HOSPITAL DE ALTA ESPECIALIDAD DR.

JUAN GRAHAM CASASUS

CIRUGIA GENERAL

CATEDRATICO: DR. GUSTAVO BEAUREGARD PONCE

PRESENTA GABRIELA MARGARITA PEREZ GOMEZ

Esencial para mecanismo de continencia fecal

Anatmico: Lnea dentada al margen anal Quirrgico: Unin anorectal al margen anal

Anterior: H= Uretra M=Cuerpo perineal Posterior: Tejido muscular Cccix Lateral: Fosa isquioanal

Lnea

dentada Columnas de Morgagni Mucosa: epitelio columnar Anodermo Zona transicional

MUSC LONGITUDINAL CONJUNTO Entre EAI y EAE Musc Liso longitudinal Musc del ano Musc Puborrectal Soporte de esfnteres

ESFINTER INTERNO Musc Liso circular SNA

ESFINTER EXTERNO Musc estriado Surco interesfinteriano Ligamento anococcigeo N. Rectal Inf y S4

Rafe anococcigeo Hiato del elevador Soporte Relajacion

ANILLO ANORRECTAL EAI Musc puborrectal

Ileococcigeo Pubococcigeo Puborrectal N Sacros N.Pudendos

Espacio Postanal Profundo

Espacio Isquioanal Espacio Submucoso Espacio Postanal superficial

Espacio Perianal

ESPACIO PERIANAL
Esfnter externo Plexo hemorroidal externo Panal de Abeja

ESPACIO ISQUIOANAL Tejido adiposo Nervio rectal inferior Vasos rectales inferiores Vasos labiales o escrotal

ESPACIO SUBMUCOSO
Plexo hemorroidal interno

ESPACIO POSTANAL PROFUNDO (espacio retroesfinterico de Couryney) Comunica fosas isquionales

ESPACIO RETRORECTAL
Tejido conectivo laxo Fascia presacra

A. rectal superior A. rectales medias A. rectales inferiores A. sacra mediana

Portal: V. Rectal superior Plexo hemorroidal interno V. Mesentrica Inferior Drenaje sistmico: V. Rectal media V. Rectales Inferiores Plexo hemorroidal externo V. Iliaca Interna

Sistema

 Mantenimiento

de la continencia anal: Volumen y consistencia de la materia fecal Funcin del reservorio del recto Esfnteres Receptores sensoriales Factores mecnicos Cuerpo cavernoso del ano

Angulaciones laterales Valvas de Houston Esfnter de O`Beirne Angulacin de recto y canal anal Musculo puborrectal

 Presin

anal mxima en reposo 40-80

mmHg 3.5 cm zona de alta presin EAI 52-85% EAE: Fibras tipo I y II

ACTIVIDAD DE EAE
Estimulacin perianal Posicin de pie PIA Distensin rectal con volumen pq

RECEPTORES SENSORIALES EXTRINSECOS

RECEPTORES SENSORIALES INTRINSECOS

VIAS NEURALES
N. Hipogstricos N.Parasimpaticos Receptores y adrenergicos S2-S5

Receptores al estiramiento Musc puborrectal Musc piso plvico Reflejo propioceptivo

Epitelio del canal anal Terminaciones intraepiteliales libres Corpsculos de Meissner Bulbos de Krause Corpsculos de Paccini Corpsculos genitales

REFLEJO ANAL CLASICO

Contraccin EI N. Pudendo S1-S3 Distensin rectal Cambios posturales Rascado PIA

RESPUESTA DE MUESTREO
Relajacin transitoria Epitelio sensorial Mantiene continencia Contraccin voluntaria de EAE Adaptacin al volumen

REFLEJO DE EAI Oxido ntrico Parte aganglionica Contraccin

Angulacin Ano-rectal 90 Transmisin de la PIA Oclusin Relajacin Puborrectal

COJINETES VASCULARES:
Vasos sanguneos Fibras de musculo liso Tejido conectivo y elstico Expansion-contraccion

Segmentos: Lateral izquierdo Anterolateral derecho Posterolateral derecho

DISTENSION DEL RECTO No hay retencin en sigmoides y colon descendente

RELAJACION DE EAI CONTRACCION DEL EAE

Respuesta de muestreo

Posicin de cuclillas Maniobra de valsalva Baja piso plvico Presin intrarrectal

Urgencia apara defecar 40-60 s

RESPUESTA DE ACOMODACIN mpula rectal Musc Elevador del ano

Expulsin del contenido rectal en una sola onda o por fragmentos

Degeneracin y dilatacin de los cojinetes hemorroidales que ocasionan el prolapso de las estructuras vasculoelasticas que almohadillan el canal anal

NO son varices

50-75% de la poblacin la padecer en su vida Mxico: 5% de la poblacin presenta sntomas Ambos sexos con la edad Occidentales: consumo fibra Embarazadas Pacientes con VIH Comn a partir de los 50 aos Enfermedad proctolgica mas frecuente

Desconocida-Multifactorial Factores predisponentes: Herencia Bipedestacin mantenida Ausencia de vlvulas Perdida del tono de la musculatura esfinteriana Comunicaciones AV Obesidad Levantar objetos pesados PIA: Embarazo Parto Estreimiento Diarrea Hipertension portal

Durante el acto de la defecacin: Se abre el canal anal Se relaja la musculatura esfinteriana brusco de la presin Distensin de las paredes vasculares del plexo hemorroidal

HEMORROIDES EXTERNAS
Distales a la lnea dentada (por debajo) Anodermo y epitelio escamoso

HEMORROIDES INTERNAS
Proximales a lnea dentada Mucosa rectal, epitelio de transicin y columnar Grados I-IV

HEMORROIDES MIXTAS
Elementos clinico-anatomicos de ambos tipos

Sobresalen a la luz del canal anal Sangran al

Permanecen fuera del canal anal

Rectorragia:
Rojo Indoloro Al

defecar Estra, salpicadura, goteo

Prolapso:

Grado II y III Secrecin mucosa Prurito Tumoracin Dolor Sensacin de desconfort Anemia secundaria Trombosis hemorroidal Incontinencia fecal

Historia

clnica Examen Fsico Inspeccin Palpacin Proctoscopia

Maceracin de la piel

Hemorroide Externa

Decbito Lateral Izquierdo Posicin Genupectoral

Hemorroide Interna Grado I

Hemorroide Grado II

Hemorroide Grado III

Hemorroides Grado IV

Hemorroides Grado IV

Trombosis hemorroidal: nica * Mltiple o Masiva Prolapso hemorroidal trombosado Hemorroides internas estranguladas (Fluxin Hemorroidal) Fisura Anal Fistula Anal Abceso Anal Infeccin Plvica grave

Se produce por la obstruccin de la circulacin de las hemorroides externas en el surco entre los esfnteres, asociada a trombosis macrovascular o microvascular de las venas hemorroidales externas

Dolor brusco e intenso Tumoracin perianal Edema Dificultad para evacuar: dolor Sangrado Azul- violaceo Plicoma Residual: 4-5 das Complicaciones: Estrangulamiento Necrosis Infeccin concomitante Fistula Abceso

Conservador Reposo Analgsicos VO Hieloterapia Aseo local Baos de asiento Antibioticoterapia

Quirrgico Trombectomia con anestesia local Incisin radiada Extraccin del coagulo

Crisis hemorroidales Comn en embarazadas Dolor constante, brusco, urente Tumefaccin anal sbita Hematoma Perianal Induraciones reas de necrosis Prolapso Pliegues de mucosa Sntomas prolongados

Espasmo del esfnter anal interno

TRATAMIENTO Urgencia proctolgica Hemorroidectomia Trombectomia

Perdida de la solucin de continuidad que se localiza en el conducto anal Eventos traumtico Lnea media o laterales Aguda o Crnica Primaria o secundaria Dolor intenso: Con las evacuaciones Lacerante y ardoroso Rectorragia

Crnicas: Colgajo cutneo

TRATAMIENTO Evitar estreimiento Baos de asiento Pomadas anestsicas desinflamatorias Esfinterotomia lateral interna Nitroglicerina/ Ca+ Bloq/ Toxina botulnica

Coleccin de pus en cualquiera de los espacios anorectales

Espacio Postanal Profundo

Espacio Isquioanal Espacio Submucoso Espacio Postanal superficial

Espacio Perianal

TEORIA CRIPTOGLANDULAR

Bacterias anaerobias penetran por una cripta anal alcanzando las glndulas anales

Dolor anorectal Malestar general Fiebre Escurrimiento de material purulento Volumen y fluctuacin perianal TR: Presencia de dolor y masa
TRATAMIENTO Drenaje quirrgico Antibioticoterapia

Comunicacin anormal entre el recto o conducto anal y la piel circundante

CLASIFICACION DE PARKS Y GORDON

EN HERRADURA

COMPLEJAS

TRANSESFINTERICA EXTRAESFINTERICA

INTRAESFINTERICA

SUPRAESFINTERICA

Antecedente de Abceso Lesin drmica que no cicatriza Secrecin purulenta intermitente Dolor Observacin del orificio de la fistula Palpacin del trayecto fistuloso

TRATAMIENTO Documentacin del trayecto fistuloso Fistulotomia Rotacin de colgajo de musculo y mucosa del recto inferior Drenaje y curetaje del trayecto fistuloso con inyeccin de adhesivo de fibrina

CONSERVADOR

ASINTOMATICOS Hemorroide Externa No Trombosada HE Trombosada +48 hrs Hemorroides Grado I Medidas HigienicoDieteticas Frmacos

HEMORROIDES

HE Trombosada 48 hrs Hemorroides Grado II-IV

NO CONSERVADOR

Escleroterapia
Ligadura con Bandas Laser CRI Criociruga Hemorroidectomia

Medidas Higienico-Dieteticas:
Dieta alta en fibra: 25-30 g/dia

consumo de agua
Restriccin de alimentos irritantes Evitar esfuerzos

al defecar Evitar retrasar la defecacin Evitar permanecer mucho tiempo sentado al defecar Aseo con toallitas hmedas Evitar periodos prolongados en bipedestacin Baos de asiento con agua templada Lavado adecuado de la regin anal 80-90% combinado con
medidas farmacolgicas tiene xito

PAN Y CEREALES Cereales de desayuno*

G/100 G 4-30

Maz tostado 11 Pan integral 8,5 Pan blanco 2,7 LEGUMBRES G/100 G Guisantes 7,9 Judas blancas 7,3 Garbanzos 5,9 FRUTOS Lentejas 3,9 G/100 G SECOS Almendras 14 Cacahuetes 9,3 Nueces 7,7

FRUTAS FRESCAS Pera Melocotn Naranja Pltano Manzana VERDURAS Y HORTALIZAS Brcoli Zanahoria Patata Juda verde Col Coliflor Cebolla Lechuga

G/100 G
2,4 2,3 2 1,8 1,4 G/100 G 4,1 3,7 3,5 3,4 2,9 2,1 2,1 1,5

Medida Farmacolgicas: Laxantes formadores del bolo

Salvado

de trigo Metilcelulosa Cascara de Ispagula Goma Esterculia Lactulosa Physillium

Cremas

y Pomadas antiinflamatorias: 5-7

dias
Corticosteroides

AINES

Venotonicos Analgsicos

ESCLEROTERAPIA

LIGADURA CON BANDAS

CRI

Fibrosis de submucosa rectal Fenol al 5% Etoxiesclerol Encima dela hemorroide interna Una inyeccin por paquete

2 ligaduras por sesin Fijacin de la hemorroide con banda

Cauterizacin a nivel de tejido subcutneo Lmpara tugstenohalogeno Repetir en un mes

Hemorroides Externas No Trombosadas: Medidas higinico dietticas Medidas Farmacolgicas HE Trombosadas: - 48 a 72 hrs reseccin local + 48 a 72 hrs conservador

Tcnica de Longo

PPH :Procedure for Prolapse and Hemorrhoids Anopexia Grapada Hemorroidectomia con Stapler

TECNICA DE MILLIGAN Y MORGAN (ABIERTA)

TECNICA DE FERGUSON (CERRADA)

Sensacin de cuerpo extrao en el ano Dolor Sangrado Fibrosis Quemaduras del canal anal Trombosis hemorroidal Retencin urinaria Abcesos y fistulas Fisuras Estenosis Incotinencia Sepsis