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GESTACIONAL
Dr. Calderon Touzet 2
ABORTO
ES LA INTERREUPCION DEL EMBARZO HASTA 20 - 22 SEMANAS DE EMBARAZO O PESO < 500 g DEL PRODUCTO (EMBRION O FETO )
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TIPOS DE ABORTO
Mecanismos De produccin Espontneo
-Punible
Provocado
atrasos)
Embrionario (3 - 8 sem.)
Fetal (9 - 20 sem.) puede ser precoz (9 - 12
.Formas clnicas:
Amenaza de aborto: Aborto en curso : ... Inminente ... Inevitable Aborto consumado ... Completo ... Incompleto Aborto diferido (frustro, retenido) Aborto sptico
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Causas:
Ovulares (producto):
Genticas (trisoma , mosaico, etc) Deficiencia del trofoblasto Extra ovulares (maternas, paternas): Orgnicas ... Generales (TBC, toxoplasmosis, etc.) ... Locales (Asherman, incompetencia cervical,etc) Funcionales (DM, endocrinopatas,etc.) Psicodinmicas (trast. emocional) Txico traumticas (alcohol, plomo, etc.)
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- Signos generales
DIAGNOSTICO
EXAMENES AUXILIARES
Ecografa: til despus de las 6 sem. 1. para confirmar la presencia o ausencia del producto, su viabilidad, actividad cardaca y movilidad. 2. Confirmar la presencia de restos embrionarios y establecer el DX diferencial con mola hidatiforme y emabarazo ectopico
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DIAGNOSTICO
- Dosaje cualitativo y cuantitativo de HCG - Perfil de coagulacin en aborto frustro (peligro de CID).
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: - Otras causas de hemorragias del 1er trimestre: EE y MH. - Metropata hemorrgica tipo pseudoaborto o enfermedad de Brennecke Schroeder (ciclo monofsico prolongado): amenorrea no gestacional consecutiva a persistencia folicular seguido de despeos hemorragicos. - Otras causas de sangrado local: MIOMAS, NEOPLASIA CERVICAL, CERVICITIS,Dr. Calderon Touzety varices. POLIPOS 10
CLINICA Y TTO
AMENAZA DE ABORTO: Sntomas: Estado de embarazo, ginecorragia, dolor suprapbico irradiado o no a la cadera. Dx: OCE y OCI cerrados. Pruebas: Ecografa Pelvica o transvaginal para confirmar si el feto o embrin estn vivos. Tto: Observacin con reposo absoluto en cama, control del sangrado. Abstinencia de relaciones sexuales y CPN en alto riesgo.
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CLINICA Y TTO.
ABORTO INMINENTE:
Sntomas: Ginecorragia, dolor hipogastrico, cambios cervicales (dilatacin, OCE y OCI abiertos) pero membranas ntegras. Dx: ecografa y examenes auxiliares. Tto: Expectante si el feto esta vivo
ABORTO INEVITABLE:
Sintomas: todo lo anterior + membranas ovulares rotas. Tto: Induccin del Aborto con oxitocina o Misoprostol
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CLINICA Y TTO.
ABORTO INCOMPLETO: CLINICA: ginecorragia, dolor, OCE y OCI abiertos con salida parcial de los restos del producto de la concepcin. TTO: Completar el aborto (LUT, AMEU, Curetaje con anestesia epidural disociativa)
1.
2.
ABORTO COMPLETO: Cuando el producto y restos ovulares han sido expulsados en su totalidad. Se confirmara con ecografia, y : Si EG es < 8sem: tto es solo observacin. Si EG es > 8sem: LU para asegurarse que la cavidad uterina este vaca y puede estar indicado ATB de amplio espectro
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CLINICA Y TTO
ABORTO FRUSTRO O RENETIDO: El
embrin y feto no tiene actividad cardiaca, la ginecorragia es de color marrn oscuro y los sntoms del embarazo van desapareciendo. Tambin puede causar maceracin y momificacin del producto o con calcificacin. Dx : Para detectar la actividad Cardiaca TTO: Hasta las 12 sem: dilatacion y LU. Desde las 13 sem: induccion y LU
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ABORTO SEPTICO
CLINICA Y TTO: Aborto incompleto + foco infeccioso + mal olor +fiebre(no necesariamente) TTO: Antibioticoterapia + evacuacion de restos . AMEU , LU.
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DEFINICION
Es la implantacin del blastocisto fuera de la cavidad uterina.
INCIDENCIA Tasa de ocurrencia es variable segn la poblacin estudiada 1/61 A 1/241 embarazos. Siendo mas frecuentes en la poblacin negra e hispana.
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UBICACIN
Existen diferentes sitios donde puede ocurrir la implantacin anmala del blastocito. La frecuencia es la siguiente :
1.- Trompa de Falopio: 95-98% 1.1.Ampular :80% 1.2. Istmica :13% 1.3. Frimbica :5% 1.4 Cornual-Intersticial:2% 2 .- Ovrico: 0. 5 3 % 3.- Abdominal : 1- 2 % 4.- Cervical: Menos del 0. 5 %
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FACTORES DE RIESGO
Esterilizacin tubaria (BTB) Embarazo Ectpico previo Exposicin uterina al dietilbestrol Uso de DIU Ciruga Tubaria (reconstructiva) :9.3 :8.3 :5.6 :4.2 4.5 :4.1
CUADRO CLINICO
Dolor Plvico: Dolor plvico unilateral, se presenta en 85%-100% de las pacientes puede ser sordo punzante o poco definido. Sangrado Vaginal anormal: Es el sntoma ms comn , un 80% de pacientes presentan sangrado anormal luego del retraso, a causa de la degeneracin y descamacin de la decidua endometrial debido a la cada brusca de los niveles de estrgeno y progesterona por disrupcin del embarazo.
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CUADRO CLINICO
Pocas semanas
70 /85%
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TRIADA CLASICA
Retraso Menstrual de (75-85%) seguido por
sangrado vaginal anormal (80%). Dolor abdomino-plvico (85-100%). Masa anexial palpable en 30-70% es de desarrollo tardo
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EXAMEN FISICO
a.- EXAMEN GENERAL: - Dolor en hombro a causa de irritacin diafragmtica por hemoperitoneo(20%). - Signos de ortostatismo hipotensin, taquicardia(20%). - Palidez de piel y mucosas asociados a signos de shock hipovolmico. - Usualmente no hay fiebre ni signos de infeccin.
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EXAMEN FISICO
b.- EXAMEN PREFERENCIAL:
b.1. ABDOMEN _ Dolor abdominal localizado o generalizado en 85% _ Signos de irritacin peritoneal (Sg.de rebote) puede estar o no presente. _ Ruidos hidroaereos disminuidos.
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Dismenorrea. HUD Amenaza de aborto, el sangrado suele ser ms
profuso, no hay dolor lateralizacin de cerviz. EPI, la paciente suele estar febril y con leucocitosis. Apendicitis aguda, se encuentran sintomas gastrointestinales y fiebre. OTROS: Cuerpo luteo hemorragico, quiste anexial complicado, ITU, Litiasis urinaria, endometriosis, gastroenteritis, salpingitis, mioma degenerado Calderon Touzet Dr. etc.
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EXAMENES AUXILIARES
a.- Hemoglobina, Hematocrito, Hemograma b.- Examen de orina c.- Grupo sanguineo, factor RH. d.- Dosaje de gonadotropina corionica ( BHCG): - El dosaje tiene una sensibilidad de 84-88% - Los niveles de BHCG se incrementan exponencialmente el 1eros 38 das post ovulacin.
e.-Progesterona
Producida por el cuerpo luteo. Una dosaje mayor de 25ng/ml indica gestacin normal. Un nivel menor de 15ngxml, puede detectar una gestacin en
riesgo. Un nivel menor de 5 ngxml indica embarazo no viable pero no indica si es embarazo Intrauterino o ectopico
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EXAMENES AUXILIARES
f.- Ecografa
Se puede identificar saco gestacional en la trompa en menos de 25% de pacientes, pero es significativo identificar una masa slida o lquido libre en cavidad. Se puede visualizar saco gestacional por ecografa. * Abdominal : Detecta saco gestacional a los 5-6ss (BHCG mayor de 6500). * Endovaginal : 4ss (BHCG:1000) Si a los niveles mencionados de BHCG no se visualiza el saco gestacional, debe sospecharse embarazo ectopico. g.- Dopler Color Endovaginal h.- Histerosalpingografa i.- Culdocentesis .
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TRATAMIENTO
El reto consiste en minimizar la morbilidad
1.- MEDICO A) Criterios de Inclusn: * Embarazo ectopico no complicado
Saco Gestacional menor de 3.5 cm (menor de 6ss. Gonadotropinas corionicas menor de 10,000 MU/ml Actividad cardiaca fetal ausente. Liquido libre en cavidad menor de 100 ml. Paciente hemodinmicamente estable.
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TRATAMIENTO
B) Contraindicaciones:
Paciente con: - Disfuncin renal o heptica. - Inmunodeficiencia. - Discrasia sangunea. - Ulcera pptica. - Enfermedad pulmonar activa. - Hipersensibilidad al metotrexate.
C) Dosis:
- Metotrexate en 1 mg/Kg de peso / da por 5 das Seguimiento: Dosaje de BHCG/C da, deber disminuir al 15% en 48 horas,posteriormente se dosa semanalmente hasta que se negativice.
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TRATAMIENTO
- Dosis nica: Metotrexate 50 mg/M2 IM o 75 mg IM. Seguimiento: BHCG da 4 y 7 despus del tratamiento. Efectos adversos: dolor abdominal, nauseas, diarrea, elevacin de enzimas hepticas supresin de medula, hepatotoxicidad, fibrosis pulmonar, alopecia reversible. - Recomendaciones: Se debe evitar exmenes internos . (Tacto) Evitar repetir ultrasonografia. Evitar relaciones sexuales.
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TRATAMIENTO
Ruptura Dimetro mayor de 3.5 cm. Dolor persistente mayor de 24 horas. Necesidad de la laparoscopia diagnostica. Sospecha de embarazo heterotopico.
Procedimiento:
I- Embarazos Tubricos: a- Mujeres con paridad satisfecha: Histerectoma y ligadura contralateral. b- Mujeres que no han completado su paridad: b-1 Embarazo cornual: Reseccin de cuerno y reimplante, si no se cuenta con los medios, el reimplante diferirlo para una crugia posterior.
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EN EL CORION FETAL DE LA PLACENTA . TIPOS : - Mola Hidatiforme - Mola Invasora (Corioadenoma destruens) - Coriocarcinoma (Corioepitelioma ) - Tumor Trofoblastico del sitio de insercin de la placentaria
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fecundacin.
Se presentan edad reproductiva, C/S sangrado sangrado
vaginal en la 1ra mitad del embarazo, acompaado con sntomas y/o signos de toxemia gravdica precoz.
Secretan grandes cantidades de HCG, hormona que les sirve
importante de casos.
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CLASIFICACIN DE LA ETG
De evolucin benigna:
mola hidatdica De evolucin maligna: mola invasora o corioadenoma destruens coriocarcinoma no metastsica metastsica de buen pronstico de mal pronstico
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CLASIFICACION
La clasificacin de la ETG preconizada por la OMS y que es ampliamente aceptada, se basa fundamentalmente en criterios macroscpicos tradicionales: vellosidades hidrpicas con o sin embrin y tumor sin vellosidades y lesiones diversas. Mola hidatiforme completa o parcial. Mola hidatiforme invasiva. Coriocarcinoma. Tumor trofoblstico del lecho placentario. Lesiones trofoblsticas diversas. Reaccin exagerada del lecho placentario. Ndulos y placas del lecho placentario. Lesiones trofoblsticas no clasificadas
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Clasificacin de Enfermedad Trofoblstica Gestacional segn el Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos, con repercusiones teraputicas Mola Hidatiforme Completa Parcial Tumores Trofoblsticos Gestacionales No metastsicos Metastsicos Bajo riesgo sin factores de riesgo. Alto riesgo algn factor de riesgo. Niveles de hCG previos al tratamiento > 40000 mU/mL Duracin > 4 meses Metstasis en hgado o cerebro Fracaso de tratamiento quimiterpico previo Antecedente de embarazo a trmino.
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MOLA HIDATIFORME
1.- DEFINICION: Placenta anormales, con proliferacin neoplsica benigna del trofoflasto, que se acompaa de degeneracin hidrpica de las vellosidades coriales y alteraciones del sistema vascular con disminucin de vasos sanguneos
2.- VARIEDADES: - MOLA COMPLETA (clsica): consta slo de vellosidades coriales hidrpicas e hiperplsicas; no hay feto, membranas ni cordn umbilical. Se le considera como precursora del CC.
- MOLA PARCIAL: presenta hiperplasia focal del trofoblasto,con grado variable de degeneracin hidrpica de las vellosidades. Hay feto, membranas y cordn, pero el feto generalmente est muerto (molaTouzet Dr. Calderon embrionada). 39
MOLA HIDATIFORME
Intensa y generalizada (afecta a todas las vellosidades coriales)
MOLA PARCIAL
Grado variable. Focalizada (se reconocen algunas vellosidades) Tamao variable En menor grado. No anaplasia Conservdo Presente en cierto grado (permite cierto desarrollo del embrin) Presentes (feto muerto) Trisoma o Triploidia 69 ( xxx,xxy
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Grandes, tamao uniforme Intensa hiperplasia y displasia. No anaplasia Conservado Ausente o casi ausente (el embrin muere, precozmente por la falta de nutricin, siendo reabsorbido) Ausentes 46 XX
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CUADRO CLNICO
SANGRADO VAGINAL.
UTERO BLANDO
HIPEREMESIS GRAVDICA PREECLAMPSIA PRECOZ (antes de las 20 sem.)
TECOLUTENICOS. EXPULSIN DE VESICULAS: semejantes a uvas ( signo patognomnico, pero tardo y excepcional) ECTOPAS TROFOBLSTICAS.
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DIAGNOSTICO
CUADRO CLINICO. PRUEBAS DIAGNOSTICAS:
- Ecografa : mtodo de eleccin, sobre todo a partir de las 12sem.......vellosidades coriales vesiculares (copos de nieves) y ausencia de feto. - Dosaje seriado de HCG o subunidad beta: elevados tanto suero como en orina, su normalidad no descarta ETG. - Otras Pruebas: Radiografa (ausencia de esqueleto fetal). Amniografa (aspecto de paal de abeja). Arteriografa Percutanea.
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TRATAMIENTO
Comprende 2 fases: a) Evacuacin de la Mola: Si la AU (altura uterina) esta por debajo del ombligo: Induccin Oxitocina y, cuando el OC lo permite evacuacin por LU, aspiracin o succin del contenido molar. Si fracasa la induccin: dilatacin y LU.
Si la AU est por encima del ombligo: Intentar la
induccin con oxitocina, y si hubo evacuacin parcial completar con LU. Si fracasa la induccin y existe sangrado profuso e incontrable: histerectoma y evacuacin de la mola por va abdominal
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TRATAMIENTO
B) CONTROL POST-EVACUACIN: Titulaciones de B - HCG: c/sem. hasta obtener 3 valores consecutivos normales, luego, mensualmente durante 6 meses y por ltimo bimensualmente por otros 6 meses. Radiografa torcica: c/ 2-4meses, pues la zona predilecta de metastsicas de la ETG maligna son los pulmones Anticoncepcin durante un ao. Exploracin Ginecolgica: 2 y 4 sem y luego mensualmente hastaCalderon Touzet el ao. Dr. 44
TRATAMIENTO
INDICACIONES PARA EL TTO
PROFILACTICO. - Metrotexate y acido flico los 2 primeros meses de control en los sgts. casos: Curva de regresin anormal de HCG. Evidencias de Metstasis. Dx histolgico de Coriocarcinoma, o diagnstico dudoso de mola. Hemorragia uterina persistente sin hstologia. Pctes. con alto riesgo que no puedan ser seguidas.
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MOLA INVASORA
DEFINICION: Neoplasia trofoblstica no metastsica, por lo general circunscrita al tero, pero con capacidad de invasin local: penetra al miometrio, llegando a perforar la pared del tero para alcanzar los anexos, parametrio y serosa plvica.
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MOLA INVASORA
ETIOLOGIA: 75% esta precedida por antecedente de
sntomatologa de perforacin, no siempre indentificable al ex. fsico. Es un dx histolgico despus de evacuar la mola aparentemente benigna.
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MOLA INVASORA
TRATAMIENTO: Tto conservador con
profusa o se palpan masas irregulares en la superficie del tero puede estar indicada la histerectoma.
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CORIOCARCINOMA (CC).
DEFINICION: Neoplasia muy maligna del trofoblasto con gran capacidad de invasin y de provocar metstasis rpidas y difusas que se extienden fuera del tero (principalmente hacia los pulmones, tambin a la vagina, vulva, cerebro, hgado,etc).
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CORIOCARCINOMA
FACTORES DE RIESGO: CC rara vez debuta con la 1ra gestacin. 50% de CC como antecedente de embarazo molar previo, 25% aborto, 25% EE y un 20% embarazo normal. ANATOMA PATOLOGICA: - Intensa degeneracin del epitelio corinico, con grandes signos de hiperplasia y anaplasia. - Crecimiento masivo, que invade rapidamente el miometrio, provacando necrosis y hemorragia. - Provoca metstasis precozmente, generalmente por va sangunea, los pulmones son los ms frecuentes puede originar hemoptisis. y las intracraneales originar hipertensin intracraneal o hemorragias
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DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO: ginecorragia persistente luego de evacuar una mola o tras un aborto, o cuando el el control post-evacuacin molar se detectan niveles elevados de HCG, lo que obliga a realizar un LU que al examen histopatolgico revela la presencia de un tumor.
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TRATAMIENTO
GRUPO I (ETG no metastsica): quimioterapia doble:
- Metotrexate: 0,5 - 1mg/kg/da, VO o IM, en 4 dosis c/48hrs, los das 1,3,5 y 7. - Acido flico: 0,2mg/kg/da, IM, en 4 dosis c/48hrs. los das 2,4,6 y 8. GRUPO IIa (ETG de bajo riesgo): quimioterapia doble durante 5 dias. - Metotrexate; 0,4 - 0,5mg/kg/da, Ev o IM. - Actinomicina: 12ug/kg/dia EV. GRUPO IIb (ETG de alto riesgo): quimioterapia triple, durante 5 das - Metotrexate; 0,3 mg/kg/da, Ev o IM. - Actinomicina: 8 -10 ug/kg/dia EV - Clorambucil: 0,2ug/kg/da, VO.
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GRACIAS
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