EDEMA

DEFINICIN

TUMEFACCIN o aumento de volumen, DE ALGUNA PARTE DEL CUERPO, por INCREMENTO DEL VOLUMEN DE L.I.(Lquido intersticial).

COMPONENTES DE LA MICRO-

CIRCULACION.
2

.
Capilares venosos.

Arteriola.

Capilares Arteriales.

Vnula.

Esfnter Y entre medio de de los musculo capilares, seliso. ubican:

LOS VASOS LINFTIC OS.

Vasos Linfticos entrelazados con los capilares sanguneos y vasos linfticos.

Arteriola

Vasos

ticos.

Vnula

Capilares
4

Todas las clulas estn en contacto con al menos 1 capilar. El dimetro de los capilares oscila entre 8 y 12 u.(micras).

Slo un 25 a 30% de los capilares del cuerpo estn permeables en reposo, pero se abren todos durante el ejercicio.
Distancia de la clula al capilar : 0,1 mm. Son los principales vasos de intercambio.

Capilares
5

formados por endotelio capilar y membrana basal

Dimetro de 5m en el extremo arterial y de 9m en el lado venoso. Dimetro permite paso lento (0,07 cm/seg) de los G.R. que circulan en fila india a su travs (1 a 2 segundos entre lado arterial al venoso). Esta es la velocidad normal de la sangre a nivel capilar o de perfusin tisular, en reposo.(Perfusin tisular= Irrigacin sangunea de los tejidos.)

Tipo de Capilares
6

1.

Continuos:

capa endotelial continua con uniones estrechas entre las clulas endoteliales, dejando hendiduras de 60 A.( S.N.C., Piel, msculos,

pncreas excrino, pulmones y gnadas.

2.

Fenestrados:

Clulas endoteliales con poros mayores de 60 A, que permiten paso grandes cantidades de sales y agua (riones, mucosa gastro intestinal, las glndulas endcrinas, el plexo coroideo y el cuerpo ciliar.)

3.

Discontinuos:

Con espacios mayores que permiten la salida de Protenas al intersticio. (hgado, bazo, medula sea)

TIPOS DE CAPILARES
7

CAPILARES CCONTINUOS.

CAPILARES FENESTRADOS . CAPILARES DISCONTINUOS .

REPASO DE CONCEPTOS.

1.-Como define el edema? 2.-. Cules son los componentes vasculares de la micro-circulacin? 3.- Cmo estn conformados los capilares? 4-Qu tipos de capilares conoce? 5.- Cmo es la difusin de las sustancias liposolubles, la hidrosolubles y las protenas a travs de la pared de los capilares?
9

Ernest Starling
10

Sistema de presiones (equilibrio de Starling):

a.- Presin hidrosttica sangunea.

b.- Presin onctica o coloidosmtica sangunea. c.- Presin hidrosttica tisular.

d.- Presin onctica tisular.

11

Fraccin neta de filtracin y reabsorcin capilar.

12

35-2=33 25-0= 25 33-25 =+ 8

15-1 = 14 25- 3 = 22 14- 22 = -8

FILTRACION CAPILAR
13

32m mHg

15 mm Hg

Oct/02

FILTRACIN y ABSORCIN en la microcirculacin.

PRESION HIDROSTATICA IC. MENOS LA ONCOTICA I.C. (Predomina la hidrosttica o fuerza de FILTRACIN) PRESION ONCOTICA I.C. MENOS LA HIDROSTATICA I.C. (Predomina la onctica o fuerza de REABSORCIN.)

PRESION PRESION HIDROSTATICA HIDROSTATICA. PRESION ONCOTICA.

Capilares arteriales.
Predomina la presin hidrosttica INTRACAPILAR, (o fuerza de FILTRACIN.)

Capilares venosos. Predomina la Presin onctica intracapilar (o fuerza de REABSORCIN.)

14
14

Vaso Linftico Aporte arterial Desage linftico.

Flujo fisiolgico
Retorno venoso

Filtracin

Reabsorci n

Extremo arterial
15

Extremo venoso

Circulacin linftica
16

Normalmente el volumen de plasma que sale del lado arterial, es mayor que el que se reabsorbe en lado venoso. El lquido en exceso, es reabsorbido por los linfticos hacia la circulacin: Esto evita el aumento de la P.H. (Presion hidrosttica)intersticial,(sistema de desage intersticial.)

Causas de aumento de la presin hidrosttica capilar.

17

Insuficiencia cardaca

Derecha
Izquierda

Ascitis, edemas perifricos Edema pulmonar

Hipervolemia Estancamiento venoso

Por insuficiencia renal Por sobre hidratacin

Obstruccin venosa (Trombo) por inmovilizacin, o posicin de pie prolongada(edema ortostatico), o compresin (Por tumor o absceso).
Oct/02

Cada de la presin coloidosmtica.

18

a) Desnutricin severa. a) Nefropata: perdedoras de protenas. b) Disminucin de la sntesis heptica de protenas. c) Perdidas de protenas por el Tubo digestivo.

EDEMA DEL HAMBRE

19

Edema por desnutricin grave.

Nefropata: perdedoras de protenas.

20

Sndrome nefrtico.

Sndrome nefrtico.

Disminucin de la sntesis heptica de protenas.

21

.
CIRROSIS CON INSUFICIENCIA HEPATICA. CIRROSIS MICRONODULA R (Ndulos menores de 3 m.m.

22

EDEMA POR HIPERCATABOLISMO.

POR SEPSIS GRAVE.

23

Perdida de protenas por el tubo digestivo.

.
ENFERMEDAD DE CROHN

Otras causas de edema: (Linftico e inflamatorio)

A) OBSTRUCCIN DEL DRENAJE LINFTICO. (EDEMA LINFTICO) a.- POR LINFONODOS(Agrandamiento de ganglios linfticos.) Ejemplos:- Tumores linfticos o metstasis ganglionares. - Inflamaciones ganglionares.(tuberculosis, adenitis pigenas.). b.- POR COMPRESIN DE VASOS LINFTICOS O SU REMOCIN EN CNCER : Ejemplo: - Vaciamiento de ganglios axilares en Cncer de mama. - Cicatrices (grandes heridas).que retraen y obstruyen vasos linfticos. c) POR OBSTRUCCION DE LA LUZ DE LOS LINFATICOS: FILARIASIS. B) INCREMENTO DE LA PERMEABILIDAD VASCULAR ( EDEMA INFLAMATORIO)
La inflamacin lleva a la POR AGRESION DIRECTA a los CAPILARES SANGUNEOS:: vasodilatacin y esto, aumenta Ej.: Traumatismos, mordedura de serel dimetro de los poros. y Provoca salida de agua, iones pientes, picaduras de insectos, y en casos graves (quemaduras quemaduras severas, de 3er.grado, alergias severas.), alergias severas. incluso pueden salir protenas al intersticio. 24

Elefantiasis escrotal y otros linfedemas

25

EDEMAS POR CAUSAS SISTMICAS.

26

Edema por insuficiencia cardaca.

Edema por hipoalbuminemia. (Sndrome nefrtico) Edema por causas a) ENDOCRINOLGICAS: (Sndrome de Cushing y mixedema) b) Y POR FRMACOS.(Nifedipino, corticoides etc.)

Edema por retencin renal excesiva, de agua y sal.(Sndrome nefrtico)

Edema de causas locales.

27

.
ESTASIS VENOSA LOCAL. ESTASIS LINFTICA LOCAL. POSICIN DECLIVE PROLONGADA de pie o sentado.(ortostatismo)

ESTASIS VENOSA POR CAUSAS LOCALES.

28

SNDROME DE VENA CAVA SUPERIOR . ( edema en esclavina y/o circulacin colateral)

Aqu es mas evidente la circulacin colateral.

Aqu es mas evidente el EDEMA EN ESCLAVINA. (Hombros y cuello.)

Edema por estasis venosa crnica.(Por varices y ortostatismo prolongado.)

29

30

Vlvulas venosas profundas, alteradas en la insuficiencia venosa crnica.

EDEMA POR OTRA CAUSAS.

31

.
ENDOCRINOLOGICAS POR FARMACOS.

Edema por frmacos.

32

Edema pre-tibial por frmacos:

Como los Bloqueantes de los canales del calcio, por vasodilatacin arteriolar perifrica, aumentando el gradiente de presin hidrosttica en las vnulas y en capilares. Ref : American Journal of Medicine: Volume 124, Issue 2 , Pages 128-135, February 2011 Ej: (Nifedipino.) Metildopa.(reabsorcin de sal y agua) Clonidina .(retencin de sal y agua) Betabloqueantes.(por depresin cardiaca) Corticoides. Con patrn Cushingoide.(A nivel de la cara y dorso) por aumento de la reabsorcin de renal de sal y agua al igual que: Progesterona y estrgenos. AINES (Naprosyn, Ibuprofeno)

EDEMA
Enfoque clnico-fisiopatolgico Y PATRONES DE EDEMA
33

RESUMIENDO, LAS CAUSAS DE EDEMA PUEDEN SER DE: 1.-CAUSAS SISTMICAS

INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA. HIPOALBUMINEMIA. RETENCIN RENAL DE SAL Y AGUA. ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS (Cushing y mixedema.) Y por FRMACOS.

2.-CAUSAS

LOCALES

ESTASIS VENOSA LOCAL. ESTASIS LINFTICA LOCAL. POSICIN DECLIVE PROLONGADA de pie o sentado.(ortostatismo) 3.-Y EL AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD CAPILAR, QUE PUEDE SER DE DISTRIBUCIN LOCAL O GENERAL segn la causa e intensidad,.(Alergia, mordedura de serpiente, trauma, picadura de insecto.).

Laboratorios y gabinete inicial.

EDEMA GENERALIZADO: ALGORRITMO

35

CON FVEA.

SIN FVEA.

CON HEPATOMEGALI A
CON ASCITIS SIN ASCITIS.

SIN HEPATOMEGAL IA.

SEDIMENT O URINARIO ALTERADO . SEDIMENTO URINARIO NORMAL.

LINFEDEMA MIXEDEMA

CIRROSIS. PERICARDITI S CONSTRICTIV A.

INSUF. CARDIACA CONGESTIV A.

SINDROME NEFRTICO. GLOMERULONEFRITI S.

DESNUTRICIN- BERI-BERI. .TUMOR PLVICO. EDEMA POR FRMACOS. OBESIDAD. EDEMA IDIOPTICO.(recidivante) EDEMA ANGIONEURTICO. ENFERMEDAD DE MILROY

1.-Cual de las presiones Starling determina la FILTRACIN y cual la REABSORCIN?

2.-En que capilares predomina la filtracin y en cules la reabsorcin de plasma, en la micro circulacin? 3.- Cite tres causas de edema por aumento de la presin hidrosttica. 5.-Cite tres causas de edema por disminucin de la presin onctica de la sangre.(Hipoproteinemia severa)

36

Preguntas de comprensin.
37

.
6.- Cite dos causas de edema ortostatico.

7.- Cite dos causas de edema por obstruccin

linftica. 8.- Cite tres medicamentos que pueden causar edema y sus respectivos mecanismos. 9.- Cite dos causas de edema inflamatorio.

.
38

FIN GRACIAS.

39

40

41

42

EDEMA PULMONAR POR: INSUFICIENCIA CARDIACA IZQUIERDA o por Estenosis Mitral, debido al Aumento de la presin hidrosttica de los capilares venosos PULMONARES.

La Insuficiencia Ventricular Izquierda, o la Estenosis de la vlvula mitral: Producen un aumento de la presin diastlica en la auricular izquierda y su dilatacin, al igual que las V.V. Esto lleva Pulmonares. a
una

A) HIPERTENSIN VENO - CAPILAR PULMONAR (HVCP) y congestin de los hilios pulmonares, con DISNE redistribucin vascular en astas de ciervo, a los Rx. A. B) Filtracin de agua plasmtica al intersticio pulmonar y al interior de los alvolos basales en ambos pulmones (Crepitantes bi-basales). INGURGITACI Finalmente, por la HVCP claudica el V.D. y provoca N YUGULAR. de DE aumento EDEMA MIEMBRO HEPATOMEGALIA cavas y sus afluentes en el cuello: S P.v. sistmica (En Venas INFERIORE en el hgado: Y REFLUJO H-Y. y en los malolos y regiones tbiales: S.

EDEMA POR INSUFICIENCIA CARDIACA derecha o congestiva.(Cuando a la falla del V.I. se agrega la del V.D.)
43

MECANISMO DEL EDEMA.

DISTRIBUCIN DEL EDEMA.

Aparece primero en las reas declive, por ser en esas zonas, mayor la presin hidrosttica (pies y piernas.)por la ley de gravedad.. Si el paciente est en cama varios das, el edema se localiza en la zona lumbo-sacra, porque es la zona mas declive en esa posicin.

OTROS SIGNOS ACOMPANANTE S.

a)ELEVACIN DE LA PRESIN VENOSA YUGULAR. (INGURGITACIN YUGULAR)
b)CONGESTIN HEPTICA CON HEPATOMEGALIA Y REFLUJO HY. C)CARDIOMEGALIA Y R3.

La disminucin de la fuerza del V.D. para bombear la sangre en forma antero-grada hacia los pulmones, provoca un encharcamiento congestivo RETROGRADO de la sangre, en La Aurcula Dcha, en las VENAS CAVAS, VENAS
INTRAHEPATICAS, VENAS SISTEMICAS y CAPILARES VENOSOS sistmicos

de los MM.II., aumentando su presin hidrosttica intracapilar, lo que provoca la salida de lquido plasmtico hacia el espacio intersticial y subcutneo de los MM.II.

44

Disnea cardiaca. yugular.

Ingurgitacin

INGURGITACIO N YUGULAR: SIGNO MAYOR DE I.C.C. OTROS SIGNOS MAYORES DE I.C.C.: CREPITANTES EN
AMBOS CAMPOS PULMONARES. REFLUJO HEPATOYUGULAR. R3 (Tercer ruido cardiaco) en apex.

Edema pulmonar

Edema por hipo-albuminemia.

45

MECANISMO DEL EDEMA. La disminucin de la

albmina plasmtica, provoca una disminucin de la presin coloidoosmtica. Esto provoca la salida excesiva de lquido intravascular desde los capilares venosos, hacia el espacio intersticial. Sus causas incluyen: Cirrosis. Sndrome nefrtico. Desnutricin crnica y grave. y Sepsis.

DISTRIBUCIN DEL EDEMA.

Se inicia en los tejidos sub-cutneos laxos. Puede aparecer primero en los prpados, al levantarse por las maanas.(Tpico del sindrome Nefrtico.) Cuando la hipoalbuminemia es por cirrosis, primero se suele desarrollar la ascitis, luego ,al progresar la cirrosis, el edema se generaliza.

OTROS SIGNOS POSIBLES. Niveles sricos de

albmina bajo. (menos de 3 gr.%) Puede tener signos de enfermedad heptica crnica como ascitis, angiomas en araa, y circ. Colateral portal. El signo central del sndrome nefrtico es la proteinuria masiva(mayor de 3,5 gr./da),mas hipoalbuminemia, anasarca e hipertensin arterial. Finalmente, buscar signos de desnutricin si no hay cirrosis, ni sndrome Nefrtico ni diarrea crnica.

SIGNOS DE CIRROSIS
46

Circulacin colateral abdominal

47

EDEMA DEL HAMBRE

48

Edema por desnutricin grave.

Ascitis por hipo-albuminemia.

ASCITIS. (Lquido peritoneal)

49

Ovino. Presencia de lquido en cavidad abdominal.

EDEMA POR RETENCIN RENAL EXCESIVA DE SAL Y AGUA.

50

Mecanismo del edema.

La EXCESIVA RETENCIN DE SAL Y AGUA DE PARTE DE LOS RIONES con nefropata, que termina provocando el pasaje del agua al intersticio, puede ser provocada por:
SINDROME NEFRITICO, CORTICOIDES ESTRGENOS - Y ALGUNOS ANTIHIPERTENSIVOS (Alfametildopa.)

Distribucin del edema.

Otros signos posibles.

Por lo general se inicia en las reas declive y puede generalizarse. En el caso de corticoides, el edema predomina en la cara, cuello y parte alta del trax. En el caso de los antihipertensivos, es mas frecuente en la regin tibial.

Si la causa es el uso de corticoides sistmicos: puede haber Rubicundez facial, Acn, Moderada hipertensin arterial Y en algunos caos hiperglicemia,

Edema por corticoides

51

Edema por frmacos.

52

Edema pre-tibial por frmacos:

Como los Bloqueantes de los canales del calcio, por vasodilatacin arteriolar perifrica, aumentando el gradiente de presin hidrosttica en las vnulas y en capilares. Ref : American Journal of Medicine: Volume 124, Issue 2 , Pages 128-135, February 2011 Ej: (Nifedipino.) Metildopa.(reabsorcin de sal y agua) Clonidina .(retencin de sal y agua) Betabloqueantes.(por depresin cardiaca) Corticoides. Con patrn Cushingoide.(A nivel de la cara y dorso) por aumento de la reabsorcin de renal de sal y agua al igual que: Progesterona y estrgenos. AINES (Naprosyn, Ibuprofeno)

B) Edema por causas locales.

53

Edema por Estasis linftica. (Linfedema)

Edema por ESTASIS VENOSA debido a obstruccin venosa(trombosis) o por insuficiencia venosa crnica.(Incompetencia valvular.)

Edema ortosttico

Edema por aumento local de la permeabilidad capilar.

Estasis linftica (linfedema)

54

Mecanismo del edema. Obstruccin linftica por anomalas congnitas en los vasos linfticos, o por tumor, fibrosis, (compresin externa), larvas (filarias que obstruyen la luz del vaso linftico) o inflamacin.(Linf angitis).

Distribucin del edema. Es local, puede afectar una o las dos piernas. Luego de la mastectoma radical con radioterapia axilar, o vaciamiento ganglionar, puede presentarse linfedema en el brazo del lado afectado.

Otros signos posibles.

Piel indurada en el rea comprometida. El linfedema en forma caracterstica no forma godet.

Edema linftico por filariasis.

(Elefantiasis)
55

Edema linftico post-mastectoma.

56

Elefantiasis escrotal y otros linfedemas

57

Elefantiasis inguino-femorales.
58

Edema linftico(Linfedema) por filarias.

59

60

EDEMA por ESTASIS VENOSA, debido a OBSTRUCCIN VENOSA O INSUFICIENCIA VENOSA PROFUNDA.
La estasis venosa puede darse por T.V.P. (TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA) QUE OBSTRUYE EL DRENAJE VENOSO . La tromboflebitis profunda, (trombosis venosa con proceso inflamatorio de las vlvulas.) daa las vlvulas venosas, volvindolas con el tiempo, incompetentes y la sangre se estanca en las venas varicosas dilatadas, aumentando la presin hidrosttica, lo que provoca la salida de plasma al intersticio y la formacin del edema.

MECANISMO DEL EDEMA.

El edema se limita al rea de drenaje de la vena obstruida en forma total o parcial, frecuentemente en una sola pierna, o con menor frecuencia en un brazo. LA OBSTRUCCIN DE LA V.C.S. (vena cava superior) puede producir edema en la cara, cuello y parte superior del trax,. llamado edema en esclavina, adems puede ser mas o menos evidente la Circulacin colateral en trax. Ambos constituyen el Sndrome de la V.C.S. (Ver figura sgte.)

DISTRIBUCIN DEL EDEMA.

Otro signos posibles.

Edema y diminucin de la turgencia del tejido local.(no se puede formar un pliegue). Puede haber signos de insuficiencia venosa crnica.(Color oscuro y engrosamiento de la piel.).

61

Vlvulas venosas profundas, alteradas en la insuficiencia venosa crnica.

Edema por estasis venosa crnica.

62

63

SNDROME DE VENA CAVA SUPERIOR ( edema en esclavina y/o circulacin colateral)

Aqu es mas evidente la circulacin colateral.

Aqu es mas evidente el EDEMA EN ESCLAVINA. (Hombros y cuello.)

EDEMA ORTOSTTICO.
64

Mecanismo del edema.

En el ortostatismo o
permanencia prolongada de pi o sentado, sin la actividad de bombeo de los msculos, el flujo de sangre venosa disminuye, estancndose la sangre en los capilares y en las venas de las piernas y pies,, aumentando la presin hidrosttica de los capilares venosos y provocando la salida de lquido plasmtico al intersticio en la reas declive.

Distribucin del edema.

Otros signos posibles.

Ninguno. Debe interrogarse por viajes largos por tierra o avin. Despus de estar en cama por razones mdicas por largo tiempo, hay una predisposicin transitoria al edema ortosttico, por hipotona venosa.

En las reas declive, es decir, en las piernas y pies.

65

Edema por AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD CAPILAR.

Mecanismo del edema.
El aumento progresivo de la permeabilidad capilar, adems de permitir la salida de agua plasmtica al intersticio, permite en algn momento, segn la magnitud del aumento de la permeabilidad, el pasaje de las protenas (albminas), hacia el intersticio aumentando la presin onctica de este compartimento, lo que agrava an mas este adema, al actuar la presin onctica intersticial aumentada. La causas pueden ser: quemaduras, mordeduras de serpientes, traumatismos y alergias.

Distribucin del edema.

Otros signos posibles.

Casi siempre local. Ocasionalmente puede ser generalizado.(alergia generalizada y quemaduras extensas.)

Variables. Enrojecimiento, Rush, o equmosis, ampollas, etc.segn la causa.

Edema inflamatorio,por mordedura de serpiente.

66

EDEMA POR QUEMADURA

67

Laboratorios y gabinete inicial.

EDEMA GENERALIZADO: ALGORRITMO

69

CON FVEA.

SIN FVEA.

CON HEPATOMEGALI A
CON ASCITIS SIN ASCITIS.

SIN HEPATOMEGAL IA.

SEDIMENT O URINARIO ALTERADO . SEDIMENTO URINARIO NORMAL.

LINFEDEMA MIXEDEMA

CIRROSIS. PERICARDITI S CONSTRICTIV A.

INSUF. CARDIACA CONGESTIV A.

SINDROME NEFRTICO. GLOMERULONEFRITI S.

DESNUTRICIN- BERI-BERI. .TUMOR PLVICO. EDEMA POR FRMACOS. OBESIDAD. EDEMA IDIOPTICO.(recidivante) EDEMA ANGIONEURTICO. ENFERMEDAD DE MILROY

Repaso de conceptos.
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1.- Cual es la fisiopatologa del edema inflamatorio? 2.-Cual es el mecanismo del edema por los sgtes. Medicamentos: Nifedipino (edema pretibial ) Metildopa. Beta-bloqueantes. Estrgenos Corticoides? 3.- Cual es la fisiopatologa del edema ortosttico? 4.-Cite tres causas de edema linftico. 5.- Cite tres causas de edema por retencin excesiva de sal por el rin

Enfermedad de Milroy o linfedema congnito.

71

Enfermedad de Milroy o linfedema congnito Autosmico dominante x mutacin en el cromosoma 5. Aparece entre el nacimiento y el 1 ao de vida. Linfticos ana plsicos. Linfedema bilateral por debajo de las rodillas y en antebrazos y dorso de manos. Disfuncin de los pequeos linfticos con defecto en la absorcin de la linfa. Asociado con celulitis, hidrocele en varones, linfangiectasia intestinal, venas grandes.

72

ESTUDIOS DE CASOS.

CASO 1 EDEMA PRETIBIAL.

73

CASO 2.74

CAASO 3.75

CASO 4.76

CASO 5.77

CASO 6.78

CASO 7.79

GRACIAS.

80