ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFGICO

CASTILLO DIEGO ULISES

DEFINICIONES
CONCEPTO RGE DEFINICIN Movimiento retrogrado del contenido gstrico a travs del Esfnter Esofgico Inferior (EEI) al esfago. ERGE Sntomas o complicaciones que pueden ocurrir cuando el reflujo del contenido gstrico pasa a esfago u orofaringe. Regurgitacin Paso del contenido gstrico a orofaringe. Vmito Expulsin del contenido gstrico por boca

REFLUJO GASTROESOFGICO
RGE: Paso del contenido gstrico al esfago con o sin regurgitacin o vmito.
En contraste con la ERGE, se presenta cuando el reflujo del contenido gstrico causa sntomas molestos y/o complicaciones.

Proceso fisiolgico que ocurre varias veces al da en RN sanos, nios y adultos. Episodios en sanos duran <3min, periodo postpandrial, y causan algn o ningn sntomas.

EPIDEMIOLOGIA
Desorden esofgico mas comn en nios de todas las edades.
REFLUJO EN NIOS EDAD Sintomtico Pico 1ros meses 4 meses

Resolucin algunos
Resolucin mayora

12 meses
24 meses

Sntomas en nios mayores tienden a ser crnicos, la mitad se resuelven, y el resto se asemeja al patrn observado en los adultos. Predisposicin gentica: Autosmica dominante en cromosoma 13q14 y 9.

PREVALENCIA DE REGURGITACIN EN LA INFANCIA

1 vez/d
4 veces/d

% de Nios

Edad (meses)
Adaptado de Nelson, et al. Arch Pediatr Adolesc Med 1997; 151:569

PREVALENCIA DE SNTOMAS DE RGE EN NIOS

566 nios (3-9 aos) 615 nios (10-17 aos) 2200 adultos (25-75 aos)

% de Nios

Acidez (Heartburn)

Dolor en Epigastrio

Regurgitacin

Nelson et al, Arch Pediatr Adolesc Med 2000; 154:150 y Locke et al, Gastroenterology 1997; 112:1448

Acidez y/o Regurgitacin acida

ASPECTOS FISIOPATOLGICOS
1. BARRERA ANTIREFLUJO
EEI: Normal/ solo se relaja con deglucin

FALLO DE FUNCIN DE BARRERA

Relajacin transitoria EEI: Cada abrupta de P. de EEI: hipotenso >5min Distensin del fond gstrico y liberacin de VIP y N.O. 40% de los casos.

Diafragma crural: Ayuda a EEI a mantener P. cuando se P. intraabdominal (Valsalva)

Reflujo por stress: Coincide con transitorios de P. intragstrica Falla del diafragma crural. 20% de los casos

ngulo de His: Prod por entrada de esfago en estmago y lig Sostn en la regin esfago-gstrica.

Reflujo libre: EEI suma/ hipotensivo (P. <4mmHg). 20% de los casos

FACTORES DEFENSIVOS
Limpiar esfago del contenido refluido. Determinado por peristaltismo 1rio y 2rio, gravedad, saliva; adems de sus 2 fases : Del volumen Del acido residual

FACTORES OFENSIVOS
Factor agravante cuando coexiste con RGE. Prevalencia 50% >50 aos, cuando est asoc a RGE clearence esofgico, prod re-reflujo desde hernia y relajaciones transitorias del EEI.

2. Clearence esofgico
Dada por la barrera epitelial y por el rol protector de la capa de moco.

Hernia hiatal

Calidad y cantidad del contenido refluido: cido + bilis ms nocivo que el de cualquiera de ellos solo. Vaciamiento gstrico lento.

3. Resistencia epitelial

Roles Ofensivos

RELAJACIN TRANSITORIA EEI (tLESRs)

Principal mecanismo involucrado en el reflujo.
Independiente de deglucin. P. de EEI de 0-2mmHg con relacin a la del estomago durando mas de 10 segundos, (aparecen EG=26ss).

Reguladas por: Reflejo vasovagal, mecanorreceptores en estomago proximal, centro activador en tronco cerebral y via eferente en EEI.

Principal estimulo: Distensin gstrica pospandrial, o debido a un vaciamiento gstrico anormal o tragar aire.

Factores que influyen en dinmica gstrica presin-volumen: > de vol que aire, de movimiento, esfuerzo, obesidad, gran vol o comidas hiperosmolar, y esfuerzo respiratorio ( tos, respiracin sibilante).

Similitudes entre adultos y nios

Por muchos aos se pens que RGE era debido a del tono del EEI.
Estudios recientes han mostrado que la lnea de base de presiones del EEI son normales en pctes peditricos y hasta prematuros.

Mecanismo involucrado: relajacin transitoria del EEI (tLESRs).

Factores involucrados: volumen de lquido gstrico, posicin supina y mala posicin al sentarse.

viscosidad y vol gstrico Por dieta lquida del infante: facilita proceso de regurgitacin (comparado con comidas solidas ingeridas por escolares y adultos).
Aclaramiento esofgico es similar en RN y adultos, aunque se ha reportado de actividad peristltica en RN y pretrminos.

Diferencias entre adultos y nios

Proporcin de volumen comida-estmago-esfago es diferente. Las necesidades calricas en RN son tantas que fcilmente desbordan la capacidad gstrica.

Lactantes soportan vol intragstrico mas bajos produce distensibilidad gstrica y conducen a relajacin EEI + [ ] MM pared abdominal impulsa el reflujo al esfago regurgitacin.

Asociacin entre RGE y retraso del vaciamiento (mas evidente en prematuros).

RGE y Sx respiratorios en RN y nios

Va rea proximal RN y esfago: activados por agua, acido o distencin Activacin resistencia va area Enf de reactividad de la va area.

Osler (1892) Relacin asma y RGE: causa bidireccional que llevan a la misma presentacin. RGE implicado en etiologa y progresin de reactividad de va, y a su vez el asma (adems de sus med) exacerbacin de RGE.

Enf vas respiratorias (por RGE): microaspiracin contenido o gstrico inflamacin y broncoespasmo. Pero hay evidencia de que el cido esfago participa en el broncoespasmo reflejo, en ausencia de aspiracin franca.

TTO: Bloqueadores de histamina 2 (H2) o inhibidores de la bomba de protones en pctes asma esteroides-dependiente, tos nocturna y sntomas de reflujo.

RGE y otras condiciones de RN y nios

RGE y Apnea obstructiva RELACIN Dbil CARACTERSTICAS

Laringitis

Evidencia clnica concluyente

Evidencia clnica concluyente

Ronquera, estridor, o ambos) debido a que tejido de laringe es muy sensible a efectos nocivos del cido.
Otalgia, otitis media recurrente y sinusitis crnica.

Problemas supraesofagicos

CLASIFICACIN
RGE Funcional Fisiolgico
ERGE RGE Patolgico RGE Secundario
NO factores de riesgo o condiciones predisponentes. Crecimiento y desarrollo es normal, y tto farmacologico gral/ no es necesario.

Pctes que presentan complicaciones, requieren evaulacion detallada y tratamiento.

Se refiere a los casos en las que una enf de base predispone a RGE. P.ej: asma y obstruccin de salida gstrica.

MANIFESTACIONES CLINICAS TIPICAS DE RGE

Acidez

Regurgitacin

Vmito

En un nio NO pueden ser valorados fcilmente

SIGNOS Y SINTOMAS EN NIOS PEQUEOS Y MAYORES

Llanto/irritabili dad Apnea + bradicardia Pobre apetito Vmito

Prdida de peso/pobre crecimiento

Estridor

Dolor en pecho y dolor abdominal

Silbido durante la respiracin

Disfagia

Tos crnica

Pirosis Ronquera / laringitis

OTROS SNTOMAS EN NIOS MAYORES

Acidez Vmito

Regurgitacin

Afecciones dentales

Halitosis

CAUSAS
El reflujo despus de las comidas ocurre en personas sanas; sin embargo, estos episodios son generalmente pasajeros y se acompaa de rpido aclaramiento esofgico del reflujo acido. Algunos consideran que la pequeas capacidad de reservorio del esfago del nio es un factor que predispone al vmito.

FACTORES ANATMICOS
Angulo de His

Hernia hiatal

Resistencia a la salida gstrica

OTROS FACTORES
Medicamentos
Relajacin del esfnter esofgico Transitorio

Obesidad

Cigarrillo

Desordenes de la motilidad

Disminucin del vaciamiento gstrico

Alcohol

Ciertas comidas

Aumento en la presin intraabdominal

Pobres hbitos dietarios (polifagia, comer a deshoras, posicin supina inmediata/ despus de comer)

Alergia a comidas

DIAGNSTICOS DIFERENCIALES
Atresia y estenosis duodenal Desordenes de la motilidad esofgica Esofagitis Alergia a comidas

Ulcera gstrica

Gastritis aguda / crnica

Infeccin por H. pylori

Hernia hiatal

Malrotacin intestinal

Desordenes de la motilidad intestinal

Sindrome de Colon irritable

Enfermedad Ulcero-pptica

Fstula traqueoesofgica

MTODOS DIAGNSTICOS

IMAGENOLOGA
Serie de TGI alto

Gammagrafa

Esofagografa

PROCEDIMIENTOS
Monitora de pH intraesofgico

Manometra

Esofagogastroduodenoscopia

Electroimpedacia esofgica intraluminal

HALLAZGOS HISTOLGICOS

>20 eosinfilos por campo = Esofagitis Eosinoflica (alrgica) Hiperplasia de clulas basales y Eosinfilos en mucosa

FIGURE 1: Approach to the Infant with Uncomplicated Recurrent Regurgitation (Happy Spitter)

TRATAMIENTO

CUIDADO MEDICO
Cuidadosa monitoria de la respuesta al TTO Frmacos: Inhibidores bomba de Protones y bloqueadores de H2 Cambios estilo de vida Aumentar la frecuencia en comidas. Poca cantidad. Dieta baja en grasa. NO ctricos, tomate, pimienta, chocolate. Cafena. Corregir la postura despus de comer: posicin prona es Ok. Reposo

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Establecer la barrera antirreflujo son crear obstruccin del bolo alimenticio

Fundoplicatura de Nissen: controla los sntomas.

Previo a la ciruga: el paciente debe ser evaluado con HC y EF y ver los resultados de la terapia farmacolgica.

Seria de TGI alto: en infantes y nios mayores

Recordar objetivo del tto medico: disminuir la secrecin de cido y reducir el tiempo de vaciamiento gstrico

INDICACIONES DE TTO QUIRRGICO

RN y nios cuya terapia ha fallado (>12ss) y pctes frmacodependientes.

Pacientes con reflujo crnico y esofgico

Manifestaciones atpicas.

Complicaciones: estenosis, aspiracin, esfago de Barret.

INDICACIN PARA GASTROSTOMA

Volmenes gstricos menores.

Vaciamiento gstrico lento

Pacientes con afeccin neurolgica.

OTRA OPCION: administracin de alimentos por sonda Nasogstrica. En RN pretrmino.

DIETA
Comidas mas pequeas y ms frecuentes.

Aumentar algo de cereal en la leche de frmula

Una cucharadita de cereal de arroz + 2 Oz de leche: aumenta 24 Cal Evitar: comidas grasosas y picantes, chocolate, pimiente, tomate, ctricos, cafeina

ACTIVIDAD FSICA
Manejo del peso en nios obesos. Evitar la posicin supina inmediatamente despus de las comidas. Elevar la cabeza del paciente con almohadas no muy altas

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Agentes prokineticos no mejoran la frecuencia de episodios de RGE.
Acortamiento tto Neumona por aspiracin y apnea.

Rpta tto = 2ss. Tto satisfactorio= peso y vomito.

ANTICIDOS
Mejoran sntomas, adems de estreimiento (anticidos de aluminio) o deposiciones liquidas (anticidos de magnesio).
Hidrxido pH>4, inhibe actividad de aluminio proteoltica de la pepsina. No disminuye el reflujo pero si su acidez. Hidrxido Anticido para indigestin. de Sustancia osmtica/ activa Magnesio peristaltismo.

ANTAGONISTA H2
No # episodios reflujo pero si su cantidad de acido. Ms efectivos en esofagitis no erosiva. Droga de eleccin en nios: Dosis peditricas bien establecidas, y presentacin lquida.
Inhibicin competitiva de Nizatidine H2 de las clulas parietales Nizatidine gstricas secrecin acido gstrico, vol gstrico y Ranitidine [H+]

Famotidine

INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES

Pctes que requieren supresin completa de acido (RN con enf resp crnica o discapacidades neurolgicas) Admo con 1ra comida del da.
Lanzoprazol Inhibicin especifica de la bomba

Omeprazol
Esomeprazol

Inhibicin de bomba en cell parietal. Usado de 4-12ss en RGE.

S-isomero de omeprazol. Casos severos y quienes no responden a tto con A- H2. 4ss Sx de ulcera duodenal activa 8ss Todos los grados de esofagitis erosiva

COMPLICACIONES
Estenosis Esfagica medio-distales: Disfagia de comidas solidas y vomito con restos alimentarios.

Regla: Cualquier estenosis esofgica Indicacin para valoracin por ciruga y tto (usual/ fundoplicatura).

Disfagia Esofagograma con bario: Posible formacin de estenosis. Asoc con impactacion de alimentos? Descartar esofagitis eosinoflica antes de intentar cualquier dilatacin mecnica.

Esfago de Barret: metaplasia de clulas caliciformes. Riesgo adenocarcinoma 30-40 veces. Valoracin por ciruga y tto (usual/ fundoplicatura).

BIBLIOGRAFA
Richard E., Md. Behrman, Robert M., Md. Kliegman, Hal B., Md. Nelson Textbook of Pediatrics 17th edition (May 2003). JensonSchwarz SM, Cuffari C. Pediatric Gastroesophageal Reflux. En: http://emedicine.medscape.com/article/930029-overview Reflux & GERD. En: http://www.naspghan.org/wmspage.cfm?parm1=645 Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines. J Pediatr Gastroenterol Nutr, Vol. 49, No. 4, October 2009 Olmos Jorge. Manejo actual de la enfermedad por reflujo gastroesofgico. Servicio De Gastroenterologia . Conferencia por invitacin Curso de Educacion Continua en Gastroenterologia y Hepatologia. Daz-Rubio, Manuel. Enfermedad por reflujo gastroesofgico, Sociedad Espaola de patologia Digestiva, Arn Ediciones 2007. Vandenplas Y, Rudolph CD, Di Lorenzo C, Hassall E, et al. Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN). J Pediatr Gastroenterol Nutr, 49;4;2009: 498547

GRACIAS