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CIRUGIA ABDOMINAL I

Dr. Sergio Zegarra Cavani Ciruga General

ESOFAGO
ANATOMIA
Inicio cartlago cricoides C6 Termino orificio gstrico T11 Mide 24 cm. aprox. (2 a 6 cm. intraabdominal) EES msculo Cricotiroideo 15 AD EEI hiato esofgico 38 cm. Unin EG a 40 cm. de AD.

ESOFAGO
HISTOLOGIA Mucosa: epitelio escamoso. Excepto 1-2 cm. distal que es columnar. Capa muscular: CILE 1/3 superior msculo estriado 2/3 distal msculo liso No tiene serosa No tiene mesenterio

ESOFAGO
VASCULARIZACION Arterial Ramas Tiroidea inferior Ramas bronquiales Ramas intercostales Frenica inferior Gstrica izquierda Venoso Plexo venoso subepitelial sup. V. Hipofaringea Plexo venoso subepitelial inf. V. Gstrica Izq.

ESOFAGO
Linfticos Esfago superior Esfago inferior

n. cervicales n. mediastinales n. celicos

Inervacin Extrnseco: Simptico y parasimptico Intrnseco: Plexo de Meissner y Auerbach

REFLUJO GASTRO ESOFAGICO

Disfuncin del EEI Factores: Hernia hiatal por deslizamiento Esclerodermia Tabaco, Alcohol Sntomas: tpicos : regurgitacin, ardor retroesternal. atpicos : respiratorios alto y bajo

REFLUJO GASTRO ESOFAGICO


DIAGNOSTICO BARRERA ANTIRREFLUJO

esofagoscopa manometra pHmetra 24 horas cinegrafa gammagrafa

Angulo de Hiss.
Crura diafragmtica. EEI. Peristaltismo Amplitud 35-180 mmHg
CLEARENCE ESOFAGICO

No es peristaltismo
Disminuido: ELA, AR, LES.

REFLUJO GASTRO ESOFAGICO


Tratamiento Mdico -metoclopramida -anticidos -bloqueadores H2 -inhibidor de bomba -baja de peso -No alcohol, no tabaco -Elevacin cabecera Tratamiento Quirrgico No rpta. a tto. Mdico Complicaciones: -Esofagitis severa -Estenosis -Enfermedad de Barret Fundoplicatura Nissen Operacin Belsey Reparacin de Hill

Operacin de Nissen

ESOFAGO DE BARRETT

Epitelio glandular heterotrpico en esfago distal Se encuentran 3 tipos de clulas metaplasia intestinal epitelio columnar simple epitelio de fondo gstrico La metaplasia tiene un alto grado de degeneracin maligna Indicaciones para ciruga antirreflujo: esofagtis ulcerativa estenosis lcera sangrante Si Bx. informa displasia el tto. como carcinoma

TUMORES BENIGNOS
LEIOMIOMA Mas frecuente (2/3 de tumores benignos) Disfagia (tumor > 5 cm.) Diagnostico: endoscopa, eco endoscopia, TAC. Tratamiento quirrgico Enucleacin (abordaje extraluminal) Reseccin esofgica (unin EG)

TUMORES MALIGNOS
CARCINOMA ESOFAGICO Incidencia blancos 0.3/100,000 negros 13 /100,000 chinos 130/100,000 Factores tabaco alcohol nitrosaminas mala higiene dental bebidas calientes

TUMORES MALIGNOS
CARCINOMA ESOFAGICO Tipos -Carcinoma escamoso (+ F) -Adenocarcinoma (Barret) -Carcinoma mucoepidermoide Diagnostico Esofagoscopa Ecoendoscopa Broncoscopa y TAC TRATAMIENTO Esofaguectoma + reconstruccin Sobrevida a los 5 aos 5 15% Sobrevida sin nodos linfticos 30% Radioterpia Quimioterpia

CARCINOMA ESCAMOSO

ADENOCARCINOMA

ACALASIA
Enfermedad de origen desconocido Anarqua en la Peristalsis. Aumenta presin de EEI. Dilatacin del esfago. 10 veces mas frecuentes Ca. Sx: Disfagia, regurgitacin, baja de peso, Sx respiratorios por aspiracin

PERISTALTISMO

MOTILIDAD ESOFAGICA
ONDAS PRIMARIAS ONDAS SECUNDARIAS

MANOMETRIA

ACALASIA
Diagnstico Rx esfago contrastado manometra esofgica esofagoscopa Tratamiento Medico: dilatacin del EEI Toxina botulnica Quirrgico esofagomiotoma (Op. De Heller)

DIVERTICULOS

DIVERTCULO DE ZENKER
Unin faringoesofgica (tringulo de Laimer). Borde superior: msculo constrictor inferior Borde inferior : msculo cricofarngeo. incoordinacin motora por falta de relajacin del EES. Clnica: Halitosis, Regurgitacin, Disfagia x compresin Tratamiento: < 5 cm : miotoma longitudinal del cricofarngeo > 5 cm: diverticulectoma + miotoma. Diverticulopexia + miotoma. Operacin endoscpica de Doholman (faringoesofagotoma endoscpica)

DIVERTICULO DE ZENKER

HERNIAS DIAFRAGMATICAS CONGENITAS

Hernia de Bochdalek

Hernia de Morgagni

HERNIA HIATAL
Tipo

I por deslizamiento Tipo II paraesofagica Generalmente son asintomticas hasta que dan complicaciones por el reflujo

ESTOMAGO
ANATOMIA Partes cardias, fondo, cuerpo y antro Esfnteres EEI Ploro Inervacin Parasimptico (nervios vagos) vago izq. Anterior r. gstrica r. heptica vago der. Posterior r. gstrica r. celiaca Estimula secrecin HCl (clulas Parietales) liberacin de Gastrina motilidad gstrica. Vaciamiento gstrico

VASCULARIZACION
ARTERIAS Art. Gstrica der.(art. heptica) curvatura < Art. Gstrica izq.(tronco celico) curvatura < Art. Gastroepiploica D (art. Gastroduodenal) curvatura > Art. Gastroepiploica I (art. Esplnica) curvatura > Vasos cortos (art. Esplnica, art. Gastroepiploica I) fondo VENAS Circulacin Portal - v gstrica izq. Circulacin Sistmica: v gstrica izq. plexo venoso esofgico inferior cigos cava LINFATICOS paragastricos paravasculares

VASCULARIZACION

HISTOLOGIA
Capa 1. serosa 2. muscular CI OM LE 3. muscularis mucosae 4. mucosa Mucosa rea glandular del cardias secretan mucus rea celular del estmago - clulas mucosas mucus alcalino - clulas principales pepsingeno - clulas parietales u oxnticas HCl, Factor intrnseco. - Clulas argentafines rea piloroantral. Cel. G,

DUODENO
ANATOMIA Porcin: 1 bulbo (5cm.), 2 (7cm.), 3 (12cm.) 4 (2.5cm.) Arterias Art. Pancretico duodenal superior (Art. Heptica) Art. Pancretico duodenal inferior (Art. Mesentrica Sup) Venas Arcada venosa anterior y posterior V. Pancretico duodenal Drenan a vena porta y mesentrica superior

DUODENO
Capas mucosa, muscular mocosae, muscular (CILE), serosa (anterior) Glndulas de Brunner. Duodeno proximal (mucus) Secrecin gstrica Fase ceflica: nervio vago- cel. Parietal - est. Secrec. gastrina Fase gstrica: distensin antral libera gastrina Fase intestinal: pH < 4.5 duodenal = secretina inh. de secrecin gstrica

FISIOLOGIA ULCERA PEPTICA


FACTORES AGRESIVOS HCl Pepsina AINES AAS Alcohol tabaco
H.

pylori

FACTORES DEFENSIVOS Mucus Barrera mucosa Integridad de epitelio Irrigacin sangunea Secrecin de HCO3

PROFUDIDAD

EUP Y HP
HP

presenta en el 95% de UD HP presente en el 85% de UG Erradicar HP disminuye recurrencia EUP Patogenia relacionada a gastritis HP (+) aumenta gastrina plasmtica efecto trfico en cel. Parietales metaplasia gstrica en duodeno HP (+)

DIAGNOSTICO DE INFECCION HP
METODOS INVASIVOS Biopsia de mucosa antral Histologa Cultivo Test rpido de la ureasa METODOS NO INVASIVOS Serologa (anticuerpos) Test espiratorios con urea marcada (C13 C14) Antgenos en deposiciones

CUADRO CLINICO EUP


Sndrome

ulceroso: dolor epigastrio moderado, ritmo horario (nocturno), peridico. Asintomtico con debut complicacin (perforacin, hemorragias) 10% Examen fsico negativo. Permite descartar otras patologas

DIAGNOSTICO
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA Visualiza, toma biopsia, detecta HP Rd EED DOBLE CONTRASTE Menor sensibilidad. GASTRINA SERICA Hipersecrecin Zollinger Edinson SONDEO GASTRICO

TRATAMIENTO DE LA UP
MEDICO Reposo Dieta Disminuir acidez gstrica Erradicar HP Proteccin de la mucosa Anticidos QUIRURGICO Electiva Urgencia complicaciones

TRATAMIENTO MEDICO
DISMINUIR SECRECION GASTRICA Bloqueadores H2 - Ranitidina 300 mg/noche Inhibidor de la bomba de protones Omeprazol 20mg/d Lanzoprazol 30mg/d Pantoprazol 40mg/d Raveprazol 40mg/d Esoprazol 40mg/d

8 sem
4 a 6 sem

SEGUIMIENTO

ERRADICAR HP Esquema triasociado IBP + 2 ATB 7 a 14 d. HP (-) a las 4 semanas 85 95% OMEP + AMOX + CLARITRO

ULCERA GASTRICA
Mas frecuente: cuerpo curvatura < (zona de transicin) Mas frecuente varones, ancianos, socioeconmico bajo. Etiologa dao de la mucosa, reflujo biliar, AINES, esteroides, etanol Dolor epigastrio cede con alimentos y luego reaparece Rd EED doble contraste Endoscopia + biopsia 10% de UG son cncer

Tratamiento Quirrgico
INDICACIONES Descartar malignidad Ulcera no cierra 8 a 12 semanas de tto. Recurrencia Complicaciones: Hemorragia, perforacin TECNICA Hemigastrectroma (60%. B-I, B-II) Vagectoma + antrectomia

ULCERA DUODENAL
Mas frecuente 1 porcin, 5% post bulbares Etiologa Hipersecrecin. aumenta masa de clulas parietales mas sensibilidad a Gastrina plasmtica Resistencia disminuida por HP (95% HP) Diagnstico Dolor epigastrio, cede con comidas (nocturno) Endoscopa, Rx EED, gastrina en suero (>200pg Zollinger Ellinson)

Complicaciones de la EUP
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA microscpica anemia ferropnica macroscpica 30% de todas las HDA PERFORACIN penetrada dolor trasfixiante a espalda libre peritonitis, abdomen agudo ESTENOSIS PILORICA sind. Pilrico (crnica) d/c malignidad

Perforacin
Mas frecuente en cara anterior de duodeno Inicio sbito Dolor abdominal epigstrico irradiado a hombros (penetrada) o a HCD y flanco derecho. Shock, abdomen en tabla, Sx Joubert Neumoperitoneo Medico soporte Hidro Electroltico Quirrgico Sutura de perforacin

Hemorragia Digestiva 15%


Medico NPO, hidratacin, disminuir acidez gstrica Endoscpico Inyecto terapia, hemoclip, Ar-lser, probeta Quirrgico (20%) Indicacin. Hemorragia masiva 3U sigue inestable 5U en 24horas

Tcnica
Ulcera duodenal duodenotoma, ligadura, piloroplasta, vagotoma (opcional) Ulcera gstrica gastrotoma ligadura de vaso, sutura de ulcera reseccin en cua

Obstruccin
Ulceras prepiloricas cicatrizadas. Sndrome pilrico, dolor abdominal, nauseas, vmitos alimentarios, estmago dilatado, alcalosis metablica hipoclormica Tratamiento mdico SNG, hidratacin Tratamiento quirrgico Antrectoma + vagotoma Piloroplasta + vagotomia

TUMORES GASTRICOS
90-95% malignos (95% adenocarcinomas) CA GASTRICO Sx tardos, dolor, anorexia, baja de peso Dx endoscopa: biopsia + localizacin Pre Qx: ecografa, TAC, ecoendoscopia. Metstasis vecina, intraperitoneal, a distancia (Krukenberg)

Factores de Riesgo

Factores epidemiolgicos

Localizacin Geogrfica Raza Edad Anemia Perniciosa Gastritis Atrofica Crnica Metaplasia Intestinal Helicobacter pylori Gastrectomia parcial por enfermedad benigna Historia familiar Grupo Sanguneo Tipo A Sindrome de Cancer Colorectal de origen no polipsico

Condiciones precursoras

Factores Geneticos

Estatus Socioeconomico Dieta Nitrosaminas Cigarrillo

HISTORIA DE LA ENDOSCOPIA

Dr. Schlinder y su equipo durante una gastroscopia en 1940 con el gastroscopio rgido

Endoscopio flexible

CANCER DE ESTOMAGO

Ecoendoscopa

Cncer Gstrico
Histolgico Adeno Ca bien diferenciado Adeno Ca indiferenciado (cel. en anillo) Quirrgico: reseccin Estomago comprometido + ndulos linfticos + omento mayor

BORMAN

EARLY

RESECCION D0 Estmago D1 Ganglios 1 - 6 D2 Ganglios 7 - 12 D3 Ganglios 13 - 16

Ganglios : Nivel I (1 -6)

Ganglios : Nivel II ( 7 12 )

Ganglios: Nivel III (13 -16)

Billroth I

Billroth II

Linfoma Gstrico
Primario o secundario Linfoma no Hodking. 5% de tumores gstricos Estmago mas comn del TGI Origen: tej. Linfoide de lmina propia (m y sm) Sensible a Qx y Rx. Histologa: 90% de clulas B (linfomas MALT) Tratamiento quirrgico gastrectoma + Rx + Qx Pronstico 90% sobrevida a los 5 aos.

Tumores Estromales Gstricos (G.I.S.T.)


-Tumores mesenquimales (sm) neuromuscular (leiomimas, leiomiosarcomas). -1 a 2% de neoplsias gstricas - Estmago (60-70%), intestino delgado (25-35%), colon-recto (5%), esfago (< 2%) -Sntomas dolor abdominal, dispepsia, hemorragia -Rx EED falta de relleno intraluminal, bordes lisos, ulcerado en el 50% -Mas de 10 mitsis en 10 campos malignidad -Trasformacin lenta. Recidiva 50 60%

TUMORES BENIGNOS
Leiomimas Tumor gstrico mas frecuente Submucosos y bien encapsulados Asintomtico. Puede causar hemorragia Plipos Gstricos Plipos Hiperplsicos, mas comunes, no premalignos Plipo Adenomatoso, alto riesgo de malignidad, sobretodo si es > 1.5cm. Otros Fibroma, neurofibroma, pncreas aberrante, angiomas.

TUMORES DUODENALES
MALIGNOS Adenocarcinoma de duodeno, periampular Tratamiento quirrgico Pancreatoduodenectoma (Op. Whipple) BENIGNOS Lipoma, leiomima, adenoma. Tratamiento escisin local

ODESIDAD MORBIDA
ndice de masa corporal (IMC) peso (Kg) / talla (m)2 Normal 18.5 a 24.9 Sobrepeso 25.0 a 29.9 Obesidad I 30.0 a 34.9 Obesidad II 35.0 a 39.9 Obesidad Mrbida > 40.0 Mega Obesos > 50.0

Tipos de Operacin
a.- restrictivas. Reducir ingesta de alimentos b.- malabsortivas. Disminuir superficie de absorcin c.- combinado. a. Banda Gstrica Envoltura Gstrica Gastroplasta vertical By pass intestinal (yeyonoileal) By pass gstico By pass gstrico en y de roux By pass biliopancretico (Scopinaro)

b. c.

RESTRICTIVA

MALAABSORTIVA

MIXTA

BANDA GASTRICA

MISCELANEAS
Enfermedad de Mallory Weis Lesiones lineales de la M en la unin EG Vmitos repetidos-forzados. Causa de HDA Dx Endoscpico. Tratamiento quirrgico 10%. Sndrome de AMS Obstruccin de la 3 porcin del duodeno Pinzamiento ngulo aorto-mesentrico Jvenes, falta grasa retroperitoneal, postrado, adelgazado Tto. Eliminar factores contribuyentes, aumento de peso Quirrgico. Liberar ligamento de Treitz.

Bezoares
Masa

aglutinada de pelos (Tricobezoar) o materia vegetal (Fitobezoar) Tricobezoar frecuente en mujeres jvenes, neurticas Fitobezoar en pacientes PO reseccin gstrica, varones, 3 edad. Sx obstruccin Tratamiento quirrgico

Tricobezoar gstrico

Enfermedad de Menetrier

Anormalidad de la mucosa gstrica, origen desconocido Hiperplasia de la mucosa gstrica (radiografa) En antro grandes pliegues Clulas mucosas aumentadas Clulas parietales y principales disminuidas (escasa secrecin) Hipersecrecin de moco (prdida de protena) Tto. Soporte nutricional. Gastrectoma.

Complicaciones de la ciruga gstrica


Gastritis alcalina por Reflujo Problema mas comn de la gastrectoma (25%) Dolor epigastrio post prandial, nauseas, vmitos, baja de peso Endoscopa gastritis y reflujo biliar Tratamiento. BI y BII en y de Roux (BIII) Sndrome asa aferente Obstruccin de asa aferente de un BII Distensin post prandial, dolor, nauseas, luego del vmito sin alimentos cesan molestias. Tratamiento y de Roux.

Complicaciones de la ciruga gstrica


Sndrome de Dumping Post gastrectoma. Escasa frecuencia Pase rpido de Quimo hipertnico a yeyuno Acumulacin de lquidos y distensin Dolor epigastrio, nauseas, palpitaciones, diarrea, taquicardia Tratamiento. dieta en CHO, no lquidos con alimentos Tratamiento interposicin asa yeyunal antiperistltica

Reflujo Asa

alcalino

aferente

Dumping

Temprano Tardo (> 2 horas)

INTESTINO DELGADO
Anatoma Desde el ploro hasta el ciego Duodeno (retroperitoneal): ploro a ligamento de Treitz Yeyuno (40%) e ileon (60%) intraperitoneales Mide 3 metros, D 30 cm., Y 110 cm., I 160 cm. Vascularizacin AMS (duodeno tronco celico) AM yeyunales 1 a 2 arcadas vaso recto largo AM ileales mltiples arcadas vaso recto corto

ARTERIAS

VENAS

Capas de la pared intestinal


Mucosa Ep. columnar. Absorcin de nutrientes. rea absortiva 500 m2. TVM 5 das Submucosa Le da fuerza a anastomosis. Contiene plexo de Meissner, vasos, tejido fibroelstico Muscular CILE. Plexo mioentrico - Auerbach Serosa. Mas externa. Deriva de peritoneo.

YEYUNO

ILEON

Estructura interna Vlvulas conniventes (Kerkring) o pliegues circulares Yeyuno de mayor dimetro, pared mas delgada, vlvulas mas pronunciadas. Ileon tiene menos grasa Placas de Peyer submucosa ileon terminal

Fisiologa
Movimientos de mezcla Absorcin Agua en yeyuno. Electrolitos. Lpidos. CHO. Vitaminas

ENTEROSCOPIA

Transito intestinal

ENTEROSCOPIA TRANS OPERATORIA

TUMORES DE ID
TUMORES BENIGNOS Frecuentemente asintomtico 10 veces mas frecuente que tumores malignos Quirrgico: hemorragia, obstruccin, intususcepcin. Se malignizan.

Tumores Benignos
POLIPO Plipo adenomatoso. Raro en ID. Polipsis familiar premaligno. Plipo Hamartomatoso. Sind. Peutz-Jeghers (pigmentacin mucocutanea + polipsis). pequeo grado de malignizacin. Plipo Juvenil (retencin). No verdaderos, frecuente en recto. Otros tumores. Leiomima, lipoma, adenomas, hemangiomas.

Tumores Malignos
Los mas frecuentes: Adenocarcinoma 40% Carcinoide 30% Linfoma 20% Sarcoma y metstasis El 75% de los tumores de ID sintomticos son malignos Sangrado, diarrea, perforacin, obstruccin (intususcepcin) Diagnstico tardo. Tratamiento reseccin

adenocarcinoma

Mas comn de las Neo de ID (50%) Mas comn en mujeres, 6 dcada. En duodeno y yeyuno proximal 25% de sobrevida a los 5 aos en tumores resecables

Tumor carcinoide

Clulas enterocromafines (APUD) apudoma SEROTONINA. Orina: 5-HIA Sndrome (10%) Diarrea, rubor, asma. TGI, bronquial, ovarico Pronostico en relacin al dimetro. Tumor <1cm. (75%) 2% metstasis 1-2 cm.(20%) 50% metstasis >2 cm. (5%) 90% metstasis Crecimiento lento, prolongada sobrevida Carcinoide de ID 30% multicentricos

Tumor carcinoide
Carcinoides de todo el tracto gastro intestinal Carcinoides del Intestino delgado

Intestino delgado

duodeno

yeyuno

apndice

ileon
recto

Linfoma de ID

10 a 15% de las neoplasias malignas de ID TGI: estmago, ID, Ileocecal y colon 25% abdomen agudo: perforacin, intususcepcin, hemorragia Debuta con fiebre de origen desconocido Mala absorcin o dolor abdominal LEIOMIOSARCOMA El mas comn de los sarcomas de ID METASTASIS Melanoma maligno 50%.

Engrosamiento de pliegues mucosas

Enfermedad de Crohn
Entertis regional, iletis granulomatosa. Enfermedad inflamatoria granulomatosa transmural compromiso segmentario Causa desconocida Distribucin Slo ID 25% ID y grueso 50% Clon 25% leon distal 70%

Enfermedad de Crohn
2 y 4 dcada, diarrea, dolor abdominal, letargia, fiebre, baja de peso Enfermedad Ano Rectal: Coln (50%) e ID (20%), Sntomas. Masa abdominal, anemia, malnutricin. Rx contrastada: estenosis x segmentos en ID, fstulas

Enfermedad de Crohn
Diagnstico diferencial Colitis ulcerativa, linfoma, TBC, amebiasis, Salmonella. Tratamiento mdico Dieta baja en residuos, prednisona, ATB (sulfazalacina, metronidazol), antiespasmdicos, NPT. Tratamiento quirrgico Para complicaciones (resecciones econmicas) Complicaciones Obstruccin intestinal, abscesos y fstulas a piel, GU.

Enfermedad de Crohn

Sndrome Intestino Corto


Es un complicacin de una reseccin amplia de ID Mala absorcin con diarrea y excesiva perdida de protena y grasas en heces. Inadecuada absorcin de agua, electrolitos, minerales y vitaminas. Intestino viable menos de 100 a 150 cm NPT en el manejo post operatorio

Enfermedad Diverticular
DUODENO 10-20%. Radiografa de Duodeno 90%. Asintomticos. Periampulares (obstruccin-colangtis) YEYUNOILEALES raros. Borde mesentrico Obstruccin, sangrado, perforacin. Sndrome de mala absorcin. DIVERTICULO DE MECKEL mas comn. Borde antimesentrico. Localizado: 45 a 90 cm. de la vlvula IC. Tejido ectpico gstrico (sangrado)