Tesis: PROGRAMA DE DESARROLLO DE RESILIENCIA PARA ENFERMOS TERMINALES DESDE EL MODELO INTEGRATIVO

Autor: Mnica Tamayo P. Profesor gua: Dra. Maricruz Izquierdo

 La tesis pretendi aportar una compresin integrativa del proceso que conlleva la terminalidad. La idea de desarrollar resiliencia, para los enfermos en etapa terminal, tuvo como objetivo: Mejorar la calidad de vida, descubrir y potenciar los recursos personales existentes, que permiten a la persona reconstruir, resignificar, superar y transformar circunstancias adversas. Disminuir y controlar los sntomas, responsabilidad sobre el tratamiento y sntomas. Buscar un significado til en donde parece no existir nada por la idea de resiliencia incluye crear y construir significados, que estarn en permanente interaccin dotando de sentido a la existencia y su lucha. Dotar herramientas tiles que faciliten una comunicacin asertiva, una actitud resiliente frente a cada circunstancia. Acompaamiento, apoyo emocionalmente, en la prctica de atenta escucha.

ENFERMEDAD TERMINAL
Clsicamente se ha dicho, que enfermo terminal es aquel que tiene una enfermedad mortal, sin tratamiento eficaz alguno; en el que existe un perodo de esperanza de vida inferior a seis meses, la OMS lo redujo a un espacio inferior a tres meses. Algunas especialidades como la oncologa, promueven la desaparicin de este concepto por que implica una nocin perjudicial de lo que es un ser humano enfermo, consideran que no existen enfermos terminales, existen pacientes con enfermedades difciles de tratar, pero en los que siempre existe algo por hacer, fundamentalmente cuidarlos y controlar sus sntomas. Cada ao se diagnostican en el mundo ms de 7 millones de nuevos casos de cncer
Segn la OMS, a nivel mundial para el ao 2000, fueron descritos siete tipos de cncer que se relacionaron con el 60% de casos nuevos diagnosticados dentro de la patologa oncolgica en pases en desarrollo, los cuales fueron el cncer crvico uterino y el cncer heptico (en mayor proporcin en Asia Oriental y frica como consecuencia de una mayor prevalencia de hepatitis B, as como tambin, el inadecuado almacenamiento y conservacin de alimentos), de estmago, esfago, pulmonar, colon-rectal y mamario (stas dos ltimas patologas frecuentes en la poblacin de Europa Oriental, lo que se relaciona a estilos de vida sedentaria y alimentacin rica en grasas). (Banco Mundial et al, 2006).

LA ENFERMEDAD TERMINAL
La enfermedad fsica crnica, puede alterar el funcionamiento de la persona significativamente, la calidad de vida e inclusive la predisposicin y respuesta a los cuidados paliativos. La enfermedad terminal predispone al paciente a varias complicaciones psicolgicas y psiquitricas por la posibilidad de prdida de autocontrol, amenaza a la supervivencia y alteracin de la autoimagen que acompaa al padecimiento.

La forma en cmo sobrelleva el paciente su padecimiento vara de acuerdo a su personalidad, trastornos psicolgicos previos, historia reciente de prdidas personales, guin personal, problemas familiares, sistema de valores, apoyo social y religiosidad.

Diener (2000), el autor define la calidad de vida como bienestar; el carcter subjetivo de la calidad de vida estara situado en trminos de la satisfaccin y la percepcin que tiene cada individuo sobre su propia vida, en dominios como el laboral, el afectivo, familiar, cultural y social entre otros. Es un concepto que involucra muchas variables subjetivas: satisfaccin, felicidad, autoestima, responsabilidad, compromiso, funcionalidades difciles de medir. Las variables objetivas son de medicin ms fcil, la economa, el nivel socio cultural, los dficits funcionales, problemas de salud. Difiere en cada ser humano, grupos sociales y entorno en que transcurre la vida.

UN CONCEPTO DE CALIDAD DE VIDA MUY PARTICULAR Olga, 70 aos (FCHD), cncer, cuestionaba su ingreso, el cual consideraba innecesario, aunque se saba gravemente enferma y en el centro asistencial dispona de atencin, medicamentos y cuidado, ya no poda deambular en las calles reciclando cartones y otros objetos para luego venderlos o canjear con sus amigos tambin indigentes; recolectar sus hierbas medicinales, hacer sus infusiones curativas, etc. A menudo repeta esto no es vida, su concepcin de calidad de vida responda a su historia y circunstancias.

CARACTERSTICAS QUE DEFINEN LA INTERVENCIN

Pacientes internados en la FCHD, de la ciudad de Guayaquil, 60 personas de ambos sexos, cuyas edades oscilan entre 14-90 aos, una minora a concluido la instruccin primaria, nivel socioeconmico se sita en la indigencia. Estado de salud deteriorado responde a diferentes patologas en etapa terminal, que se agruparan de la siguiente manera: Pacientes que adolecen patologas endocrinas - diabetes. Pacientes con neoplasias, cncer de pncreas, cncer de colon, cncer bronquial, cncer uterino. Otras, como el sndrome de inmuno deficiencia adquirido (SIDA), distrofia muscular, fracturas de columna vertebral, lupus, discapacidad secundaria a traumatismos por mltiples causas, desnutricin, artritis reumatoidea, por citar las principales; en este segundo grupo se incluyen pacientes adultos jvenes, postrados cuya condicin de salud es muy grave, carecen de apoyo familiar. EL GRUPO FUNDACIN CASA DEL HOMBRE DOLIENTE Se conform por 15 pacientes, 8 mujeres y 7 hombres, cuyas edades oscilan entre 23 y 75 aos, mencionados pacientes adolecen las siguientes patologas: 7 cncer, 4 discapacitados (inmovilizados), 3 diabticos y 1 artritis reumatoide, las funciones cognitivas estn conservadas, su nivel de independencia de las actividades diarias es parcial en algunos casos y dependencia total en otros.

Carecen de cultura general y lgicamente no tienen idea de una cultura teraputica.

Salud deteriorada que no permite prever de cunto tiempo se dispone.

En pacientes en donde predomina el pensamiento mgico y la bsqueda de soluciones mgicas y externas, aspectos que difcilmente se modificarn, porque forman parte de sus cogniciones y afectos que caracterizan gran parte de los eventos de la historia de sus vidas. Pacientes que atribuyen aspectos de su enfermedad al entorno familiar, laboral, sistmico, etc., es decir al locus de control externo, difcilmente reconocen y aceptan responsabilidad en el desarrollo de la enfermedad. Desconocen no aceptan que: dieta, estilo de vida, relaciones interpersonales, vnculos, hbitos e higiene corresponden exclusivamente a cada ser humano. Estas atribuciones absolutas de la enfermedad y padecimiento al locus de control externo dificultan la toma de conciencia de responsabilidad sobre su propia situacin.

HISTORIA COMN
Pacientes que particularmente debido a su condicin sociocultural y socioeconmica, ante los sntomas de su enfermedad optan por los tratamientos naturales, caseros, clsicos, que guardan relacin con su entorno, se orientan en primera instancia a la bsqueda de alivio en estas fuentes. Recurren a los tratamientos conocidos y recomendados por familiares y amigos, medicinas alternativas, empricas, productos "mgicos" que inicialmente fracasan y que en muchas ocasiones empeoran el cuadro clnico. Tienden a rechazar la excesiva tecnificacin, los diagnsticos, dudan de los tratamientos y los mdicos. Existe un gran porcentaje en el que opera el pensamiento mgico en donde la enfermedad y el dolor se atribuyen a maleficios, castigo divino, hechicera, etc. Familia generalmente ausente, los pacientes ingresan a la Fundacin, a travs de las gestiones de hijos, cnyuge o padres ancianos y enfermos, el sacerdote de la comunidad, vecinos o parientes lejanos. La familia, si la tiene, no est en capacidad de atenderlos y cubrir los gastos; una vez ingresados, el contacto es escaso y finalmente muchos de ellos son abandonados completamente.

LA REALIDAD DE LOS ASISTIDOS DE LA NECESIDAD DE ATENCIN Y DEL ENTORNO

En este contexto, el aporte del apoyo psicolgico para un paciente en condicin de terminalidad es primordial, y est relegado a un plano secundario, ya que se prioriza la atencin mdica. El espacio y valor de la psicoterapia de apoyo o el rol del psiclogo en los cuidados paliativos, deberan ser manejados de forma paralela con el cuidado mdico, ya que la necesidad est creada, constantemente se observa al personal de salud solicitando apoyo para que se escuche o persuada al paciente en beneficio de su salud y se incluye dentro de este esquema promover lo siguiente: Motivacin hacia una actitud mental y comportamental del paciente para aceptar los tratamientos farmacolgicos. Disposicin para permitir limpiezas quirrgicas en el caso de pacientes diabticos, de escaras en pacientes que no se movilizan con frecuencia y permanecen en decbito. Receptividad de las medicinas para no rechazarlas o escupirlas. Actitud participativa en la fisioterapia. Tolerancia a las sondas, la dieta e higienizacin. Aceptacin de exmenes como biopsias e interconsultas. Proporcionar informacin a los pacientes sobre las enfermedades y procedimientos, etc.

Francisca
Francisca 58 aos (FCHD), diabtica, consideraba que estaba perdiendo la razn, pues senta fro y mucho dolor en el pie que le fue amputado, esta sensacin dolorosa del miembro fantasma era interpretado por ella como un mensaje de que algn da volvera a recuperarlo, al mismo tiempo que razonaba y confrontaba la situacin. Informarle sobre esta forma de sensacin dolorosa que se produce despus de una amputacin era necesario para su tranquilidad, parte del proceso de reconstruccin de la realidad. Este dolor le generaba mucha angustia, ocurra generalmente en las noches, en donde la actitud y comentarios del personal de auxiliares que la atendan no haban aportado ms que para empeorar el cuadro.

significa encontrar respuestas articuladas a conjuntos que son diversos y complejos(Fernndez lvarez 1996). Lo integrativo concierne a una totalidad dinmicamente articulada de partes y cuyo resultado final es diferente y ms completo, complejo y til que sus elementos aislados (Balarezo 2003). El MODELO INTEGRATIVO esta focalizado en la personalidad.

PRCTICO

FLEXIBILIDAD TCNICA PERSONALIDAD

TERICO

EPISTEMOLGICO

CONSTRUCTIVISMO MODERADO HUMANISMO

FILOSFICO

NIVELES DEL MODELO INTEGRATIVO

Aspectos Centrales:

Premisas Contexto Sicoteraputico:

Confianza en SH Relacin simtrica Postura no directiva Contacto psicolgico positivo Condiciones de congruencia e integracin Consideracin de la relacin de ayuda como proceso

FILOSFICAS

Libertad, Eleccin Decisin. Responsabilidad

Aspectos Centrales:

EPISTEMOLGICAS

Se preocupa por saber como conocemos y como llegamos a conocer Acoge aportes e influencias de los distintos campos del conocimiento

Premisas Contexto Sicoteraputico:

Contacto con paciente de forma clida, directa, cercana a la propia realidad Entendimiento mas prximo a su estilo de vida

El modelo integrativo asume la siguiente definicin de personalidad: Una estructura dinmicamente integrada de factores biolgicos, psicolgicos y socioculturales que establece en el ser humano, un modo de percibir, pensar, sentir y actuar singular e individual. (Balarezo 2008)

ASPECTOS ESENCIALES
La personalidad es una organizacin de componentes cognitivos, afectivos, comportamentales y relacionales ,cuya estructura y funcionamiento integral, supera la simple acumulacin de partes aisladas constituyndose un sistema complejo La personalidad no es esttica ni inmutable ,esta sujeta a variaciones procesuales dependientes de su propio dinamismo y de las influencias del entorno. El concepto de personalidad en el modelo constructivista moderado permite tipificar y predecir en forma relativa la manera de ser de los sujetos. Reconocemos la existencia de los consciente e inconsciente desde una perspectiva biopsicosocial integradora. Teraputicamente trabajamos sobre el presente cuando adoptamos una posicin sintomtica pero acudimos al pasado para entender la estructura de la personalidad. Reconocemos el valor de las motivaciones, de lo cognitivo, del valor de los principios y estilos del aprendizaje. Reconocemos la importancia de la valoracin sistmica y ecolgica en la relacin y comprensin; individuo-gruposociedad

COMPONENTES DE LA PERSONALIDAD AFECTIVO

COMPORTAMENTAL

COGNITIVO

INTERPERSONAL

 Seleccin del grupo de pacientes para conformar la muestra

Entrevistas necesarias

Pruebas
Psicolgicas

Primera Etapa

Segunda Etapa

Cuarta Etapa
Ejecucin aplicacin tcnica y

Tercera Etapa

Planificacin del proceso Formulacin dinmica del trastorno Descripcin de la personalidad Sealamiento de objetivos

La psicoterapia integrativa constituye una de la herramientas ms completas, sus atributos permiten y autorizan dinamizar e interactuar, esta redefinicin y replanteo de tcnicas al servicio de modelo son la riqueza de sus contenidos, la flexibilidad teraputico, ya que nos permite disponer de una apertura terica al conocimiento proveniente de diferentes enfoques, estimulando as el dilogo y la comunicacin bidireccional.

Para enriquecer este captulo que describe el modelo, tomo los apuntes de Marcela Opazo Gazmuci 2006, quien abordando el tema, registra en este espacio, Aportes potenciales de un Modelo Integrativo. Para la autora, el Modelo Integrativo posee:
Fundamentos compartidos a partir de los cuales discutir nuevos temas, sin tener que clarificar supuestos bsicos en cada oportunidad. Un fundamento epistemolgico acerca de los alcances y lmites del conocimiento (constructivismo moderado). Reglas compartidas para evaluar el conocimiento y la eficacia, lo cual facilita el acceso a un conocimiento acumulativo. Un lenguaje conceptual comn. Un marco guiador para plantear las preguntas apropiadas y para seleccionar los temas de investigacin.

Un contexto ordenador que facilita el almacenamiento organizado y funcional de los datos de la investigacin. Reglas claras para lo que ser una metodologa aceptable. Una teora con valor heurstico, es decir, capaz de facilitar el desarrollo creativo de nuevas teoras y estrategias clnicas. La posibilidad de ir rescatando fuerzas de cambios especficos, desde diferentes enfoques, lo cual permite llevar a la psicoterapia ms all de los factores comunes. La posibilidad de desarrollar una teora cada vez ms completa y profunda, sin segregaciones ideolgicas. Una fluida interaccin entre los datos de la investigacin, la teora y la prctica clnica. Resumiendo, un enfoque integrativo en psicoterapia es la intervencin psicoteraputica ms completa y compleja, adecuada para esta poblacin especial, porque el dinamismo que ofrecen sus partes articuladas permite y favorecen un resultado final, adems porque este grupo requiere de una intervencin y sensibilidad cultural ms que ningn otro.

La propuesta: QUE HACER DESDE EL MODELO INTEGRATIVO LA RESILIENCIA

Los paradigmas y la enfermedad

El trmino resiliencia, es tomado del anglicismo resilience y resiliency (aunque algunos autores han puntualizado diferencias entre ellos) y tiene origen en el latn resilio, que significa volver atrs, volver de un salto, resaltar, rebotar.

Originalmente, el trmino resiliencia, pertenece al campo de la fsica y denota la capacidad de un material para recobrar su forma original despus de haber sido sometido a altas presiones, cuando stos son forzados a deformarse, trasladado al campo psico-social, es la capacidad para enfrentar situaciones difciles, sobreponerse y salir fortalecido, en lugar de debilitado, por la experiencia de adversidad.

RESILIENCIA
En el rea de la psicologa, el concepto emergi en la dcada de los aos 60 y 70 a partir de estudios realizados con nios que crecan y se desarrollaban en circunstancias adversas y de alto riesgo (extrema pobreza y/o padres esquizofrnicos) y que a pesar de ello, mostraban un adecuado desarrollo psicolgico (Garmezy, 1991; Masten, 2001). Fue hasta hace pocos aos en la dcada de los 90 que este concepto fue investigado en otras etapas de la vida, particularmente en la vejez (Brandtstdter, 1999; Staudinger, Marsiske y Baltes, 1995). La resiliencia como constructo psicolgico ha tenido un gran auge en los ltimos aos a partir de las distintas catstrofes y crisis masivas ocurridas, como el de las Torres Gemelas de Nueva York, en Septiembre 2001, en Jerusaln y en otras ciudades israeles durante muchos aos y en distintas circunstancias (buses, colegios, hoteles, etc.)

Conceptos y CaractersticasRESILIENCIA CARACTERSTICAS DE LA de Resiliencia

Actualmente han surgido diferentes posturas pero, existe el consenso general de que la resiliencia, es un fenmeno o proceso que refleja una relativa adaptacin positiva a pesar de los contextos de riesgo, adversidad significativa o trauma. Diferentes investigadores han precisado que no es un fenmeno que pueda medirse directamente, pero s de manera indirecta basndose en la evidencia de dos caractersticas que se presentan en las personas: Capacidad de recuperarse del evento amenazante (Garmezy, 1991) Despus de afrontar la adversidad o amenaza, existe un crecimiento postraumtico en la persona, evolucin positiva, puede ser el incremento de la autoconfianza y la fortaleza personal, revalorar la vida, a las personas y los eventos que le rodean, o tratar de ser mejores individuos. (Mc. Cubbin, 2001 Tedeschi y Calhoun, 1995). Aunque no se pueda medir la resiliencia y los especialistas no han logrado un consenso, hay un acuerdo contundente en cuanto a que la resiliencia debe reunir dos condiciones y caractersticas:
2) La adaptacin positiva a pesar de un riesgo significativo en el proceso de desarrollo

1) La exposicin a un dao significativo o una adversidad severa.

RESILIENCIA

1) Una fra comprensin y aceptacin de la realidad.

Comprensin de la realidad concisa y con los pies muy puestos sobre la tierra, ms all de ilusiones justificadoras, diagnstico, la evolucin de la enfermedad y sus complicaciones, Enfrentar la realidad en estos casos es normalmente muy desagradable y emocionalmente devastador, solo la resiliencia protege a las personas de tales efectos.
2)

Una profunda creencia en que la vida s tiene significado, afianzada en valores muy slidos.

La bsqueda de significado, darle sentido a los momentos terribles, Las personas con resiliencia, identifican y elaboran construcciones subjetivas significativas del sufrimiento, a partir de las cuales crean sentido de vida para ellos y para los dems.
3)

Una extraa habilidad para improvisar, para inventarse una en medio de la adversidad.

Se trata de cierto tipo de creatividad e inventiva, que permite improvisar soluciones sin contar con las herramientas y recursos apropiados.

En el argot psico-social se relacionan algunos conceptos que suelen confundirse con la resiliencia por las semejanzas. La competencia social Es un concepto unido y central a la resiliencia, por lo que en ocasiones llegan a confundirse. Ambos estn estrechamente relacionados dentro de un amplio constructo de adaptacin que representa un buen desempeo del individuo (Luthar, 2006). Las diferencias fundamentales que podemos citar entre ambos trminos son cuatro: 1) La resiliencia presupone un riesgo o peligro, mientras que la competencia no.
2) La resiliencia est rodeada tanto de ndices de ajuste negativos como de positivos (ausencia de desorden y presencia de salud), en tanto que la competencia slo de indicadores positivos de salud. 3) Los resultados de resiliencia son definidos en trminos de ndices emocionales o conductuales, mientras que la competencia usualmente involucra conductas manifiestas y observables. 4) La resiliencia es un constructo superior, que incluye aspectos de competencia (pero con altos niveles de riesgo).

La ego-resiliencia La ego-resiliencia es un tipo de respuesta independiente de la personalidad que refleja ingenio, fortaleza de carcter, flexibilidad en el funcionamiento y respuestas ante una variedad de circunstancias ambientales (Eisenberg, Spinrad, Fabes, Reiser, Cumberland y Shepard, et al, 2004). La ego-resiliencia ha sido analizada como un predictor potencial de resiliencia, esto es, una caracterstica de la personalidad que puede proteger a los individuos contra las experiencias estresantes (Cicchetti y Rogosch, 1997). La ego-resiliencia tiene en comn con la resiliencia que ambas involucran fortalezas. Algunos descriptores de la ego-resiliencia incluyen caractersticas de comprometerse con el mundo, pero no ser serviles, adems de un buen desempeo, pese y bajo condiciones de estrs (Block and Kremen, 1996). Las diferencias entre ambos constructos son: 1) Slo la resiliencia presupone lidiar con riesgo; y, 2) Adems es un fenmeno o proceso, no una caracterstica de personalidad.

Personalidad resistente, dureza o hardiness La personalidad resistente o hardiness, (Kobasa, 1979), naci de las investigaciones con adultos y comparte con la resiliencia el atributo que presupone un riesgo pero con un grupo especfico de rasgos de los individuos, ms que a la combinacin de riesgos, competencias y factores o recursos de proteccin, como ocurre en la resiliencia. El autor describe los tres componentes de la personalidad resistente o hardiness as: 1) El compromiso, que constituye implicarse en todas las actividades que uno lleva a cabo en las diversas reas de la vida, sentirse conectado, tener propsitos y ser activo. 2) El control, se refiere a sentirse capaz para regular lo que pasa en el ambiente, tener influencia personal en los acontecimientos que se experimentan en la vida. Finalmente, 3) El desafo o reto, da la bienvenida a los cambios en lugar de percibirlos como algo perjudicial para el individuo; as, se tiene la creencia de que el cambio (y no la estabilidad) es lo habitual, lo importante y lo necesario en la vida.

La historia de Ana Frank, la nia juda de doce aos de edad, condenada a vivir oculta con su familia durante ms de dos aos en Amsterdam, para escapar de los nazis durante la Segunda Guerra Mundial. Escribi un diario en forma de cartas dirigidas a una amiga imaginaria, con lo que encontr esa aceptacin incondicional que se ha sealado como elemento fundamental de la resiliencia. En su diario, aparecen con claridad las expresiones del yo puedo, yo tengo, yo soy. A temprana edad, en medio de circunstancias tan adversas, Ana Frank fue capaz de mantener su optimismo y su confianza.

Nelson Mandela, el lder Sur Africano, tambin Nobel de la Paz, luch por liberar a su pueblo del colonialismo y por recuperar los derechos de su gente. Fue capaz de resistir 27 aos en prisin, de los cuales siete aos pas en una pequea celda sin ver los rayos del sol, con la esperanza de una democracia y una sociedad libre en la que todas las personas pudiesen convivir en armona y con iguales oportunidades.

En los pacientes que padecen una enfermedad terminal, el estado de nimo se ha visto relacionado con las caractersticas clnicas de las enfermedades que adolecen y en general con su deteriorado estado de salud, el involucramiento global de los sistemas del individuo produce manifestaciones neuropsquicas como: depresin, insomnio y ansiedad entre las principales.
Considerando estos aspectos brevemente referidos, se analiz los casos de los pacientes investigados, siendo uno de los objetivos trazados, determinar la presencia de los trastornos frecuentes en pacientes enfermos terminales.

Pacientes enfermos terminales, adultos en edades comprendidas entre los 20 y 74 aos, 7 pacientes varones (46.66%) y 8 mujeres (53.33%). El mayor nmero de casos corresponde a varones y mujeres cuyas edades Comprendidas entre 53 y 63 aos.

De los 15 casos investigados se ha llegado a determinar que 8 pacientes independientemente de la patologa, sexo y edad adolecen depresin, cifra que representa el 53,33% de la muestra investigada. Mientras que 12 de 15 es decir el 80,00% de los pacientes investigados presentan ansiedad en diferentes grados.

DEPRESON EN PACIENTES HOSPITALIZADOS QUE PADECEN UNA ENFERMEDAD TERMINAL

En el enfermo terminal, la depresin est infra diagnosticada e infra tratada, porque los enfermos terminales no la refieren espontneamente. La depresin es un sntoma comn presente hasta en un 15 - 30% de pacientes con cncer, que aumenta en incidencia hasta el 53% conforme progresa el padecimiento, la incapacidad fsica o el dolor. SE ASOCIA: Reduccin funcional y social, con gran impacto sobre el enfermo. A una menor supervivencia, una mayor fatigabilidad, insomnio, dolor, anorexia y lceras de decbito. FRECUENTE: en tumores con desfiguracin, dolor intenso que metastatizan al sistema nervioso.

FACTORES INFLUYENTES: en el desarrollo de cuadros depresivos, la personalidad y su dinmica, herencia mrbida, episodios previos, los tratamientos recibidos como la quimioterapia, radiacin cerebral total, complicaciones endocrino-metablicas del SNC.

ACTITUD: Los pacientes con depresin se resisten a salir de sus camas, inclusive a movilizarse en ellas, situacin que tiende a empeorar su cuadro clnico, complicndose con lceras decbito, inmovilidad, etc. SNTOMAS PSICOLGICOS : Dolor que se expresa como intratable, excesiva preocupacin somtica, evidente tristeza, incapacidad desproporcionada an para la enfermedad, llanto fcil, constante, las fluctuaciones en el estado de nimo, pobre o escasa cooperacin o rechazo al tratamiento, anhedonia, desesperanza. EL ESPECTRO CLNICO DE LA DEPRESIN EN LA TERMINALIDAD COMPRENDE:

Los Sntomas Depresivos Normales, parte de la respuesta de estrs ante una crisis que dura 1-2 remite con un cuidado apropiado.
La Depresin Reactiva, difiere de la respuesta normal del estrs en grado y duracin (ms de 2 semanas) puede producir interferencias con el funcionamiento diario; actividades y relaciones. Un Trastorno Depresivo Mayor, sntomas son ms severos, nimo incongruente con la enfermedad, no responde al apoyo, comprensin, cuidado o distraccin y se correlaciona con un deseo de muerte. Los sndromes cerebrales orgnicos, presencia de confusin aguda (delirio) o demencia temprana que pueden exhibir caracteres depresivos, con caractersticas de depresin psictica.

De acuerdo a los resultados el 46,66% de los pacientes investigados no presenta depresin, el 20% de los pacientes presentan depresin menor o moderada, mientras que el 33.33% de pacientes presentan depresin mayor.

ITEMS

Ausencia

Ansiedad leve

Ansiedad moderada a grave 3 1 1 0 5

TOTAL

Paciente oncolgico Paciente diabticos Pacientes postrados Otros Total

1 1 1 0 3

6,66 6,66 6,66 0 19,9 8

3 1 2 1 7

20 6,66 13,3 3 6,66 46,6 5

20 6,66 6,66 0 33,32

7 3 4 1 15

La patologa que presenta mayores niveles de ansiedad independientemente de sexo y edad, es la que registra el paciente oncolgico con un 40%, de este un 20% corresponde a ansiedad leve y un 20% ansiedad de moderada a grave, los pacientes postrados independientemente del sexo y edad registran un 13,33% de ansiedad leve frente a un 6,66% que registran los pacientes diabticos con similares porcentajes en ansiedad leve, moderada a grave as como ausencia de ansiedad.

ANSIEDAD
Es natural que las personas tengan un alto grado de preocupacin sobre su enfermedad, tratamiento, sentimiento de soledad, necesidades de su familia, pero tambin tiende a ser el resultado de un trastorno subyacente al dolor y otros sntomas no tratados o cuyo tratamiento es deficiente.
Es una reaccin autnoma que puede manifestarse de tres formas: Fisiolgica: (taquicardias, disnea, agravacin de los sntomas, insomnio). Cognitiva: pensamientos negativos, distorsionados y recurrentes acerca de la enfermedad, miedo, catastrofismo, desrealizacin, despersonalizacin. Conductual: aislamiento social, irritabilidad, mutismo, psicomotriz, hiperactividad o abandono e inactividad. agitacin

Citando al insomnio dentro de los sntomas asociados registramos que el 46,66% de los investigados claramente presenta insomnio intermedio, el 13,33% de los pacientes adolece insomnio tardo, frente a un 13,33% que expresa dificultad para conciliar el sueo o insomnio precoz. Considerando de este modo que el 73,33% de los pacientes investigados presentan insomnio en sus diferentes subtipos, mientras que un 26,68% no refiere tipo de insomnio alguno.

INSOMNIO, SNTOMA RELEVANTE DE ALTA FRECUENCIA EN PACIENTES TERMINALES

Insomnio.- Dolencia subjetiva de falta de conciliacin de sueo produce deterioro en el funcionamiento diurno o en el estado de nimo. 66,66 % de los pacientes enfermos terminales

Factores Emocionales:
Control Inadecuado de Los Sntomas: Factores Farmacolgicos: Factores Ambientales

Sntoma de depresin, ansiedad, temor a fallecer, estrs situacional, postraumtico, crisis existenciales.
Dolor: seo o artrtico, delirio, nicturia, poliaquiuria, incontinencia de esfnteres, fiebre, trastornos respiratorios crnicos, etc. Diurticos, corticoides, teofilina, cafena, sedantes o su suspensin, adiccin a drogas. alcohol,

Medio no familiar y ruidoso, incomodidad, luz excesiva, rutina hospitalaria (expresados conductualmente en otros pacientes ).

Otros Factores

siestas largas de recuperacin diurna, ancianidad.

EMOCIONES RECURRENTES
El miedo, la tristeza y afliccin: El miedo, tiene una funcin orientada a la supervivencia, al provocar por ejemplo, que uno escape del peligro respuesta generalmente transitoria ante un estmulo especfico que desaparece cuando la persona ha escapado. Las emociones subjetivas de miedo en la terminalidad, vienen acompaados con frecuencia de enfado y en el dilogo teraputico se expresan combinados con tristeza, dolor y expectativas catastrficas magnificadas. Las situaciones de lo cotidiano que experimentan los pacientes, ya sea relacionado con su tratamiento, limpiezas quirrgicas, cambio de sondas, biopsias, atencin en su higiene personal, generan emociones de ansiedad y miedo, en donde el sentirse y verse dbil, mutilado, incapacitado, dependiente entre otras condiciones, generan comportamientos varios que estn representados por las caractersticas de cada personalidad. Ira, agresividad, sumisin o abandono absoluto de s mismo, son las respuestas y conductas frecuentes. Jhony, 43 aos (FCHD), cuadripljico, de funciones cognitivas superiores conservadas, experimenta episodios de gran miedo y ansiedad, generalmente recurren al observar con frecuencia las complicaciones; y, finalmente el desenlace que tienen los compaeros de su sala.

La Tristeza y Afliccin :

EMOCIONES RECURRENTES

La tristeza surge ante situaciones tanto internas como externas a las que se enfrenta una persona, como una respuesta emocional normal ante el propio padecimiento comprende una variedad de comportamientos pensamientos, sentimientos. La tristeza puede producir lgrimas, pero difiere del llanto por afliccin que es una seal general de sufrimiento y una solicitud de ayuda. (La afliccin es producida por otras emociones como el miedo, vergenza o enfado, se reduce por medio de consuelo, inclusive msica y sonidos tranquilizadores, apoyo verbal, algunos objetos, as como el contacto fsico). EL LLANTO acta como una seal que motiva a unos y a otros, hacer algo acerca de la circunstancia que causa la afliccin. TENDENCIAS DE ACCIN ASOCIADAS CON TRISTEZA PRIMARIA SON: Acercarse a otros en busca de consuelo y auxilio para reducir la afliccin; y aislarse en uno mismo para recuperarse de la prdida. LA PENA se manifiesta de manera observable, la cabeza, ojos, msculos faciales caen, la voz se debilita, se inhibe la musculatura y reduce la energa. Una caracterstica nica de la experiencia de tristeza es la sensacin de pesadez, las personas se sienten sobrecargadas, se mueven torpemente, mantener una posicin erecta requiere esfuerzo, por ello a veces prefieren acostarse y acurrucarse en posicin fetal.

LA TRISTEZA
Greenberg-Paivio (2003) sugieren en el proceso de diagnstico de la tristeza y afliccin, distinguirla de otras experiencias emocionales y entre expresiones de tristeza primaria, secundaria e instrumental. La Tristeza Primaria Adaptativa surge como un proceso breve, suele manifestarse en terapia, como un momento breve anidado en un proceso psicolgico complejo, se caracteriza por una resignacin momentnea sin culpa, en ocasiones se siente profunda. MARCADORES DE REPRESIN: incluyen intelectualizar o minimizar el dao o el dolor, reprimir las lgrimas, resistencia explcitamente manifestada a llorar o introducirse en el dolor, acompaado de miedo o preocupacin de ser abrumado por el mismo dolor. Distinguir la tristeza primaria de la depresin secundaria o la posicin de victima indefensa se basa en el conocimiento de la situacin de la persona, de sus seales verbales, expresiones y la calidad de la experiencia. Evaluar si la tristeza primaria es adaptativa o desadaptativa requiere tiempo de seguimiento tanto del contexto como del contenido de la misma. La Tristeza Secundaria se pueden reconocer por seales verbales, secuencia temporal, por ejemplo, cuando se expresa el coraje, seguido de lgrimas, al explorar estas experiencias se revela que las lgrimas son desencadenadas por procesos cognitivo afectivos, como la anticipacin de la prdida, el rechazo, que dan como resultado miedo afliccin y sentimientos tristes. La Tristeza Apropiada guarda relacin con la depresin y se debe diferenciarla, de intensidad menor ,no ideas de suicidio,no sentimientos de culpa o de desesperanza, no prdida completa de intereses o de la capacidad para experimentar placer (anhedonia).

EN RELACIN AL DUELO
En la reaccin de duelo aparecen elementos de tristeza, solo cuando la prdida es aceptada como irrevocable y se han abandonado, por lo menos al momento, los intentos de restaurar la prdida. El duelo anticipado, es una experiencia comn que da a los pacientes, familiares y personal de salud, la oportunidad de prepararse para una prxima muerte.

Los pacientes con cncer tienen un riesgo aumentado de suicidio en relacin con la poblacin general, debido a la mayor incidencia de las complicaciones dolor, depresin y delirio. Los pensamientos suicidas pasivos son relativamente comunes en pacientes con CA, parlisis, VIH. La relacin entre la tendencia suicida, el deseo de una muerte apresurada, peticiones de asistencia del mdico y/o la eutanasia, es compleja y todava poco comprendida. Los varones con cncer tienen ms probabilidades de cometer suicidio comparados con la poblacin general. Farberow, 1971 encontr que 87% de los suicidios ocurran en las fases preterminales o terminales de la enfermedad, a pesar de su reducida capacidad fsica. La sobredosis con analgsicos y sedantes es la forma ms comn de suicidio en el cncer y el propio domicilio el lugar ms habitual. FACTORES DE RIESGO : Dolor no controlado, sufrimiento. Etapa avanzada de la enfermedad, pronstico precario. Depresin severa, desesperanza, Prdida de control, tristeza. Historia previa de intentos de suicidio, historia familiar. Delirio, confusin. Psicopatologa previa, personalidad, herencia mrbida. Historia de alcoholismo, abuso de sustancias. Agotamiento, fatiga. Prdida sensorial, parapleja, Incontinencia vesical y anal. Falta de soporte social, aislamiento social.

Ideas Suicidas

En esta poblacin los cuidados paliativos y la intervencin sicoteraputica, tiene alcances y limites propios de su condicin. Existirn elementos medulares que no podrn ser atendidos aspectos que comprende la enfermedad terminal y su influencia en el individuo. Desarrollar resiliencia sera una tarea que genere una alternativa que aporte y prepare al individuo a enfrentar la vida, valorando y validando los aspectos positivos que tenemos todos los seres humanos, an aquellos que estn en las peores condiciones de vida imaginables. Se trata de encontrar los elementos efectivos de cada persona para modificar determinada situacin y transformarla. La resiliencia se puede aprender y se desarrolla cuando no existe espontneamente en el individuo, gracias a una serie de factores protectores que la sostienen y que contrarrestan el efecto perjudicial de la desgracia o de la enfermedad. Se apunta a identificar y desplegar las competencias y recursos con los que cuentan las personas, estimular la autoestima y una concepcin positiva de s mismo y del entorno, generar conductas adecuadas de resolucin de problemas, y el convencimiento de tener algn grado de control sobre la propia vida, reconocer las limitaciones que hay que aceptar. La resiliencia est muy enfocada en el sentido de la realidad, busca que el paciente se cuestione, que puede hacer y de qu forma se enfrenta ante la enfermedad, la actitud resiliente que se espera en estos pacientes es muy distinta a un falso optimismo, ese optimismo que le hace pensar y enunciar todo va a salir bien aqu el paciente sabe que est frente una situacin difcil y toma la determinacin de luchar con todo ello.

Primera Etapa

Tercera Etapa
Entrevistas necesarias y adecuaron a cada asistido El tiempo y el lenguaje necesario Ajustarn siempre al estado de salud y evolucin del paciente. Correlacionar los datos con los de la historia clnica Diagnstico del problema o trastorno Diagnstico de la personalidad Pruebas psicolgicas empleadas Planificacin del proceso (gua 5 ) Formulacin dinmica del trastorno o problema (interrelacin entre a la enfermedad , aspectos psicolgicos y psicopatolgicos) trastornos existentes y sntomas asociados Aspectos precipitantes Aspectos determinantes Aspectos predisponentes Aspectos mantenedores Descripcin de la personalidad Sealamiento de objetivos

Seleccin del grupo de pacientes para conformar la muestra En esta etapa donde se define el origen de la o las demandas existentes La demanda del paciente Demanda de familiares e institucionales Demanda de otros profesionales

Segunda etapa

Entrevistas, las que sean necesarias para cada caso Ambiente libre de estmulos perturbadores(procura) Tiempo y el lenguaje necesario Trato individualizado(dficits sensoriales, en cama, con sondas o de extremidades amputadas , inmovilizados) Se ajustarn siempre al estado de salud y evolucin del paciente Datos apreciables de la biografa personal los incorporaremos a la FIEPS.
. Escala de Hamilton depresin y ansiedad Cuestionario para evaluar personalidad SEAPsI Indice de Independencia de las actividades de la vida diaria de Katz..

Estrategias Indispensables

Diagnstico del problema o trastorno identificar los trastornos y sntomas asociados

Establecer el rapport

TERCERA ETAPA

INSTRUMENTOS DE DIAGNSTICO INSTRUMENTOS DE INVESTIGACIN.

Escala de Hamilton para la depresin.- Que permite obtener una medida del estado depresivo y niveles de gravedad, de los sntomas asociados al trastornoV(somticos), una estimacin prctica del insomnio. Escala de Hamilton para la ansiedad.- A travs de la cual es posible estimar los niveles de ansiedad as como los sntomas asociados. Cuestionario para evaluar personalidad SEAPsI.- Que nos brinda una orientacin general sobre los diferentes tipos de personalidad mediante el cual es factible identificar y registrar los rasgos de personalidad. ndice de independencia de las actividades de la vida diaria de Katz.- Que permite conocer el grado de independencia del paciente, explora las funciones: bao, vestido, uso de sanitario, movilidad, continencia esfinteriana, alimentacin. Conocer aspectos como estos son de utilidad, pues el paciente enfermo terminal debe contender con estos elementos a diario. Considerando el nivel de instruccin (primaria incompleta) en la mayora de los casos, as como los aspectos socioculturales, la biografa, el estilo de vida y ambiente preexistentes en el grupo investigado, fue necesario estructurar y adaptar aspectos de semntica en las entrevistas realizadas, con la finalidad de facilitar la comprensin de las preguntas formuladas durante la aplicacin de las escalas, sin que ello interfiriera en los resultados esperados.

Es preciso como propone la investigacin, intervenir tanto individual como grupalmente, encontrar en cada uno de los pacientes, la interrelacin dinmica que se da entre los trastornos existentes y los sntomas que se asocian a la enfermedad del paciente, aspectos psicolgicos y psicopatolgicos, cmo stos se formularn desde la perspectiva integrativa. Factores Precipitantes:
PLANIFICACIN DEL PROCESO FORMULACIN DINMICA DEL TRASTORNO O PROBLEMA
El empeoramiento del aspecto fsico FAVORECE disfunciones en el estado de nimo, surge atencin selectiva a lo negativo, presencia de ansiedad, pena o rabia, La inestabilidad emocional autoimagen, auto eficacia y autoestima se vean afectadas., En el plano interaccional Conductas negativas generan otras. Factores Determinantes: Inciden y determinan la presencia de un trastorno asociado a otro, o que subsisten como respuesta a una enfermedad mdica; produce sntomas diversos en relacin a la enfermedad(artritis),rigidez matinal, fatiga, dolor, incapacidad funcional y depresin, dolor neuroptico (triada del dolor). Factores Predisponentes: El estrs puede afectar al inicio o curso del cncer, generando cambios biolgicos propios de la respuesta de estrs y con cambios en las conductas de salud o estilos de vida que pueden predisponer a la enfermedad. las personas pueden llevar a cabo conductas altamente perjudiciales consumo de alcohol, alimentacin inadecuados, rechazar los tratamientos mdicos. Aspectos mantenedores Incluiramos la patologa de base de orden orgnico, los efectos secundarios de los psicofrmacos, las complicaciones de la enfermedad y sus consecuencias en el aspecto fsico y psicolgico que se van agravando,dificultades econmicas al momento del ingreso y estancia( frmacos, ropa un acompaante, falta de privacidad.)

1 2 3 4

Descripcin de la personalidad Sealamiento de objetivos

Con relacin a la problemtica:

Con relacin a la sintomatologa o trastorno:

Con relacin al conocimiento de su personalidad cambios y generacin de

Sealamiento de tcnicas

Descripcin de la Personalidad
El modelo ecuatoriano resalta la individualidad, complejidad y singularidad de cada persona,la personalidad, organizacin dinmica, total integrada de factores biolgicos socioculturales que constituyen a cada persona y la diferencian de otra. La personalidad en su compleja y dinmica estructura estar sujeta a variaciones procesales dependientes de su propio dinamismo, la personalidad como integradora de las funciones psquicas resultado de la interrelacin de otros factores como son los biolgicos y socioculturales estarn incidiendo en los comportamientos de cada individuo Se aplic a cada paciente la Ficha Integrativa de Evaluacin Psicolgica (FIEPs) propuesta por la Sociedad Ecuatoriana de Asesoramiento Psicolgico (SEAPSI) persigui algunos propsitos entre los principales: Conocer los rasgos de personalidad de cada paciente Atender los rasgos de personalidad para observar los acercamientos adecuados. Ejecutar los aspectos tericos, metodolgicos y prcticos.

LA PERSONALIDAD Y SUS FORMAS DE RESPUESTA:

La plasticidad de la dinmica de la personalidad en cada individuo, nos hace notar que: Las respuestas a la enfermedad, los sntomas y las somatizaciones toman su peculiar forma de manifestarse obedeciendo a los estilos propios de cada personalidad y aunque no son tpicos o exclusivos de una categora, existen rasgos de las personalidades que operan de acuerdo a sus caractersticas:
Mantienen reserva constante, matizado con desconfianza sobre los tratamientos, las personas y las inferencias que surgen ante las personas; la enfermedad, tienen su propio estilo, es complejo integrarlos a un grupo y, demandan exclusividad en las atenciones y personas con las que se identifican de algn modo. Fluctuaciones en el estado de nimo frecuentes , sus emociones, cogniciones y distorsiones suelen apartarlos de las actividades cotidianas, muchas veces rehsan inclusive abandonar sus camas, su actitud hacia la enfermedad es influenciada por el estado de nimo, los avances parecen esfumarse retomando una calidad positiva de un da para otro, el manejo del timing en relacin al estado de animo, hacen efectivos los abordajes, desestimarlo nicamente conlleva a esperar resistencia, irritabilidad y mayor sufrimiento en el paciente. LLaman extremadamente la atencin con sus respuestas exageradas ante una sesin de rutina hospitalaria como: fisioterapia, aplicacin de una sonda, bao, administracin de medicamentos, etc.

PACIENTES CON RASGOS PARANOIDES

LOS PACIENTES CON RASGOS CICLOTMICOS

LOS PACIENTES CON RASGOS HISTRINICOS

LA PERSONALIDAD Y SUS FORMAS DE RESPUESTA:

PACIENTES CON RASGOS DEPENDIENTES

Tienden a agudizar los cuadros y la percepcin al dolor parece agravarse cuando estn solos y no se sienten protegidos o bajo cuidado, les causa excesivo malestar y sufrimiento cuando el personal que les atiende, de quien dependen se ausenta, deserta o ya no lo asiste, continuamente demandan ayuda, apoyo y compaa para realizar actividades sencillas, aun cuando su capacidad de independencia no est limitada por la enfermedad.

LOS PACIENTES CON RASGOS EXISTEN PACIENTES CON RASGOS DISOCIADORES

Son pacientes que necesariamente se excluyen de los grupos por el bienestar de otros, y que habitualmente causan malestar en las actividades que realizan conjuntamente, generalmente existe una base orgnica como epilepsia, tumores, dficit de atencin, trastorno limtrofe, coeficiente intelectual bajo(RM),por naturaleza, su impulsividad, agresividad y hasta violencia verbal, sin haber permitido la violencia fsica, se exprese.

Evitar que el paciente vea al terapeuta como el salvador. Conducirlo a la cooperacin. Encuentre diferentes formas de obtener atencin AFECTIVA

LA PERSONALIDAD Predominio y acercamientos.

Demostrar la confiabilidad del terapeuta mediante el empleo de juicios y razonamientos

Utilizacin de fenmenos afectivos

COGNITIVA

Empleo de juicios y razonamientos

Personalidad histrionica

Personalidad ciclotimica

Paranoide

Anancstica

Buscar colaboracin y participacin activa. Superar las evasivas y dificultades que surgen debido a los aspectos disciplinarios relacionados con la terapia.

Buscar ser un mediador o puente de acercamiento social.

DFICIT RELACIONAL COMPORTAMENTAL

Actitud directa y concreta Dependiente Evitativa

Manejo distante tolerante y amistoso.

Impulsiva

TrastornoDisocial

Esquizoide

Esquizotipica

OBJETIVOS DE ASESORAMIENTO, SINTOMTICOS Y PERSONALIDAD: 1. OBJETIVOS DE ASESORAMIENTO :Siempre relacionados con las necesidades inherentes a la etapa; entrevistas, tareas, ejercicios, proporcin de informacin, asesoramiento que favorezcan o conduzcan a la resolucin de problemas y conflictos inter e interpersonales,siempre debern ajustarse a la respuesta, aceptacin y necesidad real del Paciente. 2. OBJETIVOS SINTOMTICOS : fueron orientados a atender los elementos sintomticos, considerando los principales trastornos que se asocian a las patologas de acuerdo a las necesidades de los pacientes; se busco:
Disminuir o eliminar los sntomas especficos, el insomnio, la tristeza, la irritabilidad

El paciente debe asumir responsabilidad, aprender tcnicas

Reducir o Eiminar Comportamientos Desadaptativos

Desvirtuar distorsiones cognitivas, reconocer y diferenciar emociones de sentimientos

Adquirir conductas adaptativas frente a la enfermedad

Facilitar la identificacin del paciente con el grupo

Desarrollar creatividad, descubrir los elementos de resiliencia . Actitud de enfrentamiento, incorporar conceptos nuevos positivos, adquirir y utilizar lenguaje resiliente

Para que se beneficie de la resonancia

Disminuir o eliminar sntomas especficos asociados a la Depresin y Ansiedad

Para que el paciente pueda tomar control sobre los sntomas psicolgicos que acompaan a su padecimiento, es importante que los conozca e identifique, que est consciente de lo que va a enfrentar, cules son las caractersticas y que debe hacer, debe confiar en el terapeuta, quien proporcionar las estrategias lo entrenar para afrontar el momento crtico. Existen algunos elementos importantes a considerar en este proceso para poder entrenar al paciente en alguna tcnica : Debe el vnculo teraputico, rapport, empata. Absoluta confianza de que lo planificando para l o ella es adecuado, til y forma parte de su tratamiento. Al participar el paciente activamente en su tratamiento y control de sntomas, est atribuyndose responsabilidad y control sobre s mismo y sntomas de la enfermedad, algo que haba perdido por su dependencia tanto fsica como psicolgica al cuidado de otras personas, frmacos, etc. Proporcin de informacin y como tcnica de comunicacin estar adecuada al nivel sociocultural, edad, personalidad del paciente, estado de salud, etc.

El Insomnio.- se relaciona estrechamente con la ansiedad, depresin, estrs, entre sus caractersticas: dificultades de conciliacin, sueo interrumpido, sueo no satisfactorio con cansancio al despertar, pesadillas, terrores nocturnos, agravan el cuadro clnico de pacientes con una enfermedad crnica, disminuye la capacidad de concentracin, la motivacin, la memoria y existe fatiga. Las terapias no farmacolgicas y sus tcnicas, brindan una alternativa interesante considerando el caso del paciente terminal cuya fisiologa est modificada y saturada de medicacin de orden paliativo, incorporar una opcin no farmacolgica representa un apoyo idneo. Las tcnicas consideradas idneas para estos pacientes, son aquellas que permitan restaurar los mecanismos normales que se han roto o modificado por las circunstancias, y condiciones del entorno, enfermedad, de este modo se buscar: 1. Restablecer las condiciones que disparan el sueo de forma automtica Ejercicio moderado, fisioterapia, ergoterapia, terapia ocupacional Controlar las variables fisiolgicas ,no ir a la cama con hambre, sed, ganas de orinar, etc. Dieta adecuada, en pacientes diabticos, suele representar un inconveniente, evitar ingesta de caf, t, colas o cualquier estimulante del s.n.c, frmacos que contengan alcohol. 2. Lograr que se establezca el automatismo a la hora de lograr el sueo. Mantener un ambiente propicio para el sueo. Ambiente adecuado, controlar los estmulos fsicos externos Cama sea adecuada, que las sondas, vendas, protectores, etc. cumplan con su propsito de modo eficaz. Los ruidos son un factor distorsionador del sueo en un hospital donde se convive con pacientes muy delicados, es difcil de manejar se debe optar por entrenar al paciente a ignorar tales elementos.

META: CONSEGUIR UNA DESACTIVACIN FSICA Y COGNITIVA

DESACTIVACIN FSICA
Progresiva De Jacobson

DESACTIVACIN COGNITIVA
Seguir todos los pensamientos que se estn teniendo sin La intencin establecer ninguna paradjica lucha Se escriben para materializarlos

El entrenamiento autgeno

observacin del se mete el pensamiento en un pensamiento

Simblicamente imaginar que frasco

Tcnicas de respiracin

La interrupcin de la estancia en la cama

REESTRUCTURACIN COGNITIVA
Intervenir sobre los pensamientos y creencias que estn alterando el sueo, abordar los miedos y temores que pueden surgir a la hora del sueo. Francisca, 58 aos (FCHD), diabtica, consideraba que dormir mucho tiempo representara descuidarse de su integridad fsica y permitir que se aprovechara esta situacin para las temidas limpiezas quirrgicas que para ella eran nocivas e innecesarias, por ello no poda permitirse dormir por mucho tiempo. El dolor del miembro fantasma que experimentaba le generaba ideas que ella entenda como alejadas de la cordura, pues ella indicaba, a veces al sentir dolor en mi pie, pienso que es una seal de que Dios me lo devolver, pero luego me digo a mi misma, eso es imposible me estar volviendo loca?. Esas ideas le impedan conciliar el sueo, adems tema experimentar el dolor del miembro fantasma una y otra vez durante la noche y el sueo. En este caso, es adecuado establecer una reestructuracin cognitiva, teniendo como marco de referencia la representacin de la paciente, conseguir que consciente de sus ideas nucleares bsicas y pudiera comprobar lo irracionales que pueden llegar a ser sus pensamientos siempre cuidando atender los afectos y significados.

TCNICAS SINTOMTICAS EN EL CONTROL DEL DOLOR

La experiencia de dolor, en especial el dolor crnico, se caracteriza por su multidimensionalidad, esto es, se compone de elementos tanto sensoriales como afectivos y cognitivos. Al aplicar los procedimientos en la prctica clnica del control del dolor, lo ideal es adecuar a las caractersticas y necesidades del paciente. Elementos importantes a considerar en este proceso para poder entrenar al paciente en alguna tcnica: Individualizacin del tratamiento. Preparacin psicolgica del paciente para los componentes del tratamiento. Explicarle al paciente en detalle cada paso del procedimiento, (adecuada al nivel sociocultural que posee, sencillo, claro, con palabras que entienda, es importante prepararse para responder desde la competencia del psiclogo. Participacin comprometida activa a adquirir responsabilidad con el propio tratamiento. Adquisicin de las habilidades bsicas para el tratamiento (aprendizaje de tcnicas). Desarrollar expectativas acerca de la relacin tratamiento y la propia mejora.

TCNICAS :
Relajamiento autgeno Relajacin progresiva Tcnica de Habilidades de Enfrentamiento

La ruptura de la asociacin entre la percepcin del dolor y las cogniciones de amenaza.

Control del los sntomas dolorosos La modificacin de la dimensin motivacional del dolor

Tcnicas Sintomticas En El Control Del Dolor

Visual (Tamao-forma, luces-colores-smbolos )

Desensibilizacin sistemtica Entrenamiento Asertivo Tcnica de biofeedback

Sensorial (Anestesia de guante, desplazamiento, sustitucin)

Hipnosis (Reduccin del dolor, aumento de la actividad y el ejercicio fsico, Reduccin de la ansiedad y la depresin) Visualizacin (Acompaa a la relajacin progresiva o a tcnicas de respiracin)

Cognitiva (Distraccin, entrenamiento estrategias afrontamiento,

Modelamiento

disociacin)

Tecnicas de Sugestin en Vigilia

Procedimientos Conductuales

Otras Tcnicas

APORTES DE OTRAS CORRIENTES

El modelo integrativo ecuatoriano incorpora el aporte de otras corrientes considerando y validando los elementos tiles de su trayectoria ya conocida en el tratamiento de algunos sntomas, trastornos y procesos. De este modo se trabaja: A nivel de la estructura sintomtica (problemas manifiestos verbalizados) y en el de los esquemas subyacentes (estructuradas inferidas). A nivel de la estructura cognitiva, Facilitar la Comprensin de la conexin entre sus ideas y creencias. A nivel de la estructura conductual. Analizar la forma de actuar frente a cada situacin problemtica, enfermedad, a los sntomas ,dificultades de adaptacin y problemas de comportamiento. TRABAJAR LAS DISTORSIONES COGNITIVAS Los pensamientos automticos seran los contenidos de esas distorsiones cognitivas derivadas de la confluencia de la valoracin de los eventos y los supuestos personales. Segn (Mckay, 1981). Jhony, 43 aos (FCHD), cuadripljico, de funciones cognitivas superiores conservadas. Conceba el cncer como una enfermedad altamente contagiosa, que conforme el deterioro fsico se incrementaba, las posibilidades de propagacin se hacan ms reales para l, compartir la habitacin y la proximidad era estar expuesto al contagio, tema estar desarrollando interna y silenciosamente la enfermedad. Esto le generaba miedo, ansiedad, evitaba acudir a las actividades grupales y si lo haca peda estar apartado de aquellos pacientes, no toleraba olores desagradables que l deca percibir de sus cuerpos.

APORTES DE OTRAS CORRIENTES

TERAPIA RACIONAL EMOTIVA CONDUCTUAL
La TREC propone: No son las situaciones lo que determina como nos sentimos y actuamos, sino como pensamos acerca de ellas. Albert Ellis crea una terapia ms breve directa y efectiva, con mayor implicacin del terapeuta y el cliente, y con tcnicas centradas en la influencia que ejercen los pensamientos y las creencias irracionales sobre las emociones y los comportamientos de las personas. Segn la TREC, las personas se sienten perturbadas muchas veces, no por los acontecimientos de la vida, sino por la manera en que los interpretan. En el caso del enfermo terminal, dichos pensamientos irracionales obstaculizan su aceptacin del diagnstico, el seguir las prescripciones mdicas y el participar activamente en la batalla contra la enfermedad. La TREC emplea para conseguir su finalidad las siguientes tcnicas: Tcnicas cognitivas: Entrenamiento en deteccin de creencias irracionales. Tcnicas de persuasin verbal. Entrenamiento en auto instrucciones. Distraccin cognitiva. Tcnicas emotivas: Imaginacin racional emotiva. Tcnicas humorsticas. Biblioterapia.

Toda terapia persigue un cambio positivo, saludable de adaptacin y enriquecimiento individual, las tcnicas operan directa y procesalmente sobre la personalidad y sus rasgos, no pretendi modificar la personalidad o trabajar sobre rasgos.
TERAPIA La terapia de los constructos personales EXPONENTES Kelly (1955-2001). PROPUESTA Cada persona ve la realidad de distintas maneras y el problema no viene de la realidad en s, sino de la construccin que haga de la realidad La modalidad narrativa tanto en la conceptualizacin de la psicopatologa como tambin en la psicoterapia Integra las ideas de la terapia narrativa y constructivista con aportaciones cognitivoconductuales, humanistas, sistmicas, psicodinmicas y de otros enfoques OBJETIVO Ayudar a sus pacientes a sustituir o reemplazar su sistema de constructos por otro ms adecuado TCNICAS Rol fijo

La terapia cognitiva postracionalista

Vittorio Guidano

Evalar, desarrollar la capacidad que tienen las personas de adaptarse en funcin de su flexibilidad en las diferentes situaciones de vida. Eminentemente prctico: qu decirle al cliente y cundo decirlo, qu tcnicas usar y cmo usarlas, y qu formas deben adoptarse para superar los impases y convertirlos en oportunidades para el crecimiento

Tcnica de la moviola

Enfoque de los procesos de cambio

Mahoney

Uso del diario personal,. Revisin del proyecto de vida El tiempo para el espejo. Terapia cognitiva narrativa

TERAPIA

EXPONENTES

PROPUESTA

OBJETIVO

TCNICAS

Enfoque constructivista sistmico

Boscolo y Cecchin (1987).

Radica en comprender la historia que cuenta la familia en relacin a la conducta definida como problema, mitos, creencias.

Se construye de la hiptesis estudios centrados en la evidencia

Modalidad del Equipo Reflexivo. la familia y el equipo Intervienen otra forma de intervencin sistmica ms habituales. No se espera una intervencin final del terapeuta como en el modelo clsico.

Terapia de la reminiscencia

Butler en 1963

Revisin de la Vida

Ayudar al adulto mayor a colocar sus experiencias vividas en perspectiva y ayudarles a prepararse para la muerte.

.Estimulacin cognitiva grficos que representen escenas de la vida cotidiana. Collage con su historia personal

En el acercamiento al enfermo terminal, los tres objetivos fundamentales (Cox, 1987) son la preservacin de la dignidad del paciente, el apoyo emocional y el control de los sntomas. La promocin de la autonoma y la dignidad del enfermo han de regir las decisiones teraputicas, principio inamovible que implica elaborar con el enfermo los objetivos teraputicos (Gmez-Batiste y Roca, 1989).

LOS OBJETIVOS DE LA INTERVENCIN

GENERAL
Intervenir en atencin preventiva brindando apoyo emocional, buscando reducir los trastornos y dificultades emocionales que se presentan. Mejorar la calidad de vida del paciente que adolece una enfermedad terminal, a travs del desarrollo de la resiliencia.

ESPECFICOS
Proporcionar informacin sobre el padecimiento, explicar la relacin entre los recursos de apoyo psicoteraputico que facilitan el ajuste al padecimiento por parte del enfermo. Proporcionar y entrenar al paciente a travs tcnicas que le permitan intervenir directamente en el control de los sntomas (dolor, insomnio, etc.). Hacerles participar con implicacin y esfuerzo en s mismo. Favorecer la utilizacin eficaz de los recursos del paciente, tipo de personalidad, facilitar la reestructuracin de los aspectos cognitivos existentes promoviendo cambios de actitud hacia la enfermedad, autoayuda y eficacia, que les permitan exponerse de una manera ms adaptativa a sus conflictos.

Fase I Creacin del vnculo Los primeros acercamientos de este aporte teraputico, implica la formacin de una relacin de apoyo mediante el reconocimiento, comprensin y validacin de las emociones, cuando el paciente se siente comprendido se da lugar al vnculo emocional, elemento crtico en el desarrollo de la alianza. El reconocimiento del sentimiento desde el principio, sita tambin la atencin desde la experiencia interna del paciente y sobre el impacto emocional que el entorno y los sucesos intra e interpersonales producen.

Fase II Evocar y explorar Una vez que el asistido y terapeuta han establecido la alianza e identificado el foco de trabajo, es decir, lo importante a intervenir, el terapeuta se concentra en el componente afectivo de la experiencia problemtica del asistido, la terapia sigue la secuencia de evocar los sentimientos de malestar, (por ejemplo: desesperanza e indefensin, inutilidad) de modo que se viva en la sesin, una vez evocados diferenciarlos, explorar los sentimientos y determinantes de estos, acceder a las emociones primarias, miedo, tristeza, enfado, desesperacin, etc., o a los esquemas centrales desadaptativos (inherentes a la personalidad y su dinmica) y utilizar los nuevos recursos a los que se accedi para afrontarla (resiliencia). Para facilitar la reorganizacin de dichos esquemas, se espera que la secuencia concluya con la validacin y afirmacin del sentido de s mismo.

Aspectos como el tiempo del paciente terminal exigieron que las sesiones de intervencin teraputica sean ejecutadas a modo de taller, as el desarrollo de la resiliencia , busco desde el inicio, la integracin del grupo que se form luego de un cuidadoso proceso de entrevistas, aplicacin de reactivos y observacin de casos, De este modo, los integrantes presentaban necesidades similares, considerndose en ese aspecto un grupo homogneo, pese a que, factores como la edad, sexo y entidad clnica no fueran semejantes

Caractersticas Semejantes del Grupo

1 2 Ansiedad psquica moderada, Ansiedad somtica severa. Estado de nimo deprimido tanto severo como leve, asociados a sentimientos de culpa e inadecuacin, evidente tristeza, enfado (excesivo ante el dolor, las medicinas, el tratante). Excesiva preocupacin somtica, llanto fcil, anhedonia, desesperanza. Insomnio en sus diferentes subtipos (precoz, intermedio, tardo). Las cogniciones negativas: identificadas a travs de sus verbalizaciones directas, referidas a la culpa, inadecuacin social y, Atencin selectiva a lo negativo influye para que se presenten afectos negativos. Resentimiento y rabia hacia su familia, por abandono, descuido y olvido. Temor a morir solo, a que no reclamen su cuerpo, genera ansiedad, sentimientos de impotencia e inutilidad. Preocupacin con respeto al futuro de su familia; hijos, a la pareja y los padres. Dificultad en las habilidades sociales bsicas y en asertividad observando claramente respuestas sumisas o agresivas, eventualmente asertivas Francos temores verbalizados relativos a la enfermedad y sus efectos, esfuerzos y autoexigencias por sentirse mejor, incorporarse, deambular, vencer la enfermedad, generan sentimientos ambivalentes, frustracin, ansiedad y angustia. El miedo a la muerte, la elaboracin del propio duelo. El dolor oncolgico, artrtico, diabtico se presenta como una constante, ya sea de orden psicosomtico o somato psquico. Las dificultades de comunicacin, aislamiento de orden adaptativo. 3

Criterios de Inclusin
1 2 Trastornos asociados a comportamientos similares la enfermedad, sntomas y de

3 4

Atencin, orientacin, discriminacin, instrucciones y memoria conservada.

seguimiento

Todos eran adultos, el rango de edad tiene una amplitud de 5 dcadas, la base est en 23 aos y el techo en 75 aos, un margen extenso en lo que a la edad respecta. La buena relacin entre ellos, nivel intelectual similar, motivacin e implicacin hacia las actividades del centro Los factores de vulnerabilidad eran comunes a casi todos ellos: abandono de la familia, sentimientos de abandono y desesperanza, negacin o no aceptacin de la enfermedad, al menos en lo que al concepto de terminalidad, intolerancia a la incertidumbre, aspectos irresolutos en sus vidas.

4 5

6 7

8 9 10

Criterios de exclusin: demencia, ideas suicidas, psicosis.

N Sesiones 13

Participantes 15

forma Grupal-Individual

Tiempo/sesin 1 hora y 1:30 horas

6,7, 8 PRIMERA FASE Sesin Psicoeducativa identificando la resiliencia y sus caractersticas, descubriendo la propia resiliencia

CUARTA FASE

1 y 2 sesin: . Introduccin al programa de desarrollo de resiliencia, . Presentacin .Planteamiento de objetivos, expectativas , Motivacin TERCERA FASE

9, 10, 11, 12,13 Adquiriendo responsabilidad en el control de los sntomas y el dolor, siendo agente de su propia terapia

3, 4, 5 Similitudes y diferencias entre vivencias y acciones, pensamientos, emociones, sentimientos y distorsiones

CIERRE

SEGUNDA FASE

Sesin 1: Objetivos

Sesin 2: Similitudes y diferencias entre vivencias y acciones relacionadas con la enfermedad

Sesin 7: Creando una historia personal de resiliencia

Sesin 8: Como participar en el control de los sntomas

Sesin 13: Cierre

Sesin 3: Aprendiendo a reconocer mis pensamientos y emociones frente a mi enfermedad.

Sesin 6: La Resiliencia

Sesin 9: Tcnicas de respiracin

Sesin 12: Expresiones de personas con caractersticas resilientes

Sesin 4: Los pensamientos automticos y las distorsiones cognitivas

Sesin 5: Reconocer la diferencia entre emociones y sentimientos

Sesin 10: Tcnica de respiracin para el insomnio

Sesin 11: Tcnicas de relajacin para el control de la ansiedad

LA RESPUESTA DE LOS PACIENTES: Observar el inters del psiclogo por su bienestar, conocer los beneficios de la terapia grupal como un espacio, facilito a que la mayora de pacientes participe de las sesiones del proceso LOGROS: La deteccin y discusin de creencias irracionales guio a la reestructuracin cognitiva. Algunos pacientes como resultado del abordaje teraputico, significaron, descubrieron y desarrollaron sus componentes resilientes al final de sus das, constituyndose esto en motivo enriquecedor y ejemplificador para s mismos y los dems. Los ejercicios de autodescubrimiento por introspeccin, autoexploracin y auto observacin, generaron en las sesiones elementos afectivos que se acompaaron de afliccin y tristeza lo que evidenciaba cuanto valor y energa psquica se atribua a las distorsiones. El hecho de que me permitieran saludar afectuosamente con la mano, una palmada en el hombro o sostener sus dos manos simultneamente al saludar, despedirme o realizar alguna instruccin en la marcha, sirvi de refuerzo en la cohesin de grupo, adems de generar un aprendizaje mediante modelado

DIFICULTADES : Salud muy deteriorada en algunos casos no permiti asistir a la sesin grupal por lo que debi hacer un abordaje individual. Aspectos incontrolables desde el plano teraputico que contribuyeron a empeorar su condicin tanto mdica como psicolgica, estos inconvenientes que afectaban al enfermo, estaban relacionados con la poltica administrativa y los recursos humanos. Ideas Distorsionadas Predominaban: Temor a contagiarse y por ello evitar contacto con los compaeros, temores innecesarios, alejamiento de los pacientes. Descalificar la terapia fsica por el dolor que se asocia a ella y evadirla. La lucha, inversin emocional, econmica y fsica contra el cncer u otra enfermedad crnica es innecesario. TCNICAS DE COMUNICACIN UTILIZADAS: 1. Proporcin de informacin . Qu es psicoterapia, el rol del psiclogo,del grupo, roles y normas durante el proceso, intervencin teraputica y el encuadre, la confidencialidad.

2. Psicoeducacin : La Resiliencia Coadyuv en la prevencin de niveles de ansiedad y depresin; conocer qu sntomas acompaan a un proceso depresivo y ansioso que lo que le ocurre es frecuente y esperable, ya no le atemoriza. Puntualizar que los tratamientos y fisioterapia, pese a conllevar dolor, no debe alejarlos de la oportunidad de mantener mvil las articulaciones Lograr concientizaren el paciente que las emociones influyen directamente sobre su estado de salud que afectan su psiquismo e inciden inclusive en su aspecto inmunolgico. 3. Generalizacin : Teniendo en cuenta no desestimar las vivencias de ningn caso en particular. SINERGIA Y RESONANCIA GRUPAL: Permiti, que el grupo cumpla con las funciones para las que fue creado; apoyo y soporte, Los pacientes sienten que pertenecen y estn integrados en un espacio con personas que comparten y sufren una situacin de vida semejante.

En relacin con la sintomatologa Proporcionar y entrenar al paciente a travs de tcnicas que le permitan intervenir directamente en el control de los sntomas (dolor, insomnio, etc.) Hacerles participar con implicacin y esfuerzo en s mismo, constituy otro de los objetivos planteados para la intervencin. Como bien conocemos, los sntomas y signos que expresan la existencia de un trastorno asociado a la enfermedad, interfieren significativamente en la calidad de vida de los individuos.

En la siguiente tabla se resume la respuesta resiliente, los pacientes han asumido la responsabilidad en el control del dolor, ejecutando ejercicios de respiracin ante diferentes procedimientos mdicos y acceso de dolor agudo.

CONCLUSIONES
En resumen, puedo indicar que los objetivos planteados al inicio de esta investigacin guardaron relacin con la prctica, se centraron en la poblacin, buscando reducir los sntomas asociados a los trastornos que presentan los enfermos terminales, atender sus dificultades emocionales y elementos de su personalidad, utilizando estos rasgos como indicador para los acercamientos a travs del desarrollo de estrategias de resiliencia, con el propsito de incidir en la calidad de vida.
EN RELACIN A LAS CARACTERISTICAS Y DINAMICA GRUPAL: Por su condicin sociocultural, nivel de instruccin e imbuidos en creencias y mitos de nuestra idiosincrasia, carecen de nociones que los acerque a la acepcin de psicoterapia o terapeuta, atribuyndole a la prctica un contexto mgico, inclusive relacionndolo con otras prcticas tradicionales, socializar el tema de la psicoterapia garantiza un buen inicio y continuidad del proceso. Los pacientes asistieron a por lo menos 7 sesiones de 13 planificadas participando activamente, las causas de ausentismo respondieron a: interconsultas y exmenes varios,dolor severo, somnolencia o sedacin. Surgieron 2 deserciones, una por inadecuacin al grupo y otra debido a la insidiosa evolucin de la enfermedad, durante el proceso ocurrieron 6 decesos.

Los casos derivados a terapia individual, cursaron un proceso muy breve, donde los objetivos respondieron a la necesidad emergente, las tcnicas retrospectivas, narrativas, de respiracin para el control del dolor fueron las ms relevantes en esta etapa. Inicialmente algunos adultos mayores manifestaban duda o timidez, al progresar las sesiones surgi confianza y tambin interrogantes, brindaron sugerencias y consejos enriqueciendo el grupo de apoyo. Los jvenes postrados, fueron ms participativos, aportativos y cuestionadores que otros pacientes adultos mayores, que se limitaron a escuchar o seguir la secuencia de la sesin pasivamente.

En Relacin a Los Objetivos Sintomticos

A los principales trastornos identificados depresin y ansiedad, se asocian sntomas y signos secundarios como el insomnio, trastornos del apetito, prdida de energa y fatiga, guardan importante relacin con el dolor, por lo que su control es esencial en el manejo de la depresin. Los criterios diagnsticos de la depresin usados con otras poblaciones, no son del todo apropiados para evaluar al enfermo terminal, no siempre es posible distinguir la depresin de la tristeza al final de la vida, por ello algunos elementos como verbalizaciones, resignificacin, conductas adaptativas, resiliencia y respuestas asertivas nos dan la pauta o pueden ser considerados indicadores de resultados positivos en el tema. Para lograr conductas adaptativas frente a los sntomas y signos asociados a la enfermedad, aporta en el trabajo grupal generalizar en relacin a las formas de respuesta esperables y frecuentes, luego invitar al paciente que rescate de su historia de vida, experiencias que representan respuestas resilientes y refocalizadas como actitud de enfrentamiento. Los pacientes que asumen una participacin activa en el control de sntomas obtienen mejores resultados que aquellos que permanecen pasivos o demandantes de frmacos.

En relacin a la experiencia del dolor frente a los procedimientos (limpiezas quirrgicas, etc.), los pacientes refirieron que la intensidad fue menor, los ejercicios de respiracin, funcionaron como catalizador en beneficio de la disminucin del dolor en algunos casos y como distractor en otros, y aunque el dolor no se mitigar, se pudo controlar la respuesta ansiosa que trae consigo el dolor agudo. En cuanto al insomnio, los despertares nocturnos y el sueo superficial, estuvieron condicionados por situaciones externas que guardaban relacin con el cuidado y administracin de frmacos, por ello fueron inevitables, por lo tanto no se logr un control efectivo del insomnio, pero si se logr una reinduccin voluntaria al sueo en los casos en los que se practic tcnicas de respiracin. En el caso de los pacientes oncolgicos, el dolor crnico y el factor ambiente fsico se combinaban manteniendo y facilitando el insomnio. Aunque las tcnicas de visualizacin de imgenes agradables son tiles, se debe evitar asociarlas a tiempos pasados en goce de salud, estas imgenes evocan vivencias que estimulan emociones y pensamientos ambivalentes al repasar estos recuerdos, no son del todo favorables a la hora del sueo (surge la tristeza, el llanto y luego el sueo por fatiga).

Las intervenciones psicoteraputicas de apoyo, counselling individual o grupal cuando se emplean por tiempo suficiente y, se controlan lo mejor posible los problemas mdicos, tienen un efecto discreto o moderado para sntomas depresivos leves en pacientes terminales. Las tcnicas de respiracin fueron las ms aceptadas en la mayora de los casos por la facilidad en su aplicacin, siendo las ms prcticas para controlar el dolor, el insomnio y para tranquilizarse ante el deceso de un compaero. Otras tcnicas como el collage y la pintura, facilitaron la representacin grfica de estados emocionales, de la propia historia a travs de la proyeccin, alivio y distraccin del estrs.

Los objetivos relacionados con la personalidad

En el grupo de investigacin, se estableci los principales rasgos de personalidad de los integrantes, estos rasgos sobresalientes en una persona proporcionan una referencia til para guiarnos en los acercamientos adecuados que nos permitieron entrevistarlos, interpretar sus demandas, desarrollar un vnculo adecuado, potenciar sus recursos e integrarlos al grupo. La meta u objetivo en relacin a la personalidad, no fue modificarla, adems debo indicar que no se registraron la existencia de trastornos, rasgos excesivamente patolgicos o totalmente desadaptativos, en esta situacin fue necesario readministrar ciertos rasgos con la finalidad de favorecer la adaptacin y desarrollo de la resiliencia. Los rasgos de personalidad orientan los acercamientos de modo eficaz, cada paciente tiene un estilo de respuesta a su padecimiento definido por la dinmica de su personalidad, el acercamiento debe ser cuidadosamente observado, desatenderlo dificulta el trabajo en grupo y privan en s de los beneficios que brinda. Es necesario potenciar la riqueza de los rasgos al servicio del crecimiento grupal. Para cada caso siempre habr que estimar los beneficios versus ineficacia de las intervenciones.

Los objetivos relacionados con la personalidad

Cada ser humano configura e interpreta su realidad en base a la forma de vivir y experimentar cada fenmeno, la aplicacin de procedimientos tcnicos desde diversas formas de psicoterapia, surge desde el constructivismo cuando la necesidad de reconstruir la realidad, an con los elementos existentes, esto admite dar un nuevo significado a la experiencia y dar cabida a la resiliencia como respuesta y nueva competencia adquirida. En relacin a las tcnicas retrospectivas, reminiscencias y remembranzas favorecen el autoconocimiento, la reconstruccin en base a las experiencias vividas, las tcnicas narrativas, el uso de la metfora le brindan al paciente la posibilidad de asociar la historia representada con la propia, desarrollando as una narrativa sobre s mismo, induciendo a la reflexin, al reproceso de recuerdos, sucesos, personas significativas. Las tcnicas de reestructuracin cognitiva, condujeron a sustituir creencias y superar acontecimientos negativos, redirigiendo la atencin a aspectos positivos de sus vivencias.

La intervencin teraputica y apoyo psicolgico a enfermos terminales y adultos postrados, debe constituirse en un proceso establecido permanente dentro de los cuidados paliativos en instituciones que se especializan en poblaciones especiales como la investigada, es importante que el psiclogo mantenga una entrevista breve diaria con cada paciente, ya que permite observar la evolucin y atender otras demandas que surgen. La intervencin en resiliencia desde el enfoque integrativo, enmarcado en el constructivismo debe implementarse en el contexto del abordaje al paciente terminal, pues, su utilidad y validez qued evidenciada en el presente trabajo.

El personal de enfermera y auxiliares que asisten a los pacientes terminales, requieren de psicoeducacin, evaluacin del nivel de estrs, estrategias de manejo ante situaciones estresantes, para optimizar su trabajo y evitar que el desconocimiento del tema repercuta en sus funciones y por ende en la atencin al paciente.

De los pacientes y los sntomas asociados, los beneficios y los efectos de los medicamentos (ansiolticos, antidepresivos) en caso de ser administrados, siempre debern considerarse como adjuntos a una buena comunicacin, apoyo psicolgico, escucha atenta, asesoramiento y nunca como un sustituto de los mismos.

Sera importante que los alumnos de Universidades y Centros de Formacin Superior al momento de realizar su trabajo prctico, busquen poblaciones especiales como est, ya que representan grupos humanos descuidados por la sociedad y el Estado, se debe fortalecer los programas de formacin acadmica de especialistas involucrados y destinados a ofrecer una atencin integral a estos grupos.
Las condiciones fsicas de la institucin, tanto para la actividad como para el descanso, deben poseer caractersticas adecuadas en el caso especfico del paciente terminal, se lo debe mantener activo de acuerdo a sus posibilidades de movimiento, propender a conservar su independencia, facilitar el ejercicio de tcnicas para el control del insomnio, dolor, ansiedad, generar un ambiente idneo para el descanso y bienestar de los pacientes, repercute directamente en su calidad de vida.

OR

NOMBRE

DIAGNSTICO

EDAD

HISTORIA DE VIDA ASPECTOS RELEVANTES

PROFESIN OCUPACIN

OBSERVACI

RUTH

Cncer

23

FDP Empleada domstica (Falleci durante el proceso) Terapia individual Asistente en abasto Recolector recicladora de basura Secretaria Terapia grupal FDP Terapia grupal Terapia grupal

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

NAPOLEN SANDRA VICENTA RUPERTO EUCLIDES OLGA FRANCISCA MARGARITA WALTON PEDRO CHARLES JHONY

Cncer Cncer Cncer Cncer Cncer Cncer Diabetes Diabetes Diabetes Cuadripljico Parapljico Cuadripljico

38 52 53 58 62 70 58 64 75 33 42 43 Crcel Extranjero Alcohlico Alcohlica

Vendedor ambulante FDP Terapia grupal FDP Terapia grupal Obrero Modista Terapia grupal Expendio informal de Terapia grupal alimentos Expendio informal de FDP Terapia grupal alimentos (FDP) Terapia Msico grupal Comercio informal Terapia individual Marino/ Cocinero Cambio de Institucin Terapia grupal

14 15

MARUJA GLORIA

Hemipljica Artritis

56 56

Comerciante Terapia grupal informal Expendio informal de Terapia grupal alimentos Empleada domstica Terapia grupal