CONCEPTOS-CONSIDERACIONES

FETO: El embrin ya es feto a la dcima semana de gestacin, que equivale a la octava semana de concepcin. MUERTE FETAL Se considera muerte fetal a todo fallecimiento del producto despus de la vigsima semana de edad gestacional; cuando sta se desconoce, el peso fetal ser igual o mayor a 350 g

TASAS DE MORTALIDAD FETAL

PASES INCIDIENCIA

ESTADOS UNIDOS ARGENTINA

CHILE VENEZUELA

6.2 por cada 1000 nacidos vivos 7-10/1000 nacidos vivos

7-10/1000 nacidos vivos 11.9 por 1000 nacidos vivos

NIVEL MUNDIAL

2.64 millones (rango promedio. 2.14.82 millones).

CAUSAS DE MUERTE MATERNAS

Embarazo prolongado. Diabetes mellitus. Lupus eritematoso sistmico. Infecciones. Hipertensin arterial. Preeclampsia. Eclampsia. Hemoglobinopatas Edad materna muy precoz o avanzada. Incompatibilidad RH. Ruptura uterina. Sndrome antifosfolipdico. Trombofilias hereditarias. Hipotensin severa materna. Muerte materna.

CAUSAS DE MUERTE FETALES

Gestacin mltiple.

Retardo de crecimiento intrauterino.

Anomalas congnitas. Anomalas genticas. Infeccin.

CAUSAS DE MUERTE PLACENTARIAS

Accidente de cordn.
Abrupto placentario. Rotura prematura de membrana. Vasa previa

Incidencia en 245 casos de muerte fetal. Obstetricia Clnica de Llaca-Fernandez. Captulo 24, Fig. 24-04

EVELYN SANCHEZ RIERA GRUPO 5B

DIAGNOSTICO

A menudo es la paciente quien primero sospecha la muerte fetal, por el cese de movimientos fetales .

Se plantea 2 problemas:
Determinar con seguridad la muerte fetal
Establecer la causa

DIAGNOSTICO
Manifestaciones clnicas Examen fsico Exmenes complementarios: Ultrasonografia Estudio del corazn fetal por ultrasonografia Amnioscopia Amniocentesis Determinaciones hormonales

MANIFESTACIONES CLINICAS

Disminucin de movimientos fetales, simultneamente puede haberse producido un escalofrio intenso.

Ausencia de movimientos fetales por un periodo mayor de 12 a 24 h.

En algunos casos y por el tiempo transcurrido desde el fallecimiento, puede haber una baja de peso corporal y una altura del fondo uterino menor a la edad gestacional correspondiente. Desaparicin de sntomas subjetivos de embarazo: tensin en senos, inapetencia. El peso materno se mantiene o disminuye. Frecuentemente se constatan prdidas hemticas oscuras por vagina. Aparicin de secrecin de calostro en las glndulas mamarias.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Hallazgo de maniobras propeduticas en vigilancia prenatal, durante el trabajo de parto o en estudios complementarios (p. ej., el ultrasonido).

EXAMEN FISICO
PALPACION:
Menos perceptible a medida que avanza la maceracin La medicin permite comprobar la regresin del fondo de tero y la disminucin del permetro abdominal. Blando y no es contrctil, aunque puede estar contracturado. Percepcin de partes fetales es poco clara y bordes imprecisos Signo de Negri: la cabeza fetal a veces da la sensacin de crepitacin

AUSCULATACION:
No se perciben los ruidos cardiacos Signo de Boero: trasmisin intensa de los latidos articos, por la reabsorcin de liquido amnitico

TACTO VAGINAL:
La cabeza esta mal acomodada y el peloteo fetal no se produce con facilidad; adems puede apreciarse crepitacin sea Aumento de la consistencia del cuello uterino al tacto vaginal

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
ECOGRAFIA
La ventaja de este mtodo reside en la precocidad con la que se puede establecer el diagnstico.

SIGNOS ECOGRAFICOS
Cese de la actividad cardiaca (visible desde las 6 8 semanas de gestacin) y de la actividad artica. Ausencia de movimientos del cuerpo o extremidades Acumulo de lquido en el tejido subcutneo, imagen de anasarca, de derrame pleural y peritoneal.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Ausencia de actividad cardaca. Registro plano registrable con Doppler espectral o modo Ausencia de flujo cardaco y artico. Falta de seal con Doppler color.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Edema de partes blandas. Signo intermedio a tardo de bito. Distorsin anatmica con maceracin avanzada.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
AMNIOSCOPIA

Aunque en la actualidad se utiliza poco puede revelar las modificaciones de coloracin del liquido.

RESULTADOS
Meconio: sufrimiento fetal 8 das o mas: coloracin sangunea o achocolatada

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
AMNIOCENTESIS TRANSPARIETOABDOMINAL

Se utiliza poco en la actualidad, solo en una etapa avanzada del embarazo No es una prueba de muerte intrauterina, pero asociada a la clnica puede ser de gran ayuda. Meconio o sangre

DETERMINACIONES HORMONALES

Determinacin de estrgenos en orina de 24 horas o en sangre Descienden rpidamente despus de la muerte fetal < 7 mg se puede afirmar muerte fetal
Valores en sangre Valores en orina
Semanas de embarazo 24a 26a 28a 30a 32a 34a 36a 38a 40a Estriol en sangre (mg/ml) 3.0-8.1 3.0-9.2 3.2-10.9 3.6-13.2 4.2-15.4 5.0-17.8 5.8-20.5 6.8-26.0 9.5-28.0

Mes de embarazo
6o 7o 8o mes mes mes

Estriol en orina (mg/ml)

5.0-13.0 mg/24 horas 6.0-18.0 mg/24 horas 8.0-25.0 mg/24 horas

9o mes

15.0-35.0 mg/24 horas

DETERMINACIONES HORMONALES
ALFAFETOPROTEINA

Disminuye con la muerte del feto, pero no da certeza

PRUEBAS DE COAGULACIN
Modificaciones de la circulacin uteroplacentaria que ocurren despus de la muerte fetal permiten el paso de sustancias de accin fibrinolitica. > 4 semanas

DIAGNSTICO CONFIRMADO

Ante la confirmacin del diagnstico de muerte fetal procede la pronta interrupcin de la gestacin. En teora, la resolucin obsttrica de una gestacin complicada con esta patologa parece mostrar un procedimiento simple de induccin y conduccin del trabajo de parto y un tiempo razonable de espera para la ocurrencia de la expulsin. Sin embargo, en la prctica se enfrentan situaciones particulares que obligan a aplicar criterios especiales.

MANEJO DE LA MUERTE FETAL

INDUCCION DEL PARTO

EXPLORACION FISICA DEL FETO MUERTO

AUTOPSIA ESTUDIOS ECOGRAFICOS ESTUDIOS DE PLACENTA Y MEMBRANAS ESTUDIOS DE CORDON UMBILICAL Y LIQUIDO AMNIOTICO

CARIOTIPO
ESTUDIOS MATERNOS

INDUCCION DEL PARTO

Una vez que se establece el diagnstico de la muerte fetal, el obstetra debe tomar la decisin de finalizar la gestacin. Hasta un 80% comenzarn de forma espontnea el trabajo de parto en las cuatro semanas siguientes. Un pequeo porcentaje de mujeres que tienen un feto muerto durante ms de cuatro semanas pueden presentar alteraciones significativas en su sistema de coagulacin siendo la ms importante la hipofibrinogenemia, una elevacin moderada en los productos de degradacin del fibringeno y trombocitopenia. Riesgo de infeccin ovular y sepsis materna cuando existe rotura de membranas.

INDUCCION DEL PARTO

La evacuacin del tero ser una indicacin absoluta e inmediata cuando las membranas estn rotas o exista sospecha o evidencia de infeccin, cuando el nivel de fibringeno descienda por debajo de 200 mg/dl.

Preparar a la mujer para la induccin explicndole el proceso a seguir y dando tiempo para asimilar la noticia.
El mtodo utilizado para la evacuacin uterina est en funcin de la edad gestacional en el momento de la muerte fetal y tambin de las condiciones obsttricas.

INDUCCION DEL PARTO

La oxitocina es el mtodo de eleccin para las gestaciones a trmino con cuello favorable, con perfusin intravenosa continua.
Prostaglandina PGE2 administrada por va vaginal o intracervical.
MTODOS DE INDUCCIN Va sistmica Oxitocina: perfusin intravenosa Prostaglandina E2 intravenosa Va sistmica o intramuscular 15-metil prostaglandina F2 intramuscular Misoprostol oral o sublingual RU 486 oral
Suero salino Prostaglandinas E2 Prostaglandina E2

Va intramnitica Va vaginal e intracervical Mtodos fsicos

Tallos de laminaria Estimulacin elctrica

INDUCCION DEL PARTO

Maduracin del cuello uterino + Oxitocina IV SIN CESAREA PREVIA
<28 sem: Prost E2 vaginal supositorios: 10-20 mg c/4-6h Misoprostol (Prost E1) vaginal u oral: 400 mcg c4-6h Oxitocina IV >28 sem: Dosis mas bajas Misoprostol 25mcg c4-6h

CON CESAREA PREVIA

Maduracin mecnica con cateter foley Induccin con oxitocina

REGISTRO PLANO CON DOPPLER ESPECTRAL O MODO M

FALTA DE SEAL CON DOPPLER COLOR

Ausencia de flujo cardaco y artico

AURCULAS PLENIFICADAS CON CONTENIDO ANECOICO Y COLAPSO PARCIAL O TOTAL DE CMARAS VENTRCULARES CARDACAS

COLAPSO Y FALTA DE PULSATILIDAD (MODO M O DOPPLER) EN VASOS SISTMICOS FETALES COMO AORTA, VCI, CEREBRALES Y TAMBIN EN EL CORDN UMBILICAL

Ausencia de Flujo cerebral. Registro plano con Doppler en vasos del Polgono de Willis

COLAPSO Y FALTA DE PULSATILIDAD (MODO M O DOPPLER) EN VASOS SISTMICOS FETALES COMO AORTA, VCI, CEREBRALES Y TAMBIN EN EL CORDN UMBILICAL

FALSO POSITIVO DE LATIDOS CARDACOS. TRANSMISIN DE PULSO MATERNO CON TAQUICARDIA. FALSO POSITIVO DE LATIDOS CARDACOS. TRANSMISIN DE PULSO MATERNO.

FALSO POSITIVO DE LATIDOS CARDACOS. ARTEFACTO REPETITIVO RESUELTO AJUSTANDO EL PRF

HALO PERICEFLICO
Damel

SIGNO DE HARTLEY
apelotonamiento fetal, por la prdida total de la conformacin raqudea normal (curvatura de la columna vertebral por maceracin de los ligamentos espinales).

por acumulo de lquido en el tejido subcutneo (separacin, por edema, entre el cuero cabelludo y la tabla sea), cuando es completa da la imagen de doble halo craneal y recibe el nombre de "CORONA DE SANTO".

SIGNO DE TAGER

El es dado por el colapso completo de la columna vertebral.

TROMBOS INTRACARDACOS VISUALIZADOS COMO MATERIAL HIPERECOGNICO INTRALUMINAL SIN SOMBRA ACSTICA

EDEMA SUBCUTNEO TORCICO Y ABDOMINAL

SIGNO DE BRAKEMAN

LQUIDO PERIENCEFLICO (subaracnoideo)

Cada del maxilar inferior o signo de la boca Abierta

Lquido subaracnoideo con apertura de huesos de la calota y distorsin de bveda craneana. Signo tardo de bito en feto de 14 semanas.

SIGNO DE SPALDING

IRREGULARIDAD CEFLICA CON ASIMETRA O APLANAMIENTO

Cabalgamiento en huesos de la calota con despegamiento epidrmico en feto a trmino.

SIGNOS DE SPALDING, HORNER Y SPANGLER Cabalgamiento, asimetra y aplanamiento ceflico

DEFORMIDAD OCULAR (ASPECTO APLANADO, OVOIDE, PROTRUYENTE)

LQUIDO EN SEROSAS (PLEURAL, PERITONEAL, ESCROTAL)

Deformidad ocular. Asociado con signos tardos de bito. Se observa el globo ocular protruyente con apertura palpebral.

Edema generalizado. Lquido parietal y en serosas. Caso de tercer trimestre con signos tardos de bito.

GAS VISCERAL FETAL (IMGENES HIPERECOGNICAS PERIHEPTICAS)

DESPROPORCIN CORPORAL FETAL (INDICAN MACERACIN AVANZADA)

Signo de Robert. Gas circulatorio y visceral por maceracin. Obito en el tercer trimestre observando gas periheptico.

Distorsin anatmica con maceracin avanzada

OLIGOHIDRAMNIOS

Signo de sospecha de bolsa rota

 segunda mitad del embarazo. amnioscopa, amnioscentesis u obtencin del mismo por vagina si las membranas estn rotas.

Si el feto ha muerto recientemente el lquido amnitico se encuentra teido en distintas tonalidades de verde (meconio). lquido sanguinolento (por el paso de la hemoglobina fetal al lquido amnitico) podemos presumir que han transcurrido varios das (SIGNO DE BALDI Y MARGULIES).

Se recomienda el uso de una lista para evitar que se pase por alto alguna novedad durante la evaluacion de la madre, el feto y la placenta.

Asegurarse que se cumplan las necesidades emocionales tanto de la madre como de la familia.

Segn la institucin utilizan serie de analisis electivos basados en hallazgos clnicos.

Estado nutritivo: Grado de maceracion

Restriccion de crecimiento

Macrosomia

Olor

Edema del tejido blando Palidez, ictericia.

Presencia de manchas de meconio

Lesiones iatrogenicas y traumaticas

FUR

ECO

TEST DE CAPURRO

Edad gestacion al aprox

22,3

22,6 SEMANAS

23

FETO ENTRE 22 Y 23

 COLOR: MECONIO, SANGRE VOLUMEN CONSISTENCIA

Dismorfico
Rest. Del crecimiento

Sangre fetal

Hydrops Otras anormalidades cromosomicas Perdida de embarazos multiples

Tejido fetal

 DM usando test de hemoglobina A1C y glicemia en ayunas. Sfilis VDRL Pruebas tiroideas: TSH T4 Pruebas toxicologicas en orina

Prueba de anticuerpos Recuento sanguneo y plaquetas Prueba de Kleihauer-Betke Prueba de sind. Antifosfolipidico Infecciones:
TORCH CMV RUBEOLA PARVOVIRUS TOXOPLASMOSIS SIFILIS

MUERTE FETAL

ASPECTOS PSICOLOGICOS
Ocasiona un trauma psicolgico a la mujer y a su familia.

El estrs es mayor cuando transcurren mas de 24H entre el dx de muerte fetal y la induccin del parto.
La mujer que experimenta un bito o un aborto del primer trimestre tiene mas riesgo de sufrir depresin postparto.

MUERTE FETAL

EMBARAZO DESPUS DEL BITO PREVIO

Estudio demogrfico de Missouri, Sharma (2006) notificaron una tasa de bitos de 22,7/1000 en mujeres con muerte fetal previa.
Surkan (2004) parto de un lactante a termino nacido vivo con restriccin de crecimiento se asocia a un doble incremento de bito subsiguiente. Segn American College of Obstetricians and Gynecologists (2009) Lactante prematuro nacido vivo y con restriccin de crecimiento, el riesgo aumenta 5 veces. Mujer con bajo riesgo, que ha tenido un bito inexplicable se incrementa el riesgo 10 veces. La mayor parte se presenta en las primeras semanas de gestacin, el riesgo de bito despus de 37 semanas es 1,8/1000. Trastornos hereditarios y maternos como la diabetes, HTA crnica o trombofilia aumenta la recidiva. Las perdidas en un embarazo temprano conllevan un riesgo mas alto.

Goldenberg (1993) estudiaron 95 mujeres con perdida de embarazo 13-24 semanas y observaron: 40% parto prematuro, 5% bito y 6% muerte neonatal,

MUERTE FETAL

VALORACIN PRENATAL
Conocimiento la causa de la muerte fetal permite un calculo del riesgo de recidiva individual y elaborar un plan de tratamiento. Aneuploidia recidiva 1% y sindrome familiar de DiGeorge 50%, estos pueden detectarse en embarazos subsiguientes mediante biopsia de vellosidades corionicas o amniocentesis. Trastornos mdicos de la madre que se relacionan a bito previo son fciles de identificar. Intervencin antes de la fecundacin o primeras semanas de embarazo mejora pronostico en las gestaciones subsiguientes. Ejemplo: control glucemia en mujeres diabticas, desprendimiento prematuro de placenta recidiva 10% se asocia a HTA crnica se reduce con control o parto temprano. Perdida fetal recurrente debida a anticuerpo antifosfolipido disminuye con tratamiento.

MUERTE FETAL

TRATAMIENTO DEL EMBARAZO SUBSIGUIENTE

Pocos abordan un tratamiento en mujeres que ha sufrido una muerte fetal previa.

Los factores de riesgo modificables: control HTA y diabetes.

Reddy (2007) mitad de las muertes fetales se relacionan con restriccin del crecimiento, valoracin anatmica mediante eco del feto a mitad del embarazo se complementan con estudios seriados a partir de las 28 semanas. Weeks (1995) pruebas biofsicas fetales en 300 mujeres con bito previo, hubo solo 1 bito recurrente y 3 fetos con resultados anormales antes de las 32 semanas. Conclusion: iniciar vigilancia prenatal a las 32 semanas o despus en mujeres por dems sanas con un antecedente de bito