TRAUMA HEPTICO

Dr. Ral R. Rojas Abn Cirujano Pedatra HOSPITAL DE NIOS MARIO ORTIZ SUAREZ SANTA CRUZ DE LA SIERRA BOLIVIA
Raul Rojas Abn

2007

Traumatismo heptico
Hgado: - rgano abdominal ms voluminoso En traumatismo abdominal cerrado: - 2do. rgano ms afectado - 1ra. causa de muerte - > secundario a accidente: vehculo motorizado Estudios imagenolgicos: ciruga
Raul Rojas Abn

Historia
Mitologa griega: Prometeo 1870 Bruns, herido por arma de fuego sobrevivi por desbridamiento heptico Reseccin heptica por tumores:
1887 Carl Langenbuch (Europa) 1891 William Keen (EEUU)

1902 Us sutura absorbible en vez de seda 1908 Hogarth Pringle: Maniobra

Raul Rojas Abn

Historia
Madding y Kennedy: 2da. Guerra Mundial
Caractersticas esenciales de tratamiento:
Laparotoma temprana Evitar taponamiento de gasa, para evitar hemorragia Drenaje adecuado

Mejora en anestesia, antibiticos, transporte y capacidad de transfusiones disminuyeron la mortalidad

1ra. Guerra Mundial: 2da. Guerra Mundial: Guerra de Vietnam: 66.2% 27.7% 15 %

Lesiones hepticas civiles:

Leves 85-90%: Mortalidad: 10 % Complejas: 5-10% Abn >50 % Raul Rojas

Historia
Antes 1990:Tratamiento quirrgico:
Laparotoma No teraputico 86% 67%

Adelantos imagenolgicos: Rx, Ultrasonido, TAC, RM Tratamiento conservador

Adultos Nios 80% 97%

Raul Rojas Abn

Anatoma

Raul Rojas Abn

Anatoma
1. Vena cava inferior 2. Vena heptica derecha 3. Vena heptica media 4. Vena heptica izquierda 5. Vena porta 6. Rama derecha vena porta 7. Rama izquierda vena porta 8. Ligamento triangular 9. Ligamento coronario 10. Ligamento triangular izquierdo 11. Ligamento falciforme
Raul Rojas Abn

12. Ligamento redondo

Frecuencia
15-20% en trauma abdominal cerrado 50% de causa de muerte Sexo: > en varones Edad: > en adultos: accidentes automovilsticos
Neonatos: Probablemente es mayor

Raul Rojas Abn

Fisiopatologa
Factores predisponentes: rgano intraabdominal ms voluminoso Parnquima friable Cpsula delgada Fijado en relacin a columna vertebral Cubierto por porcin inferior de caja torcica Lbulo derecho es mas lesionado que el izquierdo
Raul Rojas Abn

Mecanismo de lesin
Comprensin simple (<85%):
Por: costillas, columna, pared abdominal posterior Afecta a segmentos 6,7,8

Presin del hemitrax derecho propagado por el diafragma

Contusin de lbulo derecho

Desaceleracin: fuerzas de cizalla causan:

Ruptura de ligamentos que fijan a diafragma y pared posterior Desgarro de lbulos, vena cava inferior, vena hepticas Hematoma heptico central: bicicletas

Transmisin de elevada presin venosa

Lesin a sitios remotos al impacto
Raul Rojas Abn

Mecanismo de lesin
Procedimientos radiolgicos: Biopsia percutnea Colangiografa Drenaje biliar Shunt transyuguloportosistmico intraheptico (TIPS) Inyeccin alcohol percutnea Causan: Desgarro de cpsula Hematoma Fuga biliar Bilioma Fstula arteriobiliar Fstula venobiliar Hemoperitoneo

Raul Rojas Abn

Mecanismo de lesin
Nios: Las lesiones son ms leves por:
Costillas ms flexibles Tejido conectivo inmaduro

Neonatos: Trauma no sospechado Autopsia: Trauma heptico 9.6% > hematoma subcapsular
Raul Rojas Abn

Traumatismo heptico cerrado

Asociado a Lesin esplnica 45% Fractura de costillas 33% Lesin duodeno, pncreas, asociado a lesin de lbulo derecho: 15% Lesin heptica aislada: < 50%

Raul Rojas Abn

Lesin en traumatismo abdominal abierto

> rgano lesionado Producido por: proyectil, balas, cuchillos, y otros Tratamiento quirrgico:
Lesin interna muy sospechosa: >hospitales (EU)
Ruptura tarda (raro) Hemobilia Fstula arteriovenosa Pseudoaneurisma Bilioma Absceso

Complicaciones (20%):
Raul Rojas Abn

Clasificacin

Raul Rojas Abn

Clnica
Antecedente de trauma Irritacin peritoneal Dolor en cuadrante superior derecho sangre: Hcto. TA, Shock Peritonismo Defensa muscular Laboratorio: enzimas hepticas
Raul Rojas Abn

En traumatismo abdominal se debe descartar lesiones en otros rganos

Raul Rojas Abn

Diagnstico diferencial
Trauma renal Trauma esplnico Ruptura heptica tarda (raro) Ruptura heptica secundaria a: Quiste o neoplasia Hemlisis, enzimas hepticas, trombocitopenia (HELLP) Ruptura intraheptica de aneurisma a tensin, Vasculitis Infarto heptico por trombosis de vena porta
Raul Rojas Abn

Diagnstico
Lavado peritoneal Radiografa Ultrasonido Tomografa computarizada Gammagrafa Resonancia magntica Angiografa Laparoscopia diagnstica
Raul Rojas Abn

Lavado peritoneal
Ventajas Sensibilidad >95% Rapidez Aplicabilidad Pocas contraindicaciones Complicaciones 1-2% Desventajas Especificidad baja Sensibilidad excesiva Incapacidad para detectar lesiones de diafragma y rganos retroperitoneales Es invasivo No apropiado en pacientes estables

Raul Rojas Abn

Radiografa
Hallazgos no especficos Si hay asociacin con trauma seo Difcil obtener Rx ptima

Raul Rojas Abn

Ultrasonido
Trauma abdominal abierto: Sensibilidad 46% Especificidad 94% Trauma abdominal cerrado: Sensibilidad 72-98%

Hallazgos ecogrficos negativos no excluye lesin heptica

Raul Rojas Abn

Tomografa computarizada
TC helicoidal con contraste es ideal Rpida, fases de contraste y reconstruccin Localizacin y extensin de lesin (Clasificacin AAST) Compromiso de otros rganos
Predice tratamiento quirrgico: Redujo laparatoma 70%
Raul Rojas Abn

Resonancia magntica
Limitada su uso: Experiencia insuficiente Ideal para embarazadas, nios, fallo renal y alergia a contraste.

Raul Rojas Abn

Medicina nuclear
Tc99 sulfuro coloide: fase angiogrfica Tc99 cido iminodiactico: fuga biliar Uso limitado

Raul Rojas Abn

Angiografa
Evalua lesiones que son difciles de localizar en la ciruga Se verifica complicaciones: pseudoaneurismas, hematoma subcapsular, hemobilia
Es teraputica: Embolizacin transcateter
Raul Rojas Abn Colocacin de stent intravenoso

Laparoscopia diagnstica
til para observar diafragma (rotura potencial vs. eventracin) Es poco prctica

Raul Rojas Abn

Manejo inicial
ABC Trauma abdominal cerrado o abierto Mecanismo de trauma Compromiso de otros rganos

Raul Rojas Abn

Decisin inicial

Inestable: Hemorragia aguda Estable: Valoracin abdominal

Raul Rojas Abn

TRATAMIENTO

Raul Rojas Abn

Tratamiento no quirrgico
Estabilidad hemodinmica Ausencia de signos peritoneales Grado de lesin (TC) Ausencia de lesiones intra-retroperitoneales que ameriten ciruga
Ventajas: < transfusiones < estada hospitalaria Desventaja: Complicaciones potenciales
Cuando

realizar control imagenolgico?

Raul Rojas Abn

Tratamiento no quirrgico

A: Paciente con lesin heptica

grado IV despus de accidente en vehculo a alta velocidad

B: TC control a las seis semanas

Raul Rojas Abn

Complicaciones en tratamiento no operatorio en lesiones hepticas en 1011 pacientes adultos

Complicaciones Hemorragia Biloma Absceso Lesiones entricas Lesiones relacionadas con el hgado Nmero 33 30 7 3 3 Porcentaje % 3.3 3.0 0.7 0.3 0.3

Croce M, Fabian T, menke P. Ann Surg 1995; 221: 744 Patcher H, Knudson M, et alt. J Trauma 1996; 40:31 Patcher H, Hofstetter S. Am J Surg 1995; 169: Raul Rojas Abn 442

Tratamiento quirrgico
Lesiones hepticas III a V (10-20%) Inestabilidad hemodinmica
Directo a quirfano
Verificar lesin abdominal

Sangre disponible: infusin rpida

Raul Rojas Abn

Anestesia
Crucial para el manejo Monitoreo hemodinmico Evitar hiperresucitacin cclica

Raul Rojas Abn

Objetivos de tratamiento quirrgico

Rpido control de hemorragia y contaminacin entrica Inspeccin cuidadosa de lesiones Reparacin definitiva de lesiones

Raul Rojas Abn

Indicaciones de severidad
Imposibilidad de hemostasia por coagulopata secundaria Tiempo de reanimacin prolongado Lesiones extraabdominales severas

Raul Rojas Abn

TRATAMIENTO QUIRRGICO

Raul Rojas Abn

Exposicin adecuada

Raul Rojas Abn

Reanimacin con comprensin bimanual de lesin grave de hgado

Raul Rojas Abn

Tratamiento quirrgico
Maniobra de Pringle Hepatotoma con el dedo, para exponer los vasos lacerados y conductos biliares para ligadura directa o la reparacin Desbridamiento de tejido no viable Colocacin de epipln con su riego sanguneo intacto, en el sitio de lesin Drenaje cerrado por aspiracin
Raul Rojas Abn


Movilizacin del hgado para facilitar rotacin anterior

Raul Rojas Abn

Oclusin de la trada portal (Maniobra de Pringle)

Raul Rojas Abn

Maniobra de Pringle

Raul Rojas Abn

Tcnica de la fractura con dedo para lograr hemostasia intraheptica

Raul Rojas Abn

Raul Rojas Abn

Raul Rojas Abn

Colocacin de pedculo epiploico, con su riego sanguneo intacto, en el sitio de lesin

Raul Rojas Abn

 Sutura profunda del hgado Desbridamiento Reseccin heptica Ligadura selectiva de arteria heptica

Raul Rojas Abn

Ligadura selectiva de arteria heptica

Raul Rojas Abn

Lobectoma
Mejor si es semielectiva Amerita resucitacin Falta de equipamiento o experiencia

Raul Rojas Abn

Lobectoma formal
Raul Rojas Abn

Taponamiento intraparenquimatoso con globo en una herida por arma de fuego

Raul Rojas Abn

Hepatorrafia con malla

Raul Rojas Abn

Tcnica de empaque periheptico

Raul Rojas Abn

Lesiones de vena cava retroheptica y venas hepticas

Derivaciones dentro la cava
Derivacin aurcula-cava Derivacin safenofemoral

Derivacin extracorporal
Derivacin venovenosa

Raul Rojas Abn

Derivacin aurculacava

Tcnica de Schrock

Tcnica de Mays Raul Rojas Abn

Raul Rojas Abn

Tratamiento de lesiones venosas yuxtahepatica sin derivaciones vasculares

Pinzado vascular secuencial Maniobra de Pringle y tcnica de fractura con dedo Transplante heptico

Raul Rojas Abn

Complicaciones
Hemorragia recurrente (2-7%) Hemobilia (1%) Hiperpirexia (50-70%) Absceso intraabdominal (2-9%) Fstulas biliares (1-5) Fstulas venosas arteriales-portales

Raul Rojas Abn

Complicaciones: Hemobilia

Angiografa: Aneurisma Lesin embolizada con falso de una rama de pegamento N-butil cianocrilato arteria heptica Raul Rojas derecha con hemobilia Abn

Complicaciones: Absceso

Absceso peri e intraheptico luego de lesin contusa grado IV

Raul Rojas Abn

Drenaje percutneo luego de una semana de fracaso de antibioterapia

Rol de Angiografa
Mejor en traumas graves Definir anatoma antes de ciruga Embolizacin en pacientes estables, bajo TC

Raul Rojas Abn

Angiografa
Evaluacin conjunta cirujano/radiologo Destreza de radiologo intervencionista Relevante tiempo de procedimiento

Raul Rojas Abn

Angiografa intraoperatorio

Raul Rojas Abn

Consideraciones importantes
Mayor tcnica y equipamiento Hipotermia:< 34C Hipocoagubilidad
Intrnseca Extrnseca Ca++

Cuidado posoperatorio: UCI

Raul Rojas Abn

Raul Rojas Abn

Conclusin
Estable vs. inestable Lavado peritoneal vs TC vs USG No operatorio vs operatorio Anestesia Coagulacin Angiografa Unidad de Cuidados Intensivos
Raul Rojas Abn

Atardecer en el Ro Pira, Santa Cruz-Bolivia

Raul Rojas Abn