Medicaia durerii

Durerea se caracterizeaz prin doi componeni eseniali ca: perceperea i reacia la durere. Dac primul este un fenomen neurologic, atunci cel de al doilea unul psihic, vegetativ, somatic.

 Tipurile de dureri (n dependen de localizare): - Somatice (pielea, muchii, articulaiile, oasele, esutul conjunctiv); - Viscerale ( organele interne de obicei spastice sau inflamatoare) - Neuropatice (diabetice, alcoolice, demielinizante, idiopatice, compresive radiculopatii, dureri de fantom, trigeminale, postherpetice, postradiaionale, HIV induse, dureri n parkinsonism, scleroza diseminat etc.

 Dureri acute (sunt pe o perioad limitat de timp, pot rapid s dispar, sunt uor de suportat, chiar dac sunt destul de intensive); Dureri cronice: pot fi sau de durat lung (lombare, cauzate de tumori) sau care des se repet (migren, stenocardie). Bolile cronice sunt mai greu suportabile. Dureri psihologice (sunt ca o manifestare a dereglrilor psihice; nu sunt ca rezultat al excitrii sistemului nociceptiv); Memoria dureroas (n lipsa unui tratament adecvat signalele durerii sunt prelungite i pot provoca modificri ireversibile n fibrele nervoase.

Analagezicele
Analgezice sunt preparate medicamentoase ce prin diverse mecanisme de aciune blocheaz apariia sau transmiterea impulsurilor nervoase spre SNC i modific perceperea emoional a durerii.

Preparatele analgezice
A. preparate ce blocheaz formarea impulsurilor nervoase la nivelul terminaiunilor senzitive anestezicele locale, antiinflamatoarele, spasmoliticele, antianginoasele, miorelaxantele, vasodilatatoarele, vasoconstrictoarele etc.; B. medicamente ce inhib transmisia influxului nervos prin fibrele senzitive anestezicele locale; C. remedii ce mpiedic perceperea durerii la nivelul centrilor de integrare 1) neselective: anestezicele generale; 2) selective: analgezicele opioide (diminueaz perceperea i reacia la durere).

n dependen de geneza efectului analgezic, mecanismele implicate n realizarea lui i ponderea n farmacodinamia preparatelor putem distinge:

A.Analgezice propriu-zise: - Analgezice opioide; - Analgezice neopioide (cu aciune central); - Analgezice mixte (mecanism opioid i monoaminergic) - Analgezice antipiretice (cu aciune periferic).

B. Coanalgezice medicamente asociate cu analgezicele produc o potenare a analgeziei: - Antidepresivele triciclice; Neurolepticele; - Miorelaxantele; Anticonvulsivantele; - Blocantele canalelor calciului etc.- Calcitonina; C. Paraanalgezice medicamente care de rnd cu efectele farmacologice de baz manifest aciune analgezic nespecific: - Glucocorticoizii - Nitraii - Antiacidele - Triptanii - Acetazolamida etc.

PREPARATELE ANALGEZICE PROPIU-ZISE

I. Preparatele cu aciune preponderent central A. Analgezicele opioide : morfin, trimeperidin,

meperidin, fentanil, sufentanil, alfentanil, remifentanil, metadon, dextromoramid, proproxifen, butorfanol, buprenorfin, pentazocin, piritramin etc.

B. Analgezicele neopioide - Derivaii paraaminofenolului sau analgezice antipiretice : paracetamol, fenacetin i preparatele combinate

(citramon, solpadein, coldrex, saridon, panadol etc.) - preparate din diverse grupe : clonidin, amitriptilin, imipramin, ketamin, carbamazepin, valproat de natriu, baclofen, somatostatin, difenhidramin C. Analgezice cu aciune mixt : tramadol

II. Preparatele cu aciune preponderent periferic:

Antiinflamatoarele nesteroidiene: A. derivaii acidului acetilsalicilic: - acidul acetilsalicilic,salicilamida, metilsalicilat. B. derivaii pirazolonei : - metamizol i preparatele combinate (baralgin, spasmalgon, plenalgin etc.), fenilbutazon etc. C. derivaii heteroarilacetici: ketorolac D. diverse grupe: ketoporofen, dexketoprofen, nefopan 1. neselective: diclofenac, ibuprofen, indometacin, acid niflumic, piroxicam etc. 2. selective: nimesulid, celecoxib etc.

Analgezicele opioide dup activitatea analgezic

A. Calea parenteral: 1) slab active 30-100 mg trimeperidin, pentazocin, tramadol, petidin, codein, tilidin 2) active 5-10 mg - morfin, metadon, piritramid, dextramoramid, nalbufin 3) foarte active 0,01-4 mg - fentanil, sufentanil, lofentanil, alfentanil, butorfanol, buprenorfin, levorfanol B. Calea enteral: 1) slab active 180-300 mg - trimeperidin, pentazocina, petidin 2) active 50-100 mg - morfin, dextropropoxifen, tramadol, tilidin 3) foarte active 5-20 mg - metadon, dextromoramid, buprenorfin, piritramid

Analgezicele opioide dup durata aciunii

A. Calea parenteral 1) scurt ( 20-45 min) - fentanil, alfentanil, sufentanil 2) medie (3-5 ore) - - morfin, tramadol, trimeperidin, dextromoramid, butorfanol, pentazocin, petidin, metadon 3) lung ( 6-8 ore) - buprenorfin B.Calea enteral 1) Scurt ( 3-4 ore) - trimeperidin, petidin, pentazocin, tramadol 2) medie (4-6 ore) - morfin, metadon, dextromoramid, dextropropoxifen, piritramid 3) lung (6-8 ore) - buprenorfin, morfina retard

Aciune analgezic
A. Analgezicele opioide se caracterizeaz prin capacitatea de a: bloca transmisia impulsurilor nociceptive pe cile ascendente (spino-talamice i talamo-corticale); mpiedica perceperea durerii la nivel talamic i cortical; crete pragul de percepere a durerii; (se va micora intensitatea senzaiei dureroase i manifestrile rspunsului la ele psihice, vegetative, somatice); activa sistemele descendente inhibitoare (croticospinal, cortico-bulbar, hipotalamo-bulbar) a durerii. B. Analgezicele opioide vor diminua, aprecierea subiectiv-emotiv a durerii ce provoac senzaia de suferin. C. efectul sedativ i somnolena. D. Preparatele sunt efective n durerea: somatic i visceral acut i preponderent cea cronic, nociceptiv (afectarea structurilor nervoase).

Farmacodinamia

Aciunea asupra sferei psihice. 1. euforie morfinic; la nedrogai este mai puin pronunat i de o durat mai mic; 2. somn morfinic: la nedrogai este mai pronunat. 3. abstinent morfinic: poate fi tears sau chiar absent la nedrogai i are un caracter grav la morfinomani; ea se manifest prin acutizarea senzaiei de durere, restabilirea senzaiei de fric i nelinite, emoii negative, apariia unor devieri vegetative nedorite (dereglarea ritmului cardiac, frecvent tahicardie, grea etc.); aceste deviaii pot fi periculoase

Farmacodinamia
Efectul sedativ. Aciunea sedativ poate influena benefic asupra aprecierii subiectiv emotive a durerii, posibil determinat de inhibarea reaciei scoarei cerebrale, sistemului limbic i hipotalamusului la impulsurile aferente.

Farmacodinamia
Inhibarea centrului respirator. Dezavantaj al morfinei i ale altor opioide.

Micorarea frecvenei, profunzimii i minut-volumului respirator se constat la toi bolnavii, dar n grade diferite.

Se constat acumularea CO2 n serul alveolar i n snge (hipercapnie) i apariia acidozei respiratorii.
Activarea respiratorie de ctre hemoreceptorii vasculari (n urma hipoxiei i hipercapniei) se pstreaz, i de aceea inhalarea O2 n aceste condiii poate provoca apnee.

Aciunea slab inhibitoare a morfinei asupra respiraiei are loc: dup 710 minute de la introducerea intravenoas, dup 30 minute de la injectarea intramuscular dup 6090 minute de la injectarea subcutanat a preparatului n doze terapeutice. Activitatea centrilor respiratori i minut-volumul respirator se restabilesc complet peste 45 ore.

Farmacodinamia

Inhibarea centrului termoreglator. - Hipotermia marcat se constat doar la administrarea dozelor mari. - Sub influena opioidelor se poate micora temperatura majorat i normal. Inhibarea centrului tusei. (efectul antitusiv). agraveaz drenarea cilor respiratorii. Preparatele sunt efective n tusea seac, chinuitoare.

Farmacodinamia

Farmacodinamia
Stimularea centrului nervului optic (mioza). - provoac o mioz pronunat (ndeosebi n doze mari), fenomen de o mare importan n diagnosticul intoxicaiilor acute cu morfin. Excitarea centrului nervului vag. Analgezicele stimuleaz centrul nervului vag cu creterea tonusului parasimpatic la periferie.

Farmacodinamia Influena asupra centrului vomei ( efect vomitiv).

Morfina de regul inhib centrul vomei, ns administrarea opioidelor este nsoit deseori (la 2040% din bolnavi) de grea i vom (la 1015%), provocate de aciunea excitant a preparatelor asupra hemoreceptorilor zonei Trigger a bulbului rahidian. Excitaia centrului vomei se constat cel mai des la administrarea ambulatorie a opioidelor, precum i la accidentaii de transport, ceea ce se explic prin includerea n reacie a aparatului vestibular. Remediile dopaminolitice (haloperidolul, torecanul, metoclopramida, trisedilul) contribuie la oprimarea acestor reacii adverse.

Farmacodinamia
-

Sistemul cardio-vascular. influen nensemnat asupra funciei sistemului cardiovascular. la administrarea intravenoas se constat o hipotensiune arterial temporar, care, explic utilizarea ca remediu de elecie n infarctul miocardic. O aciune mai pronunat asupra tonusului vascular o au analgezicele grupei fenilpiperidinei. Sistemul respirator. creterea tonusului vagal, accese de bronhospasm la bolnavii predispui, ceea ce va necesita o terapie special. la bolnavii cu astm bronic mai raional este utilizarea preparatelor de tipul fentanilului sau trimeperidinei, la care aciunea spasmogen a bronhiilor este mai slab.

Tubul digestiv. Influena morfinei asupra tonusului organelor cavitare are un caracter spasmogen. La baza acestui efect se afl: a) proprietatea morfinei i a altor opioide de a mri tonusul centrilor inervaiei parasimpatice (spasmul poate fi nlturat parial de atropin); b) aciunea tonogen direct asupra pereilor organelor cu musculatur neted. In urma spasmului poriunii iniiale duodenale evacuarea gastric dureaz pn la 8 12 ore fa de 34 ore n mod obinuit. Introducerea sondei duodenale este dificil, fiind totui posibil o dilatare acut a stomacului. Tonusul intestinelor (subire i gros) crete, iar peristaltismul se micoreaz. Se contract peretele intestinului gros i sfincterele, producnd consecutiv o reinere a maselor alimentare n intestin i o reabsorbie intens a apei. Chiar i n doze terapeutice, morfina provoac spasmul sfincterului Oddi i mrirea presiunii n ductul coledoc, n timp ce spasmul cilor biliare dureaz mai mult de 2 ore. Morfina exercit un efect identic i asupra cilor urinare: eliminarea urinei este redus i chiar sistat, iar spasmul detrusorului vezicular se menine. Micorarea diurezei este determinat i de o hipersecreie a hormonului antidiuretic. Aciunea spasmogen a morfinei i a altor opioide constituie o problem n cazul necesitii ndeprtrii sindromului de durere n accesele de colic renal i biliar. De aceea este strict necesar combinarea anestezicelor cu preparatele de tipul atropinei sau spasmoliticelor miotrope.

Indicaiile.
Analgezicele opioide sunt indicate n: sindromul algic acut foarte intens (postoperator, posttraumatic etc.); infarctul acut de miocard; cancer inoperabil; colici biliare, renale, intestinale; durerile cronice; neuroleptanalgezice; analgezie obstetrical; dispnee din edemul pulmonar acut; diaree; anestezia intravenoas.

Principiile de selectare i utilizare a analgezicelor opioide.

Utilizarea analgezicelor opioide n durerea acut are un caracter simptomatic, dar nu nltur cauza. n aceste cazuri e necesar: a) de concretizat raionalitatea utilizrii analgezicelor; b) s fim convini c diagnosticul este clar i sunt posibiliti de a controla evoluia procesului patologic; c) s nu influeneze simptomele i semnele bolii; d)de a evita agravarea evoluiei patologiei, n legtur cu care sunt utilizate (exemplu servete mrirea tensiunii intracraniene sau deprimarea centrului respirator); e) de a prevedea pericolul efectelor adverse; f) de a presupune posibilele interaciuni medicamentoase eseniale la bolnavul dat; g) de a prevedea pericolul toleranei i dependenei medicamentoase.

Principiile de selectare i utilizare a analgezicelor opioide.

n durerile acute analgezicele se prescriu n conformitate cu scara analgezic n asociere cu preparatele adjuvante. a) n sindromul algic acut slab sau moderat se recurge la analgezice neopioide + adjuvant (trepta I), b) n cel persistent opioide slabe sau medii (tip codein) + neopioide + adjuvant (treapta II), c) n cel foarte intens opioide puternice + adjuvant (treapta III). n durerile postoperatorii tratamentul antalgic presupune n funcie de intensitate utilizarea: a) de opioide (parenteral, rectal, intern) timp de 24-48 ore b) neopioide (parenteral, rectal, intern) ct este necesar. c) Pentru profilaxia sindromului algic postoperator se poate efectua analgezia preventiv administrarea anticipat preoperatorie a analgezicului pentru reducerea duratei i intensitii durerii i prevenirii celei cronice. Aceast metod este determinat de prevenirea declanrii hiperexcitabilitii medulare i hiperalgeziei induse de sistemul glutamat/NMDA- NO. Ea se consider mai eficient cu analgezia iniiat postoperator, dup ce hiperalgezia s-a instalat.

Principiile de selectare i utilizare a analgezicelor opioide.

a)

b)

c)

d)

Preparatele analgezice la bolnavii cu neoplasm se recmand de utilizat n trepte: I treapt analgezice neopioide (paracetamol, acid acetilsalicilic, ibuprofen etc.); II treapt analgezice opioide slabe sau medii (codein, tramadol, dextropropoxifen etc.); III treapt analgezice opioide puternice (morfina, metadona, petidina, buprenorfina etc. ). E necesar de reinut, c la bolnavii oncologici sunt recomandate: intervale nu prea mari i stabile pentru a obine un efect analgezic stabil i ca bolnavul s nu se team de reinstalarea durerii. Se tie c pentru prentmpinarea durerii sunt necesare doze mai mici dect pentru jugularea ei. n aceste cazuri preparatul de elecie este morfina, iar doza i calea de administrare se determin individual. Se prefer utilizarea intern a morfinei, inclusiv i formele retard, indicate la 8-12 ore, ce permit atingerea unui efect mai mare la aceleai doze i reacii adverse de o frecven mai mic, determinate de o concentraie stabil a morfinei.

Principiile de selectare i utilizare a analgezicelor opioide. Durerile la bolnavii oncologici prezint o suferin ce necesit indiscutabil

prescrierea analgezicelor, inclusiv opioide. Obligaiunea medicului const n suprimarea suferinei, de aceea analgezicele opioide prin efectul analgezic, sedativ i euforie uureaz viaa pacientului. n acest caz nici de cum nu trebuie de abinut de la indicarea lor din motivul dependenei medicamentoase. Mai mult ca att nu trebuie de ateptat pn durerea va deveni insuportabil, iar bolnavul s aib intenii de moarte din ne dorina medicului de a prescrie dozele necesare de analgezice, fie i n doze mari. Pacienii n cauz cu dependen fizic nu trebuie considerai ca narcomani, deoarece aceste stri nu sunt echivalente. La analgezicele opioide la pacienii oncologici se poate asocia amfetamina datorit ameliorrii dispoziiei i micorrii durerii cu potenarea analgeziei. Dar e necesar s reinei c euforia nu va fi dorit la toi bolnavii, iar n plus la ei se poate micora apetitul. Analgezicele opioide frecvent pot provoca constipaie din care cauz este necesar de indicat iniial laxativele emoliente i lubrifiante.

Principiile de selectare i utilizare a analgezicelor opioide.

n cazul colicelor biliare i renale eficacitatea analgezicelor opioide poate fi redus din cauza spasmului sfincterului Oddi, tonizarea i contractura spastic a musculaturii netede a cilor biliare, ureterelor din care cauz e necesar de asociat spasmoliticele miotrope (papaverin, drotaverin etc.). Din opioide mai recomandat este trimeperidina. Pentru analgezia naterilor analgezicele opioide se pot folosi cu precauie datorit pericolului de inhibare a respiraiei la nou-nscut. Cel mai recomandate sunt meperidina (sau trimeperidina) i pentazocina.

Principiile de selectare i utilizare a analgezicelor opioide.

n sindromul algic din infarctul miocardic se recomand morfina, inclusiv i intravenos. ns e necesar de reinut c greaa, voma, inhibarea respiraiei i hipotensiunea sunt efecte nedorite la bolnavii cu infarct miocardic. n caz de bradicardie excesiv se poate indica meperidina sau trimeperidina. Pentazocina i butorfanolul se consider contraindicate din motivul creterii sarcinii asupra ventriculului stng i necesitii miocardului n oxigen. Fentanilul poate fi eficient n infarctul miocardic acut cu excepia asocierii hipertensiunii n circuitul mic, atelectazia pulmonar, pneumonie, bronhospasm.

Principiile de selectare i utilizare a analgezicelor opioide.

Analgezicele opioide se utilizeaz n jugularea dispneei din edemul pulmonar acut. - Preparatele pe de o parte micoreaz pre- i postsarcina, micoreaz dispneea, iar pe de alt parte calmeaz pacientul. Unele opioide se pot utiliza n tratamentul diareei. Difenoxilatul reprezint un medicament foarte efectiv n tratamentul diareei. Analgezicele opioide se pot utiliza ca anestezice intravenoase. Se utilizeaz n asociere cu alte anestezice generale neurolepticele, benzodiazepine, antidepresive etc.) pentru potenarea efectului. Analgezia regional necesit administrarea epidural sau subarahnoidal.

Principiile de selectare i utilizare a analgezicelor opioide. Analgezicele opioide sunt mai efective n durerile cronice, dect

acute. Sidromul algic cronic necesit medicaie fizio-patogenetic n funcie de mecanismul producerii (antiinflamatoare, antispastice, antianginoase etc.). n durerile cronice intense de origine neoncologic se recomand AINS, iar la ineficacitatea lor asocierea cu analgezicele opioide cu reducerea dozelor acestora i obinerea unui efect aditiv. Durerile neuropatice, inclusiv dup traumele nervilor periferici, mduvii spinrii, esuturilor moi, precum e cele viscerale sunt mai puin sensibile la analgezicele opioide, dect la AINS i anridepresive. n cazul nevralgiilor se prescriu analgezicele sau medicaia fiziopatogenetic. n nevralgia trigemenului se indic carbamazepina, iar n migren analgezicele neopioide, triptanii i alcaloizii din ergot n crize i medicaia fizio-patogenetic pentru profilaxie. n durerile cronice se pot folosi unele forme contemporane ale analgezicelor opioide, precum emplastru cu fentanil, care asigur o eliberare permanent timp de 48 ore.

Principiile de selectare i utilizare a analgezicelor opioide.

La vrstnici. Lund n consideraie diminuarea absorbiei, metabolismului i eliminrii M, se recomand doze mai mici cu 25-50% fa de dozele terapeutice medii pentru aduli. E necesar monitorizarea medicaiei. La gravide. Analgezia n timpul naterii poate provoca deprimarea centrului respirator la nou-nscut. n acest caz sunt necesare msuri de reanimare a copilului utiliznd antagonitii opioidelor. Pacienii cu insuficien hepatic i renal. Morfina i analogii si se metabolizeaz preponderent prin conjugare cu acidul glucuronic n ficat, de aceea n insuficiena hepatic durata de aciune a preparatelor crete, deci e necesar de a micora numrul administrrilor. n insuficiena renal crete perioada de njumtire a M, astfel dozele trebuie micorate.

Contraindicaiile i precauiile
-

Analgezicele opioide sunt contraindicate n: hipertensiune intracranian, traumatisme cranio-cerebrale, stri convulsive, coma alcoolic, abdomen acut pn la stabilirea diagnosticului, pancreatit acut, insuficien hepatic, insuficien renal, diaree infecioas, afeciuni inflamatorii ale intestinului, afeciuni ale cilor biliare, hipertrofia prostatei, hipotiroidism, boala Addison, travaliu n naterea prematuir, sarcina, hipersensibilitate la preparat. Opioidele sunt folosite cu precauie n: psihoze toxice, boli psihice, aritmii, cifoscolioz, obezitate, hipovolemie, cord pulmonar cronic, emfizem pulmonar, vrstnici, copii, lactaie

Reaciile adverse

Analgezicele opioide sunt responsabile de : a) din partea SNC: dependena medicamentoas; deprimarea respiraiei; somnolen, insomnie; sedare/excitaie, tulburri de orientare i vizuale; psihostimulare pn la delir convulsii; b) tubul digestiv: xerostomie, anorexie; greuri, vome, constipaie; epigastralgii; alterarea funciilor hepatice; c) sistemul cardiovascular: hipotensiune arterial, palpitaii, sincop, bradicardie; d) sistemul respirator: bronhospsm; laringospasm; apnee la nounscut; e) sistemul urinar: retenie urinar sau incontenen urinar, disurie sau oligurie; f) imunodepresie; g) reacii alergice: prurit, urticarie, edem, oc.

Absorbia pentru majoritatea opioidelor este bun la administrarea subcutanat (s/c), intramuscular ( i/m) i, ndeosebi, epidural i intratecal. La folosirea intern, suiblingual, intranazal i transcutanat absorbia este dependent de lipofilitatea preparatelor. Din aceste considerente pentru administrarea intern se folosesc preparatele morfinei retard. La folosirea sublingual, cale cu suprafa mai mic de absorbie, sunt preferate preparatele cu lipofilitate mare i activitate intens (fentanil, buprenorfina, metadona). Biodisponibilitatea opioizilor este variat i n mare msur determinat de lipofilitate i metabolizrii presistemice efectului primului pasaj hepatic(formarea glucuronizilor n ficat). Astfe, se disting analgezice opioide cu biodisponibilitate: a) mic (15-50%) morfina, hidromorfona, oximorfona, petidina, pentazocina, buprenorfina, butorfanolul; b) medie (50-60%) codeina, hidrocodona, oxicodona, piritramida, fentanil; c) mare (peste 60%) metadona. Biodisponibilitatea crete la administrarea sublingual, intratecal i transnazal.

Farmacocinetica.

farmacocinetica Distribuia.
Analgezicele opioide se cupleaz nesmnificativ cu proteinele plasmatice (majoritatea 33-70%) cu excepia metadonei (90%). Preparatele se distribuie n organele parenchimatoase - pumoni, ficat, rinichi, splin. Cumularea n esutul adipos a preparatelor nalt lipofile (fentanil), ncetinete metabolizarea lor. Penetrarea prin bariera hematoencefalic depinde de gradul de lipofilitate. Astfel, analgezicele opioide cu lipofilitate mic penetreaz mai greu, iar la administrarea epidural realizeaz o analgezie profund i durabil (12-24 ore). Bariera hematoencefalic lipsete la noi-nscui de acea la utilizarea opioidelor pentru analgezia naterilor se poate inhiba centrul respirator al copilului.

Farmacocinetica

Metabolismul. Analgezicele opioide ce conin grupe de hidroxil (morfina, hidromorfona, oximorfona, levorfanolul) se conjug cu acidul glucuronic. Eterii (meperidina) se hidrolizeaz de esterazele tisulare. S-a dovedit ns c aceti metabolii posed o activitate analgezic mai pronunat dect preparatul iniial. La pacienii cu insuficien renal cumularea acestor metabolii produce o analgezie mai puternic i mai durabil. O parte din analgezicele opioide se supun O-dezalchilrii (codeina, oxicodona, hidrocodona) sau oxidrii (pentazocina etc.) cu glucuronoconjugarea ulterioar la etapa a doua. Un ir de preparate se metabolizeaz prin N-dezalchilare: petidina n norpetidin (metabolit toxic), proproxifenul n norpropoxifen (metabolit activ).

Farmacocinetica

Eliminarea. Majoritatea metaboliilor polari se elimin prin rinichi, la fel i o parte a analgezicelor opioide sub form neschimbat. Glucoronoconjugaii se elimin cu urina i bila. Prin bil se elimin o parte foarte mic a opioizilor nemodificai. Psoologia. Actualmente de rnd cu cile tradiionale de administrare (intern, s/c, i/m, ) se folosesc forme prolongate ( morfilong etc.), supozitoare rectale (cu morfin i hidromorfon), emplastre transdermale (fentanil etc.), aerosol intranazal (butorfanol), dozatoare , sisteme de perfuzie programat, introducerea epidural i intratecal a analgezicelor opioide, ndeosebi la bolnavii cu dureri cronice.

Analgezicele neopioide centrale. Derivaii paraaminofenolului

Indicaiile Paracetamolul este indicat n: - cefalee, migren, dureri dentare, dureri musculare, dureri postoperatorii, - artrite, nevralgii, stri febrile, dureri n dismenoree.

 n anesteziologie prin infuzia intravenoas a formei parenterale a paracetamolului (perfalgan 1g n 100 ml) s-a obinut un efect analgezic intens. Perfuzia se ncepe la sfritul interveniei chirurgicale i asigur o analgezie n momentul trezirii din anestezie, apoi se continu analgezia bazal cu perfalgan prin perfuzie intravenoas fiecare 6-8 ore (pn la 4 g/zi). n Europa preparatul se folosete ca analgezic de prima linie ca analgezie postoperatorie cu reducerea dozei opioidelor i reaciilor adverse la ele cu 30%. Cu acest scop paracetamolul se utilizeaz cu succes n interveniile abdominale i oncologice necavitare. Restricii pentru administrarea preparatului sunt hipersensibilitatea la preparat i disfuncia hepatic.

Paracetamol regimul de dozare.

Paracetamolul se indic intern cte 0,20,4 g de 23 ori pe zi, 0,5 g de 3 ori pe zi la aduli i 10 mg/kg corp. de 34 ori pe zi la copii. Efectul analgesic al paracetamolului n doza de 500 mg n durerile uoare sau medii este echivalent cu cel al acidului acetilsalicilic (500 mg) sau ibuprofenului (200 mg). Dup recomandrile OMS dozele inofensive ale paracetamolului sunt 4g/zi pentru aduli i 60 mg/kg/zi la copii Paracetamolul se livreaz de asemenea n componena unor preparate combinate. Printre acestea se pot enumra: panadol extra, saridon, citramon, etc.

Contraindicaiile i Reaciile adverse

Contraindicaiile.

Paracetamolul este contraindicat n:

boli hepatice i renale, afeciuni hematopoietice, hipersensibilitate la preparat, pacienilor crora li se administreaz anticoagulante indirecte.

Reaciile adverse
methemoglobinemie, anemie, trombocitopenie, agranulocitoz, hemoglobinurie, hematurie, cianoz, somnolen, colaps, erupii cutanate alergice, exanteme, urticarie, slbiciune general, transpiraie abundent, excitaie nervoas, convulsii; n caz de folosire ndelungat nefrit. Paracetamolul spre deosebire de alte AINS nu provoac afeciuni ale mucoasei tractului gastro-intestinal, nu influeneaz agregarea plachetar.

Paracetamolul se absoarbe bine din tubul digestiv i are o biodisponibilitate de circa 88%. Efectul primului pasaj hepatic este redus. Cuplarea cu proteinele plasmatice este nesemnificativ, circa 20-50%. Preparatul se distribuie larg n organism, inclusiv penetreaz i n SNC. Metabolizarea paracetamolului are loc pe trei ci: a) N-dezalchilare; b) b) glucorono- i sulfoconjugare (respective 60% i 35%); c) c) oxidare prin intermediul enzimelor microzomiale hepatice. Ultima cale de metabolizare are o pondere mai mic n inactivarea dozelor terapeutice, dar este incriminat n a prevala la administrarea dozelor mari sau la diminuarea nivelului glutationului n ficat. n acest caz se formeaz un metabolit destul de toxic N-acetil-benzochinonimin, responsabil de hepatotoxicitate paracetamolului. - Metaboliii si se elimin preponderent prin rinichi. - Paracetamolul are o semiperioad de eliminare de dou ore (la bolnavii fr leziuni hepatice) i pn la 8 ore i chiar mai mult (n cazul afeciunilor hepatice, pentru c n ficat are loc conjugarea paracetamolului).
-

Farmacocinetica.

Ketamina

anestezic general intravenos cu efect analgezic, cauzat de activarea receptorilor serotoninergici i opioizi. Dup anestezie analgezia se menine nc 3-4 ore ketamina antagonist al NMDA-receptorilor, efectiv n hiperalgezia postoperatorie. Un rol important n realizarea mecanismelor centrale ale durerii le revine sistemelor activatoare i inhibitoare. Cele activatoare se includ odat cu afluxul impulsurilor dureroase de la nociceptori la coarnele posterioare ale mduvei. Aici se includ sisteme neuromediatoare (peptide, aminoacizi excitatori) ce asigur transmisia impulsurilor ctre creier i motoneuroni cu realizarea efectelor de hiperexcitabilitate i hiperalgezie, resposabile de apariia unui sindrom algic puternic i slab influenat de terapie.

Ketamina

Eliberarea substanei P contribuie la activarea NMDAreceptorilor cu stimularea producerii de prostanoizi i oxid nitric (NO) ce particip la meninerea hiperalgeziei centrale. Aceste mecanisme n ultimii ani sunt inta unor analgezice noi. Includerea preparatului n doze mici (0,8 mg/kg/or) n cadrul anesteziei intravenoase sau inhalatoare n asociere cu opioidele contribuia la o evoluie stabil a anesteziei, perioadei postoperatoare precoce, prentmpinarea dezvoltrii sindromului algic acut postoperator i excitaiei psihomotorii la trezirea din anestezie. n blocadele regionale administrarea ketaminei intravenos n microdoze (12,5-25 mg) reducea doza fentanilului i prentmpina hiperalgezia postoperatorie precoce.

Controlul descendent al transmisiei durerii la nivelul mduvii l exercit sistemele monoaminice centrale prin excitarea alfa-2-adrenoreceptorilor prin clonidin, guanfacin, ce provoac o inhibare a nocicepiei. Clonidina reprezint un 2-adrenomimetic cu aciune central prin influenarea nivelelor segmentare i suprasegmentare. n condiii experimentale este mai puternic ca morfina. Nu inhib respiraia i nu provoac dependen medicamentoas. n afar de aceasta clonidina normalizeaz tulburrile hemodinamice n sindromul doloros de diferit genez i nltur manifestrile motorii i emoional-afective. La baza mecanismului de aciune st stimularea 2adrenoreceptorilor din S.N.C., ce particip la efectele sistemului antinociceptiv. Poteneaz efectele deprimantelor S.N.C.

Clonidina.

Clonidina

n condiii clinice s-a dovedit efectiv n infarctul miocardic, perioada postoperatorie, dureri de origine tumoral, n obstetric, traume. Poate fi folosit de asemenea pentru premedicaie n anesteziologie, precum i n sindromul de abstinen produs de opioide i etanol. Clonidina n practica anesteziologic s-a dovedit benefic la pacienii ce slab reacioneaz la opioide, cu hiperalgezie arteriolar pe fondal de analgezie opioid insuficient, la alcoolici i narcomani, pentru optimizarea analgeziei i stabilizarea strii. Administrarea perioperatorie a acestor preparate poate fi limitat de efectele cardiovasculare (hipotensiune, bradicardie).

Flupirtina. (catadolon).

Mecanismul de aciune. Flupirtina manifest: un antagonism indirect cu NMDA (N-metil-D-aspartat)receptorii cauzat de deschiderea canalelor Kpotenialdependente ce duce la stabilizarea potenialului membranar al celulei nervoase ca rspuns la stimulii nociceptivi. Se ntrerupe influxul ionilor de calciu n celul, iar ionii de magneziu din nou blocheaz NMDA-receptorii. Se estimeaz de asemenea c preparatul al influena asupra sistemului noradrenergic descendent cu modificarea perceperii durerii.

Flupirtina. (catadolon).
Farmacodinamia. I. Efectul analgezic se manifest prin: a) inhibarea excitaiei nociceptive ; b) blocarea sensibilizrii nociceptive; c) prentmpinarea trecerii durerii acute n proces cronc; d) nlturarea spasmului muscular asociat durerii; e) aciune neuroprotectoare (protecia fa de aciunea citotoxic a ionilor liberi de calciu). II. Efectul miorelaxant e determinat de blocarea transmisiei excitaiei la motoneuroni i neuronii intercalari. Preparatul nltur spasmul musculaturii striate regionale, cauzate de durere, dar nu influeneaz tonusul muscular general. III. Efectul neuroprotector este determinat de protecia fa de concentraiile majorate ale calciului liber prin blocarea canalelor neuronale ale calciului i micorarea influxului lor n celule.

Flupirtina este indicat n: cefalee, dismenoree, spasme musculare cu dureri, dureri posttraumatice, dureri dup intervenii traumatologice i ortopedice, chirurgicale i stomatologice. Preparatul se consider preparat de elecie n durerea acut i cronic cu spasme musculare cu ameliorarea calitii vieii pacienilor. Utilizarea flupirtinei a permis reducerea folosirii AINS i opioidelor. Preparatul nu influeneaz semnificativ asupra reaciilor la persoanele ce necesit atenie. n durerile dup interveniile chirurgicale i stomatologice, traume, spasme abdominale, cefalee, inclusiv migren, flupirtina nu ceda codeinei, pentazocinei i AINS (diclofenac, ketoprofen etc.) metamizolului, paracetamolului. n dureri musculare, nevralgii, dismenoree, reumatism, cancer preparatul era similar dup eficacitate cu pentazocina. n durerile cronice cauzate de osteohondroz flupirtina era superioar placebo i similar cu anxioliticele cu efect miorelaxant, dar provoca mai rar reacii adverse.

Indicaiile

Regimul de dozare

Flupirtina se indic intern cu cantiti mici de lichid. La aduli se recomand cte 100 mg de 3-4 ori/zi, iar n dureri intense cte 2 capsule (200 mg) de 3 ori/zi, doza maxim nictemeral constituind 600 mg/zi. La pacienii peste 65 ani se prescrie cte 100 mg dimineaa i seara, iar uneori n dependen de intensitatea durerii pn a 300 mg/zi. La bolnavii cu afeciuni renale sau hipoalbuminemie dozele constituie 300 mg/zi, iar la cei cu diminuarea funciilor ficatului 200 mg/zi. Durata curei depinde de dinamia sindromului algic i inofensivitatea preparatului.

Contraindicaiile. Reaciile adverse

Contraindicaiile i precauiile. Flupirtina este contraindicat n: insuficiena hepatic cu encefalopatie, colestaza, miastenia marcat, alcoolism, graviditate, copii pn la 18 ani. Preparatul se folosete cu precauie la bolnavii cu afeciuni renale i hepatice, la vrstnici (peste 65 ani). Reaciile adverse. La iniierea tratamentului se pot constata: slbiciune, ameeli, eructaie, grea, vom, constipaie sau diaree, meteorism, dureri abdominale (abdominalgie), xerostomie, anorexie, depresie, insomnii, sudoraie, nelinite, nervozitate, tremor, cefalee. rar (0,1-1%) perturbri ale cunotinei, dereglri ale vzului, reacii alergice (hipertermie, urticarie, prurit) foarte rar (sun 0,1%) creterea tranzitorie a transaminazelor, hepatit acut sau cronic cu sau fr icter, colestaz. Reaciile adverse sunt dependente de doz i pot disprea de la sine n timpul sau dup finele tratamentului.

Nefopam (oxagol)compr.0,03, fiole 2%-1ml

Analgezic neopioid cu aciune central Mecanismul aciunii analgezice : influena asupra receptorilor dopamin-, noradren- i serotoninergici din SNC; Aciune M-colinoblocant i simpatomimetic Nu posed aciune antiinflamatoare i antipiretic

Indicaiile nefopamului
Sindromul algic acut i cronic de diferit origine: Cefalee, artralgii; Reumatism; Pregtirea preoperatorie; Perioada postoperatorie; Traume; Dureri dentare; Intervenii i proceduri diagnostice n stomatologie; Analgezia naterilor Perioada postpartum

Regimul de dozare
n dependen de intensitatea sindromului algic se administreaz: cte 30-90 mg de 3 ori/zi; i/m sau i/v 20 mg de 3.4 ori/zi; n timpul i timp de 15-20 min dup injectare bolnavul trebuie s se afle n poziie orizontal

Contraindicaiile i precauiile nefopamului

Contraindicaiile: Epilepsie, convulsii n anamnez; Hipersensibilitate la preparat Precauiile: Graviditate i lactaie (dac eficacitatea depete riscul); Glaucom, hipertrofia prostatei; Afeciuni hepatice i renale; Tahicardie, la vrstnici; Asociere cu IMAO, antidepresivele triciclice Persoanele ce necesit atenie

Reaciile adverse ale nefopamului Digestive (grea, vom, xerostomie); Neurologice (ameeli, somnolen, cefalee, insomnii, nervozitate, uneori euforie, halucinaii, convulsii); Diverse (sudoraie, tahicardie, retenie urinar)

Anticonvulsivantele.
Mecanismul de aciune e cauzat de: a) blocada canalelor de Na i Ca; b) modificarea metabolismului GABA; c) micorarea eliberrii glutamatului. d) Carbamazepina, oxacarbazepina, fenitoina i realizeaz efectul analgezic prin blocarea canalelor Na cu inhibarea descrcrilor ectopice n nervul afectat i diminuarea excitabilitii neuronilor centrali. e) Agonistul receptorilor GABA tip A deasemenea manifest efect analgezic, ce l face binevenit n strile nsoite de dureri.

Anticonvulsivantele.
Sunt prioritare n tratamentul sindroamelor algice neurogene. Ele blocheaz efectiv impulsurile ectopice n nervii periferici i hiperactivitatea patologic n neuronii nociceptici centrali. Efectul analgezic al anticonvulsivantelor, posibil, este determinat de inhibarea transmisiei impulsurilor nociceptive de la structurile subcorticale (talamus, sistemul limbic, formaia reticulat ascendent activatoare) la cele corticale prin potenarea aciunii GABA-ergice. Anticinvulsivantele (carbamazepina, fenitoina, gabapentina, valproatul de natriu, lamotrigina) sunt mai efective n nlturarea durerilor cronice din nevralgia trigemenial, neuropatia diabetic i psoriatic, pe cnd n durerea acut ele cedeaz altor preparate i sunt la nivel placebo. n aceste cazuri anticonvulsivantele sunt incluse n tratamentul complex, deoarece monoterapia cu ele nu permite de a combate evident durerea

Carbamazepina
-

este indicat ca analgezic n: nevralgia nervului trigemen i glosofaringian; polineuropatii cu sindromul algic (diabetice etc.); poliradiculonevrite; colonalgii cronice; dureri centrale la bolnavii ce au suportat isctus; cefalee de diferit genez (sindromul SUNCT cefalee unilateral de tip neurologic cu hiperemia conjunctivei i lacrimaie; profilaxia migrenei). n tratamentul polineuropatiilor, inclusiv diabetice, carbamazepina, de rnd cu antidepresivele triciclice, se consider preparat de prima linie. Utlizarea preparatului e determinat de particularitile sindromului algic (caracter spontan, anamnez durabil, alodinia, hipealgezia, prezena tulburrilor de somn i ale dispoziiei). Efectul pozitiv se poate atinge la doze mai mici ca cele antiepileptice.

Gabapentina

Mediatorul inhibitor GABA este implicat n durerea acut, inflamatoare, neuropat. Nivelul acestuia crete n inflamaie, dar se reduce n afectarea nervilor. Din aceste considerente pentru profilaxia i tratamentul durerii neuropate, inclusiv fantom, se folosete gabapentina. Preparatul permite obinerea analgeziei n durerea neuropat asociat cu activarea NMDA-receptorilor, hiperalgezie, micorarea receptorilor opioizi i eficaictii analgezicelor opioide. Mecanismul de aciune. Gabapentina, analog al acidului gama-aminobutiric (GABA), n condiii experimentale: a) intensific sinteza GABA, b) exercit aciune modulatoare asupra NMDA-receptorilor, c) blocheaz canalele calciului, d) micoreaz eliberarea monoaminelor, e) diminuie sinteza i transportul glutamatului, f) contribuie la reducerea frecvenei potenialelor de aciune a nervilor periferici.

Gabapentina

Indicaiile i regimul de dozare. Gabapentina se prescrie n durerile cronice din: polineuropatia periferic (diabetic, postherpetic) nevralgia trigemenial, scleroza difuz, sibdromul algic regional complex, lombalgii, cefalee, inclusiv i n migren. n neuropatia diabetic se recomand a ncepe cu doze de 300 mg/zi care pe parcursul primei sptmni se cresc pn la cele recomandate 1800-2400 mg/zi cu o durat a curei de 2-4 luni. n nevralgia tregemenial gabapentina era efectiv cnd bolnavii nu rspundeau la carbamazepin, fenitoin, valproai, amitriptilin, metilprednisolon intravenos, AINS. n nevralgia postherpetic se ncepe cu dozele iniiale de 300 mg/zi cu majorarea pn la 1800-3600 mg/zi pe parcurs a 2-4 luni. n scleroza difuz dozele iniiale constituie 300 mg/zi, cele medii de 900 mg/zi, iar variaiile de la 600 la 2400 mg/zi. n lombalgii dozele gabapentinei oscileaz ntre 600-1200 mg/zi. S-a constatat eficacitatea gabapentinei n profilaxia i tratamentul formelor primare de cefalee i migren n doze pn la 2400 mg/zi

Din miorelaxantele centrale frecvent se folosesc tolperisonul (midocalm), baclofenul, tizanidina, benzodiazepinele (tetrazepam, diazepam, fenazepam).

Miorelaxantele centrale.

Baclofenul. Preparatul interacioneaz cu GABA-B receptorii cu activarea lor ce duce la inhibarea gama-motoneuronilor i micorarea sensibilitii fibrelor musculare. Ca rezultat se blocheaz cile i reflexele mono- i polisinaptice meduclare. Baclofenul ca analgezic neopioid central se folosete n tratamentul durerilor nespecifice n spate (colonalgie). Efectul este determinat n primul rnd de aciunea antispastic ce intervine n cercul vicios: durere spasmul musculaturii striate durere mai puternic spasm mai marcat. Balcofenul este efectiv n colonalgiile nsoite de stri spastice ale musculaturii de origine medular i mai puin cerebral. Sunt importante i efectul analgezic i anxiolitic ce poteneaz cel miorelaxant central. Preparatul se indic n doze pn la 30 mg/zi n tratamentul complex al colonalgiilor nespecifice moderate sau intense i permite de a reduce durata tratamentului acestor bolnavi.

Miorelaxantele centrale.

Tolperisonul datorit efectului membranostabilizator i micorrii eliberrii glutamatului din terminaiunile centrale ale fibrelor aferente primare reduce frecvena potenialelor de aciune n nociceptorii sensibilizai i inhib activitatea reflectorie polisinaptic n mduv. Aceast aciune asigur ntreruperea ciclului vicios: afectare durere spasm muscular durere. Preparatul se indic n: sindromul spastic cauzat de afectarea cilor descendente cerebro-spinale; sindroamele algice scheleto-musculare. Tizanidina acioneaz prin diminuarea eliberrii aminoacizilor excitatori n neuronii medulari datorit activrii alfa-2-receptorilor adrenergici presinaptici. Preparatul se indic n: stri spastice ale musculaturii striate n afeciunile medulare i cerebrale; spasme musculare n leziunile aparatului locomotor.

Antidepresivele.

Antidepresive triciclice (amitriptilina, imipramina, desipramina, mianserina etc.) i inhibitoarele selective ale recaptrii serotoninei (fluoxetina, paroxetina, viloxazine etc.) sunt frecvent utilizate ca coanalgezice n neurologie. Mecanismul de aciune. Efectul analgezic antidepresivelor poate fi cauzat, probabil, de: a) blocada recaptrii neuronale a monoaminelor (noeadrenalinei, serotoninei) n cile descendente, ce controleaz transmisia impulsurilor nociceptive n coarnele posterioare ale mduvei spinrii; b) creterea tonusului sistemului antinociceptiv; c) nlturarea componentului asteno-depresiv n durerile cornice cu reducerea perceperii durerii i suferinei pacientului; d) potenarea aciunii analgezicelor opioide prin creterea afinitii ctre receptorii opioizi.

Indicaiile.
-

Antidepresivele se indic: la pacienii cu manifestri depressive n sindromul algic cronic (se prefer amitriptilina, paroxetina, fluoxetina effect analgesic i antidepresiv); la prezena dereglrilor anxio-fobice (alprazolam , clonazepam antidepresive cu effect anxiolitic i amitriptilina, mianserina antidepresive cu effect sedativ); la predominarea simptomaticii ipohondrice se prefer doze mici de neuroleptice (tioridazina, frenolon). Preparatele sunt ndeosebi efective n durerile cronice cu elemente de depresie. ns n asociere cu remediile antipsihotice (flufenazin) se poate folosi n durerile acute determinate de neuralgia postherpetic, durerile fantom.

ANALGEZICELE CU MECANISM MIXT DE ACIUNE (OPIOID I NEOPIOID)

Tramadolul manifest aciune analgezic prin influenarea asupra receptorilor opioizi i unor mecanisme serotonin- i adrenergice. Mecanismul de aciune. Tramadolul reprezint un agonist neselectiv slab al receptorilor opioizi , i , fa de care manifest afinitate relativ mic. Se consider de asemenea c preparatul stimuleaz sistemul monoaminergic, ale cilor descendente inhibitoare ale durerii ce particip la transmiterea impulsurilor nervoase. componentul neopioid se reduce la blocarea recaptrii serotoninei i noradrenalinei. Ultima stimuleaz receptorii 2-adrenergici presinaptici i induce analgesia. Puin influeneaz asupra respiraiei i tubului digestiv. Are efect sedativ i antitusiv. Efectul este mai slab ca la morfin, dar comparabil cu cel al codeinei i dextropropoxifenului. Se instaleaz peste 15-30 min i dureaz 3-7 ore.

Tramadol Indicaiile i regimul de dozare.

Tramadolul se indic n: durerea acut i cronic moderat, chirurgical, n procedurile diagnostice, neoplaziile maligne, infarctul miocardic acut, neuralgii, trauma la pacienii ce nu rspund la analgezicele neopioide.. Tramadolul se prescrie la aduli i adolesceni 50 mg (comprimate sau capsule) sau 20 picturi per os cu puin lichid sau cu zahr, 1 supozitor sau 100 mg S/c.,I/m. su I/v. lent sau n perfuzie. Doza zilnic nu trebuie s depeasc 400 mg. La copiii 2-14 ani 1-2 mg/kg. n administrarea oral se vor prefera picturile. Tratamentul de durat se poate solda cu dependena psihic i fizic a pacientului.

Tramadol
-

Contraindicaiile i precauiile. Tramadolul este contraindicat n: intoxicaia acut cu alcool, hipnotice, analgezice i alte inhibante ale S.N.C., hipersensibilitatea la preparat, vrsta sub 2 ani. Cu precauie se utilizeaz n maladii respiratorii cornice, sarcin. Reaciile adverse. Printre reaciile adverse ale tramadolului pot fi: transpiraie, ameeli, oboseal, grea, vom, uscciunea n gur, palpitaii, hipotensiune postural, colaps, convulsii, depresie resapiratorie, reacii alergice. Farmacocinetica. Tramadolul la administrarea intern se absoarbe circa 90% ce face posibil atingerea unor concentraii practic echivalente la utilizarea enteral i parenteral. Preparatul se supune metabolismului prin dezalkilare oxidativ i glucuronoconjugare. Oxidarea este catalizat de CYP2D6 i CYP3A4 ale citocromului P-450 cu

Analgezicele neopioide cu aciune preponderent periferic

Preparate medicamentoase ce suprim formarea i transmisia implsurilor dureroase i combat febra. Mecanismul aciunii analgezice. Preparatele neopioide cu efect periferic acioneaz prin mecanism periferic i central necunoscut. I. Principalul component al aciunii analgezice este cel periferic datorit: a) c inhib ciclooxigenaz cu diminuarea formrii prostaglandinelor, b) diminueaz c) micoreaz sensibilizarea nociceptorilor ctre ali mediatori (histamin, bradichinin etc) implicai n excitarea nociceptorilor. II. Componentul central se realizeaz prin: a) inhibarea sintezei prostoglandinelor n SNC prin blocarea ciclooxigenazei. b) Influeneaz asupra transmisiei impulsurilor dureroase pe cile aferente la nivelul I (coarnele posterioare ale mduvii spinrii) i II (formaiei reticulate, sistemul limbic, hipotalamus etc), iar la nivelul talamusul majoreaz pragul perceperii durerii. c) La nivelul mduvii prin inhibarea sintezei prostaglandinelor diminuie eliberarea substanei P i suprim hiperalgezia.

Efectele.
-

Majoritatea analgezicelor periferice manifest acine: analgezic, - antipiretic, antiinflamatoare i antispastic. I. Efectul antipiretic se caracterizeaz prin micorarea temperaturii majorate, dar nu cea normal. - Ele readuc la normal nivelul funcional ridicat al centrului termoreglator prin stimularea proceselor de termoliz (transpiraie, vasodilataie periferic etc.). - Mecanismul acestei aciuni este de asemenea determinat de inhibarea sintezei prostaglandinelor PGE2, cu efect pirogen la nivel central hipotalamic.

Indicaiile
Analagezicele neopioide + AINS sunt indicate n: A. Maladiile reumatice: - reumatism, artrita reumatoid, artrita gutoas i psoriatic, spondilita anchilozant (boala Behterev), sindromul Reiter. B. Maladii nereumatice ale aparatului locomotor: - osteoartroz, miozit, tendovaginite, traume (sportivi etc.). C. Maladii neurologice: - nevralgii, radiculite, lumbago, nevrita nervului iciatic. D. Coliceile renale i biliare. E. Sindromul algic de diferit genez, inclusiv cefalee, dureri dentare, dureri postoperatorii etc. F. Stri febrile (peste 38-38,5 C). G. Profilaxia trombozelor arteriale

Principiile de utilizare a analgezicelor cu aciune preponderent periferic.

Efectul analgezic al AINS este mai manifest n durerile slabe i moderate ce provin din muchi, articulaii, tendoane, nervi, precum i n cefalee, dureri dentare. n durerile viscerale puternice, n traume, intervenii chirurgicale , cancer inoperabil majoritatea AINS sunt mai puin efective i cedau analgezicelor opioide. Totui ketorolacul, ketoprofenul, diclofenacul , metamizolul s-ai dovedit efective n colici i dureri postoperatorii. n colica renal efectul este determinat de inhibarea producerii PGE2, diminuarea fluxului renal i formarea urinei cu micorarea presiunii n cile urinare i asigur un efect analgezic durabil. n dismenoreea primar AINS se folosesc pentru jugularea sindromului algic cauzat de creterea tonusului uterului prin producerea PGF2alfa. De rnd cu efectul analgezic preparatele reduc volumul hemoragiilor. Cu acest scop se prefer naproxenul, diclofenacul, ketoprofenul, ibuprofenul la apariia primelor dureri sau anticipat ciclului menstrual timp de 3 zile.

Principiile de utilizare a analgezicelor cu aciune preponderent periferic.

Terapia contemporan a sindromului algic se reduce la utilizarea analgeziei polimodale (complexe) ce presupune administrarea concomitent a analegezicelor din diferite grupe i cu diverse mecanisme de aciune (n primul rnd neopioide i opioide), precum i a preparatelor ce mresc pragul durerii (anticonvulsivante, antidepresive etc.). Componentul principal al analgeziei polimodale se consider AINS, prescrierea crora e obligatorie n sindromul algic de diferit intensitate de la uoar (monoterapia cu AINS) pn la intens (n asociere cu alte preparate). E important de selectat concret analgezicul reieind din indicaii i contraindicaii, de apreciat doza i combinaia raional. E de dorit de a folosi analgezicul cu viteza maxim de dezvoltare a efectului analgezic i riscul minimal a complicaiilor digestive, fr a dezavantaja eficacitatea.

Principiile de utilizare a analgezicelor cu aciune preponderent periferic.

La AINS efectul analgezic se dezvolt n primele ore, pe cnd cel antiinflamator peste 10-14 zile. Pentru obinerea efectului analgezic rapid i antipiretic e preferabil de a folosi cu 30 min nainte de mas sau 2 ore dup mas cu - 1 pahar cu ap. Dup administrare nu se recomand de a se culca timp de 15 min pentru profilaxia esofagitei. AINS pot fi folosite n momentul manifestrii maxime a simptomelor (durere, redoare n articulaii) respectnd astfel cronofarmacologia preparatelor. Astfel, se poate abate de la schema standard la utilizarea n orice timp ce ar permite obinerea unui efect curativ maxim la o doz nictemeral mai mic. n cazul unei ridori matinale mai manifeste ar fi raional de a se prescrie un AINS cu absorbie rapid ct mai precoce (imediat dup trezire) sau un preparat cu aciune lung pe sear. Cel mai rapid se absorb srurile de natriu ale AINS sau formele efervescente. Pentru fiecare pacient se alege preparatul cel mai efectiv i inofensiv i acesta nu se substituie pn cnd el este activ sau nu provoac reacii adverse. Nu se recomand asocierea a dou AINS deoarece efectul analgezic nu se poteniaz sau chiar se poate micora, iar incidena reaciilor adverse crete cu mult.

Este un AINS practic cu cel mai puternic efect analgezic i moderat antipiretic. Mecanismul de aciune. Preparatul inhib neselectiv COX-1 i COX-2, preponderent n esuturile periferice. Aciune analgezic manifest S-izomerul ketorolacului. Efectul la administrarea intramuscular i intern se dezvolt peste 30-60 min. cu un maxim peste 1-2 ore. Indicaiile i regimul de dozare. Ketorolacul se indic n: - sindromul algic de intensitate medie i mare (inclusiv durweri postoperatorii, din neoplasm, traume, mialgii etc. Nu este adecvat pentru tratamentul durerilor cronice. - Preparatul se prescrie intern cte 10 mg cu repetarea la necesitate pn la 40 mg/zi. Durata curei nu mai mult de 5 zile. Ketorolacul se poate administra intramuscular n doze adecvate intensitii sindromului algic. De regul, se indic cte 10-30 mg la o priz sau la 4-6 ore la necesitate la bolnavii pn la 65 ani,m iar la cei peste 65 ani cte 10-15 mg n acelai regim. Dozele intramusculare maxime constituie 90 mg/zi la persoanele sub 65 ani i 60 mg/zi la cele peste 65 ani i cu afeciuni renale. Durata utilizrii pn la 5 zile.

Ketorolac (ketanov, ketodolac etc. )

Contraindicaiile.
Ketorolacul este contraindicat n: bronhospasm, edem angioneurotic, triada aspirinic, hipovolemie, deshidratare, afeciuni eroziv-ulceroase ale tractului gastro-intestinal n acutizare, ulcere peptice, hipocoagulabilitate, insuficiena hepatic i/sau renal, ictus hemoragic, diateze hemoragice, asocierea cu alte AINS, risc postoperator de hemoragii, graviditate, natere, lactaie, copii pn la 16 ani, hipersensibilitate la ketorolac i AINS.

Ketorolacul poate fi responsabil de reacii adverse: a)digestive: durere/disconfort abdominal, anorexie, constipatie, diaree, dispepsie, eructatii, flatulenta, senzatie de plenitudine abdominala, hemoragii gastrointestinale, greata, esofagita, pancreatita, ulceratii gastrointestinale, perforatii gastrointestinale, stomatita, varsaturi, sangerari rectale, melena, hepatita, icter colestatic, insuficienta hepatica; b)neurologice:: vise anormale, tulburari de gandire, anxietate, meningita aseptica, convulsii, depresie, ameteala, somnolenta, uscaciunea gurii, euforie, sete excesiva, halucinatii, cefalee, hiperkinezie, incapacitate de concentrare, insomnie, mialgii, nervozitate, parestezii, reactii psihotice, transpiratii, vertij. c) urinare:: insuficienta renal acut, durere in flancuri (cu sau fara hematurie si/sau azotemie), sindrom hemolitic uremic, hiperkaliemie, hiponatriemie, cresterea frecventei mictiunilor, retentie urinara, nefrita interstitiala, sindrom nefrotic, oligurie, cresterea azotului si creatininei serice. febra.

Reaciile adverse.

Reaciile adverse.

d) cardiovasculare: bradicardie, hiperemia fetei, hipertensiune arterial, paloare, palpitaii, hipotensiune, dureri toracice. e) respiratoare: astm, dispnee, rinit, edemul laringelui i pulmonar. f) alergice: dermatita exfoliativa, sindrom Lyell, eruptie maculopapulara, prurit, sindrom Stevens-Johnson, urticarie. anafilaxie, bronhospasm, reactii anafilactoide. g)hematologice: purpura, trobocitopenie, epistaxis, hematoame, hemoragia plagii postoperatorii, timp de sangerare crescut. h) ale organelor de simt: tulburari ale gustului, tulburari de vedere, tinitus, hipoacuzie. k) diverse: astenie, edem, reactii la locul de injectie, crestere in greutate,

Dexketoprofenul (dexalgin etc.).

Substana activ a preparatului este izomerul dextrogir al ketoprofenului, Ketotifenul reprezint un amestec de R(-) i S(+)-izomer. S-a constatat c doar S-izomerul inhib COX n timp ce R-izomerul crete incidena reaciilor adverse. n organism R(-) -izomerul se transform n S(+)-izomer. Acest proces la om intereaseaz circa 10% din R-izomer, dar poate avea variaii individuale. Pentru asigurarea unei eficaciti terapeutice nalte i a unei inofensiviti s-a izolat S(+)izomerul sub form de sare solubil de trometamol dexketoprofen (dexalgin) cu un grad de purificare de 99,9%. Administrarea dexketoprofenului nu se soldeaz cu prezena R-izomerului n urin ce ne confirm despre absena bioconversiei S-izomerului la om.

Dexketoprofenul (dexalgin etc.).

Dexketoprofenul prin inhibarea COX (S-izomerul este de 3000 ori mai activ ca R-izomerul) manifest efect analgezic la nivelul sistemului nervos periferic i central, precum i aciune antiinflamatoare cu o suportabilitate bun. Dup capacitatea analgezic dexalginul depete ketoprofenul, diclofenacul manifestat prin instalarea mai rapid a efectului, jugularea deplin a durerii i ameliorarea strii pacientului. n tratamentul cefaleei se prefer dexketoprofenul, preparat care de rnd cu inhibarea COX, blocheaz selectiv NMDA-receptorii, controleaz nivelul unor neurotransmitori (serotonina), sunstanei P i inhib depolarizarea neuronilor coarnelor posterioare.

Indicaiile i regimul de dozare.

-

Dexketoprofenul

Dexketoprofenul se indic n: sindromul algic de intensitate slab sau moderat n: maladii acute i cronice inflamatorii ale aparatului locomotor (artrita reumatoid, spondiloartrit, artroz, osteohondroz); dismenoree, cefalee, dureri dentare. Preparatul se indic n doze individuale ncepnd cu 12,5 mg de 1-6 ori/zi (la interval de 4.6 ore), care la necesitate se crete la 25 mg la fiecare 8 ore. Doza maxim nictemeral constituie 75 mg. La pacienii cu afeciune hepatice i/sau renale, la vrstnici doza pe zi 50 mg. Durata curelor nu trebuie s depeasc 3-5 zile.

Principiile de tratament ale durerii cronice.

Durerile neuropate pot fi determinate nivelul afectrii i se concretiza prin anumite nozologii: nervul periferic mono- i polineuropatia, trauma nervului (dureri fantom), sindromul de tunel; plexul nervos compresia (disc etc.), nevralgia postherpetic i trigemenial; cile posterioare ale mduvei tumori, siringobulbia. cile spinale de conducere compresia (traume, tumori), scleroza multipl, mielopatia, mieloza funicular; trunchiul cerebral scleroza multipl, siringobulbia, tumori, ictus, tuberculoma; cortexul cerebral ictus, tumori, traume cranio-cerebrale, malformaia arterio-venoas.

Principiile de tratament ale durerii cronice.

Elucidarea i aprecierea tulburrilor senzoriale, motorii, vegetative, somatice i psihice ce acompaniaz durerea. iniierea precoce a tratamentului analgezic simptomatic cu scopul prentmpinrii i cronicizrii durerii. Concretizarea etiologiei i localizrii leziunii cu influenarea sursei i cauzei durerii: nlturarea sursei bolii i restabilirea esuturilor lezate; influena asupra componenilor periferici ai durerii: - analgezice neopioide, paracetamol, AINS (nlturarea inflamaiei, edemului etc.); - preparatele capsaicinei (micoreaz concentraia substanei P ce asigur transmisia durerii).

Principiile de tratament ale durerii cronice.

4. Influena asupra transmisiei aferente a durerii: a) blocarea transmisiei durerii prin nervii periferici i n ganglioni (anestezicele locale, denervarea alcoolic i fenolic, gangliotomia, ligatura nervilor perifeirici);

Principiile de tratament ale durerii cronice.

5. Aciunea asupra coarnelor posterioare ale mduvii: a) analgezice opioide sistemic sau local (epidural sau subdural) cu amplificarea inhibiiei enkefalinice a durerii; b) preparatele cu mecanism GABA-ergic (baclofen, tizanidina, gabapentina) ce micoreaz excitabilitatea neuronilor coarnelor posterioare ale mduvei; c) anticonvulsivantele (carbamazepina, fenitoina, lamotrigina, valproaii i benzodiazepinele) ce inhib transmisia impulsurilor prin nervii senzitivi i aciune agonist GABA-ergic la nivelul coarnelor posterioare ale mduvei i cilor medulo-corticale ale nervului trigemen (efective ndeosebi n nevralgii); d) agonitii alfa-2-adrenoreceptorilor (tizanidina, clonidina etc.); e) antidepresivele (amitriptilina, fluoxetina etc.) ce activeaz cile descendente inhibitorii din formaia reticulat asupra coarnelor posterioare ale mduvei prin creterea concentraiei serotoninei etc.; f) activatorii selectivi ai canalelor de K (flupirtina) ce influeneaz procesele de sensitizare a neuronilor coarnelor posterioare ale mduvii; g) antagonitii NMDA-receptorilor (ketamina, dextrometorfan etc.) ce distrug memoria durerii;

Principiile de tratament ale durerii cronice.

6. Influena asupra perceperii, aprecierii durerii: a) aciunea asupra componenilor psihologici ai durerii (antidepresive, anxiolitice, neuroleptice etc.); b) metode psihoterapeutice. 7. Combaterea dereglrilor concomitente: a) nlturarea activitii simpatice (simpatolitice, simpaticotomia); b) restabilirea cilor normale aferente de transmisie prin fibrele nervoase ( terapia metabolic preparatele vitaminei gr.B, carnitina; terapia vasoactiv antioxidante, antiagregante, vasodilatatoare antiischemice etc. ).

Principiile de tratament ale durerii cronice.

Tratamentul durerilor neuropate.se reduce la aciunea asupra factorilor etiologici i mecanismelor fiziopatologice. Preparatele utilizate n acest caz se subdivizeaz n: analgezice locale; analgezice adjuvante; analgezice opioide.

Preparatele cu efect analgezic local se caracterizeaz prin: a) efectiv penetreaz prin piele; b) exercit efect local n esuturile periferice (nociceptori); c) nu creeaz concentraii n snge cu efecte sistemice; d) nu prezint interaciuni medicamentoase. Preparatele lidocainei s-au dovedit efective n neuropatia diabetic i herpetic, dureri dup mastectomie, sindrom algic regional complex. Se folosete gelul de 2,5 i 5% lidocain, aplicat local pe pielea din regiunea durerii i hiperalgeziei. Preparatele capsaicinei. Capsaicina, substan activ din piperul rou (de Cili), care epuizeaz rezervele substanei P din terminaiile fibrelor nociceptive. Eficacitatea preparatelor capsaicinei (0,075%) n neuropatiile diabetice i postherpetice este contradictorie. n genere aceste preparate actualmente nu sunt recomandate n durerile neuropate.

Tratamentul durerilor neuropate

Tratamentul durerilor neuropate

Analgezicele adjuvante (coanalgezice). Antidepresivele i anticonvulsivantele, blocantele NMDA-receptorilor, glucocortiocizii, alfa-2-adrenomimeticele (tizanidina, clonidina), alfa-adrenoblocantele (fentolamina, prazosina), agonitii GABA (baclofen), blocantele receptorilor dopaminergici (tiaprid).

Tratamentul durerilor neuropate

Anticonvulsivantele au nceput a se utiliza n tratamentul durerilor neuropate dup determinarea eficacitii n nevralgia trigemenului. Mecanismul efectului benefic este cauzat de: a) blocada canalelor Na ce genereaz impulsaie patologic; b) stimularea GABA-ergic; c) antagonism cu glutamatul. Pentru tratamentul durerilor neuropate se folosesc: carbamazepina (400-600 mg/zi), fenitoina (300 mg/zi), clonazepam (4-6 mg/zi), acidul valproic (150-200 mg/zi), lamotrigina (25-100 mg/zi) i gabapentina (12003600mg/zi). Dozele se determin individual. Eficacitatea carbamazepinei i fenitoinei este confirmat n trialuri rondomizate, iar a clonazepamului, gabapentinei i acidului valproic n studii controlate.

Tratamentul durerilor neuropate

Antidepresivele. Preparatele triciclice i inhibitorii recaptrii serotoninei accentueaz controlul inhibitor (noradrenergic i serotoninergic) descendent asupra coarnelor posterioare ale mduvii. Se i ndic : amitriptilina (75 mg/zi), fluoxetina (2040 mg/zi), inclusiv i n durerea central dup ictus. S-a demonstrat o eficacitate mai mare a asocierii amitriptilinei cu clonazepam sau carbamazepina. Se consider c antidepresivele triciclice pot anihila durerea indiferent de efectul antidepresiv. Eficacitatea inhibitorilor recaptrii serotoninei este contradictorie n polineuropatia diabetic. Blocantele NMDA-receptorilor ketamina (500 mg/zi), dextrametorfan (30-90 mg/zi) i amantadina (50-150 mg/zi) s-au dovedit efective n durerile neuropate, iar pentru diminuarea reaciilor adverse (reacii psihotice, hipersalivaie) necesit asocierea benzodiazepinelor i colinoliticelor.

Tratamentul durerilor neuropate

Analgezicele opioide. Utilizarea preparatelor opioide este discutabil. La o parte din pacieni cu dureri neuropate folosirea analagezicelor opioide poate asigura un raport optimal ntre activitatea analgezic i reaciile adverse. De exemplu, opipidele n unele cazuri pot fi prioritare i se suport uor de pacienii de vrst naintat, fa de analgezicele adjuvante. ns, actualmente opioidele nu se consider preparate de elecie n tratamentul durerilor neuropate. Din analgezicele cu aciune central se poate recomanda tramadolul, efectiv n multe dureri cronice.

Tratamentul dorsopatiilor (colonalgiilor).

Colonalgiile afeciuni ale sistemului osos, muscular i esutului conjunctiv cu dureri n trunchi i membre de etiologie nevisceral. Cea mai mare cauz este osteohondroza proces degenerativ n discurile intervertebrale. Tratamentul analgezic include: analgezicele neopioide (spasmalgon, benalgin, sedalgin etc.); AINS (naproxen, diclofenac, dexketoprofen, nimesulid etc.); opioide cu mecanism mixt (tramatol).

Tratamentul dorsopatiilor (colonalgiilor).

Eficacitatea AINS crete la socierea cu H1-antihistaminicele, antidepresivele, anticonvulsivantele, miorelaxantele centrale, preparatele polivitaminice (complexul vitaminelor B milgama). Se folosete de asemenea tratamentul local prin aplicarea unguentelor, gelurilor ce conin AINS, precum i utilizarea dimetilsulfoxidului (dimexid). Se poate recurge la blocada cu tolperison (midocalm i/m) sau anestezioce locale + glicocorticoizi. Din cauza dezvoltrii componentului vasomotor n patogeneza sindroamelor vertebrogene n tratament se pot include substanele vasoactive vinpocetin, troxevazin, vasobral (pentru vasodilataie i venotonicitate). Aceste principii sunt mai mult empirice i deseori pot avea un efect de tip placebo.

Tratamentul dorsopatiilor (colonalgiilor).

Preparatele de elecie recomandate n tratamentul colonalgiilor, pot fi difereniate n dependen de durata sindromului algic: pn la o sptmn AINS; flupirtina, anestezicele locale, corticosteroizii; asocierea corticosteroizilor cu anestezicele locale; tetrazepam: de la o sptmn pn la 3 luni flupirtina; AINS; opioide (formele retard); anestezicele locale, miorelaxantele; peste 3 luni flupirtina; opioidele (formele retard); antidepresivele; anestezicele locale; AINS.