Universidad Veracruzana Facultad de Medicina campus Cd.

Mendoza,ver

Complicaciones del Embarazo

Por: Miguel ngel Moreno Granados

Qu es?
Es aquella placenta que se encuentra implantada sobre o muy cerca del orificio interno del cuello uterino.

La placenta esta La placenta El orificio implantada en el cubre de cervicouterino segmento uterino forma parcial interno esta Hay varias posibilidadesde modo inferior que el borde de el orificio cubierto por la placenta no interno completo por llega al orificio Implantacin la El la totalplacenta. parcial borde deMarginal interno pero se baja encuentra en placenta esta estrecha al margen del proximidad al orificio interno. mismo.

Parcia y Marginal

Implantacin baja

Total

La clasificacin y definiciones de estas tambin depende en gran medida de la dilatacin del

cuello uterino.
Una placenta con implantacin baja a 2cm dilatacin A 8cm el cuello uterino descubre, placenta parcial. Placenta total antes de la dilatacin placenta parcial a los 4cm cuello uterino se dilata mas all del borde de la placenta.

Factores asociados
1 por cada 1500 mujeres de 19 aos
Edad avanzada

1 en 100 en mujeres de 35 aos

Multiparidad
La tasa de placenta previa se incrementa hasta 40% en gestaciones multifetales.

Cesrea previa

Se incrementa en 3 veces mas la probabilidad de placenta previa en mujeres con cesrea previa y este riesgo aumenta en proporcin al numero de partos y cesreas previas.

Tabaquismo
Se duplica el riesgo de placenta previa
Hipoxemia por monxido de carbono hipertrofia placentaria compensador a

Datos clnicos
El fenmeno ms caracterstico de la placenta previa es la hemorragia indolora. Que no aparece sino hasta cerca del final del 2do trimestre o despus.

 Las mujeres con implantacin baja de placenta previa o cerca del canal cervicouterino interno; la hemorragia aparece hasta el inicio del trabajo de parto y puede variar de leve a profusa.

 La formacin del segmento inferior y la dilatacin del orificio interno dan por resultado el desgarro de fijaciones placentarias.
Hemorragia por la incapacidad inherente de las fibras miometriales del segmento uterino inf. de contraerse.

Placenta creta, ncreta y percreta

La placenta previa puede asociarse a placenta creta o sus formas ms avanzadas debido al poco desarrollo de las deciduas en el segmento uterino inferior

Diagnostico
Siempre debe sospecharse de placenta previa o desprendimiento prematuro de placenta cuando haya hemorragia uterina durante la 2da mitad del embarazo. La posibilidad de esta no debe desecharse sino hasta una valoracin ecogrfica descarte su ausencia.

 El examen no debe hacerse a menos que haya un quirfano con la preparacin para una cesrea inmediata; incluso el tacto vaginal suave puede causar hemorragia torrencial.

Ecografa transabdominal y transvaginal

Atencin en caso de placenta previa

Las mujeres con placenta previa pueden entrar en alguna de las siguientes categoras:
El feto es pretermino y no hay otras indicaciones para el parto
El feto estaba razonablemente maduro

El trabajo de parto dio inicio La hemorragia es tan intensa que exige el parto sin importar la edad gestacional

Introduccin
La hemorragia es una de las principales causa de mortalidad materna H. PREPARTO
* Placenta previa * Desprendimiento prematuro de placenta

H. POSPARTO
* Atona uterina * Desgarros del aparato genital

Hemorragia preparto
Puede seguir a cierto grado de separacin de una placenta implantada en la vecindad inmediata el conducto cervicouterino

La hemorragia uterina procedente de un sitio por arriba del cuello uterino es motivo de preocupacin

Placenta previa

DPPNI

Puede provenir de la separacin de una placenta localizada en otro lugar de la cavidad uterina

Desprendimiento prematuro de placenta

Separacin de la placenta antes del parto. Abruptio placentae: desgarro de la placenta a pedazos y denota un accidente repentino. Separacin prematura de la placenta normoinserta,la distingue de la placenta previa

HEMORRAGIA OCULTA La sangre no llega exterior y queda retenida entre la placenta desprendida y el tero

HEMORRAGIA EXTERNA La hemorragia se filtra entre las membranas y el tero, y luego escapa por el cuello uterino

 Total
El desprendimiento prematuro de la placenta puede ser:

Parcial

Relevancia y frecuencia
La gravedad del desprendimiento depende del tiempo que trascurre entre el inicio de los sntomas y la administracin de atencin.

La frecuencia informada promedia casi 1 en 200 partos

Causas y factores asociados

Factor de riesgo Edad y paridad aumentadas Riesgo relativo 1.3 -1.5

Preeclampsia
Hipertensin crnica

2.1- 4.0
1.8-3.0

Rotura prematura de membranas Embarazo mltiple

Tabaquismo Trombofilias Desprendimiento previo

2.4- 4.9 2.1

1.4- 1.9 3-7 10- 25

Fisiopatologa

Se inicia con hemorragia hacia las deciduas basales, que luego se dividen y dejan una capa delgada adherida al miometrio.

Aparicin de un hematoma decidual

Separacin, compresin

Destruccin final de la placenta adyacente

 En su etapa temprana es posible que no haya sntomas clnicos. Casi siempre mide unos cuantos centmetros y est cubierto con sangre oscura y coagulada.

Hemorragia oculta
Es probable que exista cuando: Hay un derrame de sangre por detrs de la placenta peros sus mrgenes todava permanecen adheridos La placenta est por completo separada, pero las membranas permanecen fijas a la pared del tero La sangre entra a la cavidad amnitica despus de romper las membranas La cabeza del feto est tan cerca del segmento uterino inferior que la sangre no puede pasar por dicho segmento

Hemorragia fetomaterna
La hemorragia del desprendimiento placentario casi siempre es materna, porque la separacin tiene lugar dentro de la decidua materna La hemorragia fetal es ms probable en el desprendimiento traumtico y se debe a un desgarro o fractura de la placenta y no a la separacin de sta.

Diagnstico clnico Los signos y sntomas pueden variar mucho. Hemorragia Sensibilidad uterina Hipertona uterina persistente

Datos de sufrimiento fetal

ECOGRAFA: Pocas veces confirma el diagnstico de desprendimiento prematuro, al menos en la etapa aguda. Los datos negativos en la ecografa no excluyen desprendimiento prematuro de placenta

Diagnstico diferencial
Desde la perspectiva clnica, se ha sealado que: La hemorragia uterina dolorosa significa desprendimiento prematuro de placenta La hemorragia uterina indolora es indicativa de placenta previa Sin embargo, el diagnstico diferencial no es as de simple.

Complicaciones

Choque Coagulopata de consumo Insuficiencia renal

Es consecuencia directa de la hemorragia materna Cambios en los factores de coagulacin Hipofibrinogenemia (<150 mg/dL) Ms frecuente si el tx de la hipovolemia se retrasa o es incompleto

La

Sndrome de Sheehan

Insuficiencia hipofisiaria Imposibilidad de lactar, amenorrea, atrofia mamaria, prdida del vello pbico, hipotiroidismo.

tero de Couvelaire

Extravasacin diseminada de sangre hacia la musculatura uterina y por debajo de la serosa del tero

Tratamiento
Vara con la edad gestacional y el estado de la madre y el feto: Feto de edad viable y si el parto vaginal no es inminente cesrea urgente Con la hemorragia externa intensa reanimacin intensiva con sangre + solucin cristaloide y parto expedito.

Tratamiento a la expectativa en el embarazo pretrmino

Retrasar el parto puede resultar conveniente cuando el feto es inmaduro

TOCLISIS: Para el embarazo pretrmino complicado con sospecha de desprendimiento prematuro de placenta.

Cesrea
Extraccin rpida del feto que est vivo pero que presenta sufrimiento fetal Es probable que los defectos de coagulacin planteen un problema para la cesrea Las incisiones abdominal y uterina tienden a sangrar demasiado cuando la coagulacin es anormal

Parto vaginal
Se prefiere si el desprendimiento es tan grave que el feto muere
Estimulacin del miometrio con frmacos y mediante masaje uterino
los vasos en el sitio de implantacin se compriman y constrian

Se evita la hemorragia grave

Rotura uterina
Puede aparecer como resultado de una lesin o anomala preexistente, relacionarse con traumatismo o complicar el trabajo de parto en un tero sin cicatrices previas.

Causas
Lesin u anomala del tero sufrida antes del embarazo actual Intervencin quirrgica que comprende el miometrio: Cesrea, rotura reparada antes. Lesin u anomala del tero durante el embarazo actual Antes del parto: - contracciones intensas y persistentes. - Estimulacin del trabajo de parto - Traumatismo externo - Distensin uterina excesiva

Traumatismo uterino coincidental: aborto Durante el parto: con instrumentacin, traumatismo - Parto difcil con frceps penetrante. - Trabajo de parto y parto rpidos en exceso - Extraccin de nalgas - Extraccin manual difcil de placenta Anomala congnita: embarazo en cuerno uterino Adquirida: - Placenta increta o percreta.

Rotura traumtica
Se presenta aunque el tero muestra sorprendente resistencia al traumatismo no penetrante. Las embarazadas deben observarse con sumo cuidado por si hubiera signos de rotura o de desprendimiento prematuro de placenta Otras causas: parto difcil con frceps, agrandamiento fetal.

Rotura espontnea
Se produce en un embarazo o parto enteramente normales Es ms probable en mujeres de paridad alta

Clasificacin
Completa: cuando se separan rodas las capas de la pared uterina Incompleta: cuando se separa el msculo uterino pero el peritoneo visceral queda intacto. Tambin se conoce como dehiscencia uterina.

Anatoma patolgica
La rotura del tero intacto en el momento del trabajo de parto afecta con mayor frecuencia al segmento uterino inferior adelgazado. La lesin se extiende en direccin transversal u oblicua

Despus de la rotura completa, el contenido del tero escapa hacia la cavidad peritoneal.

Si el peritoneo permanece intacto, la hemorragia se extiende hacia el ligamento ancho hematoma retroperitoneal grande.

Diagnstico
Los sntomas y signos fsicos pueden parecer atpicos El hemoperitoneo puede causar irritacin diafragmtica con dolor referido al trax Frecuencia cardiaca fetal con desaceleraciones variables que pueden evolucionar a desaceleraciones tardas, bradicardia y defuncin

 En la mayora de las mujeres, hay muy poco dolor o hipersensibilidad. El trastorno suele manifestarse a causa de los signos de sufrimiento fetal y a veces por la hipovolemia materna

Manejo
La nica posibilidad de supervivencia fetal es con el parto inmediato Con la rotura completa durante una prueba de trabajo de parto puede ser necesaria la histerectoma Tratamiento quirrgico por va abdominal Histerectoma

Bibliografa: Obstetricia Williams; Cunningham, 23ed, McGrawhill 2010