LUXATIILE

Definitie: - prin luxatie intelegem pierderea permanenta a raporturilor dintre extremitatile osoase care participa la formarea unei articulatii - complete - incomplete - insotita frecvent de leziuni asociate In articulatiile tip sindesmoza ( glezna ) = diastazis tip diartroza ( simfiza pubiana ) = disjunctie tip sinartroza ( suturile oaselor craniene ) = diastazis Clasificare: 1. posttraumatice 2. posttraumatice neglijate - nveterate : cand reducerea a fost amanata - ireductibile : cand reducerea nu mai poate fi facuta decat chirurgical - incoercibile : cand s-a pierdut dreptul de domiciliu - recidivante ( habituale ) cand se repeta dupa traumatisme minime sau se reduc la fel de usor cum s-au produs 3. ce apar in contextul unor afectiuni : - congenitale : apar in urma malformatiilor suprafetelor articulare ( luxatia congenitala de sold ) - inflamatorii, infectioase,tbc, poliomielita

Mecanismul de producere: - direct

- indirect = se produce o bresa capsulara prin care extremitatea articulara paraseste articulatia, apoi intervine contractura musculara

Anatomie patologica:

-capsula se rupe longitudinal , paralel cu directia osului lezat -sinoviala se rupe in acelasi loc cu capsula - hemartroza -ligamentele sunt smulse, rupte , dilacerate -ligamente puternice rezistente ( lg Bertin la sold ) pot impune o atitudine vicioasa caracteristica membrului luxat -epifizele prezinta leziuni discrete : smulgeri osoase ,fracturi parcelare, fisuri osteocartilaginoase -alte leziuni: smulgeri , dezinsertii si luxatii ale tendoanelor periarticulare, compresiuni vasculare, nervoase, luxatii deschise, devitalizari tegumentare - impotenta functionala = poate fi totala

Simptomatologie: - durere = violenta, socogena

Semne clinice: - atitudinea vicioasa a membrului luxat

! examenul clinicsi daca exista trebuie adusesfarseasca cu cercetarea prezentei complicatiilor al unei luxatii trebuie sa se vasculo-nervoase la cunostiinta pacientului
Examenul radiologic: - stabileste diagnosticul
- stabileste prezenta fracturilor asociate - intotdeauna se efectueaza inainte de reducerea luxatiei

- deformarea regiunii = pierderea reliefului normal si a pozitiei relative a reperelor osoase

Tratament :

1. reducerea de urgenta a luxatiei - sub anestezie - epifiza luxata trebuie sa parcurga drumul invers al luxatiei - posibilele leziuni vasculo-nervoase asociate trebuiesc cautate inainte de efectuarea reducerii - in caz de imposibilitate de reducere se intervine chirurgical = reducere sangeranda 2. imobilizare ( mentinerea reducerii ) 3. recuperare functionala : incepe precoce- contractii izometrice

! Reducerea tardiva - modalitati de abordare

LUXATIA ACROMIO-CLAVICULARA
VI TIPURI DUPA ROCKWOOD SI GREEN

Se clasifica in functie de gradul leziunii ligamentelor acromioclavicular si coracoclavicular ! Tipurile IV si VI sunt foarte rare (<1%) si necesita reducere deschisa

LUXATIA ACROMIO-CLAVICULARA

LUXATIA STERNO-CLAVICULARA
- presternala = ant - retrosternala = post - suprasternala = superioara

LUXATIILE SCAPULO-HUMERALE
VARIETATI CLINICE : Luxatiile antero-interne = cele mai frecvente (95%) - subcoracoidiana - extracoracoidiana = foarte rara - intracoracoidiana - subclaviculara = rara - intratoracica = exceptional de rara- capul humeral intra in torace prin fracturarea coastelor C 3 sau C 4 Luxatiile posterioare bratul in rotatie interna Luxatiile antero inferioare ( luxatia erecta )- humerusul in abductie in catarg Luxatiile superioare - in fracturile de acromion sau coracoida

-lux antero-interna-

-lux posterioara-

-lux antero-inferioara-

SIMPTOMATOLOGIE : - durere + impotenta functionala - luxatia antero-interna antebratul flectat sustinut cu mana controlaterala - impotenta functionala aproape totala - inspectie umar cu aspect de epolet, relieful deltoidului fiind coborat brusc prin lipsa capului in cavitatea glenoida si reliefarea sub m.pectoral infosa subclaviculara - bratul scurtat aparent, rotat extern cu cotul in abductie - semnul Berger =semnul abductiei elastice la incercarea de a apropia bratul de corp acesta revine in abd - palpare lipsa capului humeral in cav glenoida - luxatia posterioara durerile sunt accentuate, semnele clinice sunt sterse, forma umarului pare nemodificata-luxatia reusind sa ramana neobservata - semnele principale : ireductibilitatea rotatiei interne palparea capului sub unghiul acromionului Rx f+p Ex neurologic

COMPLICATII : - osoase fracturi-luxatii - vasculare - nervoase - ruptura tendonului lung al bicepsului - luxatia recidivanta - instabilitatea anterioara a umarului

TRATAMENT = reducerea ortopedica ce trebuie practicata de urgenta +/- anestezie

! Toate metodele de reducere sunt urmate de imobilizare

! Se urmareste paralizia n.axilar cu pierderea functiilor deltoidului fizioterapie etc

- daca dupa 6 sapt nu sunt semne de revenire se practica teste de conductibilitate

VARIANTE DE REDUCERE A LUXATIILOR ANTERIOARE

1.METODA KOCHER cea mai populara metoda -

la varstnici diazepam iv, pentru restul grupelor de varsta (adulti) se foloseste pethidina im/ anestezie generala = in decubit dorsal - tractiune + rotatie externa - clonc- se flexeaza urmarul prin ridicarea cotului peste piept- se roteste intern mb sup cu palma pe umarul opus

2.METODA HIPOCRATE
= decubit dorsal - tractiune in ax cu calciul in axila si bratul in extensie si add

3.METODA STIMSON
=200 mg pethidina i.m. + pacient in pronatie (decubit ventral) 4 kg de incheietura pumnului de obicei in 6 min reducerea este obtinuta spontan = daca nu se obtine reducerea, se fixeaza unghiul sup-medial al scapulei si se impinge medial unghiul inferior al scapulei

4.METODA MILCH +/- VARIATII

=se neutralizeaza puterea muschilor umarului prin abd in articulatie - policele palpeaza capul humeral se practica abd + rotatie externa in brat - la abd max se preseaza cu policele si capul humeral intra in glena

5. METODA VON ARLT

=axila pe spatarul unui scaun inalt - tractiune continua in jos a antebratului ( flectat la 90 grd ) - 5-10 min apoi rotatie ext de 10-12 grd

6. METODA MORTHES
=decubit dorsal - tractiune a mb in abd de 90 grd + contraextensie cu o chinga - ajutorul impinge capul humeral - dupa mobilizarea capului humeral se creste abd apoi rotatie int + anteductie

7. METODA DJANELIDZE

LUXATIA POSTERIOARA
=decubit dorsal - 90 grd abd a bratului - cotul flectat la 90 grd - se practica : tractiune + rotatie externa - reducere stabila imobilizare in bandaj Desault / esarfa instabila imobilizarea in aparat gipsat : 40 grd abd umar + 60 grd rotat extern + extensie maxima

LUXATIA ERECTA
= decubit dorsal tractiune in abductie apoi add

LUXATIILE COTULUI
-posterioare cele mai frecvente posteroexterne / posterointerne -anterioare -laterale -mediale -divergente

LUXATIILE COTULUI
Tratament: - reducere sub anestezie, urmata de imobilizare in atela gipsata posterioara, cu cotul in flexiune la 90grd, timp de 2 saptamani - daca nu se reuseste reducerea ortopedica se practica reducerea sangeranda

LUXATIILE COTULUI

LUXATIILE MAINII
Luxatia metacarpofalangiana a policelui

LUXATIILE DEGETELOR

LUXATIILE SOLDULUI
DEFINITIE : luxatiile traumatice ale soldului sunt definite de pierderea completa a relatiilor normale dintre capul femural si cotil, raporturi stranse atat din punct de vedere anatomic cat si biomecanic

Articulatie - de tip sferoidal = enartroza - cu conducere ligamentara - 3 grade de miscare flexie / extensie - abductie / adductie - rotatie interna / externa
Stabilitatea articulatiei soldului factori ososi = configuratia extremitatilor osoase - factori capsulo-ligamentari - factori musculari Capul femural = 2/3 dintr-o sfera imperfecta, avand mai multe diametre Capul femural si acetabulul sunt unite de o capsula intarita de ligamente foarte rezistente la tractiune : - lg ilio-femural ( Bertin - Bigelow ) = Y (cel mai puternic din organism rezista la 3-5 / 6 kN) - lg pubo-femural - lg ischio-femural - lg inelar ( zona orbiclaris ) - lg rotund = intraarticular

ETIOLOGIA LUXATIEI TRAUMATICE - totdeauna consecutiva unui traumatism violent MECANISM DE PRODUCERE CLASIFICARE - numai dupa ruptura lg rotund - functie de pozitia pe care o ocupa capul femural luxat : 1. luxatii posterioare = cele mai frecvente inalte = iliace - jose = ischiatice 2. luxatii anterioare inalte = ilio-pubiana - joase = obturatorie - leziuni asociate = frecvente - osoase = fracturi ale sprancenei posterioare, femur( cap, col, masiv trohanterian sau diafiza ) - leziuni parti moi ( mm.crural,gemeni,tendonul obturatorului int ) - leziuni sciatic SIMPTOMATOLOGIE - subiectiv = dureri vii, impotenta functionala - obiectiv = atitudine vicioasa functie de forma anatomo-patologica

LUXATIA POSTERIOARA INALTA ( ILIACA )

- mb inf extensie aproape completa + adductie + rotatie interna - capul femural se palpeaza in fosa iliaca externa deasupra liniei Nelaton-Roser - scurtarea poate atinge 6-7 cm - miscarile de abductie si rotatie externa imposibile

-deformarea tipica-

- Rx AP-

-capul fem superior de acetabul, femur rotat ext si in add

LUXATIA POSTERIOARA JOASA ( ISCHIATICA )

- mb. inf flexie 90 grd + rotatie interna + adductie - capul femural se palpeaza deasupra si inapoia ischionului - scurtarea poate atinge 3-5 cm ( se flecteza coapsa sanatoasa pe bazin ) - miscarile de abductie si rotatie externa imposibile

LUXATIA ANTERIOARA INALTA ( PUBIANA )

- mb. inf rectitudine + rotatie externa + abductie accentuata - capul femural se palpeaza sub arcada femurala - scurtarea neinsemnata 1-2 cm - miscarile de adductie si rotatie interna imposibile

(8) luxatia anterioara inalta (9) femurul este rotat extern

-luxatia anterioara inalta-

LUXATIA ANTERIOARA JOASA ( OBTURATORIE )

- mb. inf flexie accentuata a coapsei + abductie + rotatie externa - genuchiul se proiecteaza in afara iar pe fata interna se evidentiaza clar coarda adductorilor - mb inf alungit cu dureri si parestezii in partea sup si interna a coapsei prin compresiunea n.obturator

COMPLICATII : - imediate compresiuni/elongatii nervoase, compresiuni vasculare, fracturi asociate - tardive necroza aseptica de cap femural (cea mai frecventa), coxartoza, sold instabil TRATAMENT : de urgenta, frecventa complicatiilor tardive creste proportional cu intarzierea reducerii luxatiei - pentru reducerea oricarei varietati de luxatie a soldului trebuie sa se imprime capului femural un drum invers celui parcurs in cursul traumatismului - reducerea se practica sub anestezie generala sau rahidiana - dupa reducerea luxatiei si controlul Rx se recomanda tractiune continua sau imobilizare in aparat gipsat 3-4 saptamani

! Luxatiile asociate cu fracturi de cotil

Metode de reduceri al luxatiilor anterioare - posterioare

METODE DE REDUCERE A LUXATIILOR POSTERIOARE DE SOLD

1. decubit dorsal 2. bazin imobilizat fixat apasand pe spinele anterosuperioare 1. se flecteaza gamba pe coapsa la 90grd 2. Se flecteaza coapsa pe bazin la 90 grd, 3. Corectandu-se adductia si rotatia interna - cand se simte capul femural sub acetabul se flexeaza si se ridica genuchiul, se aude un zgomot de resort caracteristic

2. METODA BIGELOW
1. In decubit dorsal se practica flexie maxima a soldului 2. abductie

3. rotatie externa

4. extensie graduala

5. rotatie in pozitie normala

3.METODA STIMSON
1. pacient asezat in pronatie, cu partea terminala a mesei de reducere scoasa 2. membul neafectat sustinut de asistent 3. pelvisul fiind la marginea mesei 4. gamba este flectata pe coapsa si membrul inf este tinut de glezna in pozitie neutra 5. reducerea se obtine apasand pe capul femural, 6. Daca nu exista fractura de femur asociata , reducerea se obtine prin aplicarea unei presiuni pe partea superioara si posterioara a gambei, imediat sub genunchi

4.PROCEDEUL BOHLER

5. PROCEDEUL ENHALT

METODE DE REDUCERE A LUXATIILOR ANTERIOARE DE SOLD

- pacientul in decubit dorsal cu bazinul fixat de asistent 1. Se flexeaza soldul 2. Se corecteaza abductia si rotatia externa convertindu-se in luxatie posterioara, apoi se ridica capul femural in acetabul

2. METODA BIGELOW
- se practica in cazurile dificile - circumductia bazinului trece prin urmatoarele faze 1. sold flexie maxima 2. adductia soldului 3. rotatie interna 4. extensie 5. aducere in pozitia neutra

LUXATIILE GENUNCHIULUI
- anterioare - posterioare - laterale - mixte

Reducerea luxatiei de genunchi

! Asociate frecvent cu complicatii

vasculare/nervoase Luxatie anterioara

LUXATIILE PICIORULUI

- Luxatia peritalara -

INTREBARI:
1. Luxatia: A. reprezinta o leziune incompleta cu pastrarea contactului dintre doua suprafete articulare B. este insotita frecvent de leziuni asociate C. nu este insotita de atitudinea vicioasa a membrului afectat D. nu trebuie intotdeauna sa fie insotita de examinarea radiologica pentru ca examenul clinic este patognomonic E. este insotita uneori de leziuni vasculo-nervoase care trebuiesc cautate amanuntit inainte de reducere

2. Semnele clinice de certitudine caracteristice unei luxatii sunt: A. Pierderea reliefului normal si a pozitiei relative a reperelor osoase B. Miscarea articulara este prezenta in majoritatea cazurilor , mobilitatea activa si pasiva fiind pastrate C. Leziunile asociate nefiind frecvente, nu trebuiesc cautate inainte de manevrele de reducere. 3. Despre luxatia de cot sunt adevarate urmatoarele afirmatii: A. Incidenta maxima este la copii sub 10 ani si la adultii activi B. Majoritatea luxatiilor sunt anterioare C. Majoritatea luxatiilor sunt posterioare D. Manevrele de reducere se pot efectua de mai multe ori si cu toata energia pentru a debloca olecranul de paleta E. Osificarile heterotopice sunt o complicatie rara si reversibila

4. Tratamentul luxatiei de cot are urmatoarele etape: A. Manevrele de reducere se pot incepe si inainte de cautarea unei eventuale leziuni vasculo-nervoase, pozitia de luxatie fiind foarte dureroasa B. Pulsul prezent la a.radiala arata ca membrul superior este compensat si nu mai este necesara monitorizarea ulterioara C. Daca luxatia este insotita de durere in repaus sau la extensia pasiva a degetelor se pot administra antalgice majore pentru ca prezenta pulsului este un argument suficient pentru perfuzia adecvata a antebratului D. Durerea in repaus sau la extensia pasiva, lenta a degetelor este uneori cel mai important argument precoce al unui eventual sindrom de compartiment E. Fasciotomia este rareori indicata pentru ca este urmata de cicatrici cheloide retractile 5. Despre luxatia de umar sunt adevarate urmatoarele afirmatii: A. Recidiva este foarte rara, existand mecanisme de contentie active si pasive, musculare si ligamentare B. Capul humeral se deplaseaza cel mai frecvent anterior de glena unde se formeaza punga subscapulara dupa detasarea labrumului si capsulei C. Cea mai frecventa este varianta anterioara si intern de procesul coracoid D. Mecanismul de producere este frecvent direct prin actiune direct pe umar E. atitudinea umila este cu bratul lipit de trunchi si in rotatie interna maximala 6. Complicatiile luxatiei de umar sunt: A. Fracturile asociate sunt foarte rare B. Leziuni vasculo-nervoase C. Aparitia unui sant la nivelul capului humeral (leziunea Hill-Sachs) D. Luxatia recidivanta E. Instabilitatea anterioara a umarului

7. Despre manevrele de reducere ale luxatiei de umar sunt adevarate: A. Reducerea ortopedica se realizeaza cat mai rapid si cu manevre cat mai blande B. Manevra hipocratica consta in tractiunea membrului superior cu un calcai in axila si accentuarea pozitiei vicioase C. Manevrele de reducere sunt cunoscute inca din antichitate D. Manevrele constau, in general, in deplasarea membrului superior in sens opus pozitiei vicioase in care se afla; E. Reducerea chirurgicala este aproape intotdeauna necesara pentru ca exista interpozitie de tesuturi moi. 8. Despre luxatia de sold sunt adevarate urmatoarele afirmatii: A. Cea mai frecventa este varietatea anterioara B. Necroza de cap femural este frecventa, vascularizatia fiind de tip terminal la acest nivel C. Fracturile asociate sunt rare, luxatia producandu-se intotdeauna in pozitia vulnerabila in care congruenta articulara este minima D. Cel mai frecvent mecanism de producere este prin accident de sport E. Elongatia de nerv sciatic este regula in varietatea anterioara 9. Atitudinea vicioasa a membrului inferior in varietatea posterioara a luxatiei de sold este: A. rotatie interna, extensie, abductie B. rotatie externa, adductie, flexie C. rotatie interna, flexie, adductie D. rotatie externa, adductie, extensie E. rotatie interna, extensie, adductie

10. Atitudinea vicioasa a membrului inferior in varietatea anterioara a luxatiei de sold este: A. rotatie interna, extensie, abductie B. rotatie externa, abductie, flexie C. rotatie interna, flexie, adductie D. rotatie externa, adductie, extensie E. rotatie interna, extensie, adductie Raspunsuri corecte: 1. B, E 2. A 3. C 4. D 5. B, D 6. A, D, E 7. A, C, E 8. B, 9. C 10. B