Sandra Milena Hernndez Yeneris Estudiante U.D.C.

A Ginecologa y obstetricia

EPIDEMIOLOGA
Principal causa de mortalidad asociada al embarazo en el mundo (PREECLAMPSIASHOCK HEMORRGICO) 10 principales causas de muerte en general Costos asociados son elevados aproximndose a los diecisiete mil millones de pesos anuales, ya que la Sepsis representa el 2 al 11% de todos los ingresos hospitalarios Tasa anual de Sepsis se estima entre 240 y 300 casos por cada 100.000 habitantes En pacientes obsttricas pueden ser mejor pronstico:
Las pacientes son generalmente jvenes. Las comorbilidades son generalmente raras. Las pacientes se presentan ms comnmente con infecciones especficas del embarazo, las cuales estn localizadas, y por lo tanto son ms susceptibles a la erradicacin de la fuente

DEFINICIONES
Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS): Respuesta clnica ya sea a un insulto infeccioso o no infeccioso Sepsis: si se confirma la infeccin Infeccin: Fenmeno microbiolgico respuesta Presencia de micro-organismos invasin del tejido normalmente estril de un husped por estos organismos Bacteriemia: Bacterias viables en el torrente sanguneo Hipotensin inducida por Sepsis: Presin sistlica <90 mmHg Tensin arterial media menor de 65mmHg Reduccin en la presin sangunea > 40 mmHg de la lnea de base en ausencia de otras causas de hipotensin.

DEFINICIONES multiorgnica: Sndrome de disfuncin

Alteracin en la funcin orgnica en un paciente agudamente enfermo, la homeostasis no puede ser mantenida sin intervencin Infeccin adquirida en el hospital: Ocurre en las 48 horas siguientes a la admisin del hospital, que no estaba siendo incubada en el momento de la admisin del hospital

Infeccin adquirida en la unidad de cuidados intensivos:

Ocurre las primeras 48 horas seguidas a la admisin a la UCI, no estaba siendo incubada al momento de la admisin en la UCI Neumona adquirida por Ventilador:

Ocurre despus de ms de 48 tras una incubacin en un paciente sometido a asistencia ventilatoria mecnica.

DEFINICIONES-CONSENSO ACCP/SCCM
Infeccin Respuesta inflamatoria a microorganismos Invasion de tejidos normalmente esteriles
Sindrome de Respuesta inflamatoria sistemica(SIRS)

Respuesta sistemica auna amplia variedad de procesos. Sepsis

Infeccion mas 2 criterios de SIRS

Sepsis Severa Sepsis Disfuncion de organos Shock Sptico Sepsis Hipotension a pesar de resuscitacion con liquidos Sindrome de Disfuncion Multiple de Organos(FDOM) Funcion alterada de organos en un paciente agudamente enfermo Homeostasis no se puede mantener sin soporte.

CLASIFICACIN SEGN LA RIS

DIAGNSTICO SINDROMTICO Sepsis Choque sptico Sndrome de disfuncin orgnica mltiple DIAGNOSTICO TOPOGRFICO I. Infeccin limitada al tero A: Compromete solo el endometrio B: Compromete el miometrio II. Infeccin que se extiende a los anexos y/o parametrios A: Salpingitis B: Absceso tubrico o tubo-ovrico C: Celulitis plvica III. Infeccin que se extiende al peritoneo A: Pelviperitonitis B: Peritonitis

SEPSIS SEVERA

Sepsis asociada a disfuncin orgnica con hipoperfusin de rganos y/o hipotensin

HIPOPERFUSION:
Acidosis lctica: Lactato venoso>20mg/dl) Oliguria(<0.5cc/k/hora) Llenado capilar>3seg Alteracin del estado mental Hipotensin.

DISFUNCIN ORGNICA MLTIPLE

Estado final disfuncin fisiolgica progresiva en dos o ms sistemas:

Cardiovascular. Respiratorio Gastrointestinal Renal Neurolgico Hematolgico Heptico

CARS: sindrome de respuesta antinflamatoria compensatoria Fenmeno que busca proteger el organismo del insulto generado, por el sindrome de respuesta inflamatoria sistmica Se caracteriza por la produccin de un grupo de citoquinas, que tambin pueden tener un efecto deletreo MARS: sindrome de respuesta antagonista mixta Se define como un estadio intermedio entre SIRS y el CARS en donde ambas fuerzas se encuentran en equilibrio para regular la homeostasis

MECANISMO FISIOPATOLGICO

MECANISMO FISIOPATOLGICO
Vasodilatacin arterial aguda, RVP, Gasto cardaco, del volumen intravascular

Variacin de la respuesta dependiendo del estadio Inicio: circulacin hiperdinmica: taquicardia, periferias tibias y pulsos saltones Estadios avanzados: bradicardia, piel fra y sudorosa, oliguria/anuria y cianosis

CARDIOVASCULAR

La hipo oxigenacin fetal y la acidosis fetal: perfusin teroplacentaria

MECANISMO FISIOPATOLGICO
Sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA). Corioamnionitis, neumona y aspiracin han sido asociadas con SDRA en el embarazo

Formacin de cogulos Coagulacin intravascular diseminada (CID)

Injuria celular inducida por citocinas e injuria por reperfusin isqumica puede llevar a una necrosis tubular aguda.

Hipoperfusin de la mucosa gstrica lleva a atrofia de la mucosa. Esto aumenta la traslocacin bacteriana Disrupcin de la barrera materno-fetal Feto exhibe mayor resistencia a las endotoxinas que la madre: sistema inmune fetal no est completamente desarrollado in tero

TRATAMIENTO

Compromete a dos pacientes; la madre y el feto

La circulacin uteroplacentaria carece de habilidad autoregulatoria, entonces: hipoxia fetal y acidemia fetal Reanimacin efectiva materna es la piedra angular en optimizar el bienestar fetal Restaurar y preservar la va area materna, la respiracin y la circulacin

TRATAMIENTO
Terapia temprana dirigida por objetivos

Reconocimiento temprano de sepsis y el subsecuente diseo de estrategias de resucitacin para ajustar la precarga cardaca, la postcarga y contractilidad (balancear el aporte sistmico de O2) Asegurar perfusin celular y por lo tanto la prevencin de la disfuncin orgnica Reanimacin con fluidos para alcanzar una presin venosa central (PVC) de 8 a 12 mmHg Agentes inotrpicos: Si la reanimacin con lquidos sola no fue capaz de restaurar la presin de perfusin

TRATAMIENTO
Fluidos
Los pacientes tienen tpicamente un volumen intravascular agotado, y por lo tanto requieren mayores volmenes de fluidos en la reanimacin Los cristaloides y coloides son igualmente eficaces 50% de los pacientes hemodinmicamente inestables en la UCI son fluido respondientes Identificar a aquellos que van a responder a los fluidos

TRATAMIENTO

Monitoreo del gasto cardiaco o la valoracin eco cardiogrfica est recomendado si hay evidencia clnica de falla ventricular y shock persistente a pesar de la reanimacin adecuada con fluidos Buscar una presin arterial media >65 mmHg, una PVC de 8-12 mmHg y un gasto urinario mayor 0.5 ml/kg/hora Control de la fuente

El reconocimiento temprano y estrategias agresivas para erradicar la fuente de la Sepsis Antibiticoterapia y cirugas Antibioticoterapia de amplio espectro iniciar tan pronto como sea posible Betalactmicos, aminoglucsidos y macrlidos son generalmente seguros desde una perspectiva fetal. Evitar el uso de cloramfenicol, tetraciclinas y fluoroquinolonas.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

Ventilacin mecnica Control glucmico

Usualmente en estados hipermetablicos Reduccin significativa en la mortalidad con controles estrictos de glicemia. (80-110 mg/dl o 4.4.-6.1 mmol/L) Insulinoterapia intensiva ha sido recomendada, sin embargo estudios subsecuentes han fallado en demostrar eficacia similar

Corticosteroides

La administracin de corticoides en dosis fisiolgicas (hidrocortisona 50mg cada 6 horas intravenosa, y fludrocortisona 0.1 mg enteral diario) a los pacientes con insuficiencia suprarrenal relativa

TRATAMIENTO

Protena C recombinante activada

nico anticoagulante a la fecha que ha demostrado beneficio Antiinflamatorio, previene la CID y revierte las alteraciones en la Fibrinlisis. Solo se administra:

Puntaje en APACHE 2 mayor de 24 Presencia de 2 o ms fallas de rgano Riesgo insignificante de hemorragia

Otras estrategias teraputicas

Tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular o dosis bajas de heparina no fraccionada Profilaxis de lcera por estrs Nutricin enteral temprana

CLASIFICACIN TOPOGRFICA
Luego de tener el Dx sindromtico se debe realizar reanimacin hemodinmica y apoyo de los sistemas terapeticos El tratamiento depende del Dx topogrfico Uso de antibiticos de amplio espectro:

Penicilina Cristalina 5.000.000 U IV C/ 4H + Metronidazol 500mg VO o IV C/ 8H Clindamicina 600 mg IV cada 6 horas + Aminoglucsido (Gentamicina 240 mg IV cada da o Amikacina 1gr IV cada da) Ampicilina Sulbactam 1,5 a 3 gr IV cada 6 horas Quinolonas IV + Metronidazol o Clindamicina Cefalosporinas 2da, 3ra generacin + Metronidazol o Clindamicina

CLASIFICACIN TOPOGRFICA

Salpingitis:

Responde a antibioticoterapia
Tto Qx (salpingectoma, salpingooferectoma)
Si no responde a antibioticoterapia Tamao masa no disminuye

Absceso tubo-ovrico:

Celulitis plvca y trombosis de infundbulo:

Heparina a dosis plena (7-10 das)

Miometritis, pelviperitonitis y peritonitis:

Intervencin quirrgica Miometritis: histerectoma Pelviperitonitis: colpotoma o culdotoma

CRITERIOS ADMISIN UCI

1. Sepsis severa 2. Shock sptico Asociados o no a sndrome de Disfuncin Multi-Orgnica Que pueden manifestarse como: A. Respiratorio 1

Falla respiratoria aguda que requiere soporte ventilatorio y SDRA 1. Estados de Shock 2. Disrritmias amenazantes de la vida 3. Necesidad de monitorizacin continua del sistema cardiovascular (presin arterial , presin venosa central, gasto cardiaco) 1. Alteracin aguda del sensorio con potencial compromiso de la va area (GCS <8) 1. Requerimiento de terapias de reemplazo renal aguda en un paciente inestable. 1. Estados de acidosis metablica severa. 2. Crisis adrenal con inestabilidad hemodinmica 3. Otras anormalidades electrolticas severas, como: - Hipo o hiperkalemia con disrritmias o debilidad muscular - Hipo o hipernatremia severa o con convulsiones, estado mental alterado - Hipercalcemia severa con estado mental alterado, requiriendo monitorizacin hemodinmica. 1. Sangrado gastrointestinal amenazante de la vida 1. Coagulopatia severa y/o diatesis hemorrgicas. 2. Anemia severa resultando en compromiso hemodinmico y respiratorio

B. Cardiovascular

C. Neurolgico

D. Renal

E. Endocrino

F. Gastrointestinal

G Hematolgico