Psicoterapia psicodinmica dos Transtornos Alimentares

Maria Isabel Perez Mattos Psicanalista - SBP de PA Filiada a IPA Mestre em Psicologia - UFRGS

Tratamento psicoterpico da Anorexia nervosa

A psicoterapia psicodinmica individual o tratamento eletivo para casos de An. Objetivos: recuperao do peso; cessao dos comportamentos para perda de peso; melhoria nos comportamentos alimentares; desenvolvimento psicolgico e emocional. Integrao de abordagens cognitivocomportamentais e psicodinmicas, visando o manejo dos sintomas, controle do risco de vida e sade do paciente, a resoluo de conflitos inconscientes a servio da reestruturao, reorganizao e o desenvolvimento da personalidade.

Primeira fase

Escuta analtica Estabelecimento do vnculo Evitar confronto de foras Promover a conscientizao da paciente sobre sua enfermidade Auxiliar a paciente a se colocar como co-responsvel por seu tratamento A comunicao da paciente nesta primeira fase concreta e comportamental O psicoterapeuta deve ser cauteloso em no responder ao paciente em linguagem simblica muito elaborada Manter postura ativa, mas no intrusiva

Segunda fase

Auxiliar e acompanhar o paciente na elaborao psquica de conflitos referentes expresso de desejos, sexualidade e autonomia Buscar junto ao paciente, alternativas s condutas atuadas e patolgicas Favorecer a traduo de sensaes corporais em estados emocionais

Segunda fase

Favorecer a construo de uma representao interna independente da imago materna Trabalhar afetos transferenciais e contratransferenciais (impotncia, hostilidade, sensao de invaso) Trabalhar a tirania do ideal de magreza, de perfeio, de um corpo sem falhas

Tratamento psicoterpico da Bulimia e TCAP

Possibiltar a construo de uma histria do sintoma Incentivar a busca por um sentido para o sintoma bulmico Ampliao da capacidade de reconhecimento dos estados afetivos Desenvolvimento da capacidade de responder a momentos de angustia com solues menos atuadas Holding e interpretao por parte do psicoterapeuta Anlise da tranferncia narcisista: paciente incorpora vorazmente, exige cura mgica e depois vomita o psicoterapeuta e fica melanclico: estar atento a este ciclo na relao teraputica

Objetivos
eliminao do ciclo compulsopurgao; estabelecimento de um padro alimentar adequado; modificao de atitudes para com o alimento e o peso; melhoria no estado psicolgico e emocional.

Grupos

Diferentes modalidades grupais: auto ajuda e psicoterpicos (grupo operativo reflexivo com base psicanaltica, psicodrama, cognitivo comportamental, interdisciplinarpsicoeducacional ou temtico, de tempo determinado ou indeterminado)

Zonas de trabalho do grupo

autoajuda

Educa cional

Tera putica

Grupo e teoria psicanaltica

Em todo o grupo coexistem foras que tendem sua coeso e desintegrao Dois panos de funcionamento (Bion): o da intencionalidade 9grupo de trabalho) e outro de atuao de fatores inconscientes (grupo de supostos bsicos) Presena permanente da dualidade pulsional (ertica, agressiva ou narcisica) e de ansiedades Mecanismos de defesa contra a ansiedade

A dinmica estrutural grupal evidencia conflitos entre id, ego e superego Desempenho de papis esteriotipados na configurao vincular O grupo tem ressonncia em seus membros

Grupo psicoeducacional

Sesses dirigidas focais orientadas por temas prselecionados para cada sesso Primeira fase: fornece informaes sobre a sintomatologia e aspectos associados ao Ta Segunda fase: elege-se focos de ateno do coordenador do grupo Pose ser interdisciplinar Objetivos: orientar, promover reflexo e melhora do comportamento alimentar, preparar para psicoterapia profunda (individual ou grupal)

Passos para a formao do grupo:

Seleo realizada atravs de entrevista individual e de acordo com formulrio, levando-se em conta aspectos clnicos, nutricionais e psicolgicos. Estes dados so fundamentais no s como avaliao dos prrequisitos para ingresso no grupo, como tambm para o seu correto encaminhamento e posterior avaliao dos resultados. Exemplo: grupamento por homogeneidade em grupos abertos. Nmero de participantes: De 4 a 12 Freqncia: semanal Durao: 1h

Indicaes para grupo

Habilidade de inter-relao pessoal Suportar tenso grupal Aceitao

Modalidade de grupo para obesos

Grupo Operativo de Reflexo paralelo a atendimento em equipe interdisciplinar. Esta modalidade de grupo tem como caracterstica operar numa determinada tarefa objetiva, neste caso, o emagrecimento, suas dificuldades e fantasias a respeito do que representa para os pacientes, desenvolvendo a atitude de refletir sobre a experincia do prprio grupo enquanto grupo. Com isto, busca-se desenvolver a capacidade de pensar a respeito da experincia compartilhada num grupo com objetivos comuns. (BION, W., 1970; RIVIRE, 1988; ZIMERMAN, D. E OSRIO, L. C., 1997).

Objetivos do grupo:

Auxiliar no processo de emagrecimento dos pacientes obesos atravs da aquisio de atitudes internas que possibilitem mudanas nos hbitos e condutas. Para tanto, busca-se a criao de um grupo que funcione como um holding, dando suporte, e possibilitando um espao de troca de vivncia e conscientizao de conflitos e sentimentos que impedem o emagrecimento e induzem obesidade. Desta forma espera-se alcanar tambm o desenvolvimento da capacidade para pensar os prprios pensamentos.

Anorexia
Indicao para psicoterapia individual Competio: acirramento do sintoma, foras destrutivas grupais intensas Necessidade de uma relao dual Pacientes muito regredidas, narcisistas

Bulimia e TCAP

Vantagens: possibilita no grupo homogneo o estabelecimento dos processos de indentificao. Riscos: a gravidade dos aspectos afetivos que emergem (predominncia do processo primrio, ocorrncia de abuso sexual na infncia, ou a presena de relaes abusivas e contedos invejosos) pode desintegrar o grupo.

Os paradoxos dos Transtornos Alimentares

Alternncia entre uma grande voracidade por relacionamentos em oposio a capacidade de isolamento e abandono dos mesmos Dificuldades em encontrar uma distncia suficientemente boa do outro Os pacientes apresentam viradas violentas em suas vidas: oscilam rapidamente de relaes extremamente idealizadas rupturas radicais Reagem com hostilidade decepes e frustraes Apresentam ansiedade decorrente do medo de separao, mas tambm pelo medo da intruso

Os paradoxos dos Transtornos Alimentares

Os pacientes reproduzem nos relacionamentos afetivos a mesma relao que mantm com os alimentos, caracterizada por afetos turbulentos e paradoxais

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Tri

Os paradoxos dos Transtornos Alimentares

tarefa da psicoterapia o desenvolvimento da capacidade de dar-se conta deste tipo de repetio e de que o paciente possa refletir sobre o que o leva a ter uma relao to passional com seus objetos de amor/alimento

Hilde Bruch: psicanalista precursora da compreenso psicodinmica dos TA

A problemtica central da anorexia compreendia deficincias egicas de personalidade Transtorno da imagem corporal, transtorno da percepo ou interpretao dos estmulos corporais e sentimentos de impotncia e falta de autonomia

Anorexia Nervosa
Neurose obsessiva

Histeria

Melancolia/ Narcisismo

Anorexia

Psicosso mtica

Perverso

Psicose

Anorexia - recuperao

80% das anorxicas, depois de 4 anos tratadas por equipe especializada deixam de apresentar sintomatologia alimentar importante, mas 50% seguem padecendo de quadros depressivos, fbicos ou hipocondracos

Relao me e filha

Intruso sedutora, um olho indecente da parte da me, que expressa a ausncia de limites entre ela e a filha Relao de carter narcisista/indiferenciado H um excesso de presena materna, isso gera uma impossibilidade da filha construir uma representao psquica prpria O corpo ergeno, a sexualidade, a intimidade no propriedade privada da filha, algo compartilhado com a me

Consideraes finais acerca da anorexia

Equvoco: tentativa de dominar uma fragilidade narcisica atravs do domnio do corpo e das sensaes O sintoma constri uma espcie de neoidentidade, atravs da qual, a paciente vive seu virtuoso triunfo A alimentao torna-se, ilusoriamente, a nica varivel controlvel de suas vidas Opo radical por arriscar a vida na tentativa de expresso do prprio desejo no quer viver s custas do desejo do outro

Bulimia Nervosa
Ato bulmico: ciso entre representaes e afetos Na clnica a bulimia aparece como a busca por um gozo impossvel, um tormento, um sofrimento, uma doena. Inicialmente aceita, at mesmo escolhida e procurada, esta conduta quando passa a ser repetida, se torna fonte de angstia e causa de alienao: o sujeito se sente obrigado a realizar atos que o despojam de si

A psicodinmica da bulimia

O fracasso da elaborao mental favorece a resposta pela atuao, que oferece uma possibilidade de domnio sobre o objeto necessrio (ou seus substitutos) e reverte a situao de passividade em papel ativo, recriando as condies de uma identidade reencontrada.

A psicodinmica da bulimia
Propenso a sobreinvestir todo domnio das sensaes ligadas exterioridade em detrimento das emoes, trocas afetivas e internalizaes de vnculos Busca pelas sensaes parece proteger o sujeito do risco de perder o objeto Incapacidade de estar s/ sentimento de solido

Impotncia e submisso
Percebi que no sou ningum, penso que vou parar de fazer, mas no consigo Masoquismo primrio Auto-depreciao associada repetio do ciclo bulmico Constante sensao de fracasso, de ter se submetido ao objeto de tentao Vergonha do pecado e segredo sobre o mesmo

Impulsividade

Fui direto pro crime. Era como se estivesse possuda, me senti como um animal Agressividade contra o objeto que se volta contra s Busca por uma descarga pulsional que d conta da intensa excitao interna A fonte de excitao interna normalmente advm de alguma angstia experimentada pelo paciente Dificuldade de conteno dos afetos Presena de actings Equivalncia entre voracidade alimentar e voracidade nas relaes Atrao por situaes de risco e promiscuidade Baixa tolerncia a frustrao

A Ambivalncia

Comi como uma louca ontem a noite. Foise de uma vez s, um pote de sorvete que deveria durar uma semana. Tem que ser assim, eu no consigo comer s folhinhas de alface sem tempero A desmedida e no reconhecida pelo paciente Funcionamento psquico dicotmico tudo ou nada Presena de polaridades: incorpora/vmita, cheio e vazio, dependncia e

Compulso alimentar peridica Teorias psicognicas da obesidade

Abraham: fixao/regresso a fase oral Hilde Bruch: confuso no reconhecimento de diferentes estados emocionais, instalada na primeira infncia por uma relao perturbada com a figura materna, que no reconhece demandas diferenciadas Escola psicossomtica de Paris: pensamento operatrio Nemiah e Sifineos: alexitimia Zukerfeld: obesidade primria e secundria, submisso a figura materna, indiferenciao, imaturidade psicosexual Comorbidades: depresso e ansiedade

Funes do sintoma compulsivo

Funo defensiva da gordura: separao, sexualidade, lidar com aquisies Forma de lidar com solido, frustrao e raiva Mecanismo de incorporao como forma de idar com perdas no elaboradas Perda de limites/narcisismo