Traumatismo de va urinaria Superior

Esdras Martnez Urologa UNAH-VS

 Traumatismo: lesin de un rgano o tejido por acciones mecnicas externas. El rgano mas frecuentemente daado es el rin seguido de vejiga, uretra, testculo y urteres.

fisiopatologa
Se clasifican en abiertos y cerrados. Mas frecuente en ambientes rurales. Los cuadros son secundarios a: a) Accidentales de trafico b) Precipitaciones c) Lesiones deportivas

Fisiopatologa
Principales mecanismos de traumatismo: 1. Contusin Directa: el agente causal impacta sobre el flanco, trasmitiendo la lesin al rgano. 2. Lesin por contragolpe: la movilidad del rin hace que impacte con rganos vecinos. 3. Lesion por desaceleracion: el rion hace traccion sobre el pedunculo renal. Produce lesion hemorragica.

Clasificacin
Grado I (contusin y hematoma subcapsular con cpsula intacta) Grado II (lesin corteza < 1 cm sin daar mdula ni sistemas colectores) Grado III (lesin corteza > 1 cm que afectan mdula pero no sistema colector)

 Grado IV (afeccin sistema colector y/o lesin vascular c/ hematoma localizado)

Grado V (lesiones profundas mltiples y/o lesin vascular con hemorragia extensa trombosis de vasos principales)

Diagnostico
La historia clnica y exploracin fsica se debe conocer el mecanismo de lesin. Por desaceleracin puede haber lesin mayor. Penetrantes tipo y tamao del arma y calibre. Conocimiento de lesiones pre-existentes.

 Hay hallazgos en la exploracin fsica que orienta hacia lesin de vas urinarias superior. a) Hematuria. b) Dolor lumbar c) Equimosis d) Distencin abdominal e) Lesin por abrasin en flanco f) Fracturas costales

Laboratorio
Hematuria principal signo de lesin renal, hay que valorar hematocrito.

Evaluacin Radiolgica
Se determina el grado de lesin y establecer pautas para tratamiento tcnicas: a) Ecografa abdominal: prueba mas utilizada. b) Urografa endovenosa. c) Urografa en mesa de quirfano. d) TAC e) Resonancia Magntica f) Arteriografa

Tratamiento de Trauma Renal

Tratamiento conservador: es el de eleccin en el 90% de traumas renales. Los traumas renales I y II puede manejarse de manera conservadora. en el manejo conservador debe tomarse los siguientes puntos: a) Reposo absoluto del paciente. b) Vigilancia de signos vitales. c) Control seriado de Hematocrito con reposicin de volemia.

 Tratamiento Quirrgico: debe considerarse las siguientes situaciones a) Traumas Grado V b) Inestabilidad Hemodinmica c) Exploracin de lesiones asociadas d) Hematoma perineal pulstil e) Hallazgo incidental de una lesin renal pre-existente.

 Indicaciones relativas: a) Fuga de orina pre-existente b) Aumento de parnquima no viable. La va de abordaje quirrgica de eleccin suele ser laparotoma media Xifopubiana.

Complicaciones y seguimiento
Tempranas: a) Sangrado b) Fuga urinaria con formacin de urinoma c) Absceso perinefritico d) sepsis

 Tardas: a) Sangrado b) Hidronefrosis c) Litiasis d) Fistulas arterio venosas e) Pseudo aneurismas.

Traumatismos Ureterales
Etiologa Causa mas frecuente la yatrogena, seguida de traumas cerrados y penetrantes. 50% por procedimientos ginecolgicos. 14% colorrecctal, en urologa procesos endourologicos. Laparoscopia produce unas erosiones, endometriosis modifica la posicin anatmica.

Clasificacin
I. Hematoma periureteral II. Laceracin < 50% circunferencia ureteral III. Laceracin > 50% circunferencia ureteral IV. Seccin completa < 2 cm devascularizacin V. Seccin completa > 2 cm devascularizacin

Diagnostico
Paciente tras ciruga plvica clnica sugestiva de obstruccin renal con dolor lumbar y fiebre. La exploracin de eleccin es la urografa intravenosa, tambin pielografia retrograda

Tratamiento de lesiones uretrales

Se debe tomar en cuenta la localizacio. Los grados I y II se utiliza la forma conservadora con tutor uretral 3 6 meses Lesiones III V reparacion quirurgica y se toman en cuenta los siguientes principios: 1. Bordes ureterales espatulados y bien vascularizados, evitando usar segmentos ureterales desvitalizados.

2. Colocacin de un tutor ureteral y un drenaje no aspirativo.

3. Recubrir la zona reparada con epipln si esto fuera posible.

Tratamiento de lesiones completas en urter

URTERO-URETEROSTOMA

Cuando la lesin se produce a nivel de la unin ureteroplvica o del urter proximal se puede reparar mediante un reimplante directo sobre la pelvis renal o bien mediante anastomosis trminoterminal de ambos extremos uretrales

 Sustitucin ureteral con leon Cuando la lesin ureteral es extensa y de manera electiva se puede crear un conducto ureteral mediante la interposicin de un segmento de leon anastomosado a pelvis renal y vejiga. Autotrasplante Renal El autotrasplante se ha utilizado cuando la lesin ureteral es extensa o cuando los intentos previos de reparacin han fracasado (23). Es una tcnica a tener en cuanta en pacientes con rin nico.

Tratamiento de lesiones completas de urter distal

Reimplante ureteral Cuando la longitud ureteral sea suficiente se puede realizar un reimplante a la vejiga utilizando indiferentemente una tcnica de reimplante directo o una tcnica de reimplante indirecto, pero siempre colocndose un catter ureteral doble J. Vejiga Psoica Procedimiento con elevada tasa de xito, que consiste en movilizar ampliamente la vejiga y fijarla a la cintilla del msculo psoas

 Flap de Boari Cuando la longitud ureteral no es suficiente se puede crear un flap que debe tener una superficie cuatro veces superior a la del urter a reimplantar. ste se implanta al flap a travs de un tnel submucoso. Se debe dejar colocado un catter doble J y de manera opcional un catter de cistostoma.

 Nefrectoma En ocasiones, cuando el dao es irreparable, o bien se ha perdido la funcin de la unidad renal afecta, es recomendable realizar una nefrectoma para evitar complicaciones posteriores de tipo infeccioso.

Complicaciones
Las mas comunes a cualquier reparacion quirrgica son: A. Estenosis B. Fistula ureteral C. Urinomas D. Perdida de Funcin renal

Gracias por su atencin