Caso clnico de cncer gstrico

Daniel Rivas Snchez Servicio de Oncologa Radioterpica VI Curso de Residentes de la SAC

Caso clnico (I)

Varn de 37 aos No AMC Exfumador desde hace 8 aos No bebedor IQ: ndulos larngeos, hernia discal Antecedentes familiares:
Padre y abuela paterna fallecidos por ca. de hgado To y sobrino paternos fallecidos por ca. cerebral To materno con ca. de pulmn

Caso clnico (II)

Enfermedad actual:
1 sntoma: molestias epigstricas, pirosis retroesternal y reflujo gastroesofgico de 1 ao de evolucin, que mejora con las comidas y con protectores gstricos. Acude a su mdico de atencin primaria que lo deriva a su especialista de aparato digestivo que comienza el estudio.

Caso clnico (III)

Hemograma, BQ y coagulacin normales. Endoscopia: lcera de 10-15 mm cubierta de fibrina, a nivel pilrico. Biopsia: adenocarcinoma infiltrante.

Caso clnico (IV)

Se deriva a Ciruga General. Se realiza preoperatorio. Hemograma, BQ coagulacin, Rx trax y PFR dentro de la normalidad.

Caso clnico (V)

Ciruga (30X/02): gastrectoma total oncolgica (D2) + yeyunostoma de alimentacin a lo Witzel + colecistectoma.

Caso clnico (VI)

Descripcin de la ciruga: Laparotoma media supraumbilical. Se palpa tumoracin dura de 2 cm de dimetro a nivel de antro gstrico que no afecta a la serosa. No se observan metstasis hepticas ni implantes peritoneales.

Caso clnico (VII)

Anatoma Patolgica: Adenocarcinoma gstrico con clulas en anillo de sello, que infiltra muscular. 23 ganglios con metstasis en 2 de ellos, sin rebasamiento capsular.

TNM
T1: Mucosa o submucosa. T2: Muscular o subserosa. T3: Serosa. T4: Estructuras adyacentes. N1: 1-6 ganglios. N2: 7-15 ganglios. Se necesita un mnimo de 15 ganglios N3: > 15 ganglios. M1: Metstasis a distancia.

Estadios
Estadio 0: Tis N0 M0 Estadio IA: T1 N0 M0 Estadio IB: T1 N1 M0 / T2 N0 M0 Estadio II: T1 N2 M0 / T2 N1 M0 / T3 N0 M0 Estadio IIIA: T2 N2 M0 / T3 N1 M0 / T4 N0 M0 Estadio IIIB: T3 N2 M0 Estadio IV: T4 N1-2-3 M0 / T1-2-3 N3 M0 / cualquier T cualquier N M1

Caso clnico (VIII)

T2 porque afecta a la muscular N1 porque afecta a dos ganglios

M0 porque no existen mts a distancia

Caso clnico (IX)

A principios de octubre de 2002 pasa por Comit Oncolgico y...

Caso clnico (X)

Se decide continuar tratamiento con radioquimioterapia adyuvante.

Caso clnico (XI)

Esquema de MacDonald: (estadios I-III) Ciclo 1: (5-FU + cido folnico) * 5 das Ciclo 2: (5-FU + cido folnico) * 4 das e inicio de la Radioterapia Ciclo 3: Igual que el ciclo 2 pero * 3 das Ciclos 4 y 5: Igual que el ciclo 1. El ciclo 4 se inicia 1 mes despues de finalizada la radioterapia.

Chemoradiotherapy after surgery compared with surgery alone for adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal junction. Ensayo aleatorizado y estratificado por T y N. 556 pacientes (2/3 eran T3-4 y 85% con N+). Ciruga sola (275). Ciruga + QTRT (281). Mediana de supervivencia: 27 meses para la ciruga sola. 36 meses para la ciruga + QTRT. P = 0.005
N Engl J Med, Vol 345, N 10, September 6,2001

Caso clnico (XII)

El 22/XI/02 es valorado por Oncologa Mdica. Inicia la QT el 16/XII/02 (5-FU + Isovorn). El 10/XII/02 acude a primera consulta de Oncologa Radioterpica. El 16/XII/02 se realiza inmovilizacin con colchn de vaco personalizado.

Caso clnico (XIII)

Caso clnico (XIV)

Se planificaron dos campos AP-PA (60%/40%). Dosis: 45 Gy a 180 cGy/sesin/da. Desde el 15/I/03 hasta el 18/II/03 sin interrupciones Tolerancia:
Nauseas, prdida de apetito, dolor abdominal y retortijones, acompaado de diarrea ocasional, epitelitis grado I en la espalda.

Caso clnico (XV)

A los 4 meses postradioterapia el paciente estaba realizando una vida normal, haba vuelto a su trabajo y slo refera sensacin de plenitud tras las comidas que desaparecan a los 15-20 minutos. ltima revisin el 21/X/03: se encontraba asintomtico. Rx trax, TAC abdominoplvico, analtica de rutina y marcadores tumorales dentro de la normalidad.

Tratamiento (I)

Cncer gstrico precoz (Tis N0 M0 / T1 N0 M0)

Limitado a la mucosa Gastrectoma + linfadenectoma Supervivencia a 5 aos >90%

Tratamiento (II)
Enfermedad localizada ( T1-2 N0 M0)
Ciruga nica modalidad potencialmente curativa
no mts a distancia extirpacin en bloque de todo lo afecto buena diseccin ganglionar

Tratamiento adyuvante:
QT: por s sola no parece aportar beneficios QTRT: esquema de MacDonald

En definitiva: ciruga seguida de QTRT si mrgenes afectos microscpicamente

Tratamiento (III)
Cncer gstrico avanzado resecable (T3-4 N+)
Ciruga y luego QT y/o RT Mrgenes afectos macroscpicamente : reintervencin Tratamiento adyuvante:
QT intraperitoneal (experimental) QTRT Tto neoadyuvante (en estudio)

En definitiva: ciruga + QTRT

Tratamiento (IV)
Paliativo:
Enfermedad diseminada : QT Ciruga paliativa RT paliativa (hemorragias, dolor)

Unin gastroesofgica:
QTRT (45 Gy + 5-FU / leucovorn)
respuesta parcial: ciruga respuesta completa: dar hasta 60 Gy + QT

Precoces: ciruga