22 ml O2/dl

* Respirando Aire y a Nivel del Mar

Saturacin de Oxgeno
Es la relacin entre el contenido de oxgeno de la hemoglobina y su capacidad de transporte

SaO2 =

O2 combinado con la Hb Capacidad de O2 de la Hb

X 100

Curva de Disociacin del Oxgeno

La unin y liberacin del oxgeno de la hemoglobina se expresa por la relacin entre PO2 y SO2
sO2 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 p50 0.2 0.1 20 0 0 2 4 6

pO2 40
60 80 10
mmHg

12 kPa

La posicin de la curva puede ser definida por la P50, normal: 25 - 29 mmHg

Curva de Disociacin de Oxgeno

sO2 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 20 0 0 2 4 6 p50 pO2(v) sO2 (v) sO2 (a)

pO2(a)
pO2

40

60

80 10

mmHg

12 kPa

Grficamente la relacin entre SO2 y PO2 es representada por la Curva de Disociacin de Oxgeno - CDO

La curva de disociacin de oxgeno CDO es relativamente plana

Dishemoglobinas
Las dishemoglobinas son derivados de hemoglobinas que no pueden transportar oxgeno adecuadamente

Carboxihemoglobina Metahemoglobina Sulfohemoglobina

COHb SHb MetHb O2Hb

Posicin de la curva depende de:

pH Temperatura PaCO2

2 - 3 DPG
COHb MetHb Cadenas anormales de Hemoglobina

Cesin de Oxgeno y CDO

Factores que afectan la posicin de la CDO
Desviacin a la izquierda
2.3 - DPG Temp. PCO2 pH COHb MetHb HbF
sO2 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 p50 0.2 0.1 20 0 0 2 4 6

Desviacin a la derecha
2.3 - DPG Temp. PCO2 pH FSHb

pO2 40
60 80 10
mmHg

12 kPa

Curva de disociacin de oxgeno modificada por cambio en el pH

Porcentaje

Curva de disociacin de oxgeno modificada por cambio en la temperatura

Porcentaje

Carboxihemoglobina
La COHb se forma cuando la Hb es expuesta al CO - monxido de carbono El CO bloquea los sitios de unin de la hemoglobina La afinidad del CO por la hemoglobina es 210 veces mayor que la del O2
CO

CO

CO

CO

Carboxihemoglobina
La COHb causa coloracin rojo-cereza de la sangre que puede ser visible sobre la piel y las uas Fuentes de CO :

humo de tabaco

gases del tubo de escape

Incendios

Estufas y braseros con ventilacin deficiente

Carboxihemoglobina

FCOHb en no fumadores: 1% FCOHb en fumadores: 3 - 9%

Carboxihemoglobina
Importancia de su deteminacin
La PaO2 puede ser normal pero la SaO2 puede estar baja

Causa hipoxemia por 2 motivos

1. Se une a la hemoglobina (COHb) y desplaza el oxgeno 2. Desva la curva de disociacin a la derecha: Oxgeno ms unido a la Hemoglobina que lo normal

Efectos de CO en la curva de disociacin de oxgeno

Sangre normal

Oxgeno unido a Hemoglobina

Hb normal

Importante
1. Si la SaO2 medida es significativamente menor que la SaO2 esperada se debe medir la COHb 2. Los Oxmetros de pulso no distinguen Oxihemoglobina de Carboxihemoglobina Ej:Las vctimas de Cromagnon cuando la COHb era de 30% ,tenan por Oximetra de pulso SpO2 de 95% y SaO2 medida de 65%,

Sntomas de Intoxicacin por CO

% de CO en el aire Inspirado % de COHb en sangre Ocurrencia, signos y sntomas
Cantidad normal por destruccin de hemoglobina; sin sntomas Comn en fumadores; sin sntomas, pero puede agravar la disnea por otras causas Se encuentra en grandes fumadores o fumadores de cigarros; disnea durante el ejercicio intenso Disnea durante el ejercicio moderato, ocasionalmente dolor de cabeza pulsatil en los temporales Dolor de cabeza severo, irritabilidad, facilmente fatigable, juicio alterado, posibles mareos, posible disminucin de la visin Dolor de cabeza, confusin, sncope con ejercicio Perdida de conocimiento, shock, convulsiones intermitentes, insuficiencia respiratoria, muerte si la exposicin es prolongada Muerte

0 <0.007 0.007 0.012 0.022 0.035-0.052

1-2 3-10 >10 >20 >30 >40

0.080-0.122
0.195

>60
>70

Metahemoglobinemia
Hemoglobina normal: Hierro en estado ferroso: Fe++ Metahemoglobina: Hierro en estado frrico: Fe+++ (oxidado) La Hemoglobina oxidada tiene muy baja afinidad con el oxgeno

Metahemoglobina
La Metahemoglobina se forma cuando la sangre se expone a agentes oxidantes, el tomo de hierro se oxida: Fe2+ Fe3+ La MetHb causa coloracin marrn oscura de la sangre y si se presenta en grandes cantidades la coloracin de la piel parece ciantica
O2

Fe
Fe
2+

2+

Fe3+
2+

Fe
2+

Fe3+

Fe

3+

O2

O2

O2

Fe

Fe3+

O2

Metahemoglobina
Los agentes oxidantes que causan la formacin de MetHb:

Qumicos: colorante de anilina, nitrobenceno, nitrotolueno Medicamentos: nitratos, cido paraaminosaliclico, procaina, benzocaina, lidocaina, etc.

Metahemoglobinemia
Se comporta igual que la carboxihemoglobina : baja la SaO2 pero.. baja la SpO2 !!!! SaO2 SpO2 COHb MetHb

Contenido de Oxgeno
Ni la PaO2 ni la SaO2 informan cuanto oxgeno hay en la sangre El contenido de oxgeno de la sangre, CaO2, es la suma del oxgeno unido a la hemoglobina ms el oxgeno disuelto fsicamente

Ecuacin del Contenido de O2

CaO2 = (Hb x 1.34 x SaO2) + PaO2 x 0,003)

Hb = Hemoglobina (gr/dl) 1.34 ml O2/gr Hb: Capacidad de transporte por gr de Hemoglobina 0.003 ml O2/dl/mmHg: Constante de solubilidad por mmHg de presin SaO2: Saturacin de Oxgeno de la Hemoglobina expresada en %

Transporte de Oxgeno
Anemia

Anemia

ctO2
mmol/L mL/dL

ctHb = 8.6 mmol/L

8 7

18
16 14

6 5
4

12 10 8
ctHb = 4.3 mmol/L

3 2
1

4 2
0 p50 20 40 6

60 8

pO2
80 10
mmHg

0 2
4 12 kPa

Curva de disociacin de oxgeno

% Saturacin de hemoglobina (SaO2)

SaO2 vs. CaO2 para Hb = 15g/dl

GASES EN SANGRE ARTERIAL

Segunda parte

Balance acido-base

Balance Acido - Base

Medicin Fisiologa Acido-Base Ecuacin de Henderson Hasselbalch Aniones y Cationes plasmticos Terminologa
Acidemia Acidosis Alcalemia Alcalosis Trastorno Acido-Base Primario Compensacin Trastorno Acido-Base Mixtos

Medicin del estado cido-base

Tanto el pH y la PCO2 son medidos en sangre. Se saca una muestra en forma anaerbica con una jeringa heparinizada. El pH y la PCO2 son medidos por electrodos especficos. El HCO3- se calcula por la ecuacin de HendersonHasselbalch. Tambien se puede medir realizando la titulacin del plasma con un cido fuerte. De esa forma tambien se mide CO2 disuelto (se denomina CO2 total).

Valores normales
pH
Arterial
7.35-7.45

[H+]
37-43

PCO2
35-45

HCO322-26

Venoso

7.32-7.38

42-48

42-50

23-27

La baja del pH en sangre venosa es por el CO2 de la microcirculacin capilar

Fuentes de error
No sacar en forma anaerbica No refrigerar rapidamente Dilucin con heparina
En sndrome de bajo volumen minuto

PCO2 PH y HCO3 PH y HCO3

Subvalua la PCO2

Fisiologa del Acido-Base

Estado Acido-Base
La descripcin del pH de la sangre y las causas de su desviacin del valor normal

pH pH

Fisiologa del Acido-Base

Por qu el pH en sangre es importante?
Los cambios en el pH alterarn: los sistemas enzimticos, el sistema nervioso central y el metabolismo celular. Y pueden tener graves consecuencias

La dieta genera entre 50 y 100 mEq de H+

Tambin producen acidos no carbnicos

H2SO4 => H++HSO4Donde los H+ son eliminados en la orina

Cada da el metabolismo produce CO2 15000 mmol CO2

CO2+ H20 => H+ + HCO3El CO2 es eliminado por la respiracin

Efecto del pH sobre las protenas

Influencia de la concentracin de H+ y el Ph en la produccin de lactato en los leucocitos, mediado por accin enzimtica

En condiciones normales la [H+] vara

muy poco pese a que constantemente se

agregan cidos y bases al metabolismo.

Acido = sustancia que dona H+ Base = sustancia que acepta H+

Hay 2 clases de cidos:

Acido carbnico Acidos no carbnicos

Acidos

Bases

H2CO3
HCl NH4+ H2PO4-

H+ + HCO3H+ + ClH+ + NH3 H+ + PO4 2-

Fisiologa del Acido Base

Definicin de pH
pH = log [ H+]

La escala de pH va de 0 a 14
ACIDO NEUTRO

ALCALINO

pH 0

7 107mol/L

14 1014mol/L

H+

1mol/L

pH y concentracon de Hidrgeno inico

pH en Sangre
Acidemia 7.00 100 +150

(H+) (nMol/L)

% de Cambio desde el normal

7.10
7.30 Normal

80
50

+100
+25

7.40
Alcalemia 7.52

40
30 -25

7.70
8.00

20
10

-50
-75

Fisiologa del Acido Base

Rango Normal de pH en Sangre
pH 7.35- 7.45

La vida slo es posible si el pH de la sangre est entre 6.8 - 7.8

pH estmago = 1 - 2 pH orina = 4.5 - 6.0 pH intestino = 7 - 8

Fisiologa del Acido-Base

Equilibrio del Acido-Base
El organismo genera cidos continuamente
Voltiles

Fuentes de Acidos

Metabolismo normal: Alimento CO2 + H2O + energa

O2: Comida Acido lctico Insulina: Comida Cetocidos Otros cidos: Fosfrico, Sulfrico, Urico

No Voltiles

Fisiologa del Acido-Base

Buffer (tampn)
Un buffer (tampn) es una sustancia que minimiza el cambio de pH en una solucin que lo contenga, cuando a esta se le aade un cido o una base

pH H2O H2O + buffer

pH

pH

pH

Fisiologa del Acido-Base

Equilibrio del Acido-Base
Normalmente, el equilibrio cido-base se mantiene a travs de 3 funciones primarias

Buffer qumico (tampn)

Control respiratorio del CO2 Regulacin renal

Sistemas Buffer

Hay dos tipos de buffer:

Extracelular (HCO3-) Intracelulares (cidos dbiles)

Fisiologa del Acido-Base

Sistemas Buffer en Sangre
El buffer ms importante para mantener el pH en la sangre es el Sistema Acido Carbnico - Bicarbonato
CO2 + H20 = H2CO3 = H+ + HCO3-

Otros buffer menos importantes son las proteinas del plasma, hemoglobina, lactato, etc.

Sistema HCO3-/CO2
HCO3- esta regulado por los cambios de secrecin de protones en el lumen de las celulas del tubulo renal, produciendo la reabsorcion de HCO3- a la circulacion. CO2 es eliminado por los pulmones, dependiendo de la ventilacion alveolar:
VE => Paco2 VE => Paco2

Fisiologa del Acido-Base

Control Respiratorio :PaCO2
ALVEOLO El CO2 es el producto de desecho del metabolismo y se expulsa a travs de los pulmones CAPILAR

El CO2 se difunde para ser exhalado desde los capilares pulmonares a los alvolos

CO2
pCO2 = 40 mmHg

CO2
pCO2 = 45 mmHg

Fisiologa del Acido-Base

Regulacin de la PaCO2
Si la PaCO2 : la ventilacin pulmonar aumentar Si la PaCO2 : la ventilacin pulmonar disminuir

La regulacin del PaCO2 tiene lugar en pocos minutos La PaCO2 refleja si los pulmones estn funcionando bien

Fisiologa del Acido-Base

Regulacin Renal : HCO3
Plasma

La concentracin del HCO3 es controlada por los riones

Clula Tubular Orina

La regulacin del HCO3 tiene lugar en horas/das

Balance Acido - Base

Ecuacin de Henderson-Hasselbalch

pH = pK + log

[HCO3 ] a pCO2

Balance Acido - Base

Ecuacin de Henderson-Hasselbalch
[HCO3 ] a pCO2
HCO30.03(PaCO2)
-

pH = pK + log

pH = pK + log

Fisiologa del Acido-Base

Equilibrio Acido-Base
El pH es en primer lugar regulado por los factores de la ecuacin de HendersonHasselbalch Riones pH = pK + log
[HCO3 ] a pCO2
-

Pulmones

Fisiologa del Acido-Base

Ecuacin de Henderson-Hasselbalch Desordenes Acido-Base
Metablico Alcalemia

pH = pK + log
Acidemia

[HCO3 ] a pCO2

Respiratorio

Aniones y Cationes en suero

ANIONES Electrolito Proteinas cidos orgnicos Fosfatos Sulfatos Cloro Bicarbonato Totales Valor(mEq/L) 15 5 2 1 104 24 151 Sodio 151.0 140 CATIONES Electrolito Calcio Magnesio Potasio Sodio Valor(mEq/L) 5.0 1.5 4.5 140.0 Todos los aniones y cationes

Aniones y cationes usados para calcular la diferencia de aniones Cloro + Bicarbonato 128 Diferencia = 12

Balance Acido-Base Terminologa

1. Acidemia 2. Acidosis 3. Alcalemia

4. Alcalosis
5. Trastorno Acido-Base Primario

6. Compensacin
7. Trastorno Acido-Base Mixto

Definiciones
Si el cambio de pH es producido por: CO2 = Respiratorio HCO3- = Metabolico

Cada cambio producido lleva como consecuencia una compensacion para minimizar el cambio de pH

Definiciones
Alcalosis y acidosis se refiere al mecanismo que lleva al cambio de pH.

Generalmente la acidosis lleva a la acidemia, pero en los trastornos mixtos ese cambio no se produce.

1. Acidemia
pH en sangre menor que 7.35

2. Acidosis
Proceso fisiolgico primario que, ocurriendo solo, tiende a causar acidemia. Ejemplo: Acidosis metablica por perfusin disminuida (acidosis lctica), acidosis respiratoria por hipoventilacin. Si el paciente tiene alcalosis al mismo tiempo el pH en sangre puede ser alto, normal o bajo

3. Alcalemia
pH en sangre mayor que 7.45

4. Alcalosis
Proceso fisiolgico primario que, ocurriendo solo, tiende a causar alcalemia. Ejemplo: Alcalosis metablica por exceso de diurticos, alcalosis respiratoria por hiperventilacin aguda.

Si el paciente tiene acidosis al mismo tiempo el pH en sangre puede ser alto, normal o bajo

5. Trastorno Acido-Base primario

Uno de los 4 trastornos Acido-Base que se manifiesta por un cambio inicia de HCO3- o PaCO2 Si el cambio primario es en el HCO3- el tratorno ser una acidosis metablica (HCO3- disminuida y acidemia) o alcalosis metablica (HCO3aumentada y alcalemia) Si la PaCO2 cambia primero el problema ser una alcalosis respiratoria(PaCO2 disminuida y alcalemia) o una acidosis respiratoria (PaCO2 aumentada y acidemia)

Compensacin
Cambio en el HCO3- o PaCO2 que resulta del evento primario Los cambios compensatorios no son clasificados por el trmino utilizado en los 4 trastornos primarios del Balance Acido-Base

Trastornos Acido-Base Primarios

Definiciones
Alcalemia: aumento del pH sanguineo Acidemia: disminucion del pH sanguineo

Trastornos Acido-Base Primarios

1. Alcalosis Respiratoria 2. Acidosis Respiratoria

3. Alcalosis Metablica
4. Acidosis Metablica

Alcalosis Respiratoria
Trastorno que causa el cambio primario de disminuir la PaCO2, resultando en un pH elevado

Alcalosis Respiratoria
Primer Cambio: Consecuencia: Compensacin: PaCO2 pH HCO3-

Alcalosis Respiratoria
Evento Primario Evento Secundario

pH

HCO3 PaCO3

pH

HCO3

PaCO3

Acidosis Respiratoria
Primer Cambio: Consecuencia: Compensacin: PaCO2 pH HCO3-

Acidosis Respiratoria
Evento Primario Evento Secundario

pH

HCO3 PaCO3

pH

HCO3

PaCO3

Cambios en el pH y HCO3- con cambios agudos de PACO2

PaCO2 (mm Hg) 15 20 30 40 50 60 70 80 90 pH HCO3- (mEq/L) 7.61-7.74 15.3-20.5 7.55-7.66 17.7-22.8 7.45-7.53 21.0-25.6 7.38-7.45 22.8-26.8 7.31-7.36 24.1-27.5 7.24-7.29 25.1-27.9 7.19-7.23 25.7-28.5 7.14-7.18 26.2-28.9 7.09-7.13 26.5-29.2

Cambios en el pH y HCO3- para un cambio de 10 mm Hg en PaCO2

Condicin Agudo Crnico

pH < 0.07 pH < 0.03 Acidosis Respiratoria (PaCO2 > 70 mm Hg) HCO3- > 1 mEq/l HCO3- > 3-4 mEq/l
pH > 0.08 Alcalosis Respiratoria (PaCO2 < 20 mm Hg) HCO3- < 2 mEq/l pH > 0.03 HCO3- < 5 mEq/l

Alcalosis Metablica
Primer Cambio: Consecuencia: Compensacin: HCO3 pH PaCO2

Alcalosis Metablica
Evento Primario Evento Secundario

pH

HCO3 PaCO3 pH

HCO3

PaCO3

Alcalosis Metablica
2 Formas: Con respuesta al cloro (Cl Na o Cl K)

Alcalosis por contraccin Diurticos Corticoesteroides Vmitos Aspiracin gstrica Sindrome de Cushing Sindrome de Bartter Deplecin severa de potasio

Sin respuesta al cloro

Acidosis Metablica
Primer Cambio: Consecuencia: Compensacin: HCO3 pH PaCO2

Acidosis Metablica
Evento Primario Evento Secundario

pH

HCO3 PaCO3 pH

HCO3

PaCO3

Acidosis Metablica

2 Tipos

Anin Restante Normal (Hiperclormica)

Anin Restante Aumentado

Acidosis Metablica Anin restante

2 Formas de Calcularlo La ms frecuente: AR= [Na] [Cl] [HCO3-] = 12 4 mEq/l Otra forma AR= [Na] [Cl] [K-] = 16 4 mEq/l

Acidosis Metablica Anin restante normal (hipercloremica)

Diarrea Acidosis tubular renal Tipo 2 (Proximal) Acidosis tubular renal Tipo 1 (Distal) Acidosis tubular renal Tipo 4 (Hipoaldosteronismo) Cloruro de Amonio

Acidosis Metablica Anin restante aumentado

Acidosis lctica Acidosis Diabtica Acidosis Saliclica Acidosis por Metanol Acidosis por Rabdomiolisis Acidosis por insuficiencia renal

Fisiologa del Acido-Base

Transtornos Acido-Base Primarios
Acidosis Respiratoria pH

pCO2

Alcalosis Respiratoria

pH

Acidosis Metablica

pH

Alcalosis Metablica

pH

pCO2 HCO3

HCO3

Mapa Acido - Base

Alcalosis metablica

Mapa del estado cido base

Trastornos Acido-Base mixtos

Trastornos Acido-Base mixtos

Los trastornos Acido-Base mixtos pueden observarse en un mismo paciente al mismo tiempo

F1O2
pH PaCO2

= 0.21
= 7.55 = 25 mmHg

PaO2 SaO2 CO3H

= 38 mmHg = 78% = 21 mEq/l

F1O2 pH PaCO2

= 0.21 = 7.55

PaO2 SaO2

= 38 mmHg = 78% = 21 mEq/l

= 25 mmHg CO3H

a. b. c. b.

Acidosis Respiratoria Alcalosis Respiratoria Acidosis Metablica Alcalosis Metablica

Calcule 1: P (A-a) O2 y 2 PO2 / F1 O2

P(A-a) O2
Pa O2/F1O2

=
=

82 mmHg
180.95

F1O2 pH Paco2

= 0.21 = 7.36 = 60 mmHg

PaO2 SaO2

= 35 mmHg = 51%

CO2H mEq/l

= 33

a. b. c. b.

Acidosis Respiratoria Alcalosis Respiratoria Acidosis Metablica Alcalosis Metablica

Cul es la P (A a) O2? 40 mmHg

Cul es la PaO2 / F1O2? 166

F1O2 pH PaCO2

= 0.21 = 7.34 = 25 mmHg

PaO2 SaO2

= 83 mmHg = 93%

CO3H mEq/l

= 13.1

a. b. c. b.

Acidosis Respiratoria Alcalosis Respiratoria Acidosis Metablica Alcalosis Metablica

Cul es la P (A a) O2?
Cul es la PaO2/ F1O2?

F1O2 pH PaCO2

= 0.21 = 7.51 = 50 mmHg

PaO2 SaO2

= 75 mmHg = 90%

CO3H mEq/l

= 38.8

a. b. c. b.

Acidosis Respiratoria Alcalosis Respiratoria Acidosis Metablica Alcalosis Metablica

Calcule: P (A-a) O2: 12.5

PaO2 / F1O2: 357

Muchas Gracias!!!!