MC.

GERALDINE LPEZ POSTGRADO DE MEDICINA INTERNA

Es el comienzo brusco de un dficit neurolgico focal .

Trastorno en el que existe un rea cerebral afectada de forma transitoria o permanente por isquemia o hemorragia y/o cuando uno o ms vasos sanguneos cerebrales estn afectados por un proceso patolgico.

Isquemia cerebral.

Hemorragia cerebral.

Todo dficit neurolgico debido a una falla en la circulacin cerebral y de duracin > 24 horas. Accidente isqumico transitorio: dficit con duracin < 24 horas.

ATAQUE ISQUMICO TRANSITORIO Breves episodios de prdida focal de la funcin cerebral debidos a isquemia en un territorio cerebral irrigado por un sistema vascular (carotdeo o vertebrobasilar) los cuales deben tener una duracin menor a 24 horas.

Dficit Neurolgico Isqumico Reversible

Dficit neurolgico focal y global debido a una falla en la circulacin cerebral cuyos sntomas duran mas de 24 horas y desaparecen en 3 semanas.

Fundamentos de Medicina Neurologia, 6 Edicin; Jorge Restrepo

Enfermedad Cerebrovascular Establecido

Dficit neurolgico de origen vascular persistente y no se modifica por ms de tres semanas desde su instauracin y deja secuelas.

Fundamentos de Medicina Neurologia, 6 Edicin; Jorge Restrepo

Enfermedad Cerebrovascular en Evolucin o Progresivo La focalidad neurolgica aumenta y el cuadro empeora o aparece nueva clnica en 24-48 horas.

Fundamentos de Medicina Neurologia, 6 Edicin; Jorge Restrepo

del flujo sanguneo

seg. a min.

Sntomas

inician en 10 seg.
Flujo sanguneo

TIA

Infarto

CLASIFICACIN FISIOPATOLGICA

TROMBTICO

Infarto lacunar De gran vaso Cardioemblico Arteria arteria Criptognico Otros.

EMBLICO

 Estados Unidos 1200 casos por cada 100000 habitantes

al ao.

Per 647 casos por cada 100000 habitantes al ao. Colombia 559 casos por cada 100000 habitantes al ao. Bolivia 174 casos por cada 100000 habitantes al ao. En Venezuela es la tercera causa de muerte. 77 casos por cada 100000 habitantes al ao.
http://www.guia.com.ve/noticias/?id=28011

FACTORES DE RIESGO Edad avanzada Antecedentes familiares HTA Tabaquismo Hipercolesterolemia

Aterosclerosis

FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES

HTA Diabetes Enfermedad cardaca (FA) Hipercolesterolemia Tabaquismo Consumo de alcohol

FACTORES NO MODIFICABLES
Edad Sexo Raza Genticos

Eventos Criptogenicos 20 % Infarto lacunar

20 %

Embolia Cardiogenica Enf Cerb. Ateroesclerotica. No usuales

CAUSAS DE ICTUS
CAUSAS FRECUENTES TROMBOSIS INFARTO LACUNAR (pequeos vasos) TROMBOSIS DE GRAN VASO DESHIDRTACIN ARTERIA ARTERIA Bifurcacin carotdea Arco artico, Diseccin arterial FIBRILACIN AURICULAR TROMBO MURAL IM MIOCARDIOPATA DILATADA VALVULOPATAS Estenosis mitral, prtesis valvular, endocarditis bacteriana

OCLUSIN EMBLICA

CARDIOEMBLICA

CAUSAS DE ICTUS
CAUSAS FRECUENTES CARDIOEMBLICAS EMBOLISMO PARADJICO Defecto del tabique auricular Agujero oval permeable ANEURISMA DEL TABIQUE AURICULAR

CAUSAS DE ICTUS
CAUSAS INFRECUENTES TRASTORNOS DE HIPERCOAGULABILIDAD Dficit de protena C Dficit de protena S Dficit de antitrobina III Sndrome antifosfolpido Mutacin de factor V de Leiden Neoplasia sistmica Drepanocitosis Beta talasemia Policitemia vera LES Homocistinemia Prpura trombtica trombocitopenica CID Sndrome nefrtico Enf. Inflamatoria intestinal Anticonceptivos orales

CAUSAS DE ICTUS
CAUSAS INFRECUENTES
DISPLASIA FIBROMUSCULAR VASCULITIS: Vasculitis sistmica (Wegener, Takayasu, arteritis de clulas gigantes) Vasculitis 1 del SNC Meningitis Sfilis CARDIGENA: Calcificacin de la vlvula mitral Mixomas auriculares TU. Intracardaco Endocarditis de Libman Sacks

VASOESPASMO POR HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

DROGAS: cafena, anfetaminas ECLAMPSIA

FSC

80 % Sustancia gris 20 % Sustancia Blanca Vasoconstrictores: Endotelina. Vasodilatadores: Oxido ntrico.

PPC = PAM PIC

Masa Enceflica (80%) Flujo sanguneo cerebral (10%) Liquido cefalorraqudeo (10%) VSC ---- HIC

PPC menor de 60 mmHg------ Vasodilatacin Cerebral ---PPC mayor de 100 mmHg ------ Vasoconstriccin Cerebral ---Fundamentos de Medicina Neurologia, 6 Edicin; Jorge Restrepo

VSC

Umbral de falla de sinapsis 18ml / 100 gr/ min Umbral de falla de membrana ml / 100 gr/ min 10

Zona de infarto Zona de penumbra

FSC debajo umbral de falla de membrana

FSC entre los dos umbrales

Zona de Penumbra

Fundamentos de Medicina Neurologia, 6 Edicin; Jorge Restrepo

Zona de Necrosis

Zona de infarto o central Flujo por debajo del umbral de integridad de membrana

Zona de penumbra

Zona isqumica con bloqueo de funcin sin dao estructural

Disminucin de Flujo Sanguneo Cerebral Falta de ATP Secuestro de calcio en la neurona Liberacin de glutamato Activacin de receptores NMDA (Ca) y no NMDA (Na) Sintasas de oxido ntrico Dao neuronal DAO CEREBRAL DEPENDE: 1.- Circulacin colateral. 2.- Duracin de isquemia. 3.- Edad del paciente.

Edema neuronal

Fundamentos de Medicina Neurologia, 6 Edicin; Jorge Restrepo

DAO CEREBRAL : Circulacin colateral Duracin de la isquemia Edad del paciente

Sistema Anterior o Carotideo:

Homunculos sensitivos y motores de MsIs.

Arterias Cerebrales Anteriores

Zonas de Control cortical de esfnteres. reas de control del comportamiento.

Arterias Cerebrales medias

Cuerpo y cabeza del ncleo caudado El putamen

Parte lateral de globus pallidus

Sistema Posterior o Vertebrobasilar

Arterias Cerebelosas Posteroinferiores Arterias Cerebelosas Anteroinferiores Arterias Cerebelosas Superiores.

* Centro de control de postura.

* Tractos motores y sensitivos. * Ncleos de pares craneales. * Centros de control de mirada. * Centros cardiovasculares y respiratorios. * Control de vigilia y sueo. * Control de marcha y coordinacin de movimiento.

Arterias Cerebrales Posteriores

Lbulos occipitales. Hipocampo. Talamos

Se debe diferenciar un ACV de otras alteraciones neurolgicas (alteraciones metablicas por ejemplo). Anamnesis: inicio brusco de los siguientes sntomas: Trastornos del lenguaje o del habla. Prdida de la fuerza muscular de un segmento corporal. Prdida de la sensibilidad de un segmento corporal. Estado mental alterado. Trastornos visuales, cefalea, crisis convulsiva, alteracin del equilibrio.

Con frecuencia hay prdromos en las horas o das que preceden al accidente. A menudo el cuadro se instala por la noche durante el sueo y el enfermo se despierta por la maana con el hemicuerpo paralizado Generalmente el cuadro se instala de forma gradual y progresiva a saltos, en horas o ms rara vez en das, aunque a menudo se presenta de forma apopltica. El sndrome neurolgico por excelencia de la TC es la hemiplejia, muchas veces acompanada de parlisis facial central, afasia, signo de Babinski y de Hofman e hiporreflexia.

Examen fsico: Estado mental alterado, enlentecimiento, confusin, coma. Alteracin del lenguaje y/o habla: disartria o afasia. Disminucin de fuerza muscular, parlisis de un lado del cuerpo. Falta de fuerza o prdida de expresin de una hemicara. Falta de sensibilidad de un lado del cuerpo. Inestabilidad o desequilibrio en la marcha

A continuacin se exponen algunos cuadros clnicos que guardan relacin con la topografa de la lesin. Arteria cartida interna: Hay hemiplejia contralateral,directa,total y proporcional, trastornos sensitivos, en el hemicuerpo contralateral, hemianopsia homnima.Si la lesin cerebral es izquierda, se produce una afasia global. Arteria cerebral media profunda. Ocurre una hemiplejia contralateral directa, total y proporcional. Si la lesin es izquierda, hay una afasia motora. Arteria cerebral anterior: Es poco frecuente y se caracteriza por una hemiplejia contralateral no proporcional, con transtornos sensitivos en el miembro inferior.

LACUNAR Lesiones de pequeo dimetro localizadas en zonas profundas del encfalo, en las reas irrigadas por las pequeas arterias perforantes cerebrales,procedentes del polgono de Willis,suelen producir deficit neurolgicos de ms de 24 horas. En la dcada de 1960 Miller Fisher describi los 4 sndromes lacunares clsicos. 1-Hemiparesia motora pura 2-Sndrome sensitivo puro 3-Paresia crural con ataxia homolateral 4-Disartria-mano torpe.

Varia segn las formas clnicas: Hemiparesia Motora pura Paresia o parlisis de un hemicuerpo, No dficit sensitivo, visual, o trastorno de la conciencia Sndrome sensitivo puro Puede ser deficitario o irritativo Afecta la sensibilidad superficial y profunda o solo una de ellas.

Hemiparesia atxica Aparicin de un sndrome piramidal asociado a ataxia del mismo lado Disartria-Mano torpe Asociacin de disartria con paresia facial central Hiperreflexia ipsilateral Signo de Babinski Torpesa en la mano(escribir)

SNDROMES DEL TERRITORIO ANTERIOR

Sndrome de la arteria cerebral anterior Sndrome de la arteria cerebral media

ARTERIA CERBRAL ANTERIOR

Arteria frontal interna anterior Arteria frontal interna media Arteria frontal interna posterior Arteria paracentral Arteria parietal interna

ARTERIA CEREBRAL ANTERIOR Hemiparesia contralateral ( predominio crural) Dficit sensitivo contralateral. Desviacin ocular hacia el lado de la lesin. Incontinencia urinaria y/o fecal. Abulia. Apata, euforia

ARTERIA CEREBRAL MEDIA

ARTERIA CEREBRAL MEDIA: Lesin del tronco ACM Hemiplejia contralateral (predominio braquial). Dficit sensitivo superficial y profundo contralateral. Afasia global (hemisferio izquierdo). Hemianopsia homnima lado opuesto Desviacin oculoceflica hacia el lado de la lesin. Apraxia (hemisferio izquierdo).

POCOS SNTOMAS: Hemiparesia pura. Hemiparesia facial inferior y lingual con disartia. Estado de confusin aguda con letargia y alteracin fluctuante en la alerta con prdida de la memoria, apata, abulia y elentecimiento psicomotor Movimientos anormales: hemicorea, hemibalismo, asterixis y distona focales

Hemiplejia o hemiparesia contralateral Hemianopsia homnima contralateral Prdida de la sensibilidad contralateral 75% disfasia, alteraciones visuoespaciales sin compromiso cortical

SINDROMES DEL TERRITORIO POSTERIOR LESIN DE LA ARTERIA CEREBRAL POSTERIOR LESIN BILATERAL DE LA ACP LESIN DE LA ARTERIA COROIDEA LESIN DEL SISTEMA VERTEBROBASILAR

LESIN DE LA ARTERIA CEREBRAL POSTERIOR: Hemianopsia homnima, cuadrantopsia, hemiacromatopsia, alucinaciones visuales Alteraciones sensitivas contralaterales Hemiataxia, hemicorea, lado opuesto.

LESIN BILATERAL DE LA ACP: Ceguera cortical Imposibilidad para seguir objetos en movimiento Discromatopsia Amnesia, delirio con agitacin

Sndrome de Wallemberg:

Oclusin de la arteria cerebelosa postero-inferior. Ataxia cerebelosa. Nistagmo. Disfagia.

Disartria.
Sndrome de Horner ipsilateral (hundimiento del globo ocular, cada o ptosis del prpado superior, leve elevacin del prpado inferior, constriccin pupilar, estrechamiento de la fisura palpebral, sequedad o anhidrosis

LESIN DE LA ARTERIA COROIDEA Hemiplejia contralateral Prdida sensitiva Hemianopsia homnima

LESIN DEL SISTEMA VERTEBROBASILAR a) Compromiso bilateral de la motilidad o sensibilidad b) Sntomas cruzados motores o sensitivos (ej. lado derecho facial y hemicuerpo izq.) c) Prdida de la sensibilidad de un hemicuerpo d) Signos cerebelosos (disdiadococinesia, temblor con movimientos, ataxia, etc)

LESIN DEL SISTEMA VERTEBROBASILAR e. Movimientos oculares no conjugados, nistagmo f. Sindrome de Horner g. Compromiso de pares craneales (sordera unilateral o debilidad farngea) h. Debilidad unilateral indistinguiblede la ocasionada por lesin tipo lacunar de cpsula interna

SINTOMAS DE ALARMA DE UN ECV

Debilidad sbita en un lado del cuerpo. Dificultad para hablar o entender lo que se habla. Visin borrosa o disminucin de la visin. Dolor de cabeza sbito y severo. Perdida inexplicable del balance del cuerpo.

Historia Clnica. Laboratorio. EKG.

TOMOGRAFA CEREBRAL SIMPLE

Infarto arteria cerebral media

TAC Lesin isqumica frontoperietotemporal izquierda

RESONANCIA MAGNTICA ANGIO-TAC ANGIOGRAFA POR RM TRIPLEX DE CARTIDA Y SISTEMA ARTERIAL VERTEBROBASILAR DOPPLER TRANSCRANEANO ECOCARDIOGRAFA

Resonancia Magntica con isquemia reciente

Angio TAC. Afectacion territorio de arteria cerebral media

El pronstico es bueno y la recuperacin es total, pero con la repeticin pueden llegar a un sndrome seudobulbar y a la demencia vascular. El tratamiento es prevenir la HTA y en el caso de los producidos por ateromatosis usar un antiagregante plaquetario, no usar anticoagulantes.

FUNDAMENTO DEL TRATAMIENTO: 1.- Aumentar perfusin Cerebral. 2.-Despejar arterias ocluidas cuando sea posible. 3.- Aumentar el flujo colateral. 4.- Modificar coagulabilidad de sangre

Oxigenoterapia. 2.- Canaliza va perifrica y toma de muestra. 3.- Manejo de Presin arterial 4.- Posicin de cama (Cabecera elevada 30). 5.- Control de temperatura corporal y aporte de liquido. 6.- Terapia Antitrombtica. ASA 300 mg Enoxaparina 1 mg/Kg/da. 7.- Uso de Anticonvulsivantes. Difenilhidantoina 100 mg EV TID 8.- Terapia neuroprotectora. Somazina 1 gr EV BID 9.- Terapia Tromboltica.
1.

 Subanlisis del estudio Sparcl: Factores asociados a Hemorragia Intracraneana y Lipitor | Inicio | Aggrenox: Para la prevencin de Ataques Cerebrales Isqumicos
18 de febrero de 2008
Somazina (Citicolina) para el Ataque Cerebral

La Somazina (Citicolina) es un frmaco ampliamente utilizado en Europa y Japn. Desarrollado hace algunos aos, tendra propiedades neuroprotectoras potentes en neuronas que sufren de injuria o dao, por ejemplo un Ataque Cerebral. A diferencia de otros frmacos que se promocionan como neuroprotectores o reparadores del sistema nervioso, la Citicolina tiene mltiples estudios slidos que han demostrado su utilidad y de hecho est incluido y visado en los sistemas de salud pblicos de la gran mayora de los pases europeos adems de Japn. En la actualidad se est realizando un estudio internacional llamado ICTUS International Citicoline Trial on acUte Stroke que intenta demostrar las propiedades neuroprotectoras del frmaco en pacientes con accidente cerebrovascular agudo. An se esreclutando pacientes en el estudio para juntar un nmero mnimo de casos que permitan a su vez, hacer un anlisis serio, con un nmero estadsticamente significativo, que corrobore o no, la real eficacia de este frmaco en ACV agudo.
http://www.jorgevillacura.com/2008/02/somazinacitico.html

CONDUCTA Estabilizacin inicial: va area, ventilacin, circulacin. SNG: Glasgow < 12 (compromiso de conciencia), riesgo de aspiracin, no alimentar primeras 24-48 horas. Hidratacin y BH: Sln Fisiolgica 100 ml/hora. Exmenes: TAC (sin contraste). ECG, HGA + rcto blancos, recuento de plaquetas, VHS, TTPK, TP protrombina. ELP, glicemia, uremia. Opcionales: gases arteriales, perfil bioqumico, pruebas hepticas, calcemia, fosfemia.

Manejo de la GLICEMIA: la hiperglicemia es un factor asociado a un peor pronstico en el infarto cerebral, tanto en pacientes diabticos como en no diabticos. Deber vigilarse con frecuencia: hemoglucotest cada 6 horas, en los primeros das de evolucin del ACV agudo. Evitar administracin de sol. glucosadas, especialmente en las primeras 24 horas. Igualmente la hipoglicemia puede extender el tamao de un infarto.

Manejo de la PRESIN ARTERIAL: La HTA es mucho ms frecuente que la hipotensin arterial en el ACV agudo. Cerca del 80% de los pacientes presenta cifras de presin arterial elevadas, las que tienden a disminuir alrededor de la primera semana.

Dos principios guan el manejo de la presin arterial: La autorregulacin en el rea isqumica est perdida y por lo tanto el flujo sanguneo cerebral se torna dependiente de la PA sistmica.

El cerebro es un rgano absolutamente dependiente de la bomba cardaca para su irrigacin. La PA tiende a aumentar en el ACV agudo, como mecanismo compensatorio destinado a mantener la perfusin cerebral. A diferencia del corazn, el cerebro no se beneficia de una baja de la presin arterial, al contrario, sta puede agravar el infarto cerebral amenazando los mrgenes de la ZONA DE PENUMBRA y convirtindola en un infarto tisular irreversible.

Por lo anterior: la HTA no debe tratarse : salvo si PAS>220 mmHg, PAD>120 mmHg, PAM>150 mmHg (normal: 90 mmHg). Medicamentos utilizados: IECA, betabloqueadores, vasodilatadores. Si existe hipotensin (PAM 80 mmHg) administrar sol. Salina. Coloides. Tratar bradicardias (atropina), FA (digitlicos, amiodarona).

Tratamiento neuroprotector: la cascada isqumica es un evento dinmico que incluye entrada de calcio, an en discusin el uso de nimodipino. Trombolisis: es eficaz antes de las 3 horas desde inicio de los sntomas, se realiza cuando se tiene la seguridad de que es un ACV isqumico, requiere equipo multidisciplinario. Medicamento: rt-PA (recombinant tissue plasminogen activator, reteplase).

TERAPIA TROMBOLTICA. Criterios de Exclusin: 1.- Evidencia en TAC de hemorragia cerebral. 2.- Presin Arterial mayor de 185/110 mmHg. 3.- Uso de anticoagulantes en ultimas 48 horas. 4.- ACV o trauma craneano en ltimos tres meses. 5.- Ciruga mayor en ltimos 14 das. 6.- Glicemia menor de 60 mg/dl o mayor de 400 mg/dl. 7.- Convulsiones al inicio de ECV. 8.- Sangrado en ltimos 21 das. 9.- Infarto al miocardio en ltimos 6 meses.

Hospitalizacin: ideal en unidad de Stroke, UCI o UTI, disminuye la morbimortalidad. Reposo: en cama, cabecera 30, para favorecer el drenaje venoso cerebral. Movilizacin precoz, pasiva inicialmente: para prevenir complicaciones respiratorias, tromboemblicas, escaras (equipo de neurorrehabilitacin)

Ventilacin: va area permeable, oxigenoterapia, manejo adecuado de PaCO2. Presin arterial: mantener PAM 90-100 mmHg, uso de IECA, betabloqueadores. Alimentacin: rgimen cero (24-48 hrs). Por posible disfagia, test del vaso de agua (100 cc). Si no deglute satisfactoriamente: SNG, SNY, gastrostoma

ENDARTERECTOMA

TERAPIA DE REHABILITACIN

Neorolgicas: las ms frecuentes son; HIC (edema cerebral), crisis epilpticas, transformacin a ACV hemorrgico (si es isqumico). Sistmicas: - Alteraciones hidroelectrolticas: deshidratacin por falta de aporte, uso de manitol (edema cerebral), diabetes inspida. Hiponatremia: falta de aporte, secrecin inadecuada de hormona antidiurtica.

Neumonia: por aspiracin, causa importante de muerte en estos pacientes. Prevencin: cabecera 30, alimentacin adecuada, ejercicios respiratorios, KTR. Infeccin urinaria: septicemia secundaria, depende de la existencia de vejiga neurognica (incontinencia, retencin), uso de cateterismo vesical, se prefiere cateterismo intermitente.

Trombosis venosa profunda y TEP: depende del estado de postracin y de factores de riesgo que presente el paciente ( obesidad, deshidratacin, vrices, etc.). Prevencin de escaras y alteraciones articulares. Movilizacin precoz, cambios de posicin. Prevencin de flebitis: no usar brazo partico para punciones.

Tiene por objeto disminuir la probabilidad de sufrir un nuevo ACV, actuando sobre los factores de riesgo cardiovascular: manejo de la HTA, dislipidemia, DM, tabaquismo, alcoholismo, cardiopatas, etc. Uso de antiagregantes plaquetarios: AAS, clopidogrel (Plavix), heparina, warfarina.