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CIRROSIS HEPTICA POR OH

INTRODUCCIN
La

cirrosis es una afeccin en la que el hgado se deteriora lentamente y funciona mal debido a una lesin crnica. El tejido sano del hgado se sustituye por tejido cicatricial, bloqueando parcialmente la circulacin de la sangre a travs del hgado. La cirrosis tiene varias causas las ms comunes son el consumo abundante de alcohol y la hepatitis C, farmcos entre otros. Generalmente, aos de lesin crnica son necesarios para causar la cirrosis. A medida que la funcin heptica se deteriora, se puede presentar una o ms complicaciones.

EPIDEMIOLOGIA

La cirrosis heptica constituye un importante problema de salud alrededor del mundo, formando parte de las diez primeras causas de muerte.

En Chile, entre 1990 y 2007 se registraron 44.894 defunciones por cirrosis heptica.
Sexo: los hombres representaron el 83,14% de las muertes. Cirrosis heptica no alcohlica: alcanzando 64,80% .

Tasas de mortalidad por cirrosis heptica en hombres y mujeres segn tipo de cirrosis y grupo etario, Chile 1990-2007.

ANATOMA HEPTICA

LOCALIZACIN El hgado se localiza en el hipocondrio derecho, o cuadrante superior derecho .

Por debajo del diafragma

ANATOMA DEL HGADO

ANATOMIA MORFOLGICA DEL HGADO.

Lbulo derecho Lbulo izquierdo: separados por l ligamento falciforme

Presenta dos caras La cara anterosuperior. La cara posteroinferior. Un Borde anterior y un borde posterior. En su cara posteroinferior presenta: El Lbulo Cuadrado por delante. El Lbulo Caudado ( o lbulo de Spiegel ) por detrs.

FISIOLOGA HEPTICA
Funcin vascular: formacin de linfa, almacenamiento y filtracin de la

sangre

Funciones metablica: carbohidratos, lpidos y protenas

Funciones secretoras y excretoras: produccin de bilis

Catabolismo de sustancias hormonales, almacenamiento de vitaminas, minerales y funciones inmunolgicas

Almacenamiento: el 10% del volumen total de sangre. Pasan 1,45 litros de sangre c/minuto

SIGNOS Y SNTOMAS ENCEFALOPATA


CRNICA
El dedo anular resulta afectado con mayor frecuencia, seguido de los dedos meique, del corazn y el ndice.

COMPLICACIONES DE LA CIRROSIS

HEPATICA

HEMORRAGIA DIGESTIVA
Escleroterapia,

o ligadura elstica de las vrices. o Baln de Sengstaken La escleroterapia o ligadura, debe realizarse de inmediato y proseguir hasta la erradicacin de las vrices.

ENCEFALOPATA

HEPATICA

Sndrome reversible de alteracin de las funciones cerebrales que ocurre en pacientes con fallo heptico avanzado Mecanismos de produccin desconocidos (edema cerebral, disminucin perfusin cerebral, alteracin de neurotransmisin. Factores que contribuyen a la EH (relacionados con fallo heptico): Amoniaco (menor metabolismo) Efecto NT inhibitorio en el SNC (GABA) Cambios en NT del SNC y aminocidos circulantes.

CLASIFICACIN DE ENCEFALOPATA

LABORATORIO Pruebas de funcionamiento heptico alteradas. >valor son la concentracin srica de albmina y el tiempo de protrombina, porque reflejan la funcin de sntesis. Amonio srico. Las [ ] suelen ser altas en los enfermos con encefalopata heptica. Electrolitos sricos. El hallazgo ms frecuente es la hiponatremia. Gases arteriales. La presencia de alcalosis respiratoria, secundaria a la hiperventilacin de origen central, es un dato caracterstico de la mayora de los enfermos. Electroencefalograma. Se pueden observar ondas de gran amplitud y baja frecuencia sin cambios focales; es frecuente que haya ondas trifsicas en rachas paroxsticas. Aunque estos cambios son caractersticos, no son diagnsticos.

TRATAMIENTO

El objetivo principal es reducir los sustratos nitrogenados en el tubo digestivo y eliminar las causas precipitantes.

Si hay sangre en el tubo digestivo, evacuar con una sonda nasogstrica .


Suspende la administracin de analgsicos opiceos, sedantes y frmacos que contengan amonio o compuestos amnicos (cloruro de amonio) Se previene el catabolismo de protenas musculares administrando una cantidad adecuada de caloras (1.800 a 2.400) al da, en forma de glucosa o carbohidratos Protenas se reducen inicialmente a cero. Si aparece mejora clnica al cabo de los das se administran 20 - 40 g/da de protena, con incrementos de 10-20 g cada 3 das si son bien tolerados. Limpieza intestinal. Se realiza principalmente en pacientes con hemorragia gastrointestinal mediante enemas o catrticos (50 g de sorbitol en 200 ml de agua) Administracin de neomicina. (1 g cada 6 horas). Se prescribe por va oral o a travs de una sonda nasogstrica. Este antibitico, de escasa absorcin, reduce la flora intestinal productora de ureasa. Tambin puede administrarse mediante enema: 1 - 2 g en 100 ml de solucin salina isotnica dos o tres veces al da como enema de retencin. Las alteraciones electrolticas, especialmente la hipopotasemia y la alcalosis, se evitan. La alcalosis hipopotasmica se trata con la infusin de KCL. Se puede administar albmina srica humana en dosis de 25-50 g por va intravenosa en un perodo de 4 a 6 horas. Por regla general, la hiponatremia es de dilucin y se trata mejor restringiendo la ingesta de agua.

Disacridos no absorbibles. (lactulosa). Las bacterias colnicas desdoblan la lactulosa para formar cido actico y anhdrodo carbnico. Estos cidos rabajan el pH del contenido colnico hasta alrededor de 5.5, la cual previene la absorcin del amoniaco al convertirlo en ion amonio. La lactulosa es tambin laxante, lo que ayuda a evacuar el colon. La dosis usual del frmaco es de 60 a 120 ml diarios, en dosis fraccionadas. Igualmente se puede administrar en forma de enema (300 ml de lactulosa con 700 ml de agua). Se debe evitar la diarrea intensa, ya que las prdidas excesivas de lquido pueden dar lugar a hipernatremia, hipovelemia y azotemia, todas las cuales pueden exacerbar la encefalopata.

PATOGNESIS
Neurotxicas Amoniaco Alteraciones de la neurotransmisin Sistema neurotransmisor GABA-BENZODIACEPINAS Neuroesteroides Neurotransmisin glutamatrgica Catecolaminas Alteraciones de la barrera hematoenceflica Metabolismo energtico cerebral alterado Respuesta sistmica a infecciones y neuroinflamacin

PRUEBAS DIAGNOSTICAS
Cirrosis
Enzimas liberados a la sangre cuando hay una lesin
Fosfatasa alcalina (18 63ui) Alanina transaminasa(ALT) Aspar tato transaminasa(AST) Bilirrubina (0.01-1.20 mg/dl) Gammaglutamiltraspeptidasa(GPT)

Encefalopata
Pruebas Neurofisiolgicas Glucosa Urea Creatinina ELP Gasometra arterial Electroencefalografa
TAC RNM

Deshidrogenasa lctica(DHL)
5-nucleotidasa Albumina (protena) (rango normal 3,5-5,0 g/dl) Alfafetoproteina(AFP),(Protena) Anticuerpos mitocondriales Tiempo de protrombina(TP)

Potencial evocado Test psicomtrico

AUMENTO DEL AMONIACO


Exceso ingesta proteica Hemorragia digestiva

Infeccin
Trastornos electrolticos (hipokalemia) Estreimiento Alcalosis metablica

Deshidratacin
Paracentesis de grandes de grandes volmenes Vmitos Diarrea

Diurticos
Hemorragia

ENCEFALOPATA HEPTICA
Manifestaciones desde S. confusional agudo hasta coma Cambios de personalidad Trastornos del humor Alteraciones del patrn de sueo Disminucin de capacidad intelectual y desorientacin Alteraciones del comportamiento Signos y sntomas neurolgicos Asterixis Bradicinesia, ataxia Hiperreflexia, temblor intencional Coma heptico

FACTORES DESENCADENANTES

Drogas

alcohol

TRATAMIENTO BASADO EN LA HIPTESIS DEL AMONIO


Correccin de hipokalemia Reduccin de sustratos amoniognicos Lactulosa Enemas Reduccin proteica de la dieta Inhibicin de la produccin y absorcin de amonio intestinal Antibiticos orales Modificadores de la flora bacteriana (probiticos ) Estimulacin del metabolismo del amoniaco Aspartato Benzoato sdico

PARACENTESIS

EVACUADORA

EXPLORADORA

NORMA DE IAAS

CASO CLNICO
Es usted enfermera/o del servicio de medicina y tiene a cargo una sala con 3 pacientes: Don Juan adulto mayor con diagnostico de neumona y desnutricin, Don Pedro paciente de 55 aos con diagnostico de AVE isqumico con hemiparesia FBC e Hipertensin y Don Jos adulto con diagnostico de dao heptico crnico por OH, observacin de Encefalopata. Durante la visita de enfermera detecta que paciente con AVE se observa decado, sudoroso, mecnica ventilatoria superficial, a la auscultacin pulmonar con crpitos en base derecha. Adems paciente con dao heptico crnico se observa desorientado, inquieto, algo agresivo, con intentos de bajarse de la cama. El paciente con diagnstico de neumona hoy completa terapia antibitica, por lo que el mdico dar el alta al da siguiente. De acuerdo a situacin planteada, responda:

Gestin asistencial: Indique como prioriza su gestin, fundamente. De acuerdo a esta priorizacin, como aplica el proceso de enfermera.

Gestin administrativa: Indique beneficios y programas ministeriales que tendran sus pacientes. Indique flujograma del paciente priorizado, en la red asistencial.

Gestin de investigacin y educacin: Identifique rea relevante a investigar relacionada con calidad de atencin en enfermera, fundamente. Plantee y fundamente tema que incluir en el plan de intervencin en la capacitacin del personal. Identifique un tema educativo relevante que usted considere importante entregar a uno de los pacientes de la situacin, fundamente.

Servicio medicina
Valoracin del paciente toma de Ex. coordinar controles, delegar cuidados de enfermera, CSV.

Paciente con AVE

Paciente con NM: valoracin, gestionar hora control al alta,.

Educacin paciente y familia : rgimen, dieta, reposo, derivar a Cesfam

Paciente con EH: valoracin cefalocaudal, estado de conciencia,(Glasgow)

CSV, Aseo y confort x Tens.


Tto. ATB, S.G 5% para 24 hrs.Lactulosa, Omeprazol.

Paracentesis (evacuadora). GestionAdm: IC con Gastroenterlogo, EDA:(endoscopia digestiva Alta),Tac, EEG, etc.

Toma de Ex. Hemograma, TPO. ELP, Fx. Heptica, Enzimas, etc.

Puncin asctica para diagnostico. 3 Ex: cultivo, citolgico, citoqumico (heparina)

Conversar con familiares,aclarar dudas,respecto de la patologa del paciente.

DIAGNSTICOS DE ENFERMERA
Deterioro de la perfusin tisular heptica R/C aumento del colgeno intraheptico M/P disminucin de la hemoglobina, necrosis del hepatocito, posterior a la disminucin del aporte sanguneo.
OBJETIVO: El paciente disminuir la progresin de su enfermedad. INTERVENCIONES: Control de signos vitales. Control con exmenes hematolgicos. -Valorar frecuencia respiratoria y profundidad -Mantener las vas respiratorias permeables. -Mantener al paciente en posicin semi fowler -Administrar oxgeno segn indicacin mdica . -Medir la saturacin de oxgeno. -Educacin sobre factores de riesgo.

Evaluacin: paciente disminuy la progresin de su enfermedad.

DIAGNOSTICOS
Exceso de volumen de lquidos R/C salida de LIV al LEC secundario a disminucin de la albumina m/p ascitis, edema y aumento del permetro abdominal .
OBJETIVO: El paciente disminuir el exceso de volumen de lquido. INTERVENCIONES: -Control de signos vitales. -Con nfasis en la presin arterial. -Balance hdrico. -Peso diario del paciente -Medir circunferencia abdominal. -Diuresis horaria. -Aporte de lquidos segn necesidad. -Administracin de diurticos segn indicacin mdica. -Evaluar posibilidad de paracentesis. -Dieta hipo sdica. -Integrar al paciente en el proceso de su recuperacin. EVALUACION: El paciente disminuy el exceso de volmen de lquidos.

Confusin aguda R/C Disminucin del metabolismo del amonio secundario a dao heptico M/P desorientacin, inquietud, agresividad, con intentos de bajarse de la cama.
OBJETIVO: El paciente mejorar el estado de conciencia ,disminuyendo el nivel de sustancias txicas para el cerebro (amoniaco). INTERVENCIONES: -Valorar estado neurolgico del paciente segn escala Glasgow. -Administracin de medicamentos segn prescripcin mdica: lactulosa y antibiticos. -Colocacin enema evacuante 3 veces al da. - Valorar respuesta del medicamento. - Contencin mecnica EVALUACION: El paciente mejor su estado de conciencia.

Alteracin de la funcin respiratoria R/C ascitis M/P disnea , ortopnea, dolor torcico.
OVJETIVO: El paciente mejorar la funcin respiratoria durante su hospitalizacin.

INTERVENCIONES: Control de signos vitales con nfasis en la frecuencia ventilatoria, saturometra. -Colocar a paciente en posicin fowler. -Valorar dolor. -Analgesia segn indicacin mdica. Control de gases arteriales. -Realizar ejercicios respiratorios. -Educar a paciente sobre patologa y posibles complicaciones. EVALUACION: El paciente mejor su funcin respiratoria durante la hospitalizacin.

Ansiedad de los familiares R/C desconocimiento del proceso de la enfermedad del paciente m/p la familia.
OBJETIVO: La familia disminuir los niveles de ansiedad. INTERVENCIONES: -Valorar el estado emocional de la familia. -Desviar el foco de atencin -Explicar todo lo relacionado con el proceso de la enfermedad. -Brindar apoyo emocional . -Transmitir una comprensin de la situacin y el impacto en la familia. -Crear un clima que favorezca las preguntas y la expresin de dudas y sentimientos. -Bridar informacin precisa y sincera sobre el progreso de la enfermedad. -Animar a la familia a acudir a sus relaciones sociales en busca de apoyo. EVALUACION: La familia disminuy la ansiedad.

DIAGNOSTICO POTENCIALES
Riesgo de infeccin R/C procedimiento invasivo (paracentesis).
OBJETIVO: Paciente no presentar infeccin durante su estada

hospitalaria.
INTERVENCIONES: -Se realizar procedimiento segn norma , con tcnica asptica, monitorizar las funciones vitales. -Lavado de manos. -Uso de guantes y barreras de proteccin. -Mantener la piel limpia y seca. -Observar si en la piel existen signos de infeccin, sensibilidad, inflamacin, enrojecimiento y dolor . - Mantener un asepsia estricta en el cuidado de la zona del catter. -cambiar la via perifrica cada tres das desechar agujas y otros elementos cortantes. - vigilar la permeabilidad y fecha de colocacin de va perifrica - administrar antibiticos segn prescripcin medica EVALUACIN: Paciente no present infeccin durante su hospitalizacin.

Riesgo de hemorragia R/C alteracin de los mecanismos de la coagulacin e hipertensin portal.

OVJETIVO: Paciente disminuir el riesgo de hemorragia durante la hospitalizacin.


INTERVENCIONES: -Anticiparse a la manifestaciones de hemorragia como: equimosis, petequia y epistaxis, e iniciar medidas preventivas. -control de signos vitales con nfasis en la presin arterial y FC - Conservar un medio seguro para evitar las lesiones. - Valorar llene capilar -Evitar traumatismos como sonarse la nariz con fuerza, usar cepillo de dientes duro y agujas para inyeccin de gran calibre. -Observar e informar si hay signos de hematemesis y melena. -Antihipertensivos segn indicacin medica EVALUACIN: Paciente experimenta una disminucin del riesgo de hemorragia ( ausencia de melena, hematemesis y epistaxis, no hay petequias, formacin hematomas o equimosis).

GESTION ASISTENCIAL

Nuestro paciente priorizado es Don Jos, quien presenta dao heptico por alcohol; el cual se encuentra con notable descompensacin de su patologa presentando sintomatologa clara de encefalopata heptica, lo cual hace priorizar mas una su atencin por las consecuencias que esta enfermedad conlleva. As tambin es un paciente crnico el cual arrastra una historia de alcoholismo clara, la cual nos permite intervenir a nivel global e integral, como es la pesquisa de antecedentes mediante la familia y su crculo ms cercano, ya que, permite pesquisar si el ambiente familiar, su crculo social, su ambiente influyen en este estado.

PRIORIZACIN DEL CUIDADO DE ENFERMERA A TRAVS DE LAS NECESIDADES ALTERADAS.


Necesidad de circulacin Oxigenacin Alimentacin Homeostasis Gestin administrativas Se coordinara evaluacin con equipo multidisciplinario en salud mental: Asistente social Psiclogo Enfermera Nutricionista .

BENEFICIOS Y PROGRAMAS MINISTERIALES QUE TENDRAN SUS PACIENTES

Dependiendo del ingreso del paciente, ya sea por asistencia a nivel de urgencia, o bien por voluntad propia o ayuda por familiares el siguiente plan de cuidados a seguir corresponde: -Si es por la primera causa depender del mdico tratante en el servicio de urgencia el cual derive al paciente al consultorio para ser evaluado con la Asistente Social a cargo del programa de Salud Mental, junto con su interno de medicina los cuales realizaran una evaluacin exhaustiva dependiendo de las necesidades del paciente ser derivado a medico y psiclogo. -La primera entrevista ser realizada por la Asistente Social la cual se encargara de ver los temas carentes de su paciente en el mbito de motivacin, abstinencia, riesgos de dao, luego comienza hacer partcipe todo lo que es el equipo de salud, Enfermero realizara EMPA y AUDIT para la categorizacin del paciente.

PLANTEE Y FUNDAMENTE TEMA QUE INCLUIR EN


EL PLAN DE INTERVENCIN EN LA CAPACITACIN DEL PERSONAL:

Capacitacin y entrega de conocimientos relevantes de la patologa mediante charlas educativas. Capacitacin en cuanto a la asistencia de aseo y confort de los pacientes. Entrega de herramientas necesarias en caso de alguna emergencia mdica relacionada con la patologa del paciente. Capacitacin en cuanto a signos y sntomas que pueden ser claves en la atencin y confort del paciente. Supervisin del personal en cuanto a tcnicas y procedimientos. Es importante las buenas relaciones humanas entre pares y subalternos, Comunicacin efectiva, clara y precisa en la entrega de turnos, para una mejor calidad de atencin al paciente. Registros claros y oportunos de todos los procedimientos efectuados.

IDENTIFICAR TEMA EDUCATIVO RELEVANTE ENTREGADO AL


PACIENTE

El tema mayoritariamente educativo en nuestro paciente con Cirrosis Heptica por OH. Es una educacin completa del consumo perjudicial del alcohol y sus consecuencias en el rea biolgica, social, psicolgica, familiar y el menoscabo importante en cuanto al rea emocional y el dficit de auto cuidado que esta enfermedad conlleva

REDES DE APOYO
o

o o o o

El paciente es derivado desde el servicio de medicina o UPA para su evaluacin diagnostica y apoyo psicolgicoa un centro de salud mental (Casa chica del Hospital Higueras) a) Psiquiatra. b) Asistente social. c) Psiclogo. d) Enfermera. esta se llama RHODE ISLAND la cual consta de 32 preguntas y que se le asigna un puntaje determinado: Los criterios de evaluacin son: pre contemplacin, contemplacin, accin y mantencin.

-Al ingreso al paciente se le realiza una pauta de evaluacin

TALLERES (LUNES A VIERNES)


o o o

Psicoterapia. Educacin, y Visitas domiciliarias si lo amerita. Las visitas domiciliarias de los distintos profesionales que estn a cargo, asistirn a ellas dependiendo del grado de descompensacin del paciente y su adhesin al tratamiento. El paciente ser citado a estos talleres segn la necesidad y estas visitas pueden variar en una vez a la semana, dos veces a la semana o diariamente si el paciente esta mayormente critico.

En el caso de acceso a los cuidados paliativos, la cirrosis es el resultado comn terminal para la mayora de condiciones que causan dao celular heptico de tal magnitud que supera a su notable capacidad de regeneracin.

CONCLUSIN

El alcoholismo afecta ms a los varones adultos, pero est aumentando su incidencia entre las mujeres y los jvenes. El consumo de alcohol y los problemas derivados de l, han ido en aumento en nuestro pas y los paises desarrollados . El alcoholismo ha pasado a ser definido , como una enfermedad compleja , de la sociedad actual, que trae muchas consecuencias, y puede ser evitable a travs de la promocin , prevencin y estilo de vida saludable. De aqu radica la importancia del personal de Enfermera con formacin basada en la evidencia y conocimiento emprico ,fundada en la importancia de los cuidados del paciente y la aplicacin oportuna y efectiva del Proceso de Enfermera.

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