BUENAS PRCTICAS EN LA SEGURIDAD CLNICA EN LA UCI

Madonia Isabel Paz W. Enfermera especialista cuidado crtico. Barranquilla, 2013.

Gravedad de su condicin Clnica

El estrs y la fatiga

Procedimientos Invasivos Uso de drogas y la tecnologa

Naturaleza compleja e invasiva de los tratamientos de cuidados intensivos

Comunicacin continua y estrecha entre los miembros del equipo de salud y los familiares

EVENTOS ADVERSOS
Los eventos adversos en las UCI se producen a un ritmo de 81 por 1.000 das-paciente y los errores graves a un ritmo de 150 por 1000 das-paciente .
Critical Care Safety Study, issue of Critical Care Medicine, August 2005

ESTUDIO ENEAS
La incidencia de eventos adversos relacionados directamente con los cuidados es alrededor del 8%.

Eventos adversos en los que la intervencin enfermera tiene una vinculacin directa relacionados con:
Infeccin nosocomial 25,34% Medicacin un 37,4% Cadas 38%

EVENTOS ADVERSOS DURANTE LA ATENCIN DEL PACIENTE CRTICO

Hemorragia crticos. digestiva en pacientes

Neumona asociada al ventilador. Bacteremia asociada a catter central

Infeccin urinaria asociada a sonda vesical Ulceras por Presin Caidas Broncoaspiracin Neumotorax por catter Error en la medicamentos administracin de

EVENTOS ADVERSOS MAS COMUNES EN UCI

Mltiples punciones (mas de una) Extravasacin de medicamentos

Contaminacin de drenaje
No notificacin de cambios clnicos notorios No cumplimiento de orden mdica

Hematoma en sitio de introductor

EVENTOS ADVERSOS MAS COMUNES EN UCI

Flebitis qumica Flebitis bacteriana Sepsis por catter Infeccin del tracto urinario, asociada a sonda vesical Dehiscencia de suturas Trauma de uretra No curacin de catter Obstruccin de Sonda Nasoyeyunal

EVENTOS ADVERSOS MAS COMUNES EN UCI

En terapistas respiratorios: Infeccin de tejidos blandos Atelectasias Intubacin con prtesis Obstruccin de Tubo Orotraqueal Sangrado post succin traqueal Decanulacin Autoextubacin accidental Neumona asociada a Ventilacin Mecnica Barotrauma por Ventilacin Mecnica Zona de presin por sistema de oxigenoterapia

E.A. EN EL CONTEXTO DE ENFERMERIA

En el contexto del cuidado brindado por enfermera al paciente en estado CRTICO los eventos adversos causan entre 44.000 y 98.000 muertes al ao en Estado Unidos, con un costo de prdidas calculadas entre 17 y 29 millones de dlares por ao.

 Las enfermeras juegan un papel central en la atencin directa de pacientes y la vigilancia de la seguridad

Este papel sugiere la necesidad de un consenso sobre un conjunto bsico de medidas que se pueden utilizar para monitorear las prcticas de seguridad y orientar las decisiones de asignacin de recursos que afectan a los resultados del paciente en un sistema de salud.

Diana Carolina Bernal Ruiz, Natalia Garzon Zea. Pontificia Universidad Javeriana Bogot DC 2008

EVENTOS ADVERSOS DURANTE LA ATENCIN DE ENFERMERA EN UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS

Los eventos adversos que ms se reportan por la literatura durante el proceso de atencin de enfermera en la unidad de cuidados intensivos, son los que ocurren alrededor de mayor grado de intervencin del paciente. Condiciona la aparicin de eventos adversos un profesional de enfermera con dficit de conocimientos, inexperiencia, desmotivacin y sobrecarga laboral, que brinda cuidado a un paciente en estado crtico contando con materiales y equipamientos que no poseen las adecuadas condiciones en conjunto con un equipo de trabajo con el que tiene malas relaciones interpersonales.

Diana Carolina Bernal Ruiz, Natalia Garzon Zea. Pontificia Universidad Javeriana Bogot DC 2008

EVENTOS ADVERSOS DURANTE LA ATENCIN DE ENFERMERA EN UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS

Las instituciones deben crear ambientes ms seguros para lo que debe someter a los instrumentos utilizados en la unidad de cuidados intensivos a evaluacin y revisin peridica, disminuir la sobrecarga laboral y las largas jornadas de trabajo. Divulgar, caracterizar y analizar los eventos adversos que ocurren alrededor del proceso de atencin de enfermera al paciente en cuidado CRTICO dentro de una cultura de no culpabilidad es el primer paso para mejorar procesos y hacer sistemas ms seguros y de mayor calidad.

La estructura de la UCI y el personal

El enfoque para proporcionar servicios seguros de cuidados intensivos depender principalmente del

personal en la UCI, la estructura y ambiente de trabajo.

La estructura de la UCI y el personal

El equipo de la UCI, la tecnologa y los sistemas deben ser evaluados desde la perspectiva de la seguridad del paciente antes de la adquisicin y puesta en prctica.

Cuando los dispositivos no se someten a una rigurosa evaluacin de idoneidad en la adquisicin o cuando no se utilizan correctamente o son mal mantenidos, pueden contribuir seriamente a la seguridad del paciente

Preguntas de muestra para una evaluacin de la seguridad de Cuidados Intensivos del Paciente

CARE BUNDLE Es un grupo de prcticas clnicas basadas en la evidencia, relacionadas con un proceso asistencial; que si se realizan conjuntamente producen un resultado sinrgico. O sea, se deben aplicar todas las medidas del paquete, todas las veces.

El concepto de paquete de medidas o care bundle implica aplicar un grupo de las mejores prcticas de prevencin de IH que cuando se realizan en conjunto, en forma confiable y permanente han demostrado impacto en reducir las tasas de IH.

Es una forma estructurada de mejorar los procesos en la atencin de pacientes.

El care bundle utiliza medidas de prevencin de IH muy efectivas, que son aplicadas juntas en forma de paquete y que el personal debe realizarlas con todos los pacientes todas las veces. Su no cumplimiento al 100% (la ley del todo o nada) se conoce que pone en riesgo la seguridad del paciente (necesaria y suficiente).

Las bacteriemias relacionadas con catter (BRC) presentan una mortalidad del 5-40% y sobretodo aumentan el coste y prolongan la estancia en una unidad de cuidados intensivos

Sociedad Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades Coronarias (SEMICYUC)

 5- 7.9 episodios por 1000 das de catter

< de 4 episodios x 1000 das de catter

PAQUETE DE MEDIDAS

NEUMONIA ASOCIADA A LA V.M

La NAV es la complicacin infecciosa ms importante en la UCI, y se corresponde con cerca de un 25% de las infecciones producidas en la UCI.
El coste anual en EE. UU. puede llegar a los 10 billones de dlares. Aunque hay numerosas medidas de prevencin de la NAV, bien descritas y evaluadas, la mayor parte siguen sin aplicarse.

IMPACTO DE LA NEUMONIA ASOCIADA A LA VENTILACIN MECANICA (NAV)

La mortalidad hospitalaria de los que desarrollan NAV es 46% vs 32% comparado con los que no la desarrollan. La NAV prolonga la estada y determina altos costos asociados

Reducir la mortalidad de la NAV requiere un proceso organizado que garantice el reconocimiento temprano de la NAV y la aplicacin de las mejores practicas basadas en la evidencia para evitar su desarrollo.

1. 2. 3.

Ibrahim EH, et al Chest. 2001 Aug;120(2):555-561. Rello J, et al. Chest. 2002 Dec;122(6):2115-2121. Tablan OC, et al. MMWR Recomm Rep. 2004 Mar 26;53(RR-3):1-36.

PREVENCIN DE LA NAV
INTERVENCIN Intervenciones efectivas Programa de Control de Infecciones (ej educacin del staff) Monitorizar infecciones en CTI Intubacin oral (no nasal) Evitar reintubacin innecesaria Drenaje programado del condensado en los circuitos del ventilador Aspiracin contnua subgltica Mantenimiento de adecuada presin en manguito tubo endotraqueal Higiene de manos entre paciente y paciente Posicin a 30 a 45 Nutricin enteral (no parenteral) Intervenciones efectivas en situaciones especiales Profilaxis antibitica para pacientes con injuria enceflica Decontaminacin digestiva selectiva para brotes de MDR Clohexidina oral (ciruga revascularizacin miocrdica) Medidas inefectivas Cambios rutinarios de circuitos del ventilador Daily changes of heat and moisture exchangers No No Unresolved Fisioterapia respiratoria Uso rutinario de clorhexidina, DDS, profilaxis antibitica Intervenciones de efectividad no determinada o equivoca Passive humidifier or heat-moisture exchanger No (I) Yes Unresolved Cambios posturales ATS I II II I II I II I I I CCCTG HICPAC IA IB IB II IB II IA II

SI SI

SI

I I I

II

NO NO(I)

NO NO NO NO

NO(IA) NO RESUELTO NO(II) NO RESUELTO

NO(I)

SI NO RESUELTO CONSIDERAR NO RESUELTO NO NO RESUELTO

Sucralfato (vs antagonistas de la histamina) para prevenir ulceras de estrs SI(I)

Kollef M. Chest 2008;134;447-456

IMPACTO de la aplicacin de VENTILATOR BUNDLE

1.Posicionamiento del paciente con ngulo (3045) 2.Antispticos orales con clorhexidina 3.Aspiracin de secreciones sub-glticas 4.Suspensin diaria de la sedacin 5.Evaluacin diaria de preparacin para desvinculacin de la ARM

Incidencia NAV disminuy significativamente de 19.2 a 7,5 por 1.000 das de ventilador

INFECCION RELACIONADA A CATETER URINARIO

La infeccin del tracto urinario es la ms comn de las infecciones nosocomiales, representando de un 23 a un 30% del total de las infecciones adquiridas durante el ingreso hospitalario Con una prevalencia del 2%. Aumenta la estancia hospitalaria una media de 4 das, con el consiguiente incremento en los costes hospitalarios.

Las tasas de infeccin reportadas varan considerablemente, con rangos de 1 a 5 % despus de un simple cateterizacion. En tanto, es importante resaltar que
la incidencia de bacteriuria por da de cateterizacion es de 3 a 10%

 MEDIDAS COMPROBADAS La instalacin y mantenimiento de catteres debe ser realizada por personal capacitado. Uso de cateterizacin slo si es necesario y por el mnimo tiempo posible. Uso de tcnica asptica en todos los procedimientos. Fijacin apropiada del catter para evitar su desplazamiento.

Uso y mantenimiento del circuito cerrado del sistema de drenaje urinario.

Mantenimiento permanente del flujo urinario sin obstrucciones.

ULCERAS POR PRESION

Indicador importante de la calidad de atencin de Enfermera. El personal de enfermera tiene un rol vital por que establecen planes de cuidado para prevenir y/o tratar al paciente .

Su incidencia se incrementa en las Unidades de Cuidados Intensivos por la introduccin de nuevos y modernos mtodos que prolongan la vida a pacientes muy crticos.

Lo ms dramtico es que un 95% de estas lceras por presin son evitables, de lo que se derivan importantes implicaciones socioeconmicas, ticas y legales.

La prevencin de las ulceras por presin requieren de estndares multidisciplinarios de asistencias que reconozcan la posibilidad de que todos los enfermos crticos puedan desarrollar esta complicacin.

INCIDENCIA DE CAIDAS

INCIDENCIA DE CAIDAS
La incidencia de cadas descrita vara en rangos de 2,2 a 17,1% cadas por 1000 das/pacientes, dependiendo del tipo de paciente y Servicio.

Aproximadamente entre un 2% y un 12% de los pacientes experimenta una cada durante su estada en el hospital.

 En un estudio hecho por el Dr. Edgar Bright Wilson y publicado en 1998 por la AACCN (American Association of Critical-Care Nurses) se concluy que ms del 84% de todos los eventos adversos en pacientes hospitalizados estn relacionados con las cadas

ESQUEMA PARA EL ANLISIS

ACCION INSEGURA

FACTORES CONTRIBUTIVOS
Condiciones que predisponen a ejecutar acciones inseguras, desde: Paciente, Tarea y Tecnologa, Individuo, Equipo y Ambiente

Accin insegura FALLAS ACTIVAS

ORGANIZACIN Y CULTURA (FALLAS LATENTES) Fallas latentes que permiten la aparicin de los factores contributivos: Decisiones gerenciales y procesos organizacionales

BARRERAS Y DEFENSAS Se disean para evitar accidentes o para mitigar las consecuencias de las acciones inseguras (FALLAS ACTIVAS), por su naturaleza son: Humanas, Fsicas, Naturales y Administrativas

LISTA DE CHEQUEO CVC

Practica segura SI SI (despus de recordar) Antes del procedimiento REALIZAR PROCEDIMIENTO (ETAPA PREPARATORIA) Identificar al paciente y verificarlo Anunciar el procedimiento a ser realizado Evaluar y Marcar el sitio de acceso Colocar al paciente en posicin correcta para el procedimiento Prepare el equipo/ Verifique suministros Documente el procedimiento en formatos Ordenes para imgenes radiolgicas (PRN) Se ha lavado las manos? (PREGUNTE, si no est seguro) Preparacin del sitio con Clorhexidina?

30 segundos para que se seque el sitio 2 minutos para sitios hmedos (especialmente femoral)
Usa un campo estril grande que para cubrir al paciente?

LISTA DE CHEQUEO CVC

Durante el procedimiento Usa guantes estriles durante la insercin del catter? Viste gorro, mascara, y bata estriles? Mantiene la esterilidad del campo? El asistente sigue las mismas precauciones? (lavado de manos, mascara, guantes, bata estriles) Todo el equipo humano y el paciente usan una mscara? Despus del procedimiento Se mantuvo la tcnica asptica cuando se coloco el apsito? Se coloco la fecha en el apsito? Nombre del MD Nombre del Asistente Nombre de Enfermera (auditor) Fecha Servicio Cama

LISTA DE CHEQUEO DEL PAQUETE DE MEDIDAS DE PREVENCION DE NAV

CHECK LIST
Cabecera > 30O Uso de sistema cerrado de succin y de filtro humidificador

10

Receso en la sedacion Evaluacion diaria de probable retiro de ventilacin

Ensayo diario de respiracin espontnea Profilaxis Ulcera gastrica Profilaxis Trombosis venosa profunda Cambio de circuito de ventilador cada 15 das Lavado de manos antes y despues de manipular circuitos y via aerea

PAQUETE DE MEDIDAS PARA LA PREVENCIN DE LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO

Determinar diariamente la necesidad de mantener la sonda

Usar una tcnica estril para la colocacin de la sonda

Mantener un sistema de drenaje cerrado estril

Colocar la bolsa colectora por debajo del nivel de la vejiga todo el rato, tambin durante los traslados

Fijar la sonda para evitar la migracin de la misma

Asegurar las medidas de higiene diarias de la sonda

Adaptado de: http://www.innovations.ahrq.gov/content.aspx?id=1811

FLUJOGRAMA PROTOCOLO DE MANEJO DE UPP EN LA CLINICA BAUTISTA

Admisin del paciente Al servicio.

Valoracin del paciente Clasificacin de riesgo Escala NOVA 5

RIESGO BAJO De 1 a 4 Puntos

RIESGO MEDIO De 5 a 8 Puntos

RIESGO ALTO De 9 a 15 Puntos

Vigilancia y valoracin permanentes

Medidas preventivas especficas (higinico-dieto-posturales) para corregir los factores desencadenantes

Medidas preventivas especficas (higinico-dietoposturales) para corregir los factores desencadenantes

Evaluacin permanente del resultado de la intervencin de enfermera

MEJORIA

NO MEJORIA

Contine el plan de accin inicial

Determine el estado de la ulcera y establezca el plan de tratamiento de (ver flujograma), corregir factores desencadenantes asociados

ndice de bacteremias asociada con Dispositivos Intravasculares en UCI

Concepto

Numerador Denominador Indicador

Ene Feb 10,00 10,00 1 0 89 65 11,24 0,00

Mar Abr 10,00 10,00 3 0 124 105 24,19 0,00

May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic 2012 10,00 10,00 10,00 10,00 10,00 10,00 10,00 10,00 0 0 1 0 0 0 0 0 PROM 100 97 60 67 42 95 89 107 0,00 0,00 16,67 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 4.34.

ndice de infecciones urinarias relacionado con DispositivosUrinarios en UCI

Concepto

Ene

Feb

Mar

Abr

May

Jun

Jul

Ago

Sep

Oct

Nov

Dic

2012

20,00

20,00

20,00

20,00

20,00

20,00

20,00

20,00

20,00

20,00

20,00

20,00

Numerador Denominador Indicador

0 99 0,00

1 84 11,9

0 146

0 131

0 110 0,0

1 129 7,8

0 70 0,0

1 87 11,5

0 51 0,0

1 121 8,3

2 98 20,4

PROM

104 1.230 19,2 6,50

0,0

0,0

ndice de Neumonias asociadas a la ventilacin mecnica

Concepto

Ene

Feb

Mar

Abr

May

Jun

Jul

Ago

Sep

Oct

Nov

Dic

2012

200,00

200,00

200,00 200,00

200,00

200,00

200,00

200,00

200,00

200,00

200,00

200,00

2 Numerador 57 Denominador Indicador 35,09

2 46 43,48

1 1 76 13,16 46 21,74 91 10,99 64 15,63 36 0,00 46 21,74 8 0,00 66 30,30 76 13,16 59 671 0,00 17,88 1 1 0 1 0 2 1 0 12

Indice de Prevalencia de UPP en UCI

Concepto Numerador Denominador Indicador

Ene

Feb

Mar

Abr

May

Jun

Jul

Ago

Sep

Oct

Nov

Dic

PROM 2012
72 275

35% 35% 35% 35% 35% 35% 35% 35% 35% 35% 35% 35% 5 6 8 7 8 3 7 8 5 3 5 7 28 30 17 25 18 19 28 24 28 21 16 21 17,86% 20,00% 47,06% 28,00% 44,44% 15,79% 25,00% 33,33% 17,86% 14,28% 31,25% 33,00%

26,18%

<indice de Incidencia de Caidas en la UCI

Concepto Numerador Denominador Indicador

Ene

Feb

Mar

Abr

May

Jun

Jul

Ago

Sep

Oct

Nov

Dic

2012

2% 0 23 0,00% 0,00%

2% 0

2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 0 0 0 0 0 0 0 0 0 17 23 19 19 28 24 28 21 16 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00%

2% 0 22 240 0,00% 0,00%

INDICE DE INCIDENCIA DE UPP

2008
16,00%

2009

14,00%

14,29% 13,33% 12,50% 13,04% 11,76% 10,53%

12,00%

10,00%

Indicador

8,00%

7,41%
6,00%

5,56% 4,76% 3,85% 3,70% 3,85% 3,23% 4,17% 4,55% 3,23%

4,00%

2,00%

0,00%

0,00%

0,00%

0,00%

0,00%

0,00%

0,00%

0,00%

0,00%

Ene

Feb

Mar

Abr

May

Jun

Jul

Ago

Sep

Oct

Nov

Dic

INDICE DE INCIDENCIA DE UPP

2010
14,00%

2011

12,50%
12,00%

10,00%

Indicador

8,00%

6,90%
6,00%

7,14%

6,25% 4,55%
2,94%

6,45%

4,00%

4,35%

3,03%

3,33%

3,13%

3,23%

2,86%

2,00%

0,00%

0,00% Ene Feb Mar

0,00% Abr

0,00%
May

0,00% 0,00% Jun Jul

0,00% 0,00% Ago

0,00% Sep Oct Nov

0,00%
Dic

Madonia Isabel Paz W. madoniaisabel@yahoo.es Enfermera Jefe UCI Clnica Bautista Barranquilla 2010.