CYNDI CAROLINA PERALTA A.

Definicin
Es la inflamacin del amnios y/o del corion, como resultado de una infeccin bacteriana en el liquido amnitico, las membranas fetales, la placenta, o el tero

Inicialmente era un trmino anatomopatolgico que hacia referencia a la infiltracin leucocitaria de la placenta En la practica clnica ha sido utilizado para definir la infeccin clnicamente evidente en el feto, la gestante, la placenta y las membranas.

complica el 0,5-10% de todos los embarazos

Epidemiologa
aprox 0,5 al 2% de los emb. a trmino

mortalidad neonatal se presenta del 1 al 4%.

ms comn en emb pretrmino

incidencia histolgica subclnica

40% entre las 24 y 28 semanas

30% entre las 28 y 32 semanas

20% entre las 30 y 36 semanas y 10% en emb > de 37 semanas

Infeccin intraamnitica
Criterios clnicos
microbiolgicos (cultivos + o identificacin de bacterias en lquido amnitico) histolgicos (invasin de leucocitos PMN en las memb, el cordn umbilical o la placa corinica) bioqumicos (elevacin de la IL6 e IL8 en el lquido amnitico)

Vas de infeccin

ascenso de bacterias desde el tracto genital inferior (con o sin membranas intactas) hematgena o transplacentaria la infeccin por continuidad (de otras infecciones plvicas)

fisiopatologa

intraamnitica

la infeccin transuterina ocasionada por procedimientos mdicos como amniocentesis y toma de muestras de vellosidades corinicas

Ureaplas ma urealyticu m

Mycoplas ma hominis

Gardnerell a vaginalis

peptoestrept ococos

estreptococo s de los grupos A, B y D,

Bacteroides bivius y E. coli.

Vas de infeccin intraamnitica

altos niveles de IL1, IL6, FNT alfa, IL8, factor estimulador de colonias, factor activador de plaquetas

la respuesta inflamatoria produce la liberacin de citoquinas maternas y fetales

Esta liberacin de PGL lleva a la iniciacin de contracciones uterinas y ruptura de membranas

que inducen la migracin de leucocitos

la liberacin de PGL del miometrio y las membranas fetales


La elevacin en lquido amnitico de IL1 y FNT alfa antes del tercer trimestre
responsable del parto pretrmino por su efecto en la induccin de la produccin de prostaglandinas

la elevacin de los niveles de IL1 en lquido amnitico

mejor predictor de extensin vascular de la corioamnionitis

predictor de sepsis neonatal

altos niveles de FNT alfa

 La respuesta inflamatoria involucra adems la presencia de fagocitos, los cuales se activan por lipopolisacridos, especialmente por aquellos unidos a protenas presentes en liquido amnitico. selectina L y CR3, lleva a una adherencia y activacin anormal de los antgenos de superficie de los neutrfilos.
La produccin de radicales libres y otros productos de la activacin de fagocitos, estn involucrados en el dao tisular de varios rganos En la infeccin intraamnitica la rta inflamatoria es la induccin de metaloproteinasas, enzimas que destruyen la matriz extracelular

 Algunas, como MMP-7 Y MMP-9, se han identificado en el utero, el amnios y el corion, junto con sus inhibidores.

Concentraciones elevadas de MMP-7 (producida por los macrfagos en respuesta a los lipopolisacaridos y citoquinas) y MMP-9 se han observado durante la invasin microbiana de la cavidad amnitica en gestaciones pretrmino.

La MMP-8, colagenasa II, se ha encontrado en LA durante la invasin microbiana y se considera un potente predictor de infeccin intraamnitica y parto pretrmino. Es adems un indicador de la condicin neonatal dado que sus niveles altos se han asociado con pobres resultados perinatales

Factores de riesgo
parto pretrmino electrodos fetales en cuero cabelludo ruptura prolongada de membranas,
infecciones urogenitales (cervicales o vaginales)

nuliparidad (incrementa el promedio de la duracin del trabajo de parto)

incluyendo enfermedades de transmisin sexual enf crnicas maternas, desnutricin y alteraciones del sistema inmune

tactos vaginales numerosos (ms de 6)

trabajo de parto prolongado,

 El diagnostico clnico se realiza mediante los criterios planteados por Gibbs (5) y cols, quienes incluyen:

Diagnstico
T axilar materna >= a 38 C, cuando no hay otras razones identificables de fiebre acompaado de 2 o + de los sig signos:

Taquicardia materna: mayor que 100 latidos por minuto.

Taquicardia fetal: mayor que 160 latidos por minuto.

Sensibilidad uterina.

Lquido amnitico purulento o de mal olor

Leucocitosis materna: mayor que 15.000 leucocitos/mm3.

Aumento de la contractibilidad uterina

La corioamnionitis, segn el compromiso topogrfico se puede clasificar en:

I.

Infeccin localizada a nivel cervicovaginal. Infeccin que compromete la decidua y el corion. Infeccin que compromete el amnios y el liquido amnitico. Infeccin que compromete al feto por deglucin de liquido amnitico infectado.

II.

III.

IV.

Otras herramientas diagnosticas para confirmar la enfermedad son:

Amniocentesis, con: Tincin de gram: la identificacin de cualquier bacteria es sugestiva de infeccin. No identifica Mycoplasma, Ureaplasma ni Chlamydia. Concentracin de glucosa: menor de 15 mg/dl, es sugestiva de infeccin. Conteo de leucocitos: menor de 50 clulas por mm3 o mas de 5 por campo, es sugestivo de infeccin. Protena C reactiva (PCR): una sola medicin parece apropiado considerar el punto de corte en 30 mg/l; estimaciones seriadas de PCR en niveles de 20 mg/l o mayores pueden ser predictivos de infeccin

 Esterasa leucocitaria: producto de la actividad de los leucocitos PMN, la cual se incrementa en presencia de infeccin intraamnitica. Su positividad en liquido amnitico tiene una sensibilidad del 91%, especificidad del 84% con valor predictivo positivo del 95% y negativo del 74%. Medicin de citoquinas: los niveles elevados de IL6 en liquido amniotico predicen la corioamnionitis con 87% de sensibilidad y 89,5% de especificidad. corioamnionitis con niveles de IL 6 en liquido amnitico mayores a 2,6 ng/ml.

Cultivo de lquido amnitico: poco til clnicamente. Adems no identifica infecciones localizadas en decidua y corion que podran ocurrir sin la invasin bacteriana hacia la cavidad amnitica. Se considera el gold estndar para la identificacin de corioamnionitis subclnica

Tratamiento

Teniendo en cuenta la edad gestacional, se indica el manejo medico:

Gestacin mayor de 34 semanas: induccin de trabajo de parto dentro de las primeras 6 horas posteriores al diagnostico. Limitar el numero de tactos vaginales. Cesrea solo con indicaciones obsttricas especificas. Se prefiere el parto vaginal.

Gestacin de 26 a 34 semanas: realizar maduracin pulmonar con betametasona 12 mg IM cada 24 horas por 2 dosis, hasta completar 24 horas posteriores a la ultima dosis. Se considera, posteriormente, desembarazar. Instauracion de manejo antibiotico para infeccion intraamniotica. Reservar UCI neonatal.

Gestacin menor de 26 semanas: Desembarazar. Pobre pronstico fetal.

Siempre que se sospeche infeccin intraamnitica se deben tomar gases del cordn umbilical y enviar la placenta a patologa.

sospecha de infeccin intraamnitica

Indicaciones para el examen de la placenta con sospecha de corioamnionitis

ingreso del neonato a UCI

Apgar menor de 6 a los 5 minutos, intubacin neonatal

fiebre materna

parto pretrmino (antes de la semana 34)

bito o muerte en periodo perinatal

meconio espeso o particulado

ruptura prolongada de membranas (mayor de 24 horas)

pH en sangre de cordn menor de 7

Complicaciones maternas

alto riesgo de cesrea Hemorrag ia posparto infeccin del sitio operatorio absceso plvico y endometri tis posparto

5-10% de las mujeres presentarn bacteremia

choque sptico y disfuncin orgnica mltiple

Complicaciones y secuelas en fetos prematuros

sndrome de dificultad respiratoria

Ductus arterioso persistente

displasia broncopulm onar

retinopata del prematuro.