Expo Eip

INTRODUCCION:
Es una de las enfermedades infecciosas ms frecuentes en la mujer en edad reproductiva. En Estados Unidos se estima que cada ao ms de un milln de mujeres sufren un episodio de EIP. Ms de 100 000 mujeres quedan infrtiles cada ao como consecuencia de esta entidad y una gran proporcin de embarazos ectpicos se presentan asociados a eventos previos de EIP.
Diagnostico y Tratamiento de la Enfermedad Inflamatoria Pelvica en Mujeres Mayores de 14 aos con Vida Sexual Activa. Mexico . Secretaria de Salud. 2008
INTRODUCCION:
1830, Recamier fue el primero en practicar un drenaje de un absceso plvico por va vaginal. - 1872: Tait extrajo el primer absceso tuboovrico del abdomen. - 1879; el organismo responsable de la enfermedad gonoccica fue descubierto por Neisser. - Westermark demostr que la Neisseria gonorrhoeae se hallaba en el exudado de las trompas. - 1894: Wertheim revel que este organismo invada el tejido de las trompas. - 1921: Curtis aislaba este organismo del endometrio y las trompas. - 1898: Howard Kelly, reconoca la relacin entre actividad sexual y el desarrollo de la enfermedad inflamatoria plvica, que describe cmo asciende la gonorrea desarrollando el pioslpinx y el hidroslpinx, sugiere que la infeccin de la mujer se debe a su pareja sexual. - 1942, acontece la era de los antibiticos, la penicilina que es el antibitico de eleccin y el control de la enfermedad en los cuidados de salud pblica.
--
Revista Cubana de Obstetricia y Ginecologa. Rev Cubana Obstet Ginecol v.36 n.4 Ciudad de la Habana oct.-dic. 2010
DEFINICION:
Sndrome clnico agudo relacionado con la extensin ascendente de microorganismos desde la vagina y el crvix hasta el endometrio, trompa, y estructuras contiguas (ovarios, peritoneo y cavidad pelviana), sin relacin con el embarazo o la ciruga.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sexually Transmitted Diseases. Disease Inflammatory Pelvic. Treatment Guidelines, 2010. MMWR 2010 ; 59 (No.RR-12)
EPIDEMIOLOGIA:
La EIP es un problema de Salud Pblica con un costo considerable para la sociedad. Los mas afectados: pases en vas de desarrollo, ya que alrededor del 85% de su poblacin es sexualmente activa, no solo en los grupos de poblacin con prcticas de riesgo, sino en aquellas personas que se exponen al contagio inadvertido con parejas ya infectadas a travs de contactos sexuales sin proteccin. La OMS recomienda como estrategia fundamental para la prevencin y control de VIH/SIDA el diagnstico oportuno, tratamiento adecuado y prevencin de las ITS.
Revista Cubana de Obstetricia y Ginecologa. Rev Cubana Obstet Ginecol v.36 n.4 Ciudad de la Habana oct.-dic. 2010
EPIDEMIOLOGIA
La incidencia exacta del PID se desconoce, debido a que la enfermedad no se puede diagnosticar con fiabilidad de los sntomas y signos clnicos. La visualizacin directa de las trompas de Falopio por laparoscopia es la mejor prueba diagnstica simple, (invasivo y no rutinaria en la prctica clnica). PID es la razn ginecolgico ms frecuente de ingreso al hospital en los Estados Unidos, lo que representa el 49 por 10 000 egresos hospitalarios registrados. Sin embargo, dado que la mayora PID es asintomtica, esta cifra casi seguramente subestima la verdadera prevalencia
Extracts from Clinical Evidence. Pelvic inflammatory disease. Jonathan Ross. BMJ VOLUME 322 17 MARCH 2001
EPIDEMIOLOGIA
La EIP ha afectado por lo menos una vez al 10% de mujeres en edad frtil.
Es mas frecuente entre la 2da y 3ra dcada de la vida, con una alta incidencia(25 A 50%) en nulparas. Es rara en mujeres sin menstruacin.
Guas de Atencin de Prctica Medica en Ginecologa de la Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecologa. 2010.
ETIOPATOLOGIA:
Polimicrobiana, infeccin ascendente del crvix. Dao inicial epitelial causada por bacterias, entre los que destacan: Neisseria Gonorrhoeae y Chlamydia Trachomatis, Mycoplasma Hominis,
Ureaplasma Urealyticum,
Gran Negativos, Anaerobios y Estreptococos
Diagnostico y Tratamiento de la Enfermedad Inflamatoria Plvica en Mujeres Mayores de 14 aos con Vida Sexual Activa. Mxico . Secretaria de Salud. 2008
Chlamydia trachomatis en fresco.
Fig 1 Age distribution of chlamydia by sex in the UK, 2007.
Kalwij S et al. BMJ 2010;340:bmj.c1915 Distribucin por edad de la clamidia por sexo en el Reino Unido, 2007.Adaptado, con autorizacin, de un informe de 2008 de la Agencia de Proteccin de la Salud w4
2010 by British Medical Journal Publishing Group
NEISSERIA GONORRHEOEA
Table 1: La recuperacin de los microorganismos de la parte superior del tracto genital de mujeres con PID
aguda.
Study
Sweet [2629] Wasserheit [30] Heinonen [31] Paavonen [32] Brunham [33] Soper [34]
Chlamydi Number of a patients trachomat is 68 380 (18%) 11 23 (44%) 10 25 (40%) 12 35 (34%) 21 50 (42%) 1 84a (1.2%) 6 51b (7.4%) 85a 3 (4%) 23 (13%) 27 (9.9%) 12 (26.5%) 194
Neisseria gonorrhoea e 172 (45%) 8 (35%) 4 (16%) 4 (11%) 8 (16%) 32 (38%) 49 (98%) 16 (19%) 44 (25%) 37 (13.4%) 15 (33.3%) 389
Anaerobic and aerobic bacteria 267 (70%) 11 (45%) 17 (68%) 24 (69%) 10 (20%) 12 (13%) 16 (32%) 43 (50%) 168 (94%) 170 (61%)
e
Hillier [35]
178b 278c
Haggerty [36]
45c,d
aFallopian
tube, cul-de-sac. bEndometrial cavity. cClinically diagnosed acute PID. dHistologic endometritis. eNot available as total: anaerobic Gram-negative rods 31.7%; anaerobic Gram-positive cocci 22%; Gardnerella vaginalis 30.5%. Reprinted with permission. Sweet [3].
Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology. Volume 2011, Article Treatment of Acute Pelvic Inflammatory Disease. Richard L. Sweet. University of California, Davis,
Etiologa microbiolgica de EPI aguda segn lo determinado por Culdocentesis,
Microbiology of acute PID.
Las investigaciones realizadas por nuestro grupo en la dcada de 1980 por laparoscopia y/o aspiraciones endometriales para obtener muestras del tracto genital superior demostro que aprox. dos tercios de los casos de EPI aguda se asocia con N. gonorrhoeae y / o C. trachomatis
Fig 2 Some international approaches to screening for chlamydia.
Kalwij S et al. BMJ 2010;340:bmj.c1915
Algunos enfoques internacionales para la deteccin de la clamidia

Muchos de los mo no gonoccicos, no chlamydia, recuperados del TGS son similares a los asociados a VB. - Una perturbacin compleja de la flora vaginal conduce a la perdida de lactobacilos productores de perxido de hidrogeno y el crecimiento excesivo de G. Vaginalis, Prevotella sp, anaerobios Gram negativos, estreptococos alfahemolticos, y micoplasmas. - Adems, el uso de una reaccin de amplio rango de ADN 16Sr cadena de la polimerasa para identificar bacterias no cultivables ha identificado las secuencias de 16S de las bacterias anaerbicas asociadas con la VB en la trompa de Falopio de las mujeres con PID confirmadas por laparoscopia.
-
Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology. Volume 2011, Article Treatment of Acute Pelvic Inflammatory Disease. Richard L. Sweet. University of California, Davis,
- M. genitalium identificada en los 80 como causa de uretritis no gonoccica en el hombre, su papel en las infecciones del tracto genital en mujeres sigue siendo poco clara, debido en gran parte a la dificultad en el cultivo de este organismo. - Con la PCR, M. genitalium se ha asociado con cervicitis y se ha demostrado como un agente etiolgico en no gonoccica PID nonchlamydia. - Haggerty et al. En el estudio PEACH, detecto M. genitalium en el 15% de las mujeres, una tasa similar a la observada en el Reino Unido las mujeres (13%) y el oeste de frica las mujeres (16%). - Estas tasas de M. genitalium son similares a las observadas para C. trachomatis y N. gonorrhoeae en el estudio PEACH de las mujeres urbanas en los Estados Unidos. Un reciente anlisis del estudio PEACH seal que las tasas de fracaso a corto plazo (endometritis persistente y dolor plvico), infertilidad, PID recurrente y dolor plvico crnico fueron altas entre las mujeres con endometrio M. genitalium al inicio del estudio
El pronstico PID tiene una alta morbilidad:

- 20% de las mujeres afectadas se vuelven infrtiles, el - 20% presenta dolor plvico crnico, - 10% embarazo ectpico. Observaciones no controlados sugieren que los sntomas y signos clnicos se resuelven en un nmero apreciable de mujeres no tratadas. - Episodios repetidos de EIP se asocian con seis veces mayor riesgo de dao tubrico permanente.
FACTORES DE RIESGO:
- Personales: Mujeres jvenes, (edad menor de 25 aos), residencia urbana, bajo nivel socioeconmico y cultural, origen tnico africano o afro-caribeo. - Conducta Sexual: Promiscuidad, mltiples parejas sexuales de la paciente o de su compaero sexual. - Antecedentes: Cuadros previos de EIP. Anticoncepcin: Ningn mtodo, uso de DIU en ultimas 6 Semanas. Procedimientos Operatorios: LU, HSG. - Otros Factores: Lavados vaginales, hbitos txicos (tabaco, alcohol, drogas), infecciones puerperales y post-aborto.
Usandizaga & De la Fuente. Obstetricia y Ginecologa. Vol. 2. Editorial MARBAN. Espaa. 2010; 21: 941-952.
VIAS DE PROPAGACION:
- Ascendente: 80 90 %
- Linftica: 6 %. - Hemtica: 3 %
- Contigidad: 3 %
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
MINIMOS: - Dolor a la palpacin en abdomen inferior. - Dolor a la movilizacin cervical. - Dolor o sensibilidad uterina. - Dolor o sensibilidad anexial. ADICIONALES: - Temperatura Oral >38.3C. - Secrecin anormal mucopurulenta cervical o vaginal - Leucocitos en microscopia salina de fluido vaginal. - VSG o Protena C Reactiva elevadas. - Demostracin de gonococos o clamidias.
CONFIRMATIVOS: -Biopsia endometrial con evidencia histopatolgica de endometritis. -Ecografa Transvaginal o Tcnicas de Resonancia Magntica muestran trompas engrosadas con liquido; con o sin liquido libre plvico o masa tuboovrica, o estudios Doppler sugestivos de infeccin plvica. -Hallazgos laparoscpicos de EIP (tumefaccin y eritema de trompa.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sexually Transmitted Diseases. Disease Inflammatory Pelvic. Treatment Guidelines, 2010. MMWR 2010; 59 (No.RR-12)
La biopsia endometrial se justifica en mujeres sometidas a laparoscopia que no tienen evidencia visual de salpingitis, endometritis, porque es el nico signo de PID para algunas mujeres.
CLASIFICACION:
Segn Hager y cols.:
Grado I (Leve): No Complicada, sin masa anexial ni signos de abdomen agudo ni irritacin peritoneal. Grado II (Moderada): Complicada, con presencia de masa anexial o abceso que involucra trompas y/o ovarios. Con signos de irritacin peritoneal.
Grado III (Grave o Severa): Diseminada a estructuras extra plvicas: absceso tubo-ovrico roto o pelvi peritonitis o con datos de respuesta sistmica
CLASIFICACION (Soper,1991):
Leve: Eritema, edema, exudado, los tubos son mviles,
Moderado: Secrecin purulenta y tubos fijos Grave: Absceso, pioslpinx
Pelvic abscess
Ovarian abscess
Abceso tubo-ovrico: Eco septado .
PID & tubo-ovarian complex
EXAMENES AUXILIARES:
- Serologa y VIH - Hemograma
- VSG al ingreso y cada 3 5 das

- Examen de Orina. - Cultivo y frotis de secrecin vaginal - Ecografa Transvaginal - Laparoscopia ( en casos seleccionados)
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Apendicitis Aguda. Embarazo Ectpico Endometriosis Quiste Anexiales Torcidos o Rotos. Folculos Hemorrgicos Miomas Uterinos Complicados. Enfermedad de Crohn. Infeccin del Tracto Urinario. Litiasis de Vas Urinarias. Amenaza de Aborto. Plipos o Neoplasias Endocervicales o Ginecolgicas. Sd Adherencial por Ciruga Previa. Otras Enfermedades Enfermedad Digestivas: Gastroenteritis Aguda,
Diverticular, Colecistitis, etc.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACION:
- Inconvenientes para el tratamiento ambulatorio: Drogadiccin, intolerancia oral. -Infeccin Grave: Irritacin peritoneal en hemiabdomen superior, shock sptico, fiebre >38C, leucocitosis >15000/mm3. -Sospecha de Infeccin por anaerobios: Antecedentes de manipulacin intrauterina, portadora de DIU, sospecha de abceso tubo-ovarico. -Diagnostico Incierto: Necesidad de descartar cualquier otra causa de abdomen agudo, adolescentes, seguimiento problemtico,
TRATAMIENTO:
- Objetivos: - Curacin Clnica - Curacin Microbiolgica - Prevencin de Secuelas a largo plazo: Infertilidad Embarazo Ectpico Infeccin Recurrente y Dolor Plvico Crnico.
Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology. Volume 2011, Article Treatment of Acute Pelvic Inflammatory Disease. Richard L. Sweet. University of California, Davis, CA 95817, USA. 2011
TRATAMIENTO AMBULATORIO:
Rgimen A: - Ceftriaxona 250 mg IM dosis nica + Doxiciclina 100 mg VO/12 h durante 14 das, con o sin Metronidazol 500 mg VO/12 h durante 14 das. Rgimen B: - Cefoxitina 2 g IM dosis unica, y Probecenid 1 g oral en dosis nica (simultaneo), + - Doxiciclina 100 mg oral/12 h durante 14 das con o sin - Metronidazol 500 mg oral/12 h durante 14 das.
Rgimen C: - Cefalosporina parenteral 3ra generacin ( Ceftizoxima Cefotaxima) +
- Doxiciclina 100 mg VO/12 h durante 14 das con o sin

- Metronidazol 500 mg VO/12 h durante 14 das. Algunos ensayos indican eficacia con: -Amoxicilina/Acido Clavulnico + Doxiciclina, sin embargo, sntomas gastrointestinales limitan su cumplimiento. -Azitromicina 1 g VO/semana x 2 + Ceftriaxona 250 mg IM DU Considerar: Adicin de Metronidazol porque se sospecha anaerobios en PID.
- Resistencia a Quinolonas por Neisseria Gonorrhoeae, por lo que ya no se recomiendan. - Si el tratamiento con cafalosporina parenteral no es factible, el uso de fluoroquinolonas: Levofloxacino 500 mg VO/24 h Ofloxacina 400 mg VO/12 h durante 14 das, con o sin Metronidazol 500 mg VO/12 h durante 14 das,
puede ser considerada si la prevalencia en la comunidad y riesgo individual de la gonorrea son bajos.
Pruebas de diagnstico para Gonorrea se deben realizar antes de iniciar el tratamiento: - Si el cultivo es positivo, el tratamiento debe basarse en los resultados de susceptibilidad antimicrobiana. - Si se determina que es resistente a las quinolonas N. gonorrhoeae (QRNG), o si la susceptibilidad a los antimicrobianos no se puede evaluar (por ejemplo, si slo se dispone de pruebas NAAT), Cefalosporina Parenteral se recomienda. Sin embargo, si la terapia de cefalosporina no es posible, la adicin de Azitromicina 2 g VO DU se recomienda.
COMPLEMENTAR CON MEDIDAS GENERALES:

- Retirada de DIU a las 48 horas de iniciado el tratamiento. - Reposo en posicin semisentada de Fowler. - Analgsicos (preferencia AINES) - Fluido terapia - Abstinencia Sexual - Tratamiento del Compaero sexual.
TRATAMIENTO PACIENTES HOSPITALIZADAS

Rgimen A:
Regimen Parenteral A Recomendado (RCOG, 2003, B)
-Cefotetan 2 g IV/12 h Cefoxitina 2 g IV/6 h + Doxiciclina 100 mg IV VO cada 12 h. El tratamiento parenteral se suspender 24 h despus de la mejora clnica y se continuar tratamiento oral con Doxiciclina 100 mg/12 h hasta un total de 14 das. Cuando hay abceso tubo-ovrico, se debe agregar:
Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sexually Transmitted en Diseases. Disease Inflammatory Pelvic. Treatment Guidelines, 2010. MMWR 2010 ; 59 (No.RR-12)
Clindamicina o Metronidazol, asociado a Doxiciclina,

Rgimen B: - Clindamicina 900 mg IV/8 h +
Gentamicina 2 mg/kg peso IV IM, seguidos por 1.5 mg/kg/8 h.

(Puede administrarse en dosis nica diaria: 3-5 mg/kg)
El tratamiento parenteral se suspender 24 horas despus de la mejora clnica y se continuar tratamiento oral con - Doxiciclina 100 mg VO/12 h Clindamicina 450 mg/6 h hasta un total de 14 das.

Rgimen B: - Cuando esta presente abceso tubo-ovrico: Clindamicina Doxiciclina, debe continuarse en lugar de
porque ofrece mayor cobertura anaerbica eficaz.
Regmenes Parenterales Alternativos:

- Ampicilina / Sulbactam 3 g IV/6 h + Doxiciclina 100 mg IV VO/12 h. - Azitromicina 500 mg IV (1 o 2 dosis), seguidas de 250 mg VO, durante 5 a 6 dias; combinado con un curso de 12 dias de Metronidazol. - Tasas de xito clnico para: Azitromicina sola: 97,1% Con Metronidazol: 98,1% - Conclusin: Azitromicina, solo o con Metronidazol, ofrece una ms corta, ms simple opcin de tratamiento para el manejo Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sexually Transmitted exitoso de la EIP aguda. Diseases. Disease Inflammatory Pelvic. Treatment Guidelines, 2010. MMWR
SEGUIMIENTO:
A los 3 das , debe haber mejora clnica importante: - Desaparicin de la fiebre,
- Reduccin del dolor abdominal directa o rebote, y la

- Reduccin de dolor a la movilizacin del tero, los anexos y cervix.
Si no mejoran en este perodo, requieren hospitalizacin, pruebas de diagnstico adicionales, e intervencin quirrgica.
SEGUIMIENTO:
- Mujer con infeccion documentada por clamidia o gonoccica: Alta tasa de reinfeccin en 6 meses de tratamiento. - Repetir las pruebas en mujeres con clamidia o gonorrea: 3-6 meses despus del tratamiento, sin importar si sus parejas sexuales fueron tratados.
- Todas las mujeres con diagnstico de EPI aguda se les debe ofrecer la prueba del VIH.
MANEJO DE PAREJAS SEXUALES:

- Examinadas y tratadas si: Contacto sexual 60 das previos al inicio de sntomas. - Abstenerse de tener RS hasta que terapia completa y hasta ausencia de sntomas de ambos. - Las parejas masculinas de mujeres con PID causada por C.trachomatis y / o N. gonorrhoeae frecuentemente son asintomticas. - Parejas sexuales deben ser tratados empricamente con regmenes eficaces contra ambas infecciones, independientemente de la etiologa de la EPI o patgenos aislados de la mujer infectada.
RECOMENDACIN:
(falta o definitivo criterios diagnsticos clnicos)
Umbral bajo para tratamiento emprico de la EIP se recomienda

(RCOG 2003, B) Tratamiento ambulatorio con antibiticos se debe iniciar tan pronto como se sospeche el diagnstico. (RCOG, 2003, A)
TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO:
Se debe considerar Exploracin Quirrgica en los siguientes casos:
- Fiebre persistente y bacteriemia.

- Abdomen agudo. - leo persistente.
- Falla del tratamiento conservador (48 a 72 horas).

- Peritonitis generalizada.
TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO:
- Abceso tubo-ovrico roto.
- Persistencia de abscesos tubo-ovricos a pesar de tratamiento antibitico. - Sepsis que no mejora con antibitico-terapia. - Nutricin inadecuada puede contribuir progresin de la enfermedad heptica. a la
Fig 3 English national chlamydia screening programme flow chart.
Kalwij S et al. BMJ 2010;340:bmj.c1915
Ingls nacional deteccin de clamidia programa de diagrama de flujo

COMPLICACIONES Y SECUELAS:
- Dolor Plvico Crnico - Embarazo Ectpico: 25% de EE hay antecedente de EIP, y en casi 50% puede demostrarse salpingitis silenciosa. - Infertilidad: Del 6 al 60 % dependiendo de la edad, severidad y numero de episodios.
- EIP Crnica, entre 16 al 18 % evolucionan hacia la forma crnica de la enfermedad.
Guas de Atencin de Prctica Medica en Ginecologa de la Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecologa. 2010
DIU
- Riesgo de PID: Confinada a los primeros 3 ss despus de la insercin y es poco comn despus. Una revisin Cochrane: La doxiciclina o azitromicina (Zithromax) antes insercin de un DIU resulta poco beneficioso. - EPI en las usuarias del DIU: No hay evidencia de que el DIU debe ser retirado Seguimiento clnico es mandatorio. DIU se puede dejar en PID leve, pero debe ser eliminado en los casos graves (RCOG, 2003, B)
HSG:
PID postoperatoria frecuente es una complicacin poco
pero potencialmente grave. Los pacientes con dilatacin de las trompas de Falopio estn en mayor riesgo
1. Dilatacin de las trompas de Falopio: 100 mg de doxiciclina dos veces al da durante 5 d.

2. Historia de infeccin plvica: Doxiciclina antes del procedimiento y continuar si las trompas de Falopio se encuentran dilatadas z<<<<<<<<(ACOG, 2006).
Diagnostico y Tratamiento de la Enfermedad Inflamatoria Pelvica en Mujeres Mayores de 14 aos con Vida Sexual Activa. Mexico . Secretaria de Salud. 2008
"Cuerda de violn-" adherencias crnica de Fitz-Hugh-Curtis sndrome.
Ecografa transabdominal. Esta imagen muestra estructuras tubulares anecoicas en los anexos, el hallazgo es compatible con un hidrosalpinx.
Ecografa endovaginal. Esta imagen revela una estructura tubular con escombros en la izquierda anexos; el hallazgo es compatible con un pioslpinx.
Esta ecografa revela bilaterales masas complejas en un paciente que tena pyometrium, un hallazgo que es compatible con absceso tubo-ovrico.
EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES:
La enfermedad inflamatoria plvica es una infeccin de transmisin sexual (ITS). Los principales grmenes involucrados son Neisseria Gonorrheae y ocasionalmente otros agentes anaerobios y bacterias facultativas.
III (E: Shekelle) CDC 2006 OMS 2005
Son datos clinicos de EIP: Dolor abdominal bajo, dispareunia, leucorrea, sangrado vaginal anormal, fiebre.
Al examen ginecolgico realizar examen bimanual en poblacin sexualmente activa con riesgo de EIP y dolor plvico en busca de una o ms criterios en el examen plvico: Dolor a la movilidad del crvix, dolor uterino, dolor anexial.
Ia, IIa, III
(E: Shekelle) Royal College of Obstetricians Gynecologist 2003 OMS 2005
En un estudio de cohorte se demostr que los sntomas ms comunes fueron: Dolor abdominal (90%), leucorrea (70%), sangrado irregular (40%), 30% de pacientes presentaba antecedente de DIU.
III
(E: Shekelle) Saini 2003
Se sugiere realizar examen bimanual en poblacin sexualmente activa con riesgo de enfermedad de transmisin sexual y dolor plvico ante los siguientes datos de EIP: Dolor abdominal bajo, dispareunia, leucorrea, sangrado vaginal anormal y fiebre. Ningn signo o sntoma se considera estndar de oro para el diagnostico de EIP. ABC
(E: Shekelle) Royal College of Obstetricians Gynecologists 2003 Singh RH 2007
Ningn signo o sntoma se considera estndar de oro para el diagnostico de EIP.
III
(E: Shekelle) Royal College of Obstetricians Gynecologists 2003 Ross J 2007
Considerar Caso Sospechoso: toda mujer que presente dolor abdominal bajo con o sin sntomas acompaantes . Considerar Caso Definitivo: toda mujer que presente dolor abdominal con o sin sntomas agregados y cultivo de secrecin vaginal positivo a: Neisseria Gonorrhoae, Chlamydia Trachomatis, Mycoplasma Hominis, Ureaplasma Urealyticum, Gram Negativos, Anaerobios, Estreptococo.
D
(E: Shekelle) NOM-039-SSA2-2002
Ante cuadro clnico de EIP buscar datos clnicos de Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SRIS) inestabilidad hemodinmica como signos de alarma. IV
(E: Shekelle) ACCP 1992
La clasificacin de EIP orienta al tipo de intervencin a realizar, de acuerdo a la respuesta inflamatoria sistmica y la presencia de abdomen agudo, Grado I (Leve), no complicada. Grado II (Moderada), complicada. Grado III (Grave), diseminada a estructuras extra plvicas: abceso tuboovrico roto o pelvi peritonitis, con datos de respuesta sistmica.
III-IV (E: Shekelle) Monif G. 1982 Koji M 2007 Singh RH 2007
Interrogar sobre los antecedentes gineco-obstetricos relevantes: Embarazo, parto reciente, aborto reciente, FUR. Con bsqueda intencionada de: Masa o plastrn abdominal, datos de irritacin peritoneal. Para la orientacin clnica de EIP y de los diagnsticos diferenciales.
III (E: Shekelle) OMS 2005 Morcos R 1993 Koji M 2007
Abdomen agudo, se refiere a un cuadro de emergencia medica, caracterizado por sntomas y signos centrados en los rganos intraabdominales. La resolucin de este cuadro es frecuentemente por ciruga abdominal. Entre los diagnsticos diferenciales sospechar: Apendicitis aguda, embarazo ectpico, dolor funcional del periodo periovulatorio, tumores anexiales y endometriosis, Sd de Fitz-Hugh-Curtis, Otras formas de expresin clnica de EIP esta dada por sus complicaciones o secuelas pudiendo o no existir el antecedente de cuadro agudo de la enfermedad. .
III (E: Shekelle) Webster DL 2007 Saini S 2003 Morcos R 1993 Hall MN 2004
En un estudio realizado en mujeres en edad frtil se estim el riesgo de apendicitis contra EIP de acuerdo a las caractersticas del cuadro clnico, se consider: Ausencia de nausea, sin migracin del dolor abdominal, localizacin bilateral, con un 95% de probabilidad a favor del diagnstico de EIP vs apendicitis (bajo riesgo para apendicitis) .
III (E: Shekelle) Yudin MH 2003 Ari KM 1969
Las pruebas especficas para el diagnstico de caso definitivo de EIP son: - Frotis con tincin de Gram (diplococos Gram negativos). Cultivo NG. - Inmunofluorescencia positiva para CT .
IIb (E: Shekelle) Gaitan H 2002 Ross J 2007
De las pruebas inespecficas para EIP se consideran: - Presencia de abundantes leucocitos en secrecin vaginal a la microscopia, con un valor predictivo negativo del 95%. - Elevacin de los niveles de Proteina C Reactiva. - Aumento de la VSG
IIb (E: Shekelle) Eschenbach DA 1997 Peipert JF 2001 Gaitan H 2002 Ross J 2007
En mujeres con vida sexual activa con sospecha de EIP, en caso de contar con el recurso, se recomienda: - Frotis con tincin Gram (diplococos gran negativos), cultivo NG. - Inmunofluorescencia Positiva para CT. Para la confirmacin de caso definitivo.
B
(E: Shekelle) Gaitan 2002 Ross J 2007
Se considera a la laparoscopia como el estndar de oro para el diagnstico de EIP y de utilidad para el diagnstico diferencial de enfermedades como: Embarazo Ectpico, Tumoraciones Anexiales, Apendicitis Aguda. Sin embargo, no se justifica su realizacin rutinariamente debido a su costo y por ser invasivo
IIb (E: Shekelle) Haggerty 2007 Francalacci 2007 Crossman SH 2006 Ross J 2007
Se ha sealado que la biopsia de endometrio con evidencia histolgica de endometritis tiene utilidad en el diagnstico de EIP. Sin embargo, considerar que es un estudio invasivo con resultado mediato. III La ecografa transvaginal es un mtodo auxiliar en el diagnstico de EIP ya que se puede encontrar: Engrosamiento o coleccin tubrica, con presencia o no de lquido libre en fondo de saco. El estudio doppler aumenta la sensibilidad y especificidad en estos parmetros. III
(E: Shekelle) Morino M 2006 Marcos R 1993 Frates MC 1995 Ness RB 2005
No se recomienda la realizacin rutinaria de la laparoscopia y la biopsia de endometrio para el diagnstico de EIP, debido a: - Su costo - Ser procedimientos invasivos. Se recomienda su realizacin en caso de duda diagnostica y/o para diagnstico diferencial. C
(E: Shekelle) Haggerty CL 2007 Francalacci SR 2007 Ross J 2007
Aunque existen reportes sobre el uso de Resonancia Magntica en EIP, no existe evidencia sustentada en estudios de costo-beneficio.
III (E: Shekelle) Morino M 2006 Marcos R 1993 Haggerty CL 2007
No se recomienda el uso rutinario de la Resonancia Magntica para el diagnstico de certeza de EIP D
(E: Shekelle)
OMS 2005
El tratamiento emprico de EIP debe iniciarse en casos sospechosos: - Mujer joven <24 aos, - Sexualmente activa, - Con riesgo de ITS y con dolor plvico con uno o ms criterios en el examen plvico: Dolor a la movilidad de crvix, dolor uterino, dolor anexial .
IIa (E: Shekelle) OMS 2005
El tratamiento debe incluir antimicrobianos con espectro para: Neisseria Gonorrhoeae, Chlamydia Trachomatis, Gram negativos, Anaerobios y Estreptococos
IIa (E: Shekelle) NOM-039-SSA2-2002 Crossman SH 2006 Ross J 2007
El inicio oportuno del tratamiento de acuerdo a la clasificacin de EIP favorece: - Disminucin de complicaciones, - Minimiza el riesgo de casos secundarios, - Acorta el curso de enfermedad
IV (E: Shekelle) NOM-039-SSA2-2002
El manejo ambulatorio de EIP tiene los objetivos de: - Proporcionar un tratamiento especfico, eficaz, oportuno y preventivo para evitar las complicaciones asociadas a ITS, - Minimizar el nmero de casos. - Interrupcin de cadena de transmisin de ITS
IIa (E: Shekelle) OMS 2005 Crossman SH 2006 Ross J 2007
Se recomienda iniciar tratamiento emprico de EIP (caso sospechoso) en: - Mujeres jvenes < 24 aos, sexualmente activas, con riesgo de enfermedad de transmisin sexual. - Dolor plvico con uno o ms criterios en el examen plvico - Dolor a la movilidad del crvix - Dolor uterino - Dolor anexial
BC (E: Shekelle) OMS 2005
El tratamiento debe incluir antimicrobianos tiles contra: NG, CT, Gram Negativos, Anaerobios y Estreptococos
B
(E: Shekelle) CDC 2005 Crossman SH 2006 Ross J 2007
Cuando los hallazgos clnicos no son lo suficientemente especficos, ante sospecha de EIP y cuando no se dispone de laboratorio, se recomienda: -Iniciar tratamiento emprico segn epidemiologia; valorando riesgo/beneficio. -La seleccin del tratamiento deber considerar: Disponibilidad, costo, aceptacin del paciente y susceptibilidad antimicrobiana
D (E: Shekelle) NOM-039-SSA2-2002
En mujeres con EIP leve a moderado, la terapia parenteral y oral a mostrado: - Eficacia similar, - Sin diferencia en la tasa de recurrencia de EIP, - Sin diferencia en la tasa de embarazo ectpico
Ia IIa III (E: Shekelle) Golden MR 2005 Saini 2003 Bevan CD 2003
El tratamiento va oral se puede considerar en pacientes con EIP leve a moderado. El tratamiento parenteral est indicado en - EIP moderado con falla en el tratamiento, - EIP graves. Se debe evaluar la respuesta a las 72 horas, si no hay respuesta se deber hospitalizar para revaloracin diagnstica y teraputica
Ib (E: Shekelle) Francalacci SR 2007 Haggerty CL 2007 CDC 2006 Golden MR 2005 Ross J 2006
A pesar de la informacion en relacion a otros regimenes para pcte ambulatorio es limitada, se ha propuesto que el uso de monoterapia es efectiva con: Azitromicina, Metronidazol, Moxifloxacina, que ha mostrado tasas de efectividad similar a los regmenes de la CDC. Sin embargo, an no se respalda su uso, requirindose ms estudios para evaluar su eficacia para anaerobios y en la prevencion de secuelas reproductivas.
IIa IIb (E: Shekelle) Ross JDC 2006 Bevan CD 2003 CDC 2006
Se recomienda efectuar cultivos y susceptibilidad antimicrobiana para: Espectinomicina y Azitromicina pruebas de Ceftriaxona,
IIa Se encontr diferencia en relacin con las recomendaciones realizadas con los esquemas de medicamentos en el uso de Aminoglucsidos y cefalosporinas por los propuestos de la OMS y CDC. IIa (E: Shekelle) Crossman SH 2006 Ross J 2007 Walker CK 2007 OMS 2005
El CDC no recomienda el uso generalizado de Azitromicina debido al riesgo de resistencia antimicrobiana, por uso excesivo. Se reconoce que Azitromicina 2 g DU es efectiva contra infecciones gonoccicas no complicadas, se indica en caso de alergia a cefalosporinas
IIb IIa (E: Shekelle) CDC 2005 Frates 2006 Webster 2007 CDC 2006

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INTRODUCCION:

Chlamydia trachomatis en fresco.

Fig 1 Age distribution of chlamydia by sex in the UK, 2007.

Etiologa microbiolgica de EPI aguda segn lo determinado por Culdocentesis,

Microbiology of acute PID.

Fig 2 Some international approaches to screening for chlamydia.

Kalwij S et al. BMJ 2010;340:bmj.c1915

Algunos enfoques internacionales para la deteccin de la clamidia

El pronstico PID tiene una alta morbilidad:

Abceso tubo-ovrico: Eco septado .

PID & tubo-ovarian complex

- VSG al ingreso y cada 3 5 das

Diverticular, Colecistitis, etc.

- Doxiciclina 100 mg VO/12 h durante 14 das con o sin

COMPLEMENTAR CON MEDIDAS GENERALES:

TRATAMIENTO PACIENTES HOSPITALIZADAS

Clindamicina o Metronidazol, asociado a Doxiciclina,

TRATAMIENTO PACIENTES HOSPITALIZADAS

Gentamicina 2 mg/kg peso IV IM, seguidos por 1.5 mg/kg/8 h.

TRATAMIENTO PACIENTES HOSPITALIZADAS

porque ofrece mayor cobertura anaerbica eficaz.

Regmenes Parenterales Alternativos:

- Reduccin del dolor abdominal directa o rebote, y la

MANEJO DE PAREJAS SEXUALES:

Umbral bajo para tratamiento emprico de la EIP se recomienda

- Fiebre persistente y bacteriemia.

- Falla del tratamiento conservador (48 a 72 horas).

Fig 3 English national chlamydia screening programme flow chart.

Kalwij S et al. BMJ 2010;340:bmj.c1915

Ingls nacional deteccin de clamidia programa de diagrama de flujo

- EIP Crnica, entre 16 al 18 % evolucionan hacia la forma crnica de la enfermedad.

1. Dilatacin de las trompas de Falopio: 100 mg de doxiciclina dos veces al da durante 5 d.

"Cuerda de violn-" adherencias crnica de Fitz-Hugh-Curtis sndrome.

(E: Shekelle) Royal College of Obstetricians Gynecologists 2003 Ross J 2007

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