Tratamiento con Insulina

Dr. Marco A. Escamilla Mrquez Medicina Interna / Endocrinologa

Insulina humana

Cadena A
Gly

1
Gln Phe

S
Cys

Ala
Thr

5 S
His Ile Gln

20 S S
Phe Pro Lys

S
His

10

15 25
Gly

30

Cadena B

10

Leu

20

15

La funcin de los islotes se deteriora con el tiempo provocando la progresin de la enfermedad

Diagnstico
Glucosa

Glucosa postprandial Glucosa ayuno

Hiperglucagonemia

Insulina Resistencia insulina Secrecin insulina

Funcin inadecuada Clula beta

Decremento fx Cel. beta

GLP-1

Cambios microvasculares Cambios macrovasculares TNG Prediabetes (IGA/IGP) Diabetes

Modificado de: Harris MI, et al. Diabetes Care 1992; 15: 815-19

TNG= tolerancia normal a la glucosa, IGA = intolerancia a la glucosa en ayuno, IGP = intolerancia a la glucosa postprandial Adaptado de Type 2 Diabetes BASICS. International Diabetes Center; 2000.

Resistencia a la insulina
Utilizacin de glucosa

Disfuncin de clula B
Insulina

Disfuncin de clula alfa Glucosa heptica

Adaptado de Ohneda A, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1978;46:504510; Gomis R, et al. Diabetes Res Clin Pract. 1989;6:191198.

Tratamiento con insulina

Pacientes con diabetes mellitus tipo 1 Diabetes tipo 2:
- Hiperglucemia sintomtica - Falla hipoglucemiantes orales - Enfermedad aguda - Insuficiencia renal o heptica

Embarazo Tratamiento de hiperglucemia en UCI Tratamiento con glucocorticoides

Ann Intern Med 2006;145:125-134 5

El Enfoque Histrico para el Manejo de DMT2

Insulina

Oral + insulina
Combinacin oral Monoterapia oral

+ +

Dieta y ejercicio
Adaptado de Riddle MC. Endocrinol Metab Clin North Am 2005; 34: 77-98.

Tratamiento de insulina en DM2

Hiperglucemia sintomtica Falla hipoglucemiantes orales Enfermedad aguda Insuficiencia renal o heptica

Tratamiento con insulina

El control de la glucemia es un balance entre la dieta, ejercicio y tratamiento con insulina

La meta es alcanzar una glucemia cerca de lo normal

El tipo de rgimen utilizado depende de muchos factores, por ej. Edad, educacin, estado socioeconmico, etc

Metas Ideales Tratamiento de Diabetes Mellitus

GLUCOSA PLASMTICA (mg/dl) Ayunas 2 horas post-prandial Valor 130 180

A1c COLESTEROL (mg/dl)

Total HDL LDL

<7%

< 200 Hombres > 40, Mujeres > 50 < 100 < 150 < 130 < 80 20-25

TRIGLICRIDOS (mg/dl) PRESIN ARTERIAL (mmHg) Sistlica Diastlica

NDICE DE MASA CORPORAL (kg/m2)

El tratamiento debe simular la secrecin de insulina natural

Secrecin fisiolgica
Perfil de 24-hr
Insulina (U/mL)
50
25 0

Insulina Basal
Desayuno comida cena

Glucosa(mg/dL)

150 100 50

0
7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 AM PM

Glucosa Basal

Tiempo en el da

Skyler JS. In: DeFronzo RA, ed. Current Therapy of Diabetes Mellitus. St. Louis: Mosby11 Year Book; 1998:108-116; Galloway JA, Chance RE. Horm Metab Res. 1994;26:591

Concepto de insulina basal / insulina bolos

Insulina basal
- Suprime la produccin de glucosa y durante el sueo

- 60-70% de las necesidades del da

Insulina en bolos
- Control de la hiperglucemia despus de las comidas - Tiene pico agudo e inmediato (1h) - 10% to 30% de dosis total de insulina
12

Comparacin de insulinas humanas y anlogos

Insulina Preparaciones Lispro/Aspart inicio de accin 5-15 min 30-60 min Duracin accin 3-4 hrs 6-8 hrs

Pico 1-2 hrs 2-4 hrs

Humana Regular
Humana lenta NPH/ Humana Ultralente Glargina/Detemir

1-2 hours
2-4 hrs 1-2 hrs

4-8 hrs
impredecible plano

10-20 hrs
16-20 hrs ~24 hrs
13

Presentaciones de insulina NPH

14

Perfiles de la accin de insulina

140 120

Accin Rpida (lispro, aspart)

Insulina (U/ml)

100 80 60

Accin corta (Regular) Intermedia(NPH, Lente) Accin Larga (glargine)

40
20 0 0 2 4 6

10

12

14

16
15

Hrs

Insulina humana

Cadena A
Gly

1
Gln Phe

S
Cys

Ala
Thr

5 S
His Ile Gln

20 S S
Phe Pro Lys

S
His

10

15 25
Gly

30

Cadena B

10

Leu

20

15

16

Anlogos de insulina de accin rpida: lispro y aspart

Insulina humana
Insulina aspart

Cadena-A
Gly

Aspartate en posicicin B28 en lugar de proline

S
S
Cys

1
Gln Phe

Ala

2
Asp
Pro Phe Lys Thr

5 S
His Ile Gln

20 S S

S
His

10

15 25
Gly

30

Lys Pro

Cadena-B

10

Leu

20

Insulina lispro Intercambio de lisina por proline en B28 and B29

15

1 Insulina Lispro

2 Insulina Aspart

17 Humalog [package insert]. Indianapolis, IN: Eli Lilly and Company; 2002 [package insert]. Princeton, NJ: Novo Nordisk Pharmaceuticals, Inc;2002 NovoLog

Anlogos de insulina de accin rpida: lispro y aspart

Perfiles plasmtico de insulina
400 Plasma Insulin (pmol/L) 350 300 250 200 150 100 50 0 0 30 60 90 120 150 180 210 240 Time (min) Regular Human Plasma Insulin (pmol/L) Lispro 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 0 Aspart

Regular Human

50

100

150 200 Time (min)

250

300

Meal SC injection

Meal SC injection

Heinemann, et al. Diabet Med. 1996;13:625-629; Mudaliar, et al. Diabetes Care. 1999;22:1501-1506.

18

Insulinas de accin rpida

Insulina

Nombre Comercial

Inicio (hr)

Pico (hr)

Duracin (hr)

Regular
Lispro Aspart Glulisina Inhalada

Novolin R, Humolin R
Humalog Novolog Shorant/Apidra ---

0.5-1
inmediata inmediata inmediata ---

2-3
1 1 1 ----

4-6
3-4 3-4 3-4 ---19

Presentaciones de insulina rpida y ultrarpida

20

Comparacin de bolos de insulina

Insulina regular
Requiere admin 20-40min antes de alimentos Controla el pico de glucosa postprandial Riesgo de hipoglucemia postprandial tardias o nocturna

Insulina accin ultrarpida

(lispro, aspart, glulisina) Admin con alimentos Controla en pico de hiperglucemia postprandial Reduce hipoglucemia postprandial tardia Riesgo de hipoglucemia temprana
21

Insulina glargina

Cadena A
Gly

Gly
S
S
Cys

1
Gln Phe

Ala

5 S
His Ile Gln

20 S S
Phe Pro Lys

Arg
Thr

Arg

S
His

10

15 25
Gly

30

Cadena B

10

Leu

20

15

22

Insulina glargina: perfil en DM -1

Glucosa Taza Utilizacion (mg/kg/min) 6 5 4 Glargina/determir

3 2 1
0 0 10 20

30
=End of observation period

Tiempo despus de inyeccin SC

Lepore et al. Diabetes 1999;48(suppl 1):A97. Abst 416; Study 1015

23

Insulina Detemir

Cadena A
Gly

1
Gln Phe

S
Cys

Ac.mirstico (cido graso C14)

Ala
Thr

5 S
His Ile Gln

20 S S
Phe Pro Lys

S
His

10

15 25
Gly

30

Cadena B

10

Leu

20

15

24

Comparacin de insulinas basal

Insulin NPH/lenta
Pico pronunciado Duracin <24h, requiere dos dosis/da Aumenta el riesgo de hipoglucemia si hay retraso en alimento Aumento riesgo de hipoglucemia nocturna

Insulna glargina/detemir
Usualmente una dosis/da No tiene pico y perfil plano causa menos hipoglucemia Riesgo de hipoglucemia si es utilizada sola

25

Presentaciones de insulina basal

26

Clculo de dosis de insulina

DTI (dosis total de insulina) Hombre de 70kg Dosis insulina: 0.4-1UI kg

2/3 NPH

1/3 R,L,A

DTI: 0.7 x 70kg: 50U/da

NPH: 30UI 18 AM y 12 PM IR: 20UI

2/3 AM

1/3 PM

R/3

7UI antes desayuno

* L: lantus, D: detemir

7 UI antes comida 27 7 UI antes cena

Clculo de dosis de insulina

DTI (dosis total de insulina)

Hombre de 70kg Dosis insulina: 0.4-1UI kg

2/3 lantus
AM DT

1/3 R,L,A

DTI: 0.7 x 70kg: 50U/da

Lantus: 30 UI AM IR,L,A: 20UI

R/3

* L: lantus, D: detemir

7UI antes desayuno 7 UI antes comida 7 UI antes cena

28

Esquema tradicional con insulina de accin intermedia y rpida

Combina insulina NPH/lenta con insulina de accin rpida Se requieren 3 inyecciones/da (la insulina NPH y R se pueden combinar en la misma jeringa) Esquema fcilmente adoptable en pacientes con recin inicio de insulina
29

Esquema de insulina NPH/R

Desayuno Comida Insulina Accin Cena

R NPH/ Lenta

R
NPH/Lenta

4:00

8:00

12:00

Tiempo

16:00

20:00

24:00

4:00

8:00

Adapted with permission from Leahy J. In: Leahy J, Cefalu W, eds. Insulin Therapy. 30 New York: Marcel Dekker; 2002:87; Nathan DM. N Engl J Med. 2002;347:1342

Esquema de insulina basal NPH y bolos de anlogos insulina

Desayuno comida Insulina Accin Cena

Aspart Lispro
o

Aspart Lispro
o

Aspart Lispro
o

NPH/Lenta

NPH/Lenta

4:00

8:00

12:00

16:00

20:00

24:00

4:00

8:00

Time
Adapted with permission from Leahy J. In: Leahy J, Cefalu W, eds. Insulin Therapy. 31 New York: Marcel Dekker; 2002:87; Nathan DM. N Engl J Med. 2002;347:1342

Premezclas de insulina basal/rpida

Dos inyecciones /da Aplicar antes de las comidas y dar colaciones por riesgo de hipoglucemia Ms hipoglucemia con este rgimen cuando se requiere control estricto No permite el ajuste para insulina durante el da

32

Mezclas de insulina basal/rpida

Desayuno Comida Insulina Accin Cena

4:00

8:00

12:00

16:00

20:00

24:00

4:00

8:00

Adapted with permission from Leahy J. In: Leahy J, Cefalu W, eds. Insulin Therapy. 33 New York: Marcel Dekker; 2002:87; Nathan DM. N Engl J Med. 2002;347:1342

Tiempo

Premezclas

34

Esquemas de intensivos de insulina

Combina insulina basal con insulina de accin ultrarpida (lispro, aspart, glulisina) antes de cada alimento Tpicamente 3-4 inyecciones/da o bomba de infusin de insulina Requiere mayor educacin y motivacin para el paciente
35

Esquema con anlogos de insulina basal y de accin ultra-rpida

Desayuno Comida Cena

Aspart Aspart
Insulina Accin

Aspart
or

or

or

Lispro Lispro

Lispro

Glargina/detemir
4:00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00

8:00

Time
Adapted with permission from Leahy JL. In: Leahy J, Cefalu W, eds. Insulin Therapy. 36 New York: Marcel Dekker Inc.; 2002:87; Nathan DM. N Engl J Med. 2002;347:1342

Consideraciones para esquemas intensivos de insulina

Requieren cuantificar carbohidratos consumidos para la aplicacin de una dosis de insulina Permite al paciente corregir/ajustar la dosis durante el da y modificar segn la actividad fsica Requiere mltiples chequeo de glucosa Cuando es usado correctamente provee mejor HbA1c y menos hipoglucemia

37

Clculo de dosis de insulina

DTI (dosis total de insulina) Hombre de 70kg Dosis insulina: 0.4-1UI kg

2/3 NPH o L/D*

1/3 R,L,A

DTI: 0.7 x 70kg: 50U/da

NPH: 30UI 18 AM y 12 PM Lantus/determir: 30 UI AM

2/3 AM

1/3 PM

R/3

IR,L,A: 20UI
*L: lantus, D: detemir *R:rpida, L:lispro, A:aspart 7UI antes desayuno 7 UI antes comida 38 7 UI antes cena

ALGORITMOS PARA EL AJUSTE DE DOSIS PREPRANDIALES DE INSULINA RAPIDA O ULTRA RAPIDA (ASPART: NOVOLOG LISPRO: HUMALOG Nivel preprandial de glucosa (mg/dl)
< 60 61-80 81-140

Ajustes de dosis de insulina (U)

-2 -1 0

141-200
201-260 261-320 >321
EN PRESENCIA DE ACETONA EN ORINA LISPRO

+1
+2 +3 +4
CANTIDAD ADICIONAL DE REGULAR, ASPART O

Trazas o pequea cantidad Moderada Fuertemente positiva

1-2 UNIDADES (10%) volver a medir en 4 horas 2-3 3-4

Leahy JL- Intensive Insulin Therapy in type 1 DM. Insulin therapy 2002
39

TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON HIPOGLUCEMIA

NIVEL DE GLUCOSA GRAMOS DE CARBOHIDRATOS

50-69 mg/dl <50

Los siguientes tienen 15 g de carbohidratos:

15 g 30 g

taza de jugo de naranja, de uva, de manzana taza de refresco con azucar

1 cucharada sopera de miel de abeja o de maiz

3 sobres o 3 cucharaditas de azcar 3 tabletas de glucosa
40

41

Bombas de insulina
Las bombas de insulina infunden una cantidad constante de insulina SC (lispro/aspart) Se programa la cantidad de insulina a infundir durante el da y se pueden dar bolos antes de la comida Considerada como gold estandar para el tratamiento de la DM-1

42

Bombas insulina
Un pequeo dispositivo computarizado que libera una cantidad constante de insulina durante el da

Animas

Disetronic

Minimed

43

Esquema de una bomba de infusin de insulina

44

Beneficios de las bombas de infusin

Va ms fisiolgica para la admin de insulina La admin ms flexible para el control de:
-Tiempo de comidas -Ejercicio -Dias de enfermedad

Puede lograr un buen control glucmico con menos hipoglucemia

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Desventajas de las bombas de infusin

Costosa Problemas en la piel:

-Alergias/reacciones -Inyeccin en el sitio de infusin

La falta de depsito de insulina puede desarrollar CAD si se suspende la infusin

46

47

Monitoreo contino de glucosa

48

Monitoreo contino de glucosa

49

50