TEMA 2:

VISITA PREANESTSICA
Dra. G. Crdova Anestesiologa Unifranz

VISITA PREANESTESICA.
Intervencin mdica previa a la intervencin quirrgica destinada a que el paciente acuda al quirfano en las mejores condiciones posibles.

VISITA PREANESTSICA

Forma parte de la evaluacin y la preparacin preoperatoria del paciente. Los datos obtenidos en ella permiten elegir la tcnica anestsica y los cuidados perioperatorios mas adecuados al estado del paciente y al procedimiento programado. Debe ser efectuada por un anestesilogo de preferencia varios das antes de una intervencin quirrgica programada.

OBJETIVOS GENERALES

Eleccin de tcnica anestsica y cuidados perioperatorios mas adecuados. Quin y cundo? El tiempo entre esta evaluacin y la anestesia debe tener en cuenta el estado clnico del paciente y la importancia de la intervencin quirrgica.

Suficiente para permitir la realizacin de eventuales exploraciones complementarias e instaurar o modificar un tratamiento mdico.

Objetivo final: reducir al mximo la morbilidad asociada con la ciruga y la anestesia. Optimizando el estado de salud del paciente antes de su ciruga.

OBJETIVOS
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Reducir la morbimortalidad perioperatoria. Recabar informacin acerca de la historia clnica y solicitar pruebas de laboratorio necesarias para la intervencin quirrgica. Valorar los ndices de riesgo anestsico-quirrgicos. Obtener del paciente el consentimiento informado. Valorar la situacin social del paciente. Familiarizar al paciente con informacin preoperatoria. Mejorar la calidad asistencial. Decidir sobre premeditacin.

CONSULTA PREANESTESICA

Consulta externa de la especialidad. El mismo da de la internacin, el pte. informar al servicio de Anestesiologa si desde el estudio preanestsico, ha habido algn problema intercurrente, dndosele el visto bueno, y contribuyendo as a disminuir las estancia hospitalaria.

Etapas de la visita preanestsica

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Revisar la historia clnica. Anamnesis, precisar antecedentes, trastornos funcionales y tratamientos en curso. El examen fsico. Revisar los resultados de los exmenes de laboratorio o interconsultas. Consentimiento informado Establecer Estado Fsico ASA. Plan Anestsico Premedicacin.

Clasificacin del Estado Fsico Preoperatorio de los pacientes de acuerdo con la American Society of Anesthesiologists (ASA)

ASA I: Paciente normal sano, sin otra afeccin que la que requiere el acto quirrgico. ASA II: Paciente con una enfermedad sistmica leve controlada y sin limitaciones funcionales. ASA III: Paciente con una enfermedad sistmica de grado moderado a grave, no controlada, que origina cierta limitacin funcional pero no es invalidante.

ASA

ASA IV: Paciente con una enfermedad sistmica grave que es amenaza constante para la vida, incapacitante a nivel funcional e invalidante. Compromete el pronstico vital. ASA V: Paciente moribundo que no se espera que sobreviva 24 horas, con o sin la ciruga. ASA VI: Paciente con muerte cerebral, cuyos rganos se toman para transplante. (Donador de rganos)
La letra U se aade en caso de intervencin realizada de urgencia, el estado fsico ASA se sigue por la letra U. (Ej: ASAIIU).

ASA II.

D.M.N.I.D., bien controlado. Epilepsia, asma. Hiper/hipotiroideos que son eutiroideos con tx. ASA I con IRA. Gestantes. Alrgicos Sanos > 60. PA 140-159/90-94

ASA III.

Angina estable. IMA > 6 meses sin rezagos. ACV > 6 meses sin rezagos. Insulino dependiente controlado. ICC con edemas y ortopnea. EPOC. Epilepsia no bien controlada.

ASA IV.

Angina inestable. IMA < 6 meses. ACV < 6 meses. PA > 200/ 115. ICC O EPOC O2 dependiente. Epilepsia sin control. Insulino dependiente sin control.

ASA V.

Renal terminal. Heptico terminal. Cncer terminal. Spsis MOF.

VALORACIN DEL RIESGO ANESTESICO QUIRRGICO

ndice de riesgo cardaco de Goldman

Ritmo de galope : 11 puntos IAM menor a 6 meses : 10 puntos Ausencia de ritmo sinusal : 7 puntos ESV mayor a 5 por min. :7 puntos Ciruga urgente : 4 puntos Hipoxia-hipercarbia, alt. Metablicas : 3 puntos Estenosis artica severa : 3 puntos Ciruga abdominal o torcica : 3 puntos.

De 0 5 mortalidad 0.2 % De 6 25 mortalidad 2 % Mayor 25 mortalidad 56 %

PREDICTORES CLNICOS DE RIESGO CV AUMENTADO

IMA reciente (>7 das y < 1 mes) o ngor inestable. ICC descompensada. Arritmias Graves Valvulopata Grave

MAYORES

INTERMEDIOS

ngor estable IMA previo antiguo ICC antigua o compensada Diabetes Mellitus

MENORES

Edad > 70 aos EKG Patolgico ( HVI, BRI, Alteraciones ST) Ritmo no sinusal. Baja Capacidad Funcional HTA mal controlada

Clasificacin funcional de la NYHA y su correlacin con la mortalidad postoperatoria:

CLASE I: Sin limitacin de la actividad fsica.

Evala la repercusin funcional en el aparato cardiovascular

4.3 %

CLASE II: Limitacin de la actividad fsica. Asntomtico en reposo.

10.6%

CLASE III: Sntomas a pequeos esfuerzos.

25.0%

CLASE IV: Sntomas en reposo.

67.0%

ANAMNESIS.

Descartar enfermedad cardiovascular. : Dolor detipo anginoso,palpitaciones,disnea,edemas,claudicacin,sncope. Descartar enfermedad respiratoria : EPOC,Asma. Descartar enfermedad heptica, renal, hematolgica o coagulacin. Descartar embarazo Hbitos Tabaco Alcohol Dependencias Alergias e idiosincracias

Antecedentes:

Problema actual Otros transtornos conocidos Antecedentes de medicacin

Anestsicos, ciruga y partos previos Antecedentes familiares Obsttricos Marcapasos

Alergias Intolerancia a frmacos Teraputica actual (Prescrita/No prescrita) Sin teraputica (Alcohol/Tabaco) Ilcita

Anamnesis:

Revisin de aparatos y sistemas

Ultima ingesta

General (incluye nivel de actividad) Respiratorio Cardiovascular Renal Gastrointestinal Hematolgico Neurolgico Endcrino Psiquitrico Ortopdico Dermatolgico

Consumo de productos naturales

Gingseng, Efedra o mahuang, Ajo, Tintura de valeriana, Kava kava, Ginko biloba, Raz de san Juan. Se recomienda retirarlas 2 semanas antes de la ciruga.

Tabaquismo

Pacientes con factores de riesgo:

Consumo superior a 40 paquetes / ao, tos productiva, esputo muco-purulento y pobre tolerancia al ejercicio deben ser evaluados cuidadosamente en el preoperatorio preferiblemente por neumologa.

Espirometra,grado de compromiso obstructivo, gases arteriales y adicionalmente en estos casos puede ser conveniente la hospitalizacin 24 horas antes para iniciar un plan de terapia respiratoria intensiva.

Abstinencia preoperatoria del tabaco

12 a 24 horas tiene efectos beneficiosos sobre la funcin cardiovascular, por disminucin de la concentracin sangunea de carboxihemoglobina. Si la interrupcin es de algunos das, mejora la fisiologa mucociliar. 1 o 2 semanas, disminuye la hipersecrecin traqueobronquial. 4 a 6 semanas para disminuir la frecuencia de las complicaciones respiratorias postoperatorias. 6 a 8 semanas tiene un efecto favorable en el metabolismo heptico de los frmacos y las modificaciones inmunitarias.

Interferencias medicamentosas
Los tratamientos mdicos exponen a dos riesgos potenciales:
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Las interferencias farmacolgicas con los frmacos anestsicos y las interferencias con los mecanismos fisiolgicos de adaptacin a la anestesia y al acto quirrgico. El desequilibrio de la afeccin tratada en caso de interrupcin brusca del medicamento.

HORAS DE AYUNO

Ayuno preoperatorio necesario para prevenir el riesgo de sndrome de aspiracin cida (sndrome de Mendelson)

6 a 8 horas (a partir de medianoche para los pacientes operados por la maana).

En el adulto sin factores de riesgo, antes de una anestesia general o locorregional es suficiente un ayuno de 2 horas para los lquidos claros. Se recomienda un ayuno de por lo menos 6 horas para absorber una comida ligera o leche.

La ingesta de alimentos fritos o grasos, o de carne puede prolongar el tiempo de vaciado.

Exploracin fsica
Simple y sistemtica u orientada hacia ciertos aparatos, de acuerdo con los datos de la anamnesis, permite apreciar el estado fsico del paciente.
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Aspecto general del paciente, peso y talla, edad, sexo, IMC, SV, estado fsico y nutricional Va area Estado de la dentadura (aparatos dentales, prtesis, implantes, reconstrucciones dentales). Trax (mecnica respiratoria, auscultacin pulmonar y cardiaca) Abdomen: valorar visceromegalias. Extremidades: Comprobar pulsos y abordajes venosos, vrices de los miembros inferiores. Reumatismo degenerativo o neuropatas perifricas que limiten la posicin. Estado cutneo local y las eventuales dificultades anatmicas.

EXPLORACIN FSICA

Valorar dificultad de intubacin Tamao de la apertura bucal y tamao de la lengua en relacin al de la boca. Denticin, prtesis, etc Movilidad de las articulaciones temporomandibulares y de la columna cervical

Mallampati

I Paladar blando, fauces, vula y pilares. II Paladar blando, fauces, vula. III Paladar blando, base de la vula. IV Solo paladar duro.

EXPLORACIN FSICA
Trax - Mecnica respiratoria - Auscultacin pulmonar - Auscultacin cardaca - Abdomen : - Valorar visceromegalias Extremidades - Comprobar pulsos y abordajes venosas

PRUEBAS DE LABORATORIO Y EXMENES COMPLEMENTARIOS

Dirigidos a:

Determinar el estado funcional de rganos y sistemas Identificar las necesidades de tratamiento adicional Determinar riesgos de complicaciones postoperatorias.

PRUEBAS DE LABORATORIO Y EXMENES COMPLEMENTARIOS

Hematocrito Cuenta Leucocitaria Plaquetas Tiempo de protrombina Tiempo de tromboplastina Analisi Urinario Urea- creatinina Glucemia Ionograma Grupo Sanguneo Rx de trax ECG

NO REALIZAR CIRUGIA ELECTIVA:

Hematocrito < 30 % Hemoglobina < 8 gr./dl Leucocitos < 2400 o > 16,000 mm3 T.P. < 70 % Plaquetas < 50,000 /mm3 Glicemia > 200 mg/dl. O acompaada de cetoacidosis o situacions de hiperosmolaridad. Na > 150 < 131 mEq/L K > 5.7 <2.8 mEq/L

INFORMACIN

La informacin debe ser clara y extensa con relacin a la demanda del paciente.
Se comentarn las distintas opciones o tcnicas anestsicas posibles, pero indicando que dicha tcnica anestsica, ser eleccin del anestesilogo responsable durante la intervencin quirrgica, pues la labor del servicio de anestesia es emitir un informe completo desde el punto de vista de esta especialidad.

INFORMACION.
Se informar de los cuidados, problemas y complicaciones que pudieran derivarse de las tcnicas anestsicas. Una vez concluida la informacin debe ser firmado por el paciente o responsable el Consentimiento Informado, para la aplicacin de las tcnicas anestsicas durante el acto quirrgico.

Consentimiento Informado

Cuando el paciente es menor de edad o, por otra parte, no es competente para autorizar el procedimiento (ej. Enfermo mental), el consentimiento debe obtenerse de la persona autorizada legalmente para proporcionarla, como los padres, tutores o parientes cercanos. Es aconsejable la autorizacin escrita por razones medicolegales.

Adems, el consentimiento debe ser con informacin para asegurar que el enfermo (o tutor) tenga suficiente informacin acerca de los procedimientos y sus riesgos; ello para lograr que su consentimiento constituya una decisin razonable y prudente.
Es aconsejable informar al sujeto que algunas complicaciones pueden poner en peligro la vida.

MEJORA DE LA CALIDAD ASISTENCIAL

La consulta pre anestsica es uno de los puntos importantes de cara a la mejora de la calidad asistencial del paciente quirrgico.

VENTAJAS DE LA CONSULTA PREANESTESICA

La consulta preanestesica es el modelo mas actualizado para la valoracin preoperatoria del paciente. Los anestesilogos emiten un informe global de toda la patologa existente y descubren otras patologas encubiertas que pueden influir en el acto anestsico.

Procedimiento diferido

El anestesilogo tendr la posibilidad de cancelar definitivamente posponer un determinado procedimiento, si a su juicio, el paciente no est en condiciones aceptables para ser llevado a ciruga. En este caso deber informar oportunamente al mdico cirujano tratante.