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ANTIBIOTICOTERAPIA IN ETA PEDIATRICA

Dr. Giorgio Stival


Direttore SC Pediatria Patologia Neonatale

nellantichit i soldati usavano le muffe di certi formaggi per curarsi le ferite

nel 1928 Fleming scopre la penicillina

Gli antibiotici oggi sono una componente fondamentale della terapia e, in assoluto, sono i farmaci pi impiegati in Pediatria
Mentre col procedere dellet compaiono con sempre maggior frequenza patologie cardiovascolari, degenerative, e in genere tutte quelle da progressivo logoramento, in et pediatrica sono molto frequenti le patologie infettive, in particolare quelle respiratorie, tanto pi frequenti quanto minore let, (con la sola eccezione dei primi mesi di vita).

La stragrande maggioranza delle infezioni respiratorie pediatriche e dei primi anni di vita (in particolare fino a 3 anni) riconosce uneziologia virale

EZIOLOGIA
INFEZIONI DELLE ALTE-MEDIE VIE (URI)

faringo - tonsilliti
70 % virale (85-90 % < 3 anni) Rhino Adeno Influenza Parainf. Echo Corona CMV EBV 30 % batterica 2/3 Streptococco -A 1/3 Neisseria cat. Chlamydia Mycoplasma

tracheo - bronchiti
65 % virale ( 80-85 % < 3 anni) 35 % batterica 2/3 Chlamydia Mycoplasma 1/3 Hemophilo Moraxella

EZIOLOGIA
INFEZIONE DELLE BASSE VIE

polmoniti 35 % virale ( 60 % < 3 anni):


RSV Influenza Parainfluenza Adeno Rhino Entero

65 % batterica:

Pneumococco

Hemophilo infl.

Stafilococco aur. plasma

Chlamydia Myco-

Ci nonostante gli antibiotici vengono prescritti ampiamente in et pediatrica, anche in et inferiore ai 3 anni, in percentuali molto elevate (72 % dei casi di U R I diagnosticate) in uno studio di Principi (^) del 98 (R.I.P.) a conferma di uno del 77 di McCracken (JAMA: ca. 74 %)
(^) PS ospedalieri ed Ambulatori PLS

L elevata % di prescrizione viene confermata anche in studi pi recenti, anche ed in particolar modo in Italia.

E stato pubblicato recentemente uno studio di confronto tra la prescrizione di antibiotici in pediatria in una ASL - Toscana ed in un analogo distretto della Danimarca.
Eur J Public Health. 2009 Apr 5

Eur J Public Health. 2009 Apr 5

c del marcio in Danimarca I nel campione italiano gli antibiotici sono prescritti circa il doppio rispetto a quello danese (65 vs 35)

II antibiotici pi prescritti ?

- in Danimarca lantibiotico di Ia scelta risultato di gran lunga la Amoxicillina da sola (ca. 70 %), seguita da Eritromicina e da Tetraciclina (nelle et pi alte). - in Italia si rileva un ampio ricorso a ben 8 diversi antibiotici: Amoxicillina + Ac. clavulanico in primis, seguita poi da 4 diversi tipi di Cefalosporina, da Claritromicina, poi da da Amoxicillina isolata e da Trimetoprim + Sulfametossazolo

le linee guida pediatriche sulle infezioni consigliano le cefalosporine isolate solo come 2a o 3a scelta

Un altro elemento di riflessione che in Danimarca non esistono i pediatri di libera scelta, figura istituita in Italia per garantire un miglior processo diagnostico nel bambino, una terapia pi mirata e un migliore utilizzo delle risorse del SSN.

Ma non diverso il comportamento negli Ospedali; ad esempio, sempre nel lavoro di Principi del 98, troviamo che le faringotonsilliti oltre i 4 anni di et (sostenute in maggioranza assoluta dallo Streptococco A) sono curate con amoxicillina isolata in 2/3 delle strutture, mentre in 1/3 dei casi vengono scelte associazioni (amoxi - clavulanato, ampi - sulbactam) o claritromicina e nell 8 % dei casi addirittura ceftriaxone.

Molta imprecisione si riscontra anche se si considerano la posologia e la frequenza di somministrazione. Le conseguenze di tutto ci sono molteplici, sia a livello strettamente medico, che a livello sanitario pi lato, che pure a livello economico.
Negli ultimi anni poi, laumentare della cosiddetta medicina difensiva, del meglio non correre rischi, che pu anche avere una sua ragione d essere nellaggressivit cui la classe medica sottoposta, pare avere ulteriormente amplificato il problema.

E dimostrato che la comparsa di resistenze strettamente collegata con la pressione di selezione esercitata dalluso di antibiotici e che, in molti casi, basta ridurre, anche di poco, la prescrizione di questi farmaci per vedere ridimensionarsi il problema delle resistenze.
Luso di un antibiotico appartenente ad una singola classe non porta soltanto alla comparsa di stipiti resistenti ai farmaci di quella classe ma pu indurre, anche, resistenze estese ad antibiotici inclusi in classi diverse.

RESISTENZA NATURALE = insita nelle caratteristiche del

germe; immutabile nel tempo.


RESISTENZA ACQUISITA = pu stabilirsi per 2 meccanismi

principali, del tutto casuali e possibili in ogni momento: - per mutazione cromosomica e successiva selezione naturale - per trasferimento, tramite plasmidi o batteriofagi, di sequenze geniche che conferiscono al battere una resistenza al farmaco; forma comune (90 % delle acquisite) ed trasferibile da germe a germe; conferisce spesso resistenza multipla a pi antibiotici.

patogeno

antibiotico

% antibioticoresistenza

Stafilococco aureo / Stafilococco coag.neg / Enterococchi / Escherichia coli / K. pneumoniae / Pseudomonas aer. / Enterobacter / Pseudomonas aer / Pseudomonas aer. / Pseudomonas aer / Pseudomonas aer. /

oxacillina oxacillina vancomicina ceftriaxone ceftriaxone ceftriaxone ceftriaxone imipemen tobramicina gentamicina amikacina

53 73 25 4 10 21 33 16 11 16 5
(CDC 2001)

Nel corso del 2005 sono state vendute in Italia 13,6 milioni di confezioni di antibiotici in sospensione (le penicilline coprono ca. il 50%, le cefalosporine ca. il 30% ed i macrolidi ca. il 20%) Considerando che le sospensioni non sono, in genere, utilizzate oltre gli 8 - 10 anni, e che i soggetti che non superano questa et non sono in Italia pi di 5 - 6 milioni, si ricava che ogni bambino italiano < 8 aa. ha consumato pi di 2 confezioni di a.b. in sospensione

Un antibiotico funziona ovviamente solo se ce ne davvero bisogno, cio se leziologia batterica. Prima tappa, pertanto, per una corretta terapia la giusta diagnosi, cui consegua una logica ipotesi eziologica. Un antibiotico esplica la sua azione a 2 condizioni: 1 - raggiunge in loco una concentrazione adeguata a combattere il germe responsabile dellinfezione 2 - mantiene detta concentrazione per un tempo sufficiente. Seconda tappa essenziale per una corretta terapia quindi la giusta scelta dell antibiotico considerando la sensibilit del microrganismo, e la giusta posologia (dose e timing) considerando la cinetica del farmaco.

giusta scelta ANTIBIOSI RAGIONATA


(patologie di eziologia batterica accertata o fortemente presunta) eziologia Ia scelta IIa (IIIa)

a - INFEZIONI CUTANEE
Impetigine bollosa Erisipela Cellulite periorb. / Flemmone Streptoc. piogene Stafilococco au. Streptoc. piogene - Macrolide Amoxi-clavulanico - Amoxicillina Cefuroxima - Amoxi-clavulanico Ceftriaxone

Streptoc. piogene Stafilococco aureo Hemophilus infl.

b - LINFOADENITI
Stafilococco aureo Streptoc. piogene - Amoxi-clavulanico Cefuroxima

c - INFEZIONI ALTE e MEDIE VIE RESPIRATORIE


Faringo tonsillite Streptococco piogene ( emolit A)

- Amoxicillina Macrolide - Ampicillina Ceftriaxone

Laringite epiglottica

Hemofilus influentiae

Otite media

Streptoc. pneumoniae Hemofilus influentiae Moraxella catharralis

- Amoxicillina Cefaclor Co-trimoxazolo

Otomastoidite Sinusite Bronchite

Streptoc. pneumoniae Hemofilus influentiae Neisseria catharralis Anaerobi (Bacteroides)

- Amoxicillina Cefaclor (Ceftriaxone + Metronidazolo)

d BRONCO-POLMONITI
a) neonato (0-28 gg.) Strepto agalactiae Gram neg. Lysteria mon. - Ampicillina + Aminglicosidico

b) 1 3 mesi

Streptoc pneum. Hemofilus infl. Chlamydia pn.


Streptoc. pneum. Hemophilus infl. Stafilococco au. Mycoplasma pn. Mycoplasma pn. Streptoc. pneum. Stafilococco au. Chlamydia pn.

- Cefotaxime o ceftriaxone Macrolide (se interstiziale)

c) >3 m 4 anni

- Ampicillina o Amoxi-clavulanico Macrolide

d) > 4 anni

- Macrolide Amoxi-clavulanico Cefotaxime Vancomicina (se empiema)

e INFEZIONI URINARIE
a) < 3 mesi

(in attesa di coltura e antibiogramma)

Gram negativo .

- Ampicillina + Aminoglicosidico

b) > 3 m 4 anni

Gram negativo

- Ampicillina o amoxicillina (alte vie) - Nitrofurantoina (basse vie > 12 mm.)

c) > 4 anni

Gram negativo

- Nitrofurantoina (basse vie) - Ceftriaxone (alte vie)

D.D. alte vs basse vie: procalcitonina, PCR , esterasi leucocit., DMSA

f - MENINGITI SEPSI (in attesa di coltura e antibiogramma)


a) neonato Strepto Agal. E. Coli e Gram neg. Stafilococco epid. Lysteria mon. .
Hemophilo infl. Streptoc. pneum. Meningococco Gram neg. . - Ampicillina + Aminoglicosidico idem + ceftriaxone

b) > 1 mese

- Ceftriaxone + Vancomicina Ampicillina + CAF

g OSTEOMIELITE o ARTRITE SETTICA


ogni et Stafilococco au. Streptoc piog. Streptoc. pneum. Hemophilo infl. Salmonella altri Gram neg. - Ceftriaxone + Vancomicina Ceftriaxone + Aminoglicoside

giusta posologia indice terapeutico (dose)


AMPIO
Antistaminmici Penicilline Cefalosporine Ibuprofene

LIMITATO
Barbiturici Teofillina Vancomicina Digitalici

In clinica i concetti di resistenza e sensibilit non sono assoluti, ma diventano di fatto pi restrittivi per quanto concerne la sensibilit pi ampi per quanto attiene alla resistenza.

resistenza
Ad es. se uno Pseudomonas viene ucciso solo da concentrazioni di gentamicina > 20 mcg % il germe, pur sensibile in assoluto, viene considerato resistente in quanto questi livelli di farmaco risultano gi tossici.

sensibilit - (MIC)
Per semplicit si considera valida la dose che permette di ottenere una concentrazione superiore alla concentrazione minima inibente i germi meno sensibili, senza superare i livelli di tossicit.
Ad es. se i livelli di tossicit per la gentamicina sono > a 10 mcg/ml e la concentrazione superiore alla minima inibente i germi meno sensibili 4 mcg/ml, la dose raccomandata di farmaco sar quella che ci fa ottenere concentrazioni tra 4 e 10 mcg/ml.

giusta posologia (timing)


TEMPO DIPENDENTI
(essenziale la emivita

ANTIBIOTICI
DOSE DIPENDENTI
(essenziale la concentra-

del farmaco)

zione ematica al picco)

penicillina cefalosporine macrolidi

aminoglicosidi chinolonici

La posologia di un antibiotico in pediatria si


deve tener presente che un bambino non un piccolo adulto (come del resto un neo-nato non un piccolo bambino n tantomeno un pretermine un piccolo neonato)

Le componenti che influenzano la cinetica di un farmaco (assorbimento, volume di distribuzione, metabolismo ed eliminazione) variano con let

Vie di somministrazione ed assorbimento


- via venosa
- via intramuscolare - via gastro-intestinale

- via intramuscolare
Dopo somministrazione i. m. l assorbimento dipende da: - volume muscolare - flusso ematico muscolare.
Pi il bambino piccolo minori sono le masse muscolari disponibili e minore il flusso ematico muscolare (scarso movimento, bassa PA); nel bambino piccolo e nel neonato in particolare la via i.m. pertanto poco affidabile

Nel neonato i livelli ematici ottenuti con lultima somministrazione i.m. (tessuto muscolare con reazione locale) sono mediamente inferiore del 15 - 20 % rispetto alla prima (tessuto integro).

- via gastrointestinale (1)


Gli antibiotici sono acidi deboli (penicillina e derivati, cefalosporine) o basi deboli (macrolidi, trimetoprim); i primi sono assorbiti a livello gastrico, i secondi a livello enterico.
Nel neonato (ed in particolare nel pretermine), ma poi anche nel lattante e nei primi mesi di vita il pH gastrico pi elevato, inoltre il tempo di svuotamento gastrico ridotto, la lunghezza intestinale (in rapporto al peso) aumentata, la peristalsi pi lenta, il flusso ematico nello splancnico ridotto (sparing) ed aumenta poi al procedere dellet.

- via gastrointestinale (2)


Nel complesso l assorbimento dei farmaci dal tubo gastroenterico aumenta al procedere dell et, ed pertanto modesto nel pretermine, ridotto nel neonato e sempre comunque variabile nel lattante di pochi mesi.

Ci (oltre ai vari problemi di compliance) sconsiglia limpiego della via orale nel neonato e nei primi mesi di vita.

Volume di distribuzione
Il v.d.d. condizionato dal grado di ionizzazione, e di idrosolubilit del farmaco e dalla sua liposolubilit che condizionano il suo legame con le proteine del plasma, la sua diffusione e quindi la maggiore o minore disponibilit di una frazione farmacologicamente attiva (o potenzialmente tossica), oltre che la velocit di eliminazione.
Il v.d.d. in pediatria sostanzialmente maggiore rispetto allet adulta (in particolare nel neonato, nel lattante, ma in modo evidente fino a 3 aa.)

Nel bambino molto elevata la componente acquosa extracellulare (= maggior idrosolubilit): il contenuto idrico nel neonato ca. 78 % (86 % nel pretermine) e cala progressivamente: 72 % a 3 m., 62 % a 12 m. .. nelladulto: 52 %.

Nel bambino la componente adiposa tissutale ridotta (= minor liposolubilit) proporzionalmente allet.

Nel neonato molto ridotto il legame farmaco-proteine, per la fisiologica ipoalbuminemia neonatale (che aumenta poi con l et) e per la presenza spesso in circolo di sostanze capaci di competere con le proteine (ac. grassi liberi, bilirubina, idrogenoioni ecc.) e modificare detto legame.

Metabolismo del farmaco


Processi di elaborazione per rendere pi attivo ( metabolita attivo) o per eliminare (catabolita) un farmaco. Tali processi interessano ca. il 20 % degli antibiotici ed avvengono nel fegato tramite processi (enzimatici) di: - ossido-riduzione - idrolisi - coniugazione con altre molecole

L immaturit epatica del neonato (maggiore nel pretermine) pu pertanto ostacolare sia leliminazione del farmaco che la sua conversione a metabolita attivo.

Eliminazione del farmaco


1- escrezione renale: - filtrazione glomerulare alla nascita ca. met delladulto, e richiede parecchi mesi (8-10) per stabilizzarsi e solo dopo 5 aa. ugualealladulto 2 - escrezione epatobiliare: secrezione attiva dei cataboliti con la bile

Entrambe le vie sono immature nel neonato e richiedono mesi / anni per raggiungere le condizioni adulte. Ci condiziona : - maggior emivita del farmaco possibile vantaggio o svantaggio in base ad i.t. (rischio tossicit)

tossicit degli antibiotici


nefrotossicit aminoglicosidici meticillina vancomicina anfotericina deossic. anfotericina liposom. cefalosporine anfotericina deossic. fluconazolo anfotericina deossic. cloramfenicolo aminoglicosidico vancomicina

epatotossicit

mielotossicit

ototossicit

DOSAGGI NEONATALI
ampicillina < 7 gg > 7 gg ceftriaxone < 7 gg. > 7 gg. e.v. e.v. < 2000 gr 50 mg/kg/die 75 " < 2000 g 75 mg /kg/die in 1 75 in 1 in 2 in 3 > 2000 gr 75 mg/kg/die in 3 100 " in 4 > 2000 g 75 mg/kg/die in 1 100 in 1

gentamicina
< 7 gg > 7 gg amikacina < 7 gg > 7 gg vancomicina

e.v.

< 1200 gr
3,5 mg/kg/die in 1 3,5 mg/kg ogni 18 h

> 1200 gr
5 mg/kg/die 7,5 " > 1200 gr. 10 mg/kg/die in 1 15-20 " in 2 > 1200 gr > 2000 gr in 1 in 2

e.v.

< 1200 gr. 7,5 mg /kg/die in 1 7,5 mg /kg ogni 18 h

e.v.

< 1200 gr

< 7 gg > 7 gg

15 mg/kg/die in 1 20 mg /kg/die in 2 idem 30 " in 3

30 mg/kg/die in 2 30 " in 3

DOSAGGI PEDIATRICI
via amoxicillina amoxi-clavulanico ampicillina eritromicina claritromicina cloramfenicolo cefaclor cefuroxime ceftriaxone gentamicina amikacina trimetoprim + sulfametossazolo vancomicina os os ev / im os os ev os ev / im ev / im ev / im ev / im os ev mg/kg/die 50 50 100-200 40-50 15 100 50 80 80-100 5 -7 15 10 (tmp) 30-40 dosi / die 3 2/3 3/4 3 2 4 3 3 1 2 2 2 3/4

10 regole per una corretta antibioticoterapia


1 2 3 4 5 6 7 8 fare colture prima di iniziare una terapia antibiotica iniziare con antibiotici a spettro ristretto (I II scelta) non iniziare mai con una cefalosporina sospendere antibiotici inutili se in possesso di abg sospendere antibiotici se accertata eziologia virale sospendere antibiotici, se urocoltura negativa e/o se emocoltura negativa dopo 4 gg trattare le sepsi, mai le colonizzazioni (inutili profilassi !!) ottenere almeno 2 test positivi per sospettare e trattare una sepsi in assenza di clinica (la sola PCR positiva o la sola leucocitosi non bastano !!) evitare terapie di durata eccessiva e/o con dosaggi scorretti prevenire le infezioni nosocomiali (in particolare lavarsi le mani tra visita e visita !!)

9 10

grazie per la attenzione

Elevata frequenza di infezioni batteriche (nel neonato)


Aumentati fattori di rischio generico:
- imaturit del sistema immunitario (aumenta al calare della e. g.) - ridotto effetto barriera (cute e mucose)

Frequenti fattori di rischio specifico:


- di origine materna neonatale ambientale

fattori di rischio generico


- deficit dell immunit aspecifica difetto di chemiotassi e di adesione dei PMN difetto di fagocitosi monocito-macrofagica difetto di captazione dell'Ag e di killing difetto dellattivit complementemica difetto di attivit antibatterica del liq. amniotico - deficit dell immunit specifica risposta lenta x le IgM e carente x le Ig G poche IgA secretorie (e solo in parte coperte dallHu) deficit di secrezione linfocitaria di citochine
(rara la febbre !)

fattori di rischio specifico:


di origine materna: Strepto-B (STRAGA) PROM > 48 ore amnionite (IAI) materna IVU in gravidanza

di origine neonatale: IUGR basso peso asfissia neonatale di origine ambientale: trattamenti invasivi impiego di elettrodi fetali ambiente

Sepsi - diagnosi:
a) clinica: letargia, iporeattivit, ipotonia pallore di tipo cereo apnee, bradi - tachicardia ipotermia o febbre (*) convulsioni generalizzate distress respiratorio disturbi alimentari (RG, distensione addominale)

Febbre nel neonato: rara, ma se presente correla con sepsi nel doppio dei casi vs. > 4 settim. Rochester criteria
(< 3 mesi)
non segni focali () non ex pretermine o ex ricovero non patologia pregressa non antibiosi precedente o in atto aspetto non settico n neurologico G.B. tra 5.000 e 15.000 Arneth negativo
() MT rossa non considerata focale

non infezione batterica


il valore predittivo negativo pari al 93,7 %; in pratica sfugge il 6,3 % dei casi

Sepsi - diagnosi:
b) laboratorio:
> PCR (si muove in ca. 8 h. - emivita di 20 h.)

G. B. totali (> o < limiti di norma; vedi v.n.) neutropenia (vedi v.n.) > procalcitonina (si muove in 4 h - emivita di 30 h valida dopo le 48 ore di vita) > IL-6 (si muove in 2 h) > IL-8 (si muove in 4-6 h) formula Arneth deviata a sx (prevalenza di granulociti asegmentati) piastrinopenia (< 50.000) iperglicemia (iniziale) ipoglicemia (tardiva)

Risposta infiammatoria nel neonato


a) inizio sintesi citochine macrof. IL-1 TNF

b) inizio sintesi citochine fibrobl. IL-6

IL-8 PG

Tx

c) rilascio di mediatori della flogosi NO ROS (capilary leak sindrome) PCR + d) amplificazione a livello sistemico PCT C3 C4 glicemia fibrinogeno granulociti piastrine

Sepsi - terapia
antibiotica di partenza:
x precoci e/o comparsa < 5 gg:
1a) - ampicillina (o imipenem cil.) + aminoglicoside (^) - (se sospetta meningite) ampicillina + aminoglicoside (^) + cefalosporina di 3a (*) 2a) - imipenem cilastatina (o oxacillina) + aminoglicoside (diverso dal I)

x tardive < 10 gg :
- vancomicina (o imipenem) + cefalosporina di 3a (*) - cefalosporina di 2a + amikacina (o arbekacina)

x tardive > 10 gg :
- cefalosporina di 2a + amikacina (o arbekacina) - vancomicina (o imipenem) + cefalosporina di 3a (*)
(^) in

alternativa aztreonam

(*)

non attiva su Listeria ed enterococco

Sepsi - terapia
antibiotica mirata (non appena possibile
vancomicina, teicoplanina linezolid (oxazolidinone) + aminoglicosidico

limitare tossicit ed antibioticoresistenza)


x

x stafilococco resistente

aminoglicoside x enterococco e Listeria (netilmi-, amika-, arbekacina) ampicillina anphotericina B (deossicolato o liposomico) fluconazolo x streptococco-B

x Candida (x 4 settimane)

tossicit
nefrotossicit

antibiotico
aminoglicosidici vancomicina anfotericina deossic. anfotericina liposom. cefalosporine anfotericina deossic. fluconazolo

epatotossicit

depressione midollare
ototossicit

anfotericina deossic.
aminoglicosidico vancomicina

Antibioticoterapia nel neonato


La farmacocinetica dipende da:
- assorbimento gastro intest. - distribuzione tissutale - metabolismo epatico - escrezione epatica o renale

Assorbimento gastro intestinale


assorbimento gastro-intestinale: lento e difficile x: - Ph gastrico basico (6-8) acido dopo 4 sett. - svuotamento gastrico lento - Aranzio persistente = direttamente al metabolismo (prima della distribuzione) - frequenti vomiti / rigurgiti assorbimento intra muscolare: variabile in base a vascolarizzazione locale (dipende da masse muscolari)

assorbimento venoso: rapido, sicuro e prevedibile

Pertanto: via venosa sempre preferibile via orale sempre sconsigliabile

Distribuzione tissutale
meccanismo che tramite il circolo sistemico permette al farmaco di arrivare a destinazione. Dipende da: - caratteristiche del farmaco (P.M. , liposolubilit ionizzazione, ) - portata cardiaca - perfusione periferica - legame con proteine plasmatiche - nel neonato sono basse - bilirubinemia competitiva - volume di distribuzione - nel neonato maggiore (rientra in 3 mesi ca.)

Pertanto i picchi di concentrazione e lemivita del farmaco tendono ad essere maggiori

Metabolismo
Processo di elaborazione del farmaco, o per renderlo pi attivo (metabolita attivo), o per eliminarlo (catabolita). Si attua tramite processi (enzimatici) di: - ossido-riduzione
- idrolsi - coniugazione con altre molecole

L immaturit epatica (maggiore nel pretermine) pu pertanto ostacolare sia leliminazione del farmaco che la sua conversione a metabolita attivo

Escrezione
1- escrezione renale: dipende da: - filtrazione glomerulare (ca. met delladulto); spesso inolte sono presenti ipotensione e disidratazione con ridotta perfusione renale - riassorbimento tubulare passivo - secrezione tubulare attiva
2 - escrezione epatobiliare: meccanismo attivo di secrezione dei cataboliti con la bile

Entrambe le vie sono immature e condizionano - maggior emivita del farmaco - maggior tossicit sui parenchimi

INFEZIONI VIE AEREE


agente eziologico FARINGOTONSILLITE 65% eziologia virale, 35% batterica (S. pyogenes). Antibioticoterapia necessaria solo per le forme streptococciche. Se dopo 24-48 ore il quadro clinico non recede, indicata sospensione dellantibiotico HiB, s. Pneumoniae e beta emolitici, S. aureus Terapia Amoxicillina (50 mg/kg/die) Cefaclor (40 mg/kg/die)

NB sempre > resistenze a Macrolidi (antibiogramma)


Ceftriaxone (100 mg/kg/die)

LARINGITE EPIGLOTTICA

OTITE MEDIA ACUTA e OTOMASTOIDITE

S. pneumoniae, HiB, Moraxella catarrhalis

Amoxicillina, Cefaclor (II scelta: amoxicillinaclavulanato o cefalosporina III generazione (cefixoral/Cedax) per 7-10 gg. Forme gravi otomastoidite: ceftriaxone
Amoxicillina (meglio amoxicillina-clavulanato ) per 14 gg. Se non risponde o forma grave ceftriaxone

SINUSITE ACUTA

S. pneumoniae, HiB, Moraxella catarrhaliS

POLMONITI
et 1 mese-5anni agente eziologico 90% eziologia virale (RSV, parainfluenza, influenza, metapneumovirus); rare infezioni batteriche e attribuite a S. pneumoniae, H. influenzae B (meno frequente nei bambini vaccinati) o staphylococcus aureus. terapia Rx interstiziale: niente o ampicillina se PCR pos. Se non migliora dopo 48 h Macladin. Rx addensamento: Unasyn (150 mg/kg/die:3-4 ev); se non migliora Rocefin 50-100 mg/kg/die:1-2 im/ev; non > 2 gr/die, o Glazidim 150 mg/kg/die:3 ev 1 scelta: Claritromicina, se non migliora o gravi condizioni cliniche Unasyn o Rocefin o Glazidim Macladin , se non migliora o gravi condizioni cliniche Rocefin o Glazidim

5 anni-10 anni

causa pi comune di forme batteriche M. pneumoniae , seguito da C. pneumoniae, S. pneumoniae, H. influenzae B (meno frequente nei bambini vaccinati) frequente polmonite batterica (M. pneumoniae, C. pneumoniae, S. pneumoniae,), tbc

> 10 anni

MENINGITI(2004 Infectious Diseases Society of America (IDSA), emedicine aggiornato al


23.11.09

et > 1 mese

agente eziologico I pi comuni agenti batterici sono S. pneumoniae, Neisseria Meningitidis ed H. influenzae B (meno frequente nei bambini vaccinati)

terapia Vancomicina (60mg/kg/die:4 ev) + ceftriaxone (100 mg/kg/die:2 ev) o cefotaxima (200-300 mg/kg/die:4 ev)

Vancomicina + Ceftriaxone/cefotaxima: permette di coprire vs Pneumococco resistenti a penicillina + HiB lattamasi produttori; nel raro caso in cui Pneumococco resiste a Ceftriaxone/cefotaxima procedere con Vancomicina + Rifampicina (In Italia solo p.o.!!)/Merrem Cloramfenicolo raccomandato nei pazienti con meningite meningococcica con ipersensibilit ai beta lattamici. Utilizzabile se minima concentrazione battericida < 4 g/mL. Ceftazidima: scarsa attivit vs Pneumococchi: non utilizzare al posto di ceftriaxone o cefotaxima Durata media terapia 10 gg N.B. Le linee guida IDSA raccomandano luso aggiuntivo di desametazone precoce nelle forme da H influenzae tipo b alla dose di 0.15 mg/kg q6h per for 3 gg. Tale procedura (nel dubbio eziologico) di fatto estesa a tutte le forme di meningite batterica; il trattamento va iniziato con-temporaneamente alla prima dose antibiotica.

SEPSI
et Lattante < 2 m >2m Soggetti a rischio per infezione da S. aureus meticillino-resistente (catetere, ecc)

(emedicine, aggiornato al 9.11.2009)

Agenti eziologici pi frequenti: s. pneumoniae e n.meningitidis terapia Ampicillina + gentamicina Ampicillina + ceftriaxone/cefotaxima Ampicillina+sulbactam o ceftriaxone Vancomicina

Ampicillina: 100-400 mg/kg/die in 4-6 somm. im/ev (dosi pi elevate se sospetto o documentato
interessamento meningeo)

Gentamicina: < 5 aa. 7,5 mg/kg/die in 3 somm. IM/EV; > 5 aa: 4,5-7,5 mg/kg/die in 3 somm (non > 300 mg/die) Unasyn: 3m-12 aa: 150-300 mg/kg/die in 4 somm; > 12 aa (come adulto) 1.5 (1 g ampicillina + 0.5 g sulbactam)- 3 g (2 g ampicillina + 1 g sulbactam) IV/IM ogni 6-8h; non > 4 g/d sulbactam o 8 g/d ampicillin Rocefin: 50-100 mg/kg/die in 2 somministrazioni, non > 4 g/die Vancomicina: 40 mg/kg/die EV in 3-4 somm. Cefotaxima (Claforan): < 12 aa: 50-200 mg/kg/die in 4-6 somm im/ev; > 12 aa (come adulto): 1-2 g ogni 6-8 h im/ev (fino a ogni 4 h in infezioni molto gravi) Merrem: infezioni medio-gravi: 60 mg/kg7die EV in 3 somm. Meningite 120 mg/kg/die Ev in 3 somm.

IVU
> 2 m: in assenza di segni clinici di sepsi / disidratazione/ vomito: terapia orale con amoxicillina-clavulanato, cefalosporina di II-III gener. co-trimoss. Antibiotico Amoxicillinaclavulanato Cotrimossazolo Cefixoral Nitrofurantoina Dose (mg/kg/d) os 50* 6-12 TMP, 30-60 SMZ 8 5-7 Intervallo di dosaggio q12h q12h q12-24h q6h Basse vie urinarie Massima dose/die

> 2 m: segni clinici di sepsi / vomito ++: cefalosporina di III generazione (ceftriaxone o cefotaxime). Aggiungere ampicillina-sulbactam se (dopo abg) presenza di cocchi Gram +. N.B. Impiegare la gentamicina solo se allergia alle cefalosporine. Antibiotico
Cefotaxime Ceftriaxone

Dose (mg/kg/d) EV
100-150 75-100

Intervallo di dosaggio
q6-8h Singola dose o q12h