3.-Hernia Del Nucleo Pulposo Unjfsc

HERNIA NUCLEO PULPOSO
DR EDWIN SUAREZ ALVARADO NEUROCIRUJANO
DR EDWIN SUAREZ ALVARADO NEUROCIRUJANO TEF 96491530
VERTEBRAS
LUMBARES
PEDICULOS
LAMINAS
FORAMINA
APOFISIS TRANSVERSAS
APOFISIS ESPINOSAS
APOFISIS ARTICULARES SUPERIORES
APOFISIS ARTICULARES INFERIORES
APOFISIS ARTICULAR SUPERIOR

APOFISIS ARTICULAR INFERIOR

CUADRADO LUMBAR
PSOAS
MAYOR
PSOAS MENOR
MUSCUL O MULTIFID O
ERECTOR
DE LA
COLUMNA
MUSCULO ILIOCOSTA L
MUSCULO LONGISIMO
MUSCULO
ESPINAL
MUSCULO OBLICUO EXTERNO

MUSUCLO
OBLICUO
INTERNO
MUSCULO TRANSVERS O ABDOMINAL

MUSCULO RECTO ABDOMINAL

MUSCUL O PIRAMID AL
LIGAMENTO
LONGITUDIN AL ANTERIOR
LIGAMENTO
LONGITUDIN AL POSTERIOR
LIGAMENTO S AMARILLOS
LIG. INTERESPINOS OS
LIG. SUPRAESPINOSO
RAICES LUMBARES
ANATOMA Y BIOMECNICA
DISCO INTERVERTEBRAL:
Conformado por el
Anillo fibroso Ncleo pulposo Platillos articulares
Cumple accin de soporte, absorcin de golpes y es sometido a importantes fuerzas de deformacin.

ANATOMA DEL DISCO INTERVERTEBRAL
PLACA CARTILAGINOSA ANILLO FIBROSO NCLEO PULPOSO
ANILLO FIBROSO
10 12 LAMINAS CONCENTRICAS DE TEGIDO COLAGENO ENTREMESCLADAS ESTRECHAMENTE Y FUERTEMENTE ADHERENTE A LOS PLATILLOS VEREBRALES
NUCLEO PULPOSOS
ENGASTADO EN EL ANILLO FIBROSO 80% DE AGUA INCOMPRENSIBLE
NUCLEO PULPOSO
ANILLO
FIBROSO
El disco intervertebral
Estructura compuesta por tejido fibrocartilaginoso. Contribuye a la movilidad y estabilidad de la columna vertebral, as como a la distribucin del peso a lo largo de la misma. El disco intervertebral es ms alto en la regin lumbar, y la diferencia de altura en su parte posterior o anterior origina las curvaturas fisiolgicas de la columna. Con la edad, disco pierde DR EDWIN SUAREZ el ALVARADO NEUROCIRUJANO TEF 96491530 hidratacin y disminuye su altura.
Cuerpos vertebrales
El disco intervertebral
El disco intervertebral El disco intervertebral actan como amortiguadores y distribuyen las cargas. El ncleo soporta el 75% de la presin ejercida y el anillo fibroso el 25%. La presin sobre el disco es mxima entre la ltima vrtebra lumbar y la primera sacra ( L5-S1) y es en este nivel donde las hernias discales son ms frecuentes.
El disco es una estructura avascular, los nutrientes difunden desde los lechos capilares presentes a su alrededor.
Esta escasez de flujo al ncleo y al anillo interno puede contribuir a la degeneracin del disco que se presenta en la edad adulta
El disco intervertebral Se dividirse en dos componentes:

1) Anillo fibroso. Sus capas se disponen concntricamente y permiten el movimiento en cualquier direccin, aunque limita el grado del mismo.
2) Ncleo pulposo. Ocupa una posicin excntrica, generalmente ms cercana a la parte posterior del disco. Est compuesto por clulas fusiformes y condrocitos con lagunas, suspendidos en una matriz cartilaginosa.
HERNIA DE NUCLEO PULPOSO

Se llama hernia de disco a la protrusin del ncleo pulposo a travs del anillo fibroso.
En el 95% de los casos se produce en el 4 o 5 disco y el 5% restante en el 3.

Los pacientes suelen requerir atencin mdica cuando el ncleo pulposo protruye dentro del canal espinal o el agujero neural y comprime la raz nerviosa.
HERNIA DE NUCLEO PULPOSO
Son ms frecuentes a nivel cervical y lumbar, por ser estos los segmentos con mayor movilidad de la columna.
Puede producirse traumatismo, pero lo frecuente es que degenerativa.
por ms sea
LESIONES DEL DISCO INTERVERTEBRAL
Ndulo de Schmorl Desplazamiento
anterior
Desplazamiento
posterior
Hernia discal. Si la envuelta llega a romperse y parte del ncleo pulposo sale fuera de la envuelta, se diagnostica una hernia discal.
Vista lateral de la hernia

Fisura
Protusin
Si la presin que ejerce contra la pared posterior del anillo fibroso es suficiente, entonces se desgarra (fisura discal), se abomba (prorusin discal) o se parte (hernia discal).
Hernia discal
Las cuatro etapas de una hernia de disco incluyen:
1.
Los cambios qumicos asociados con el envejecimiento debilitan a los discos, pero no son causa de hernia. La forma o posicin del disco cambia y se produce una ligera invasin al interior del canal medular. Tambin se llama protrusin o abultamiento.
El ncleo pulposo gelatinoso atraviesa la pared del anillo fibroso, pero permanece dentro del disco. El ncleo pulposo atraviesa el anillo fibroso y se ubica fuera del disco en el canal medular
2.
3.
4.
El ligamento longitudinal posterior es ms fuerte en la lnea media, as la mayora del hernias del disco lumbar ocurre ligeramente a un lado de esta. La hernia discal es una anomala o lesin producida por la degeneracin del disco intervertebral.
Ruptura del anillo, facilita la salida hacia el exterior del ncleo produciendo la hernia discal.
Clasificacin de las hernias Discales

Estructura del anillo fibroso Orientacin Planimtrica
A - Contenida. B - Extruida. C - Secuestro.
DR EDWIN SUAREZ NEUROCIRUJANO TEF 96491530
A - Central. B - Lateral. C - Foraminal. D - Extraforaminal. ALVARADO
FRECUENCIA DE LOCALIZACION DE LAS HNP
LATERAL MEDIAL LATERAL FORAMINAL INTRAOSEA EXTRAFORAMINAL ANTERIOR
49% 8% 10% 14% 29%
FRECUENCIA DE NIVELES AFECTADOS DE LAS HNP
L4 - L5 L5 - S1 L3 - L4 L2 - L3
60% 30% 8% 1%
90 % de las radiculopatas causadas por hernia de disco afectan a las races nerviosas L5 o S1.
Fisiopatologa
El mecanismo tpico consiste en el siguiente movimiento secuencial:
a. Flexin de la columna vertebral hacia delante: el disco sufre ms carga en la parte anterior. Al ser de consistencia gelatinosa, el ncleo pulposo es comprimido contra la pared posterior de la envuelta fibrosa.
b. Carga de peso importante: Al hacerlo se tiende a comprimir una vrtebra contra la otra, aumentando la presin dentro del disco.
c. Extensin de la columna con el peso cargado: Al hacerlo, el aumento de la presin discal que conlleva la carga del peso va "estrujando" el ncleo pulposo hacia atrs con ms DR EDWIN SUAREZ ALVARADO fuerza.
NEUROCIRUJANO TEF 96491530
Factores que aumentan el riesgo de hernia de disco:
(1) Algunas relacionadas con el estilo de vida, como el tabaquismo, la falta de ejercicio regular y una alimentacin inadecuada, contribuyen sustancialmente a una mala salud del disco. (2) A medida que el cuerpo envejece, los cambios bioqumicos naturales hacen que los discos gradualmente se sequen, lo que afecta la resistencia y la elasticidad. (3) Una mala postura, combinada con el uso habitual de una mecnica corporal incorrecta, puede ejercer una tensin adicional sobre la columna cervical. Una hernia de disco puede desarrollarse sbita o gradualmente, en cuestin de semanas o meses.
La obesidad y la mala postura favorecen la hiperlordosis

ETIOLOGIA
- Por movimientos de continuados en el tiempo -
rotacin
Por exceso de peso y volumen corporal, acentundose el riesgo con un abdomen voluminoso. Se produce entonces una presin excesiva en la parte posterior vertebral debido al acentuamiento de la curva lordtica lumbar (hiperlordosis). Atrofia de la musculatura paravertebral dorso lumbar.
Envejecimiento
Glucoprotenas del ncleo del disco
Deshidratacin Interno del tejido fibroso

La distribucin de carga en la columna vertebral
Sensibilidad a los traumatismos
Presin ejercida sobre el ncleo x las cargas
Desgaste en el anillo fibroso
Hernia del Ncleo

Sntomas:
Son agudos por trauma o lesin. Dolor en la espalda normalmente es un componente menor (slo
1% de pacientes con dolor de espalda tiene citica). Dficit motor en la porcin distal del miembro inferior ms afectado, particularmente con limitacin para la dorsiflexin del pie. Dolor agravado por movimientos en regin inervada por el nervio citico (citica). Alivio con la flexin de la rodilla.
La citica tiene tal una sensibilidad alta por la hernia del disco lumbar
Sntomas
: Dolor irradiado, parestesias , debilidad motora (compresin de raz del nervios). Evita hacer movimientos excesivos, pero puede exacerbarse el permanecer en posiciones prolongadas. Hay exacerbacin al estornudar o toser, este efecto es positivo en 87% de los casos. Si es crnico hay exacerbaciones, sin dolor en los miembros inferiores inicialmente.
Signos:
Contractura de los msculos paraespinales. Compromiso del Reflejo Aquileo (S1). Incapacidad para caminar de puntas y elevarse varias veces
sobre las puntas de los pies (S1). Incapacidad caminar sobre los talones (L5). Lassgue positiva (L4 o L5). Test de Cram positivo. Dolor cruzado.
Sndromes de Races Lumbares

Nivel de Disco Lumbar L3-L4 Raz Comprimida Debilidad motora Implicacin del Reflejo Prdida Sensorial Distribucin del Dolor % en frecuencia L4 Cuadriceps femoral movimiento brusco rodilla tobillo medio parte anterior del muslo 3 10 % L4-L5 L5 Tibial anterior no significativa Dorso y primer dedo del pie parte posterior del muslo 40 45 % L5-S1 S1 flexin del tobillo Abolicin del R. Aquileo lado del pie y taln parte posterior del muslo, lateral pantorrilla. 45 50 %
IRRADIACION DEL DOLOR
L3: CRUROCIATICA. L4: DOLOR MAYOR EN CRESTA TIBIAL. L5: MAYOR DOLOR EN EL PRIMER ORTEJO. S1: MAYOR DOLOR EN 5 DEDO
EXAMEN DEL DORSO
CONTRACTURA. ESCOLIOSIS ANTALGICA.
EXAMEN NEUROLOGICO
FUERZA MUSCULAR: MARCHA DE TACOS : L5 MARCHA DE PUNTAS : S1 FUERZA DEL CUADRICEPS: L3-L4.
REFLEJOS
ROTULIANO: L3-PARCIALMENTE L4. AQUILIANO: S1.
LASEGUE
POSITIVO: CUANDO EL DOLOR DESCIENDE HACIA OPLA PIERNA. LASEGUE CRUZADO: DOLOR AL LEVANTAR LA PIERNA NO DOLOROSA Y SE INDUCE DOLOR EN LA OTRA PIERNA : HERNIA DISCAL EXTRUIDA.
CLNICA
Los sntomas ms comunes son:
El ms importante es el dolor, se produce no slo por la compresin de estructuras sensibles sino tambin por la accin de sustancias activadoras presentes en el ncleo pulposo.
El dolor se agrava con la tos, los estornudos y el aumento de presin abdominal.

Impotencia funcional en los vertebrales y en extremidades. movimientos
Las disfunciones esfinterianas acontecen en un 1 a 18 % de los casos (retenciones o incontinencias)

CLNICA
Adems de dolor, pueden aparecer prdida de fuerza de la extremidad y sensaciones de hormigueo y quemazn que afectan a los territorios inervados por las races nerviosas comprometidas. Por lo general, surgen tambin contractura muscular a nivel de cuello en las hernias cervicales o a nivel de regin lumbar en las hernias lumbares.
Si la hernia es pequea, no se comprime ninguna raz nerviosa, es posible que nunca duela y pase desapercibida
Exploracin fsica
Examen del enfermo de pie

-Debe hacerse inspeccin, palpacin y percusin de la columna as como un cuidadoso anlisis de la flexin, extensin, lateroflexin -Examen paciente desnudo y de pie. Busca desviacin lateral del tronco. -Escoliosis derecha o izquierda (presente en el 60%). - Signos de RAMOND: contractura muscular paralumbar uni o bilateral, presente en ms del 60%.
(1) Alteracin del eje, marcada escoliosis lumbar por compresin radicular (H.N.P Lumbar), escoliosis de convexidad del lado del dolor, ntese la asimetra de altura de los hombros y de las crestas ilacas; gran contractura paravertebral(signo de Ramond). (2) El mismo paciente por la cara anterior obsrvese la marcada escoliosis, la cada del hombro y la asimetra de las crestas ilacas. (3) Limitacin de la flexin de la cintura por dolor ntese que flexiona la rodilla.
Exploracin fsica
-Evaluar rigidez lumbar , signo de Schober, marcar dos puntos a una distancia conocida (15 cm)y observar si al flexionar el tronco hay aumento o no de sta distancia. -La presin de las apfisis espinosas es dolorosa a nivel de la hernia y puede provocar irradiacin dolorosa a la zona radicular que est comprometida (signo del "timbre de Delitala").
Examen con el paciente sentado

Se pueden repetir o comprobar los signos obtenidos con el paciente de pie. La flexin mxima cervical provoca o aumenta el dolor lumbar (signo de Neri). En esta posicin, se puede provocar la hiperpresin abdominal e intrarraqudea, haciendo que el paciente tosa en forma violenta; con esto, se acentuar el dolor lumbar y a veces se reproducir el dolor irradiado, lo que es indicador de una compresin radicular. Se consigue lo mismo al provocar una espiracin forzada, ocluyendo boca y nariz. DR EDWIN SUAREZ ALVARADO
Alteraciones motoras
- Se har caminar de puntillas (S1) y de talones (L5). - Oponerse al movimiento de flexin del pie (L5) y al movimiento de extensin del pie (S1).
- Se verificar la fuerza del cuadrceps (L3 y L4).

- Se investigar la presencia de atrofia muscular y fasciculaciones. - Se explorar el reflejo rotuliano (L3 y L4) y el aquiliano para la raz L5 y S1. DR EDWIN SUAREZ ALVARADO
Alteraciones sensitivas
- Se explora la sensibilidad de la cara anterior del muslo (races, L1, L2 y L3).
- Se explora la cara interna de la pierna (raz L4).

- La cara externa de la pierna, la mitad interna del dorso del pie incluyendo el dedo mayor (raz L5). - La mitad externa del dorso del pie incluyendo el dedo menor (raz S1).
- Asimismo, se explorar la sensibilidad de la regin perianal y cara posterior del muslo, pierna y regin plantar para las races S1, S2. DR EDWIN SUAREZ
ALVARADO NEUROCIRUJANO TEF 96491530
Alteraciones esfinterianas
- Se explora la presencia de globo vesical.
Maniobra de Lasegue Elevacin de la pierna extendida. Diferencia la citica del dolor citica del dolor provocado por enfermedad en la cadera. Dolor: a < 60
Muestras de tensin de la raz del nervio
Maniobras dolorosas radiculares Maniobras de Lasegue: Es positiva cuando al levantar el M.I. el dolor desciende hacia la pierna. Est en relacin a compromiso de L5 y S1 y el dolor es por elongacin del N. citico. -Lasegue cruzado: Al levantar el M.I. no doloroso se induce el dolor citico en el otro M.I. Normalmente, las races L5 y S1 se deslizan libremente hasta 1 cm, iniciando este deslizamiento a los 30 40 grados de flexin de la cadera. Si hay atrapamiento de una raz se producir dolor irradiado a lo largo del nervio citico, inicindose ste entre los 30 y 40.
Muestras de tensin de la raz del nervio

Lasegue Cruzado Al levantar el MI no doloroso, se induce dolor ciatico en el otro MI
Tratamiento
El tratamiento de la hernia discal es fundamentalmente conservador. El 80% de los casos se resuelven sin recurrir a la ciruga. Un tratamiento a base de analgsicos, antiinflamatorios, relajantes musculares y rehabilitacin suele ser suficiente para que en unas semanas el cuadro clnico remita. El ncleo herniado se va desecando por prdida del agua y se va haciendo ms pequeo, con lo que deja de comprimir las estructuras vecinas.
En esta posicin tambin se debe buscar el signo de O'Connell, con las rodillas en flexin de 90, levantando el muslo para hiperextender la cadera, con lo que se logra elongar las races del plexo lumbar y principalmente nervio crural y races L3 y L4, provocando dolor intenso en caso de lumbocruralgia producido por hernia del ncleo pulposo L3-L4.
Las manifestaciones clnicas ms comunes de la hernia discal lumbar

Raz L4
Las HNP L3-L4 representan al 4% de todas las hernias. Reflejo alterado: rotuliano. Zona sensitiva parte interna de la pierna y del pie.
Raz L5
Las HNP L4-L5 representan el 48% de las hernias.
Reflejo alterado: ninguno (tibial posterior cuando es pesquisable). Zona sensitiva: parte externa de la pierna y dorso del pie, entre el primer y segundo metatarsiano.
Motor. Disminucin de fuerzas del extensor propio del primer dedo.
Raz S1
Las HNP L5- S1 representan el 48% de las hernias. Reflejo alterado: aquiliano. Zona sensitiva: parte externa del pie, hasta el 5 dedo.
HERNIA LUMBAR EXAMENES AUXILIARES
RADIOGRAFIAS MIELOGRAFIAS ELECTROMIOGRAFIA TOMOGRAFIAS COMPUTADAS MIELOTOMOGRAFIA RESONANCIA MAGNETICA

Estudio radiolgico
Radiografa simple:
Es el primer paso en el proceso diagnstico imagenolgico del dolor lumbar. Sin embargo arroja hallazgos poco concluyentes. Se obtiene informacin sobre alineamiento de la columna, esclerosis y trofismo del hueso, neoformacin sea con formacin de osteofitos (signos indirectos de inestabilidad segmentaria), estenosis de los agujeros de conjugacin (que solo se aprecian en las placas oblicuas), presencia de metstasis y fracturas patolgicas.
En la proyeccin frontal se puede observar escoliosis antlgica. DR EDWIN SUAREZ ALVARADO

En la radiografa lateral se puede encontrar disminucin de la lordosis lumbar y disminucin del espacio donde se produjo la hernia.
Las radiografas simples no son tiles para visualizar una HD pero se necesitan para descartar otras lesiones asociadas.
MIELOGRAFA
Hasta la aparicin del TAC era el examen ms importante para confirmar el diagnstico clnico. Es un mtodo invasivo que utiliza medio de contraste hidrosoluble. La metrizamida se combina muy bien con el L.C.R. y llena la zona lumbar del espacio intradural y las races, contrastndolas. Cuando existe alguna masa extradural, produce una compresin de las races las "amputa" o las deforma, produciendo una zona de falta de llenamiento del saco o de las races mismas. Puede producirse un bloqueo completo o incompleto, acodamiento de las races, etc., pero no es capaz de mostrar hernias que estn muy externas en el canal foraminal o fuera de l
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (T.C.)

Da la ubicacin exacta de la hernia en cuanto al nivel, el lado, la direccin de migracin, su tamao, sugiere el tipo de hernia en el sentido de si es protruida o extruida. Tiene algunas limitaciones, como es no poder demostrar la anatoma intratecal, por lo que no se puede hacer el diagnstico diferencial con tumores, aracnoiditis o entre hernias recidivadas y agudas.
RESSONANCIA MAGNTICA (R.M)

Ante una sintomatologa sospechosa la prueba ms apropiada es la resonancia magntica nuclear, que permite visualizar la protusin o hernia y, adems, da una idea del grado de compromiso de las races nerviosas. Actualmente la RM es el examen mas completo para el estudio de la columna vertebral.
Electromiografa
Su mxima utilidad est en ayudarnos a saber cuando una radiculopata es antigua o reciente o en seguir la evolucin de una raz que se ha descomprimido. Tambin ayuda en el diagnstico diferencial con polineuropata, miopatas, enfermedad de la placa motora, etc.
RADIOGRAFIA SIMPLE
PINZAMIENTO
SIGNO DISCO VACIO
MIELOTOMOGRAFIA
ESTADIOS
ESTADIO 1:_LUMBALGIAS PURAS NO EXISTE CIATICA. ESTADIO 2:-LUMBALGIA MAS ALGO DE CIATALGIA.
ESTADIO 3.- LUBOCIATALGIA CON SIGNOS NEUROLOGICOS EVIDENTES

ESTADIO 1 LUMBALGIA PURA
LA PUESTA EN TENSION DE LA PARTE POSTERIOR DEL NAILLO FIBROSO. ESTA MUY INERVADO
ESTADIO 2
EXISTE UNA PROTUSION DISCAL EN TANTO NO LLEGA A COMPRIMIR RAIZ . LA CIATALGIA EN RELACION DE SU COMPRESION RADICULAR.
ESTADIO 3
EXISTE SIGNOS NEUROLOGICOS EVIDENTES LA CIATALGIA SUPERA LA LUBALGIA. EL LIGAMENTO Y EL ANILLO NO ESTAN EN TENSION POR LO TANTO SE SUPERA LA LUMBALGIA.
TRATAMIENTO MEDICO
ESTADIO 1 Y ALGUNOS ESTADIOS 2
REPOSO ESTRICTO EN CAMA DURA POR 05 DIAS AINES Y RELAJANTES MUSCULARES. BLOQUEO PERIDURAL.
Tratamiento:
Medico
Quirrgico
TTO. Medico: La gran mayora (90%) de pacientes con HDL mejorar sin la intervencin quirrgica en un promedio de 6 semanas. Reposo absoluto Analgsicos (AINEs) diclofenaco 50mg C/8h Relajantes musculares. BZD Terapia fsica local Exito en el 90% de los casos. No mejoran en 6 - 12 semanas tto. Quirurgico.
TTO. Quirurgico:
En menor porcentaje (10%). Por fracaso de tratamiento medico.
Dficit neurolgico progresivo como manifestaciones
recurrentes de dolor, parestesias o dficit funcional incompatible con la calidad de vida. Sndrome de cola equina.
Sndrome de la cola equina: La prevalencia es de slo es de 1 - 2% de HLD que va a la ciruga. Citica unilateral o bilateral. Debilidad motora y/o sensitivo en miembros inferiores significante: normalmente involucra ms de una sola raz del nervio. Puede haber perturbacin de los esfnteres con: retencin urinario, incontinencia urinario y/o fecal. Anestesia de la silla de montar: el dficit del sensorio ms comn. Con una distribucin a la regin del ano, rganos genitales, el perineo, parte superior de los muslos. la citica es normalmente bilateral, pero puede ser unilateral o completamente ausente. Ausencia bilateral de reflejo del Aquilles.
CUANDO NO HAY MEJORIA
NO CEDE AL REPOSO Y AL TRATAMIENTO MEDICO EN 07 DIAS O CIATALGIAS QUE NO CEDEN DUARNTE 03 SEMANAS
PROBABILIDAD DE CIRUGIA.
ESTADIOS
TRATAMIENTO QUIRURGICO
DISCECTOMIA
MACROSCOPICA
MICRODISCECTOMIA
Resonancia magntica de un paciente con degeneracin discal lumbar. Obsrvese el disco entre la 2da y 3ra vrtebras lumbares protrudo DR hacia el canal raqudeo EDWIN SUAREZ ALVARADO
Resonancia Magntica - Hernia discal en L4-L5 (vista lateralizquierda).
RMN de una Hernia discal lumbar L5-S1

RMN de una Hernia discal lumbar L4 L5
Ciruga
Slo un 5% de las hernias discales requieren tratamiento quirrgico.
Si el dolor es muy intenso a nivel de columna o irradiado a otras zonas.

Cuando hay afectacin motora (prdida de fuerza e incluso parlisis de mayor o menor grado),
Si los sntomas se mantienen durante un mes sin mejorar con el tratamiento o si empeoran.
Se aconseja la operacin, urgente, cuando hay prdida de control de esfnteres o si se produce una merma de sensibilidad de la zona del perin, la llamada anestesia en silla de montar, sntomas que indican un serio compromiso de la mdula espinal.
Ciruga
Esto consiste bsicamente en sacar el disco herniado, ya sea mediante una incisin por el centro de la columna en la zona lumbar (operacin tradicional) o por una pequea herida de dos o tres milmetros en una zona lateral a la columna, con una elemento dirigido desde el exterior hasta el centro del disco (Nucleotomia Lumbar Percutanea Automatizada)
Tcnicas quirrgicas Vas a travs de canal lumbar

Laminectoma-Discectoma estndar
-Microdiscectoma - Microdiscectoma Endoscpica.
Procedimientos intradiscales
Discectoma percutnea Discectoma endoscpica Discectoma con lser Quimionucleolisis
Laminectoma ms discectoma
La intervencin quirrgica consiste en practicar una pequea abertura en la zona posterior de la vrtebra (laminectoma) para poder acceder a la hernia discal, y realizar entonces una extirpacin de todo el material discal (discectoma), liberando as la compresin de las estructuras neurolgicas.
Microdiscectoma
Es una discectoma que se realiza usando un microscopio, con una incisin y manipulacin quirrgica muy pequea y, por lo tanto, un plazo de recuperacin muy breve . Los estudios cientficos realizados demuestran que la microdiscectoma es eficaz para el tratamiento quirrgico de los casos de hernia discal que deban ser operados. La microdiscectoma es el procedimiento de eleccin, pues obtiene unos resultados similares a los de la discectoma acortando el tiempo de recuperacin y reduciendo los costes.
La microdiscectoma endoscpica es menos invasiva menos traumtica produciendo menor liberacin de citoquinas sistmicas y por tanto el estrs postoperatorio ser menor.
Nucleotoma
Es un tratamiento conservador pero efectivo Es muchisimo menos invasivo que los tratamientos quirrgicos convencionales Reduce el trauma quirrgico Prcticamente sin riesgos intraoperatorias/postoperatorias No sacrifica material seo No afecta el canal medular por lo que evita graves complicaciones Se realiza en rgimen ambulatorio con tcnica esterial (quirfano) Proporciona un alivio inmediato de la sintomatologa, luego de una internacin de tan solo seis a ocho horas
de
complicaciones
La Nucleotoma se realiza bajo anestesia local con el paciente despierto. Todo el procedimiento dura media hora. Una pequea Band Aid es colocada sobre la incisin de apenas dos milmetros sin puntos de sutura y al no haber ninguna estructura de soporte de disco afectada el paciente es dado de alta dos o tres horas despus del procedimiento.
Nucleotomia Lumbar Percutanea Automatizada
Radiografas en posicin anteroposterior y lateral, tomadas durante un procedimiento donde se aprecia el Nucleotomo en el espacio L4-L5
Laminotoma
Es una tcnica para operar las HD Consiste en llegar hasta la raz nerviosa y la hernia discal abriendo el espacio que hay entre las lminas de dos vrtebras yuxtapuestas. Al ampliar el agujero de conjuncin, se descomprime la raz nerviosa.
Discectoma
Es una tcnica para operar las HD.Consiste en extraer exclusivamente el material discal herniado, sin romper ni extraer el hueso vertebral. Los estudios cientficos realizados demuestran que la discectoma es eficaz para el tratamiento quirrgico de los casos de hernia discal que deban ser operados. Con frecuencia es preciso ampliar ligeramente el agujero de conjuncin para acceder al material discal que se extrae en una discecoma, denominndose al procedimiento discectoma con laminotoma.
Los Riesgos de la Laminectomia Lumbar

La mortalidad es aproximadamente de 6 en 10
000, las cuales principalmente debido a la septicemia. Las complicaciones comunes son:
Infeccin: superficial (0.9 5%), profunda < 1%. Aumento del dficit motor (1 8 %)
Las complicaciones menos comunes son:

La lesin directa a las estructuras neurales. La lesin a las estructuras anteriores a los
cuerpos vertebrales. Infecciones raras: meningitis. Abscesos epidurales. Sndrome de la cola equina. Tromboflebitis.
Resultados:
2/3 con ciatalgia aguda se recuperan en 4
semanas. La principal ventaja es acelerar el tiempo de recuperacin.
PREVENCION DE LA HNP
Postura adecuada al estar de pie, caminando o sentado. Tener un buen soporte muscular vertebral y abdominal. Evitar el sobrepeso y el sedentarismo. No levantar pesos en forma indebida.
HERNIA NUCLEO PULPOSO CERVICAL
S. DE COMPRENSION MEDULAR VENTRAL. S. COMPRESION MEDULAR HEMIVENTRAL S. DE COMPRENSION RADICULAR
SINDROME DE COMPRENSION MEDIANA VENTRAL DE LA MEDULA CERVICAL
CUELLO: DOLOR INSCONSTANTE LIMITACIONES DE MOVIMIENTOS EXTREMOS LERMITHE RARO

MIEMBROS INFERIORES
MARCHA PARETO ESPASTICA. Espasticidad. Hiperreflexia. Clonus. Babinsky Ausencia de cremasteriaos Ausencia de cutaneo abdominales.
SENSIBILIDAD
HIPOESTESIA TERMOALGESICA. PROFUNDA CONSEVADA. PARESTESIAS.
MIEMBROS SUPEIORES
SINTOMAS ESCASOS ATROFIAS FASCICULACIONES HIPORREFLEXIAS HIPOTONIAS
SINDROME DE COMPRENSION HEMIVENTRAL MEDULAR

NUCA: DOLOR INCONSTANTE. BRONW-SEQUARD INCOMPLETO. MONOPARESIA PIRAMIDAL. HIPERTONIA. BABINSKY. AUSENCIA CREMASTERIANO HOMOLATERAL.
SENSIBILIDAD
HIPOALGESIA TACTIL Y TERMICA CONTRALATERAL. PROFUNDA CONSERVADA.
MIEMBROS SUPERIORES
DEBILIDAD ATROFIA FASCICULACIONES HIPORREFLEXIA HIPOTONIA
SINDROME DE COMPRENSION RADICULAR CERVICAL
C6-C7 : 95 %
DOLOR CERVICOBRAQUIAL
SEGN DERMATOMERA POSTURA FORZADA DE CABEZA. DESAPARICION DE LA LORDOSIS CERVICAL. DOLOR A LA PRESION AXIAL.SENSIBILIDAD A LA PUO PERCUSION O PRESION DE ESPINOSAS.
SENSIBILIDAD
C5: CUELLO HOMBRO. C6: BORDE SUPERIOR DEL MIEMBRO Y PULGAR. C7: PARTE MEDIA DEL DORSO CON INDICE Y MEDIO. C8: PARTE INFERIOR DE MIMEBRO CON ANULAR Y MEIQUE.
MOTILIDAD
C5: DEBILIDAD DELTOIDES. HIPORREFLEXIA BICIPITAL. C6:DEBILIDAD BICEPS: HIPORREFLEXIA BICPITAL. C7:ATROFIA TRICEPS: HIPORREFLEXIA TRICIPITAL. C8: ATROFIA Y FASICULACIONES DE MUSCULOS INTRINSICOS DE LA MANO.
Hernias discales cervicales
En la columna vertebral una hernia del disco intervertebral suele formarse cando hay una debilidad en el anillo fibroso que rodea el disco; mientras que en la columna lumbar hay solamente raices nerviosas a nivel de la columna cervical existe la mdula espinal cervical y esta puede ser igualmente comprimida por la hernia discal.
SNTOMAS DE HERNIA DISCAL CERVICAL

dolor cervical, especialmente en la parte posterior o lateral dolor profundo cerca o sobre omplatos del lado afectado dolor que se irradia al hombro, parte superior del brazo, antebrazo y en ocasiones a la mano, los dedos o el trax empeoramiento del dolor al toser, hacer esfuerzos o rer incremento del dolor al doblar el cuello o girar la cabeza hacia un lado espasmo de los msculos cervicales debilidad de los msculos del brazo
Manifestac in
Nivel de Herniamiento Discal C4-L5 C5-C6 C6-7 C7-T1
Raz Comprimida C5 C6 C7 triceps, extensin de la mueca C8 inherente a la mano, flexin de la mueca
Debilidad Prdida de
sensibilidad Implicacin de los reflejos
deltoides biceps hombro

lateral lateral brazo y antebrazo, pulgar y lateral del dedo
dedos anular y
dedo medio meique flexin de los triceps dedos
indice
deltoide, pectorale biceps s DR
EDWIN SUAREZ ALVARADO NEUROCIRUJANO TEF 96491530
Signos irritativos:
Dolor irradiado
Puntos dolorosos (Mc Culloch)
Signos de dficit:
Motor Sensitivo
Reflejos osteotendinosos
Signos semiolgicos:
Actitud antlgica Contractura muscular
Alteracin de la movilidad
El ligamento longitudinal posterior es ms fuerte en la lnea media, as la mayora del hernias del disco lumbar ocurre ligeramente a un lado de esta. La hernia discal es una anomala o lesin producida por la degeneracin del disco intervertebral. Formado por: ncleo pulposo rodeado de un anillo fibroso. Ruptura del anillo, facilita la salida hacia el exterior del ncleo produciendo la hernia discal.
Causa:
Invalidez para el trabajo. Mayora de patologias a nivel lumbar. Se dan en esta zona por mayor apoyo del peso corporal,
mayor movilidad y por los ligamentos longitudinales posteriores. Mas frecuente en varones. En personas mayores (excepto trauma).
90 % L4 L5 y L5 S1 (10% L3 L4).
Clasificacin de las hernias Discales

Estructura del anillo fibroso Orientacin Planimtrica
A - Contenida. B - Extruida. C - Secuestro.
DR EDWIN SUAREZ NEUROCIRUJANO TEF 96491530
A - Central. B - Lateral. C - Foraminal. D - Extraforaminal. ALVARADO
Envejecimiento
Glucoprotenas del ncleo del disco
Deshidratacin Interno del tejido fibroso

La distribucin de carga en la columna vertebral
Sensibilidad a los traumatismos
Presin ejercida sobre el ncleo x las cargas
Desgaste en el anillo fibroso
Hernia del Ncleo

Sntomas: Son agudos por trauma o lesin. Dolor en la espalda normalmente es un componente menor (slo 1% de pacientes con dolor de espalda tiene citica). Dficit motor en la porcin distal del miembro inferior ms afectado, particularmente con limitacin para la dorsiflexin del pie. Dolor agravado por movimientos en regin inervada por el nervio citico (citica). Alivio con la flexin de la rodilla. Dolor irradiado, parestesias , debilidad motora (compresin de raz del nervios). Evita hacer movimientos excesivos, pero puede exacerbarse el permanecer en posiciones prolongadas. Hay exacerbacin al estornudar o toser, este efecto es positivo en 87% de los casos. Si es crnico hay exacerbaciones, sin dolor en los miembros inferiores inicialmente.
Signos:
Contractura de los msculos paraespinales. Compromiso del Reflejo Aquileo (S1). Incapacidad para caminar de puntas y elevarse varias veces
sobre las puntas de los pies (S1). Incapacidad caminar sobre los talones (L5). Lassgue positiva (L4 o L5). Test de Cram positivo. Dolor cruzado.
Sndromes de Races Lumbares

Nivel de Disco Lumbar L3-L4 Raz Comprimida Debilidad motora Implicacin del Reflejo Prdida Sensorial Distribucin del Dolor % en frecuencia L4 Cuadriceps femoral movimiento brusco rodilla tobillo medio parte anterior del muslo 3 10 % L4-L5 L5 Tibial anterior no significativa Dorso y primer dedo del pie parte posterior del muslo 40 45 % L5-S1 S1 flexin del tobillo Abolicin del R. Aquileo lado del pie y taln parte posterior del muslo, lateral pantorrilla. 45 50 %
Diagnostico clnico mas pruebas auxiliares

TAC
RMN.
Electromiografa
DR EDWIN SUAREZ ALVARADO RMN de una Hernia NEUROCIRUJANO TEF 96491530
discal lumbar L5-S1
RMN de una Hernia discal lumbar L5-S1

RMN de una Hernia discal lumbar L4 L5
Tratamiento:
Medico
Quirrgico
TTO. Quirurgico:
En menor porcentaje (10%). Por fracaso de tratamiento medico.
Dficit neurolgico progresivo como manifestaciones
recurrentes de dolor, parestesias o dficit funcional incompatible con la calidad de vida. Sndrome de cola equina.
Sndrome de la cola equina: La prevalencia es de slo es de 1 - 2% de HLD que va a la ciruga. Citica unilateral o bilateral. Debilidad motora y/o sensitivo en miembros inferiores significante: normalmente involucra ms de una sola raz del nervio. Puede haber perturbacin de los esfnteres con: retencin urinario, incontinencia urinario y/o fecal. Anestesia de la silla de montar: el dficit del sensorio ms comn. Con una distribucin a la regin del ano, rganos genitales, el perineo, parte superior de los muslos. la citica es normalmente bilateral, pero puede ser unilateral o completamente ausente. Ausencia bilateral de reflejo del Aquilles.
Ciruga (Laminectoma-Discectoma Lumbar)
Consiste bsicamente en la descompresin o liberacin de la raz correspondiente.

Se practica una pequea abertura en la zona posterior de la
vrtebra (laminectoma) para poder acceder a la hernia discal. Se realiza una extirpacin del material discal (discectoma).
Ciruga servir para resolver la compresin neurolgica que produce, pero no devolver el disco a su situacin previa.
Opciones de TTO. Quirrgico:

Microdiscoidectoma. Nucleotoma percutnea. Disectoma endoscopica percutnea.
A travs del canal lumbar
Descompresin del disco con lser.

Quimionuclelisis.
Procedimientos Intradiscales
Nucleotoma percutnea.
Tratamiento Adjunto de la Laminectomia Lumbar.

Esteroides epidurales (metilprednisolona mas
bupivacaina).
Los Riesgos de la Laminectomia Lumbar

La mortalidad es aproximadamente de 6 en 10
000, las cuales principalmente debido a la septicemia. Las complicaciones comunes son:
Infeccin: superficial (0.9 5%), profunda < 1%. Aumento del dficit motor (1 8 %)
Las complicaciones menos comunes son:

La lesin directa a las estructuras neurales. La lesin a las estructuras anteriores a los
cuerpos vertebrales. Infecciones raras: meningitis. Abscesos epidurales. Sndrome de la cola equina. Tromboflebitis.
Resultados:
2/3 con ciatalgia aguda se recuperan en 4
semanas. La principal ventaja es acelerar el tiempo de recuperacin.
INFLUENCIA DE LA DIABETES MELLITUS EN LA HERNIACION DEL DISCO INTERVERTEBRAL LUMBAR

Nick Sakellaridis, MD* Neurosurgical Department, KAT National Hospital, Athens 14561, Greece Received 5 January 2005; accepted 16 January 2006
Resumen:
Se comprob que el fumar tenia influencia en la hernia de disco lumbar
debido a la microangiopatia. El objetivo es averiguar si los pacientes operados de HDL tiene una incidencia aumentada en la DM.
Fueron elegidos 102 pacientes antes operados de HDL y 98 pacientes
con ciruga electiva.

Fue usado para la historia de DM la glucosa en ayunas y la Hem. Glic. Estadsticamente hay un aumento en la incidencia de pac. con DM en
los pac. operados HDL comparados con pac. operados por otras razones.
Introduccin:
Fumar Microangiopatia DM
HDL
Averiguar si los pac. operados por HDL tiene un
aumento en la incidencia de DM. Se examino si la incidencia aumentara por la neuropatia diabetica operada como HDL.
Materiales y Mtodos:
Es un estudio prospectivo, donde se estudio 102 pacientes
operados de HDL, donde se excluyeron las reoperaciones y no respondan a tratamiento conservador. El diagnostico se hizo por RM, TAC y mielografia. Comparados con 98 pac. que eran admitidos (hidrocefalia, compresin nerviosa perifrica, etc.), no tomaron cortisona. Los pacientes definidos como DBT fueron aquellos con nivel de glucosa en ayunas mayor a 140mg/dl o el standart para la Hem. Glic. Se compararon los resultados de ambos grupos, utilizando la prueba del x2 para el anlisis estadstico. Se considero el resultado bueno al haber mejora en la sintomatologa y la estabilidad clnica.
Resultados:
Estadsticamente hay un aumento de en la
incidencia de pacientes diabticos operados por HDL comparado con aquellos operados por otras razones.
55 de 69 pac. no diabeticos y 25 de 33 diabeticos
tenian buenos resultados a tres meses.
Discusin:
Se encontr anteriormente que HDL tiene predisposicin
gentica, adems de la edad, el fumar, osteoartritis y la aterosclerosis. La incidencia de los fumadores es aproximadamente cuatro veces mayor que la poblacin normal. El objetivo era averiguar si los pacientes operados con HDL tiene un aumento en la incidencia de DM esperando un 8%. Al comparar los resultados se propuso que la DM es un factor predisponente para el desarrollo de la HDL al encontrar una incidencia de 32%.

3.-Hernia Del Nucleo Pulposo Unjfsc

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HERNIA NUCLEO PULPOSO

DR EDWIN SUAREZ ALVARADO NEUROCIRUJANO

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APOFISIS ARTICULARES SUPERIORES

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APOFISIS ARTICULARES INFERIORES

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APOFISIS ARTICULAR SUPERIOR

APOFISIS ARTICULAR INFERIOR

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MUSCULO OBLICUO EXTERNO

MUSCULO TRANSVERS O ABDOMINAL

MUSCULO RECTO ABDOMINAL

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Anillo fibroso Ncleo pulposo Platillos articulares

Cumple accin de soporte, absorcin de golpes y es sometido a importantes fuerzas de deformacin.

ANATOMA DEL DISCO INTERVERTEBRAL

PLACA CARTILAGINOSA ANILLO FIBROSO NCLEO PULPOSO

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ENGASTADO EN EL ANILLO FIBROSO 80% DE AGUA INCOMPRENSIBLE

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El disco intervertebral Se dividirse en dos componentes:

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HERNIA DE NUCLEO PULPOSO

En el 95% de los casos se produce en el 4 o 5 disco y el 5% restante en el 3.

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HERNIA DE NUCLEO PULPOSO

Puede producirse traumatismo, pero lo frecuente es que degenerativa.

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LESIONES DEL DISCO INTERVERTEBRAL

Ndulo de Schmorl Desplazamiento

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Vista lateral de la hernia

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Las cuatro etapas de una hernia de disco incluyen:

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Clasificacin de las hernias Discales

A - Contenida. B - Extruida. C - Secuestro.

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A - Central. B - Lateral. C - Foraminal. D - Extraforaminal. ALVARADO