1.

Nasterea prematura
Click to edit Master subtitle style

1. Nasterea prematura

reprezinta ntreruperea cursului sarcinii intre saptamanile 28-37 de gestatie cu obinerea unui produs de concepie cu o greutate mai mare de 1000 de grame (Romnia) intre saptamaniile 20-37de gestatie, indiferent de greutatea produsului de concepie(SUA). limita inferioara este inca discutata , fiind in principiu limita la care un copil poate fi viabil : 1000g si 35 cm lungime pentru OMS , 750g pentru FIGO . in Romania , limita acceptata este de 1000g , 35cm si 28 saptamani

Amenintarea de nastere premature: -contractii uterine , cu o frecventa mai mare de o contractie la 10 minute , -mai mult sau mai putin associate cu modificari ale colului uterin

frecventa nasterii premature variaza intre 8 si 10 % prematurii determina 50 % din mortalitate , intre 70 80 % din mortalitatea neonatala precoce si peste 1/3 din mortalitatea infantila.

LBW (Low Birth Weight) sunt copii cu insuficienta ponderala :

sub 2500g la nastere inainte de termen , la termen sau posttermen; SDA ( Small for Gestational Age , Small for Date) , IUGR (Intarzierea de Crestere IntraUterina ), hipotrofic, dismatur, insuficient dezvoltat pentru varsta gestationala sunt copiii a caror greutate la nastere este cu 10% mai mica decat cea corespunzatoare varstei gestationale

Macrosom , hiperponderal , supradezvoltat pentru varsta

gestationala (Large for Gestational Age LGA): copil cu dezvoltare somatica peste 90% fata de normalul varstei gestationale , putand fi inainte de termen , la termen sau posttermen .

In ceea ce priveste criteriul ponderal , prematurii sunt clasificati in patru grade : a) Gradul I : prematurii cu greutate intre 2500-2001 grame b) Gradul II : prematurii cu greutate intre 2001-1501 grame c) Gradul III : prematurii cu greutate intre 1500-1001 grame d) Gradul IV: prematurii cu greutate sub 1000 grame ( avortonii trimestrului II de sarcina)

Clasificare
Dupa modul de producere : a) Nastere premature spontana b) Nastere prematura provocata sau artificiala , impusa de o anumita cauza c) Nastere premature iatrogena ( intreruperea sarcinii se produce la o zi fixata , dar calculate in mod gresit)

In functie de antecedentele obstetricale si de prognosticul gravidei : a) Nastere prematura accidentala la femei cu una sau mai multe nasteri in antecedente , toate fiind nasteri la termen b) Nastere prematura recidivanta daca femeia a avut in antecedente atat nastere la termen cat si nastere prematura c) Nastere prematura cu repetitie daca femeia a avut doar nasteri premature

FACTORII ETIOPATOGENETICI Cauze generale

include patologia materna cunoscuta , agravata mai mult sau mai putin de sarcina . vrsta sub 18 sau peste 40 de ani; nivelul socio-economic sczut; alte rase dect cea alb; raporturile sexuale n timpul gestaiei personalitate dizarmonica i un nivel crescut de anxietate; consum de alcool, fumat sau droguri

Antecedente obstetricale semnificative:

avorturi i nateri premature n antecedente; chiuretaje uterine numeroase; sarcini succedate la intervale apropiate; infecii acute: urinare, listerioza, toxoplasmoza, hepatita viral, infecii respiratorii acute, boli infecto-contagioase; infecii cronice tuberculoz, sifilis, HIV7; afeciuni cardiovasculare; diabet zaharat; anemii; disgravidii tardive prin scderea debitului circulator utero-placentar; carene nutriionale, greutate sczuta matern; anomalii morfologice i funcionale talie, greutate, insuficiena volumului cardiac.

Factori uterini
insuficienta cervico istmica :
Presupusa cand exista: antecedente de avorturi tardive sau nastere prematura , curetaje , multiparitate , nasteri dificile , noi nascutii cu greutate mare la nastere, conizatia in cancerul cervical in situ. Examinare- orificiu cervical intern mai mare sau egal cu 19 mm in timpul sarcinii sugereaza incompetenta cervico istmica Tratamentul in sarcina este cerclajul la rece recomandat la sfarsitul primului trimestru sptmnile 14-18.

factori uterini propriu-zisi

pot fi depistati in afara sarcinii prin: histerosalpingografie , histeroscopie , ecografie .

Sunt reprezentati de: - anomalii castigate ( sinechia corporala, uterul cicatricial, fibromul uterin) -malformatii uterine ( uterul septet, bicorn, hipoplazic, etc.). -conceptual de hiperexcitabilitate uterina ; de cauza idiopatica. -infectiile genitale : vaginita si cervicita in sarcina pot fi originea rupturii premature spontane de membrane si a corioamniotitei . -factori iatrogeni : traumatismul uterin accidental , traumatismul operator prin laparotomie , miomectomie , cerclaj tardiv , aminocenteza.

Factori ovulari :
Sunt reprezentati de: fat, cordonul ombilical, placenta, Membrane. lichid amniotic .

factori fetali :
sarcina multipla malformatiile fetale hemoragia fetala maladia hemolitica infectia fetala anomalii de crestere fetala Alte cauze fetale : -rolul axei hipotalamo hipofizo suprarenaliene -stresul fetal -prezentatii anormale .

cordonul ombilical :

artera ombilicala unica : incriminate in 10 % din nasterile premature compresiunea cordonului ombilical : riscul de nastere prematura in aproximativ 100 % din cazuri

placenta

placenta praevia hematom retroplacentar hematom decidual vaginal infectia placentei corioangiomul placentar Alte cauze : insuficienta placentara reprezinta mai mult un simptom decat o patologie obstetricala responsabila de travaliu prematur

membranele:

ruptura prematura de membrane ( RPM ) : considerata de unii cauza directa a nasterii prematura , de altii simptom sau factor agravant al nasterii premature . se intalneste in 20 50 % din nasterile premature

Cauze iatrogene :

include nasterea prematura declansata voluntar si in cunostinta de cauza pentru patologia maternal si / sau fetala grava

Cauze favorizante

Etiologia nasterii premature nu poate fi pusa in evidenta in aproximativ 30 70 % din cazuri ( in functie de autori ) . Unul dintre cele mai folosite scoruri este coeficientul de risc de nastere premature ( CRNP ) propus de Papiernick.

Punct aj 1 2 3

Factori socioeconomici 2 copii i nivel socioeconomic sczut vrsta <20/>40 de ani

Antecedente medicale 1 avort 2 avorturi

Obiceiuri serviciu n afara oraului >10 igri/zi munc grea i stresant

Aspecte ale sarcinii prezente oboseal cretere n greutate <5 kg la 32 de spt. pelvian la 32 de spt.; scdere n greutate; boli febrile; craniu angajat la 32 de spt. hemoragie dup spt. 12; col scurtat; orificiul intern deschis; excitabilitate uterin placent praevia; hidramnios; gemeni; interveni chirurgicale abdominale

nivel socio-economic 3 avorturi foarte sczut

vrsta <18 ani

pielonefrit

anomalii uterine; avort n trim. II (unic/repetat); conizaie; natere prematur

Interpretare :

-CRNP < 5 nu exista risc de nastere prematura -CRNP = 5 10 risc potential prde nastere ematura -CRNP > 10 risc crescut de nastere prematura

DEPISTAREA GRAVIDELOR CU RISC

In concluzie , la gravidele care se prezinta la consultatie prenatala se investigheaza urmatorii factori : a) varsta sub 20 ani b) daca e casatorita c) greutate sub 50 kg d) fumatul activ sau pasiv e) pierderi de sarcini spontane sau provocate in special in trimestrul II f) sarcina multipla

g) istoric de nastere prematura h) istoric de nastere a unui copil mort sau de moarte neonatala precoce i) crestere mica in greutate sau pierderi de greutate in timpul sarcinii actuale j) infectii de tract urinar in timpul sarcinii actuale k) activitate uterine spontana crescuta inainte de termen , tradusa prin contractii dureroase l) orificiul uterin dilatat la 30 32 saptamani de sarcina m) anemie ( Hb sub 9 grame )

Sunt considerai factori de risc minori : multiparitatea; un nivel socio-economic redus; vrsta < 18 ani; un serviciu obositor; existena unei bacteriurii asimptomatice

Sunt considerai factori de risc majori: antecedentele de natere prematur; sarcinile multiple; hemoragiile din prima jumtate a sarcinii; greutatea matern < 45 kg; antecedentele sau semnele de disgravidie tardiv.

MARKERII BIOLOGICI
1. Fibronectina fetala ( fFN ) cresterea sa reprezinta expresia lezarii deciduale ca rezultat al infectiei si / sau a contractiilor miometriale .

valorile mai mari de 50 mg / ml indica un risc crscut de travaliu prematur , insa mai importanta este valoarea sa predictive negativa . Tuseurile vaginale maresc rata rezultatelor fals pozitive , de aceea dozarea trebuie efectuata inainte de acesta sau dupa 24 ore . Avand in vedere specificitatea scazuta , s-a produs asocierea dozarii fibronectinei cu masurarea ecografica a colului. col cu lungime egala sau mai mica de 2,5 cm asociata cu valori crescute ale fFN indica un risc de 65 % pentru travaliu prematur

2. Estiolul salivar matern trebuie tinut cont de variatiile zilnice ale acestuia , valorile acestuia pot fi reduse prin administrarea de cortizon , este important ca recoltarile sa fie facute in acelasi moment al zilei si inainte de administrarea corticoterapiei 3. CRH ( Corticotrophine Realising Hormone ) , ACTH , cortizonul Nivelul lor poate prevesti debutul unui travaliu , in momentul in care acesta se reduce.

4. Prostaglandinele se inregistreaza o crestere a concentratiei acestora insa dozarea metabolitilor sunt mai importanti ca markerii . 5. Dozarea markerilor inflamatiei- plasma si lichidul amniotic in iminentele de nastere prematura cu sindrom infectios a permis observarea cresterii unor substante precum : citokine ( IL 1 6,IL8 ) . Mediatori ai sintezei de prostaglandine ( PL A 2 ) , produsi ai fagocitozei , ( ceramide , latosidul metaloproteinaza 8 . IL 8 poate prezice travaliul premature real tot atat de bine ca si fibronectina , dar corelatia cu infectia intrauterina este mai buna ; Testul are o sensibilitate de 82 % si o specificitate de 72 % . IL 6 este mai bine corelata cu etiologia infectioasa , dar ramane un predictor mai slab pentru travaliu prematur decat fibronectina .

Alti markeri care pot fi dozati sunt : a) Fotoproteina b) Prolactina c) Gonadotrofina corionica umana d) Proteina C reactiva e) Ocitocina , etc.

DIAGNOSTICUL CLINIC SI PARACLINIC IN NASTEREA PREMATURA

Diagnosticul iminentei de nastere prematura se stabileste pe baza semnelor subiective si a celor obiective. 1. Semne subiective a) Contractilitatea uterina excesiva semn frecvent , semnalat cu zile sau saptamani inainte de aparitia semnelor de nastere prematura b) Senzatia de presiune perineala , vaginala , sau rectala datorita coborarii prezentatiei.

2. Semne obiective a) Pierderea dopului gelatinos -scurgeri mucoase excesive ( acestea daca sunt insotite si de semne subiective arata inceputul travaliului prematur ) b) Dezvoltarea segmentului inferior inainte de 37 saptamani este un semn precoce de contractilitate excesiva si arata un travaliu prematur c) Modificarea in consistenta si lungime a colului uterin ARIAS in1984 a alcatuit un scor in care mai mult de 6 puncte se produc modificari cervicale importante , incepand travaliu.

3. Diagnosticul amenintarii de nastere prematura si al nasterii premature: a) Daca segmentul inferior este format si prezinta constractii dureroase, este vorba despre amenintare de nastere prematura si se impune terapia de urgenta. b) In cazul in care segmentul inferior nu este format si nu exista modificari de col , este vorba de fals travaliu. c) Diagnosticul nasterii premature propriu-zise presupune prezenta -modificarilor cervicale ( stergere , dilatare ) , -contractilitate uterina sustinuta si sistemica sau -ruptura spontana de membrane prematura .

d) Examenul local -efectuat prin palpare abdominala releva un segment inferior format si o prezentatie coborata . examenul vaginal cu valvele evidentiaza : dopul gelatinos eliminat , scurgerea sero-sanghinolenta sau prezenta lichidului amniotic. e) Colul uterin este : -inchis, de lungime normala ; -intredeschis , cu tendinta la stergere ; -sters cu inceput de dilatatie , sub 2 cm .

f) Ecografia folosind diferite formule de asociere a unor parametrii fetali , poate sa ne furnizeze date despre fat ( morfologie , viabilitate , greutate ) , placenta , lichid amniotic .

Examenul Doppler nu este suficient de fiabil in aceste cazuri pentru a stabili riscul de hipotrofie .

g) Scorul amenintarii de nastere prematura care defineste amenintarea de nastere prematura in functie de : -Situatia prezentatiei in raport cu bazinul osos -Starea membranelor -Prezenta si caracterele manifestarilor hemoragice h) Aprecierea activitatii contractile a miometrului ( AU )

estimarea cantitativa este data de produsul dintre numarul contractiilor uterine / 10 minute ( F ) , amplitudinea medie a acestora ( A ) , si durata medie a lor ( T ) , expimata in secunde , deci AU = F x A x T .

i) Existenta modificarilor regiunii cervicale ( stergerea colului uterin dilatatia in cm a colului uterin ) .

EVALUAREA STARII COLULUI

Clinic se urmaresc lungimea , pozitia , consistenta colului , starea orificiului intern si segmental inferior. Acesti parametrii sunt grupati in scorul ARIAS, care peste 6 puncte arata ca s-au produs modificari cervicale importante.
Parametru 0 1 2

Segment inferior Lungimea colului

Starea orificiilor Poziia colului Consistena colului

nedezvoltat > 1 cm
nchise Posterior Elastic

parial dezvoltat 0,5- 1 cm

OCE deschis Intermediar Moale

Protuberant cucraniul angajat < 0,5 cm

deschise Anterior Foarte moale

2. Maturarea clinica a colului se defineste prin : a) o lungime a colului sub 1 cm b) dilatarea orificiului intern peste 1 cm c) dezvoltarea segmentului inferior d) prezentatia situate la nivelul sau sub nivelul spinelor aciatice e) existenta contractiilor dureroase cu durata peste 35 secunde

3. Ecografia este o metoda mai sensibila decat tuseul vaginal pentru depistarea maturarii cervicale. ecografia abdominala se pare ca nu este predictiva. riscul de nastere prematura este crescut cand lungimea ecografica a colului este sub 30 mm si trebuie supravegheat cand scade sub 20 mm ( 11 )

4. Maturizarea cervicala prematura se defineste ecografic astfel : a) lungimea colului sub 30 mm de la orificiul intern b) deschiderea orificiului intern peste 1 cm c) procidenta de membrane in endocol d) grosime sub 0,6 cm a segmentului inferior

MONITORIZAREA ACTIVITATII UTERINE

1.

Masurarea activitatii uterine

activitatea contractila uterina creste in mod normal , fiziologic intre 20-41 saptamani . Exista doua tipuri de contractii : -contractii frecvente , cu amplitudine mica , -contractii cu amplitudine mare , despartite de intervale mari ( Braxton Hicks ) a caror frecventa creste treptat in timpul sarcinii

2. La 36 saptamani , pot fi considerate fiziologice 4 contractii uterine in timpul zilei si 7 contractii uterine pe ora noaptea . -femeile cu risc crescut de nastere prematura prezinta o usoara crestere a activitatii contractile cu multe saptamani inaintea debutului travaliului prematur .

3. Femeile ignora frecvent contractile uterine , deoarece aceasta hipercontractilitate uterina patologica e dificil de diferentiat de contractile Braxton Hickes si pentru ca exista o suprapunere a contractiilor fiziologice si contractile travaliului prematur .

j) Evolutia este variabila . Sub tratament , instituit precoce si bine condus , simptomatologia se poate remite si sarcina sa evolueze pana la termen sau se declanseaza nasterea prematura . k) In concluzie, riscul instalarii travaliului premature este considerabil daca -Contractile uterine tind sa se regularizeze , cresc in intensitate si frecventa -Gravida prezinta scurgeri sanghinolente persistente sau semnificative cantitativ. -Colul este plasat in centrul excavatiei , de consistenta moale , sters sau dilatat. -Segmentul inferior bine format cu prereti subtiri , suplu , coafeaza prezentatia . -Prezentatia a patruns net in interiorul excavatiei pelviene . -Ecografic , palnierea colului in U sau V . -Prezenta testelor paraclinice pozitive

PROFILAXIA NASTERII PREMATURE

Obiectivul principal al profilaxiei nasterii premature este actionarea asupra cauzelor determinante , asupra celor favorizante asupra factorilor de risc . Profilaxia presupune cunoasterea acestor factori , masurile de determinare a factorilor de risc vor incepe in perioada preconceptionala si vor fi continuate in perioada perinatala .

Exista doua strategii de preventie : -strategia de risc inalt - strategia comuna

1. Strategia de risc inalt a) consta in definirea in populatia generala a factorilor de risc si selectionarea unei populatii cu risc inalt pentru care putem intreprinde masuri adaptate ( spitalizare , oprirea lucrului , tratament preventiv , tocoliza) b) profilaxia primara inseamna educatie pentru cunoasterea factorilor de risc: -interzicerea fumatului, -consumului de acool, -droguri, -eforturilor fizice mari .

planificarea familiala : evitarea sarcinii la varste extreme interval minim intre sarcini de 18 23 de luni evitarea numarului mare de sarcini alimentatia corecta , mentinerea greutatii dieta bogata in zinc , si acid folic , fara contilut mare de proteine consultatie prenatala precoce si regulata , de preferinta la acelasi medic support psihologic modificarea stilului de viata repaus cel putin 8 ore / zi timp de lucru maxim 40 de ore / saptamana

2. Strategia comuna este fondata pe interventia la nivel de ansamblu al populatiei . -actioneaza asupra unor factori larg raspanditi , modificabili si accesibili profilaxiei a)Sfat anume se refera la modificarea mediului de viata , ameliorarea conditiilor de viata . Semne preexistente sarcinii sfatul preconceptional -informarea populatiei feminine asupra masurilor de igiena ,necesitatea frecventarii consultatiilor prenatale -sistematizarea dosarului obstetrical , reprezinta garantul supravegherii de carte medic si pacienta a masurilor profilactice . -activitatea profesionala -surmenajur familial repausul la domiciliu reprezinta baza tratamentului in iminenta de nastere prematura . -concediul prenatal

b) Consultatia prenatala este importanta pentru a cunoaste factorii de risc care permit sa se prevada probabilitatea anumitor complicatii si luarea masurilor de prevenire . -Consultatia prenatala are drept scop : verificarea functionala a tuturor organelor si sistemelor materne care in situatia de graviditate vor fi suprasolicitate . supravegherea evolutiei sarcinii si depistarea tuturor factorilor de risc anterior si actual , in vederea prevenirii complicatiilor obstetricale . pregatirea psihica si fizica in vederea nasterii si cresterii nounascutului

Calendarul consultatiilor prenatale in Romania : prima , la luarea in evidenta a gravidelor , in primul trimestru de sarcina in saptamanile 12 28 de sarcina - consultatii lunare in saptamanile 29-36 de sarcina consultatii bilunare in saptamanile 37-40 de sarcina , consultatii saptamanale .

c) Profilaxia secundara : consta in identificarea factorilor de risc si a tratamentului pentru iminenta de nastere prematura . Factorii de risc sunt reprezentati de : - scorul de risc pentru nasterea prematura - indicatorii biochimici ( vaginoza bacteriana , fibronectina fetala , estriolul salivar matern , ciokinele , ADN-ul fetal in plasma materna , HCG la nivelul cervico vaginal , etc. ) - indicatorii biofizici: examinarea colului uterin ( examen vaginal digital , examen ultrasonic ) .

d) In concluzie , conduita profilactica in iminenta de nastere prematura se refera la: - indepartarea pe cat posibil a factorilor de risc cunoscuti - programe specifice de educatie a femeilor gravide - consecintele prenatale - monitorizarea activitatii uterine contractile la domiciliu - tocoliza profilactica - reducerea activitatii -cerclajul profilactic , pare a avea un rol inainte de 33 de saptamani . De obicei , este indicat intre 14 18 saptamani , sub tratament antispastic sustinut . Cerclajul la cald efectuat cand colul este dilatat , iar membranele bombeaza , nu este in general eficient pentru prelungirea sarcinii . - tratamentul vaginitelor .

ATITUDINE TERAPEUTIC
MEMBRANE INTACTE ntre 25 i 34 sptmni Scopul este de a prelungi ct mai mult posibil cursul sarcinii, n vederea asigurrii maturizrii pulmonare fetale. Atitudinea este urmtoarea: internare n sala de nateri; monitorizare cardiotocografic; administrare de glucocorticoizi; tocoliz pentru a permite instalarea activitii glucocorticoizilor i, eventual, transferul in utero ntr-un centru de asisten teriar; antibioterapie (eficien nedemonstrat). Dup sptmna 34 Principalele modificri sunt legate de administrarea corticoizilor, a cror necesitate devine discutabil.

MEMBRANE RUPTE Managementul este similar, n funcie de vrsta gestaional administrndu-se corticoterapie sau nu. Tocoliza nu mai este recomandat de rutin, ca n cazul travaliului cu membrane intacte, ci doar dup analiza individual a cazurilor. nainte de sptmna 34 Atitudinea recomandat este: tocoliz: NU este recomandat de rutin, dar poate fi benefic, deoarece permite aciunea corticosteroizilor; administrare de corticosteroizi; antibioterapie: NU de rutin; dac exist indicaie clinic (febr matern, tahicardie fetal), se pot folosi: Ampicilin + Gentamicin

Clase de medicamente tocolitice

Beta-mimetice Terbutalina 0.25 mg la 20 30 min. n prima or, apoi 0.25 mg la 34 ore sau pev 2.5 5 g/min. 4 6 g bolus iv, apoi pev 2 4 g/or Indometacin 50 100 mg iniial, apoi 25 mg la 6 ore, cu precauie, nu mai mult de 48 de ore Aspirina doze uzuale, cu precauie Scobutil Papaverina Diazepam doze uzuale Nifedipina oral, 30 mg iniial, apoi 20 mg la 90 min. sau 20 mg la 20 min., 4 doze, apoi 20 mg la 4-8 ore Eficiente, mai ales n administrare intravenoas

Sulfat de magneziu

Monitorizarea reflexelor osteotendinoase, a frecvenei respiratorii i cardiace Efecte adverse fetale: nchidere precoce a ductului arterial, hemoragii intracraniene

Inhibitori de prostaglandine

Miorelaxante directe Blocanti de canale de calciu

Puin eficiente Ieftine Bine tolerate Potenteaza toxicitatea MgSO4 Nu perioade lungi

Antagonisti ocitocici

Atosiban 6.75 mg bolus, apoi pev 300 g/min., 3 ore Barusiban doze n studiu

Efecte adverse multiple

Contraindicaii ale administrrii tocoliticelor:

Suferin fetal acut (nonreassuring fetal status) Suferin fetal cronic (IUGR) Malformaii fetale grave, letale Moarte fetal in utero Corioamniotit Eclampsie/preeclamsie sever Instabilitate hemodinamic matern

Determinarea maturitii pulmonare fetale este necesar: n cazul naterii premature iatrogene (decizia de a declana artificial travaliul nainte de termen) n cazul ruperii spontane nainte de 34 de sptmni a membranelor, cnd apar indicaii de declanare a travaliului. Se determin raportul fosfolipidelor lecitin / sfingomielin n lichidul amniotic; o valoare mai mare de 2 semnific maturarea pulmonar fetal.

Tratamentul prenatal cu corticosteroizi pentru stimularea maturarii fetale

a)

Naterea prematur joaca un rol determinant in morbiditatea grava ce afecteaza nou nascutul , si anume sindromul de detresa respiratorie ( SDR ), enterocolita necrozanta, hemoragia interventriculara si tulburarile neurologice de dezvoltare .

b) Intre 24 si 34 saptamani de sarcina trebuie avuta in vedere posibilitatea administrarii unei cure unice prenatale de corticoizi tuturor gravidelor cu risc de nastere premature in urmatoarele 7 zile .

Dexametazon 6mg (im), 4 prize la interval de 12 ore. Betametazon 12mg (im), 2 prize la interval de 24 ore. Corticoterapia antenatala reduce incidenta sindromului de detresa respiratorie de la 40 % la 17 % la nou nascutul cu varsta gestationala sub 34 saptamani .

Efectul acestora este reprezentat de: -maturarea morfologica si enzimatica a plamanului , -ameliorarea activitatii trofoblasilor in ceea ce priveste sinteza de collagen si elastina , -ameliorarea sintezei enzimelor antiperoxidante .

Efectele secundare ale corticoterapiei prenatale: La fat creste riscul infectios la prematurii cu greutate foarte mica la nastere si la mamele cu membranele rupte prematur. La mama pot aparea complicatii in caz de diabet , infectie prost controlata , edem pulmonar .

Conduita obstetricala in nasterea prematura

orificiul cervical este dilatat > 5 cm , prezentatia angajata in canalul de nastere , activitatea uterina contractila ritmica este persistenta ( 3 contractii la 10 minute ) , =>nastere prematura in curs , iar tratamentul tocolitic trebuie intrerupt .

obiectivul principal al asistentei la nastere este reducerea riscului de asfixie si a traumatismelor obtetricale .

1. In prezentatie craniana calea vaginala este recomandata, oricare ar fi varsta gestationala si greutatea fetala , atata timp cat starea materna si cea fetala sunt normale . efectuarea unei epiziotomii largi pentru a se diminua rezistenta opusa de catre perineu, prelungind , in acest fel , durata expulziei . operatia cezariana are aceleasi indicatii ca si in cazul nasterii la termen .

nu este recomandabila utilizarea vacuum extractiei - risc crescut de hemoragie intracraniana , mai ales in cazul prematuritatii extreme . sectionarea tardiva a cordonului ombilical poate duce la o crestere cu 50 % a volumului eritrocitar neonatal . durata delivrentei este mai mare decat in cazul travaliului la termen . Extractia manuala in nasterea prematura poate fi foarte dificila , si se poate asocia cu risc crescut de hemoragie , perforatie uterina sau sindrom Asherman

2. In prezentatia pelviana se poate asocia cu risc mai mare de morbiditate si mortalitate perinatala , fata de prezentatia cefalica . risc crescut de traumatisme obstetricale si de prolabare a cordonului ombilical . dat fiind raportul extremitate cefalica / trunchi crescut in cazul prematurilor , capul fetal poate ramane sechestrat de catre colul uterin , care este dilatat suficient pentru pasajul corpului , dar inadecvat pentru cap .

3. Operatia cezariana in cazul nasterii premature modalitatea de electie de extragere prematura a fetilor care prezinta deja o suferinta cronica importanta . majoritatea nasterilor premature elective se realizeaza prin operatie cezariana . Elemente importante in luarea deciziei de efectuare a cezarienei paritatea , varsta gestationala , statusul cervico segmentar .

Consecinele prematuritii

modificarea major n mortalitatea i morbiditatea fetal are loc la 32 sptmni i la o greutate corespunztoare de 1500 g.

Imaturitatea funcional i organic fetal va determina o mortalitate i o morbiditate neonatal important: 1. imaturitatea neuro-vegetativ va duce la ineficienta termoreglrii (prematurii sunt hipotermici), la instabilitate tensional i la crize de apnee. 2. imaturitatea pulmonar este explicat prin insuficiena respiratorie datorit bolii membranelor hialine (lipsa de surfactant), care duce la hipoxie i acidoz.

Componenii fosfolipidici care ajung n lichidul amniotic pot fi dozai prin amniocentez i ne pot furniza indicaii despre gradul de maturare pulmonar a ftului. Se consider c maturarea pulmonar este atins i c ftul la natere nu va avea boala membranelor hialine cnd: - raportul lecitin/sfingomielin este > 2; - raportul acid palmitic/acid stearic > 5; - cnd apare fosfatidil-glicerolul n lichidul amniotic.

Sinteza surfactantului este accelerat de tiroxin, cortizol i derivaii acestuia i de 6-mimetice.

3. imaturitatea digestiv duce la malabsorbie i enteropatie ulceronecrotic 4. imaturitatea imunologic apare deoarece anticorpii materni nu au trecut nc de la mam la ft i acesta este expus diferitelor infecii 5. imaturitatea hepatic duce la icter prin deficit de glicurono-conjugare 6. imaturitatea metabolic poate duce la nou-nscut la tulburri de glicoreglare cu hipoglicemie i la tulburri hidro-electrolitice manifestate mai ales prin hipocalcemie. 7. imaturitatea sistemului circulator se manifest prin hipocoagulabilitate i fragilitate vascular care duc la hemoragii cerebrale, meningee i pulmonare