HVSA: Prdida de sangre que tiene origen en los segmentos del tracto gastrointestinal proximales al ligamento de Treitz.

(esfago, estmago o duodeno) HVDB: Sangre que proviene de algn lugar del intestino delgado o grueso, distal al ligamento de Treitz.

Hematoquezia: Es la evacuacin rectal de sangre roja fresca o de color marrn por el recto. Se requiere una pdida aguna mayor a 100 ml. En 11- 20% de los pacientes con hemorragia de vas digestivas altas (HVDA). Sangre oculta. Hallazgo qumico (test del guayaco) o microscpico de sangre en el material fecal. Hematemesis: vmito de sangre roja, viva o con coagulos Hemorragia gastrointestinal masiva: es aquella que ocurre en forma sbita, con prdida mayor de ms de un litro de sangre o en suficiente cantidad para producir hipovolemia. Melanemesis: vmito de sangre negra, alterada, con aspecto de cuncho de caf.

Melena: excrecin de sangre negra y ftida por el recto, Se requiere una pdida de 60 a 100 ml. Heces alquitranadas, brillantes, pegajosas, ftidas y de consistencia pastosa. Resulta de la degradacin bacteriana de la hemoglobina de la sangre estancada en la luz intestinal.

Rectorragia. Emisin de sangre por va rectal,

cualquiera que sea su origen.

 Incidencia:

40150 /100.000 hab/ao. 50% > 60 aos. Relacin H:M 2:1. tasa de mortalidad hospitalaria por hemorragia digestiva alta no ha mejorado en las ltimas cinco dcadas, y se mantiene en alrededor de 10 % (Palmer, 2007).

Huang Ch. Gastroent Clin NA 2003;32:1053-78

CAUSA
U. Duodenal Lesiones Erosivas U. Gstrica

COLOMBIA %

EU %

23 28 21

24.3 23.4 21.3

Vrices Esofgicas
Mallory-Weiss Esofagitis Tumores

2
4 8.3 4.3

10.3
7.2 6.3 2.9

Toubia, Sanyal. Med.Clin.N.Am. 92 (2008) 551-574

 Incidencia

anual de HDB grave de 20-27 casos por 100.000 hab. Mortalidad global: <5% Ms frecuente en el hombre y edades avanzadas. 1/3 de los pacientes que consultan por HVDB la causa se encontraba en el colon. 2/3 restante la causa se puede identificar prxima al ligamento de Treitz, es decir, HVDA.

Pacientes < 50 aos

Pacientes > 50 aos

Enfermedad anorectal Enfermedad anorectal (hemorroides, fisuras) Colitis Diverticulosis Plipos-neoplasias Angiodisplasias Diverticulosis Angiodisplasias Plipos-neoplasias Colitis

1. Anamnesis 2. exploracin fsica 3. Datos de laboratorio. 4. Sus objetivos son determinar que el cuadro clnico de presentacin es realmente una HDA valorar la repercusin hemodinmica indicacin de reposicin de volumen detectar factores precipitantes y agravantes. El diagnstico definitivo del origen de la HDA se establece mediante la endoscopia digestiva alta que adems proporciona datos pronsticos y permite una actuacin teraputica en el control del sangrado.

Reanimacin y estabilizacin hemodinmica rpida. Determinacin del comienzo y magnitud de la hemorragia. Localizacin del sitio de la hemorragia. Determinacin de la causa ms probable. Preparacin para la endoscopia digestiva alta. Endoscopia diagnstica y teraputica. Radiologa diagnstica y teraputica. Tratamiento del resangrado.

Antecedente lcera pptica o HTDS. Ingesta previa de AINES y otros medicamentos (1 mes). Vmito previo, enfermedades pulmonares, obesidad, embarazo (Mallory-Weiss). Alcoholismo. Hematemesis (30%), melenas (20%), ambos (50%) y hematoquezia (10-5%).

Peter D. Emerg Med Clinics NA 2009;17:242-59.

Deposiciones constituidas por cogulos fragmentados color rojo oscuro provienen del intestino delgado (Ulceracin Divertculo de Meckel). A mayor altura del sangrado mayor oscuridad en el tono de las heces. En forma de hemorragia oculta

 Hemograma
Hemoclasificacin perfil

heptico pruebas de coagulacin creatinina srica proteinemia albuminemia. BUN, creatinina, TP. - Reserva de sangre y hemoclasificacin. - Monitoreo hemodinmico y diuresis.

El seguimiento se hace mediante control del hematocrito. El electrocardiograma es indispensable en pacientes con factores de riesgo cardiovascular.

hemorragia crnica que produce intensa palidez mucocutnea por anemia ferropnica microctica e hipocrmica, pero sin repercusin hemodinmica significativa. hemorragia aguda de sangre que conduce rpidamente a hipotensin, taquicardia y shock hipovolmico

 Colocar

dos cateteres intravenosos calibre 16 Administrar bolo de SSN o lactato Ringer. 1-2 l. Oxigeno Vigilar signos vitales Colocar sonda nasogastrica y efectuar lavados con 2 a 3 litros de SSN. Si continua aspitado sanguinolento despues del lavado, indica hemorragia activa y puede requerir intervencion endoscopica: Claro (6%), cuncho de caf (9%) y sangre fresca (30%).

 Transfusion

con sangre total o concentrado de globulos rojos determinando hto cada 2 horas mantenerlo entre 25 a 30% El hto debe aumentar el 3% por cada unidad de sangre total. Administrarse una unidad de plasma fresco congelado por cada 5 unidades de globulos rojos transsfundido Si se comprueba recuento de leucocitos inferior a 60000/microlitro o reciente ingestion de aspirinas: transfundir plaquetas

Excavacin patolgica en la superficie de la mucosa gstrica o duodenal. Se debe a un desequilibrio entre los factores protectores y los factores de lesin.
Relacin 2:1 entre lcera duodenal y lcera gstrica. Factores de riesgo: consumo de AINES y presencia de H. pylori. Mas del 90% de los ptes refiere dolor, de tipo quemante, localizado en epigastrio.

Laceracin longitudinal de la mucosa y la submucosa del estmago y de la unin gastroesofgica, usualmente por distensin forzada por vmito o nusea. Ptes alcohlicos. El 90% de los casos deja de sangrar espontnemante.

 VRICES

ESOFGICAS: Hipertensin portal secundaria a hepatopata crnica. (50%) 30% 2 primeros aos y 70% 1er episodio

LESION

DE DIEULAFOY: rotura de un vaso arterial tortuoso y submucoso. Casi siempre se relaciona con HDVA severa y recurrente Visualizacin endoscpica difcil.

 EGD

detecta causa en 90-95%. Urgente vs electiva 12 -24 hs. Establece pronstico, riesgo y tto. 20-30% de lceras requieren tto EGD. Contraindicaciones: - Sospecha de perforacin GI. - Coagulopata severa. - IAM o angina inestable no controlada. - Falla respiratoria.
Huang C. Gastroent Clin NA 2003 (32):1053-78

I: Ulcera A: En jet. B: En capa. II:

con Sangrado Activo:

Ulcera sin Sangrado Activo con:

A: Vaso visible. B: Cogulo adherido. C: Mancha plana o caf.

III:

Ulcera con base limpia.

Forrest JA. Lancet 1974;394-7.

80% de posibildad de resangrado en:

0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0

90% 43%

Sangrado activo Coagulo rojo Vaso visible

22% 5% 1%
Chorro VVNS Cogulo Coag. plano Base Clara

Puntaje 0

Puntaje 1

Puntaje 2

Edad

<60 aos

60 a 79

>80

Shock
Comorbilidad

P<100; PS>100
No Ninguno

P>100 PS>100
-

P>100 PS<100
ICC, Isq. Chorro, VVSN

Estigma endoscopia Diagnostico

Mallori-Weiss

Todos

Neo

Riesgo bajo: 0 a 2 puntos (5%) (0.1%) Intermedio: 3 y 4 puntos Alto. 5 a 10 puntos (25%) (17%)

Rockall TA. Gut 1996;38:316-21.

 Resangrado
Factores

15-20%, primeras 72 hs.

asociados: - Edad y comorbilidad. - Forrest I o II A y B, Ulcera > 2 cms. - Shock, Hemoglobina <10 g/dl. - Uso anticoagulacin. - En curvatura menor y bulbo posterior.

 Inhibidores

de la secrecin cida: Ranitidina: 50 mg IV cada 6-8 horas, infusion de 12,5 mg /hora. Omeprazol:40 mg IV iniciales, en bolo, seguidos de una infusin de 8 mg/hora. Ante la sospecha de hemorragia digestiva alta por vrices esofgicas sangrantes: somatostaina 50 micrg/hora

 Shock

(PA <90mm Hg), el ms importante factor de riesgo de resangrado. Hemorragia mayor de 1.500 mL en 24 horas. Requerimiento de ms de cinco unidades de glbulos rojos. Presencia de resangrado a pesar de buen manejo mdico. Historia de lcera crnica con buen tratamiento anterior.

Antecedentes de complicaciones de lcera pptica (perforacin, obstruccin, hemorragia). Pacientes de alto riesgo quirrgico o anestsico, cuya condicin se puede deteriorar an ms. Mayores de 60 aos, cuya condicin general se puede deteriorar rpidamente. Tipos de sangre de difcil consecucin.

Huang C. Gastroent Clin NA 2003 (32):1053-78.

 Causa

ms frecuente de emisin de sangre por el recto (2-9%). Las hemorroides internas se sitan por encima de la lnea pectnea. Las hemorroides externas lo hacen por debajo de la mencionada lnea Se clasifican en hemorroides internas, hemorroides externas y hemorroides interoexternas o mixtas.

 Grado

I: No descienden nunca por debajo de la lnea dentada. Grado II: Se prolapsan por el canal anal durante el esfuerzo defecatorio y desaparecen al terminar el esfuerzo. Grado III: Se prolapsan durante el esfuerzo y solo se reducen con maniobras de reduccin digital. Grado IV: El prolapso se mantiene de forma continua

 Comprenden

entre el 5 al 11% de las causas de

HVDB. Consisten en lesiones prominentes de la superficie de la mucosa rectal. Segn la superficie de fijacin a la pared intestinal, los plipos pueden ser:

Pediculados Ssiles

 Son

el desarrollo de clulas nuevas y anormales que pueden ser benignas o malignas. Son la causa de alrededor del 5% de todos los casos de hemorragia digestiva oculta. Representan un porcentaje mucho ms elevado si slo se consideran los pacientes mayores de 60 aos.

 Consiste

en la obstruccin de una vena de la mucosa intestinal. Suele localizarse en el colon derecho, generalmente en el ciego y opuestas a la vlvula ileocecal. Aparecen despus de los 60 aos de edad y se asocian a otras enfermedades sistmicas, principalmente estenosis artica, EPOC y cirrosis heptica

 Es

un desgarro longitudinal de la piel que recubre la porcin del canal anal distal a la lnea pectnea. La fisura anal suele estar causada por un traumatismo del canal anal producido durante la defecacin forzada de heces duras de gran tamao. Otras causas de fisura anal son: esfuerzo defecatorio excesivo, enfermedad de Crohn, TBC, sfilis y carcinoma.