ALTERACIONES DEL SODIO

HIPONATREMIA

El agua es el elemento que mas abunda en el organismo

50% de peso corporal en mujeres y 60% en hombres

Intracelular: 55-75% (28-42 litros)

El liquido de cada clula contiene una mezcla individual de diferentes constituyentes, pero las concentraciones de estas sustancias son similares de una clula a otra. Un solo gran compartimento de liquido.

Liquido extracelular: 25-45% (14 litros)

Liquido intersticial: del liquido extracelular

Plasma: del liquido extracelular

Liquido transcelular: espacio sinovial, peritoneal, pericardico, liquido cefalorraquideo Se considera un tipo especializado de liquido extracelular Constituyen alrededor de 1 a 2 litros.

Osmolalidad: es la concentracin de solutos en un kilogramo de agua

Osmolaridad: es la concentracin de solutos en un litro de solucin.

Ambos trminos son correctos y los solutos reciben el trmino de osmolitos.

La osmolaridad del plasma est determinada por las concentraciones de sodio, potasio, glucosa y nitrgeno ureico

Osmolaridad plasmtica = 2(Na+ K) + glucosa/18 + BUN/2.8 La osmolaridad plasmtica normal se encuentra entre 280 y 295 mOsmo/L. El nmero 18 de la frmula se obtiene de la conversin de la glucosa de mg/dL a miliosmoles, ya que 180 mg/dL de glucosa equivalen a un miliosmol y un miliosmol de nitrgeno ureico equivale a 28 mg/dL. El clculo de la osmolaridad efectiva se obtiene al considerar los mismos elementos mencionados, excepto el nitrgeno ureico porque atraviesa la membrana celular: Osmolaridad plasmtica efectiva = 2(Na+ + K+) + glucosa/18

HIPONATREMIA

Algunos autores la definen como la concentracin srica de sodio menor de 128 mEq/L menor de 130 mEq/L menor de 134 mEq/L menor de 136 mEq/L En la literatura mexicana como menor de 135 mEq/L. Los pacientes hospitalizados con hiponatremia tienen un rango de mortalidad de 7 a 60 veces mayor que los hospitalizados sin hiponatremia.

EPIDEMIOLOGIA
La prevalencia de hiponatremia es similar en hombres y mujeres.

La edad promedio de manifestacin es de 67 aos, con mayor frecuencia

las mujeres muestran en forma importante concentraciones de sodio ms bajas, en comparacin con las de los hombres. La incidencia de hiponatremia aumenta conforme ms edad se tiene debido a distintos factores fisiolgicos degenerativos,

Disminucin en el flujo sanguneo renal, en la capacidad de concentracin de la orina

Trastornos en la osmorregulacin con liberacin de hormona antidiurtica a osmolaridades plasmticas inferiores a las habituales Enfermedades concomitantes que aumentan la liberacin de ADH

Ingestin de frmacos que aumentan la excrecin de sodio o bien, que incrementan la liberacin o accin de la hormona antidiurtica, etctera

La hiponatremia suele desencadenar manifestaciones clnicas de acuerdo con las siguientes tres caractersticas:
1. Grado de disminucin del sodio srico 2. Velocidad con la que se desarrolla dicha disminucin 3. Enfermedad neurolgica concomitante o preexistente

GRADO DE DISMINUCIN DEL SODIO SRICO

Las manifestaciones clnicas de la hiponatremia concentraciones de sodio srico menores a125 mEq/L Depende de la velocidad de inicio de la misma

consisten

en

Pacientes con concentraciones de sodio srico menores a 125 mEq/L asintomticos, porque la hiponatremia se lleva a cabo de manera paulatina
Cada individuo tiene una susceptibilidad distinta de tolerancia a diferentes concentraciones de sodio srico,

VELOCIDAD CON LA QUE SE INICIA LA HIPONATREMIA

La velocidad con la que se inicia la hiponatremia es el principal determinante de las manifestaciones clnicas Depende de los distintos tiempos que ocupa el sistema nervioso central en alcanzar sus diferentes concentraciones de adaptacin a los cambios de la osmolaridad plasmtica Las neuronas contienen, en su interior, electrlitos sricos y osmolitos ideognicos o cuerpos osmolares que se forman por aminocidos Estos elementos intracelulares le permiten al cerebro mantener el equilibrio entre la osmolaridad plasmtica y la osmolaridad cerebral, con el consiguiente equilibrio del contenido de agua

Debido a la disminucin de la osmolaridad plasmtica el cerebro inicia un proceso de adaptacin rpida al liberar electrlitos sricos de sus compartimentos intracelulares e intenta equilibrar las diferencias de osmolaridades En caso de no alcanzar el equilibrio, el cerebro desarrolla un segundo proceso de adaptacin lenta que consiste en la liberacin de cuerpos osmolares Este ltimo proceso tarda, aproximadamente 48 horas en realizarse.

La hiponatremia aguda es la disminucin del sodio srico que sucede en un lapso menor de 48 horas Tiempo menor al que normalmente ocupa el sistema nervioso central para alcanzar menor osmolaridad Los pacientes con hiponatremia aguda tienen manifestaciones clnicas de encefalopata hiponatrmica secundaria a edema cerebral. Se denomina hiponatremia crnica a cualquier disminucin del sodio srico que sucede en un lapso mayor de 48 horas y que habitualmente es asintomtica (por adaptacin cerebral lenta)

MANIFESTACIONES CLNICAS

Las manifestaciones clnicas de la hiponatremia se generan debido al edema cerebral secundario a la disminucin de la osmolaridad plasmtica Somnolencia, nusea, vmito, cefalea, calambres musculares y estupor Disminucin de los reflejos osteotendinosos, estado de coma, convulsiones, edema pulmonar no cardiognico, paro respiratorio, infarto cerebral y muerte. (1) Anorexia, nusea, somnolencia, letargia, alteraciones del sistema nervioso central (distermias, reflejos patolgicos, crisis convulsivas, coma), desorientacin o agitacin (2)

Somnolencia con sodio srico promedio de 120 mEq/L

Cefalea con sodio srico promedio de 123 mEq/L

Nusea y vmito con sodio srico promedio de 118 mEq/L

Calambres musculares con sodio srico promedio de 117 mEq/L. Estupor con sodio srico promedio de 107 mEq/L

CLASIFICACIN DE LA HIPONATREMIA

Lo primero que debe conocerse en un paciente con sodio srico menor a 135 mEq/L es su osmolaridad Posteriormente debe valorarse el estado de volumen del paciente de acuerdo con las siguientes consideraciones clnicas:

Hipovolemia: datos clnicos de deshidratacin: turgencia de la piel, estado de hidratacin de las mucosas
Datos de taquicardia en reposo u ortostatismo, adems de datos clnicos de sndrome ortosttico con disminucin de la tensin arterial sistlica mayor de 20 mmHg o de la tensin arterial diastlica mayor de 10 mmHg despus de tres minutos de haber adoptado la posicin supina.

Hipervolemia: Se reconoce clnicamente por: edema de miembros inferiores, regin sacra o periorbitaria o ascitis.

Euvolemia: Se distingue por la ausencia de los datos anteriormente descritos para los casos de hipovolemia e hipervolemia.
En ocasiones puede ser complicado distinguir clnicamente entre una ligera deshidratacin y euvolemia, para lo cual las determinaciones sricas del nitrgeno ureico y el cido rico pueden ser de utilidad.

HIPONATREMIA HIPOTNICA HIPOVOLMICA

Hiponatremia con osmolaridad plasmtica menor a 280 mOsm/L y con caractersticas clnicas de hipovolemia Puede deberse a causas extrarrenales o renales. Causas extrarrenales: la hiponatremia debida a la prdida de agua y sodio por trastornos gastrointestinales (diarrea o vmito), sudoracin excesiva en atletas o por secuestro de lquidos y electrlitos al tercer espacio (como peritonitis, pancreatitis, quemaduras obstruccin intestinal, etc.) provocan un estado de prdida del volumen intravascular que condiciona la disminucin de la perfusin renal

Activacin del eje renina-angiotensina-aldosterona con reabsorcin de sodio en el tbulo distal Genera disminucin de la concentracin del sodio en la orina con una fraccin de la excrecin renal de sodio (FENA) menor al 1% Dicho estado prerrenal condiciona el aumento desproporcionado de nitrgeno ureico (BUN) en relacin con la creatinina, por su hemoconcentracin o por disminucin en su depuracin.

Causas renales:
Tratamiento con diurticos: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) Nefropatas Deficiencia de mineralocorticoides Sndrome de desgaste de sdio cerebral Acidosis tubular renal

Cetonuria
Estas alteraciones se distinguen, a diferencia de las causas extrarrenales, por el aumento de sodio urinario y FENA mayor del 1%

Las tiacidas son los diurticos que con mayor facilidad pueden condicionar hiponatremia
Actuan mediante inhibicin del transporte sodio-cloro a concentracin del tbulo distal y excretar menor cantidad de agua libre en comparacin con los diurticos de asa Los diurticos de asa actan a travs de la inhibicin de la bomba sodiopotasio ATPasa en la rama ascendente del asa de Henle El mayor efecto diurtico de las tiacidas sucede en las primeras dos a tres semanas de tratamiento, despus de las cuales su principal mecanismo antihipertensivo se logra a travs de otros procesos Esta es la razn por la que deben medirse el sodio y potasio sricos a las dos a tres semanas de inicio del tratamiento

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA): Inhiben el eje renina-angiotensina-aldosterona y la reabsorcin de sodio a concentracin del tbulo distal, lo que puede condicionar hiponatremia e hipercaliemia
Nefropata perdedora de sal: Esta nefropata resulta de la secrecin inapropiada de hormona antidiurtica y el sndrome se debe a la expansin del volumen con el consiguiente aumento en la excrecin renal de sodio como proceso compensatorio Sndrome de desgaste de sodio cerebral: De manera habitual existe produccin de factor natriurtico auricular, enceflico y quiz renal

Hemorragia subaracnoidea consecutiva a la rotura de un aneurisma se puede producir hiponatremia por aumento en la liberacin de factor natriurtico enceflico, que inhibe la sntesis de aldosterona

Hiponatremia hipotnica euvolmica

Puede ser la hiponatremia de ms difcil diagnstico

Sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SIADH)

Estado posoperatorio Hipotiroidismo Polidipsia psicgena Potomana por cerveza Reaccin idiosincrsica al consumo de tiacidas o IECA Ejercicio por resistencia Insuficiencia suprarrenal

SNDROME DE SECRECIN INADECUADA DE HORMONA ANTIDIURTICA

La hormona antidiurtica la sintetiza el hipotlamo y se almacena y libera por los ncleos suprapticos de la hipfisis posterior. La estimulacin de barorreceptores (torcicos y enceflicos) o quimiorreceptores, en donde las variaciones de aproximadamente 10% del volumen intravascular o cambios mnimos del 2% de la osmolaridad plasmtica provocan su liberacin, con el fin de mantener el adecuado equilibrio hidro-osmolar. La ADH acta en los receptores V2 del tbulo colector, que estimulan la sntesis de AMP cclico, el cual a su vez activa la protein-cinasa A, misma que induce la fosforilacin de protenas de membrana, incluida la aquaporina 2 (protena renal que regula el equilibrio osmtico), aumentando de esta manera la reabsorcin de agua libre

Los trastornos con alteracin pulmonar o del sistema nervioso central (estructurales, metablicos o frmacos) pueden ser capaces de alterar la adecuada liberacin de la hormona Condicionar el aumento en la reabsorcin de agua libre y la mayor excrecin renal de sodio como respuesta compensatoria al aumento del volumen intravascular
Por esto ltimo la retencin de agua en el sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica no llega a ser lo suficientemente importante como para provocar estados edematosos pero s un estado de euvolemia

CARACTERISTICAS DE LA SECRECION INADECUADA DE HORMONA ANTIDIURETICA

A) Hiponatremia B) Disminucin de la osmolaridad plasmtica con aumento desproporcionado de la osmolaridad urinaria (mayor a 100 mOsm/L) C) Ausencia de enfermedad cardiaca y renal D) Ausencia de enfermedad tiroidea y suprarrenal E) Sodio urinario mayor a 20 mEq/L de manera habitual F) Nitrgeno ureico y cido rico disminuidos, de lo contrario un nitrgeno ureico elevado va a favor de hipovolemia, lo que descarta la existencia de sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica.

ESTADOS POSOPERATORIOS

La intervencin quirrgica como fenmeno de estrs junto con nuseas que suelen acompaar al paciente en su recuperacin constituyen importantes liberadores de hormona antidiurtica Asociado a la administracin de soluciones hipotnicas condiciona una de las causas ms frecuentes de hiponatremia
La hiponatremia puede tratarse durante el periodo transquirrgico como hipotermia e hipoxia, en el posoperatorio inmediato o hasta dos das despus de la intervencin quirrgica con datos de edema cerebral

Los pacientes preoperatorios y durante el periodo de ayuno consecutivo a la intervencin (en caso de no requerirse nutricin parenteral) sean, preferentemente, manejados con soluciones isotnicas, ms sus requerimientos de potasio, y siempre vigilando las concentraciones de sodio srico.
Das despus de la intervencin quirrgica es habitual que el paciente tenga importantes factores de liberacin de hormona antidiurtica (como: dolor, nusea, estrs, frmacos, etc.), con la consiguiente aparicin de sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica transitorio Aunado a la administracin de soluciones hipotnicas (con administracin de glucosa) coloca al paciente en un alto riesgo de hiponatremia.

Hipotiroidismo.

Constituye una causa poco frecuente de hiponatremia; sin embargo, cuando sta se manifiesta suele constituir una hiponatremia aguda, quiz relacionada con retencin de agua.
Polidipsia psicgena: El rin es capaz de eliminar hasta 30 litros de agua libre aproximadamente en 24 horas, lo que supone que un individuo podra consumir hasta 20 o 30 litros de agua sin tener hiponatremia. En ocasiones se observa que los individuos que consumen poco ms de 10 a 15 litros de agua al da padecen hiponatremia. En los casos de polidipsia psicgena, la osmolaridad urinaria, a diferencia del sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica se encuentra de manera habitual menor a 100 mOsm/L.

Potomana por cerveza y alto consumo de t : Cerveza (menor a 5 mEq/L) Su alto consumo, al igual que de grandes cantidades de t, puede condicionar hiponatremia, principalmente en dos situaciones: Pacientes con cirrosis heptica en constante estado de aumento de liberacin de hormona antidiurtica, tras lo cual retienen agua libre a concentracin del tbulo colector con la consiguiente dilucin e hiponatremia Pacientes alcohlicos con alto consumo de cerveza (agua libre y poco soluto) y baja ingestin de alimentos

a)

b)

Tiacidas

Puede condicionar la aparicin de hiponatremia a travs de una reaccin de idiosincrasia, mediante la cual se elimina sodio y se retiene agua libre, lo que facilita el desarrollo de hiponatremia euvolmica, principalmente en pacientes de edad avanzada
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) Pueden, de manera idiosincrsica, provocar al inicio del tratamiento polidipsia central, con la consiguiente ingestin excesiva de agua que junto con la inhibicin del eje renina-angiotensina-aldosterona pueden originar hiponatremia euvolmica

Ejercicio por resistencia Si durante el ejercicio de resistencia (con liberacin fisiolgica de hormona antidiurtica) se consume un alto contenido de soluciones hipotnicas, stas se absorben luego de la reperfusin del lecho esplcnico con el consiguiente desarrollo de hiponatremia euvolmica. Insuficiencia Suprarenal Trastornos del osmostato Los pacientes de edad avanzada pueden llegar a cursar con liberacin de hormona antidiurtica como respuesta a osmolaridades plasmticas inferiores a las habituales Esos pacientes tendrn, en consecuencia, hiponatremia crnica asintomtica resistente a todo esfuerzo teraputico para elevar el sodio srico

HIPONATREMIA HIPOTNICA HIPERVOLMICA

Los estados edematosos pueden condicionar la aparicin de hiponatremia

Dichos trastornos suelen cursar con retencin de sodio a concentracin renal y agua
Insuficiencia heptica: En la insuficiencia heptica existe prdida del volumen intravascular por disminucin de la fuerza onctica, lo que genera el paso de agua al tercer espacio (ascitis, edema de miembros inferiores) Genera liberacin de hormona antidiurtica con la consecuente retencin de agua libre, adems de retencin de sodio por activacin del eje reninaangiotensina-aldosterona, lo que genera sodio urinario disminuido

Insuficiencia cardiaca congestiva: La retencin de sodio a concentracin renal provoca estados edematosos (con sodio urinario disminuido) con la consecuente hiponatremia como resultado de la activacin del eje reninaangiotensina-aldosterona y sistema nervioso simptico Asociado al tratamiento con diurticos que de manera habitual se les indican a estos pacientes. Sndrome Nefrotico

Insuficiencia renal: En la insuficiencia renal y crnica puede producirse hiponatremia por prdida renal de sodio (sodio urinario elevado en fase polirica) o por retencin de agua y consumo frecuente de diurticos.
La retencin de agua y la hiponatremia slo se observan cuando el filtrado glomerular cae a concentraciones muy bajas

HIPONATREMIA ISOTNICA

La hiponatremia isotnica, pseudohiponatremia o hiponatremia ficticia se produce cuando las concentraciones sricas de protenas se elevan (ms de 10 g/dL)

Mieloma mltiple o estados de hipertrigliceridemia (dislipidemia)

En los pacientes con hiperproteinemia extrema, las protenas ocupan ms del 7% de lo normal respecto del volumen plasmtico, reduciendo por tanto, la proporcin de lquido acuoso que contiene sodio en cada unidad de plasma tomada para el anlisis

HIPONATREMIA HIPERTNICA

La causa ms frecuente de hiponatremia hipertnica la constituye la hiperglucemia

4 mEq/L por cada 100 mg/dL de glucosa por arriba de 400 mg/dL 1.6 mEq/L se aplicara nicamente cuando las concentraciones de glucosa se encuentran entre 200 y 400 mg/dL

TRATAMIENTO

Se deben considerar los siguientes puntos antes de iniciar el tratamiento de un paciente con hiponatremia: Considerar el riesgo de desmielinizacin osmtica. Estimar el rango de correccin para minimizar el riesgo. Decidir el mtodo ptimo para elevar la concentracin de sodio. Estimar el dficit de sodio.

a)

b)

c)

d)

Hiponatremia aguda (menor a 48 horas): en estos casos est indicado el uso de solucin hipertnica al 3% administrada de 1-2 mL/kg/hora, de tal forma que logre aumentarse la concentracin srica de sodio hasta 2 mEq/L/hora hasta la desaparicin de los sntomas. Se pueden administrar diurticos de asa de manera concomitante para reducir la expansin de lquido extracelular El paciente requiere vigilancia estrecha, de preferencia en una unidad de cuidados intensivos, as como determinacin horaria de las concentraciones del sodio srico Hiponatremia sintomtica de tiempo desconocido: se puede administrar solucin hipertnica al 3% de tal manera que logre aumentarse la concentracin srica de sodio a no ms de 1.5 mEq/L/hora hasta la desaparicin de los sntomas con vigilancia estrecha del estado neurolgico del paciente

Hiponatremia crnica (mayor a 48 horas): sta debe atenderse de acuerdo con el subtipo y causa de la hiponatremia Se debe tener presente que estos casos son los que tienen alto riesgo de desmielinizacin osmtica tras la rpida correccin del sodio srico, ya que el cerebro se ha adaptado a la baja osmolaridad plasmtica No debe aumentarse el sodio srico a ms de 8 mEq/L al da y no ms de 19 mEq/L en 48 horas

Hiponatremia hipotnica hipovolmica: sta deber atenderse de la siguiente forma:

Reposicin de volumen con solucin isotnica Tratamiento de la causa desencadenante Monitorizacin del sodio srico

a) b) c)

Sndrome de desgaste de sodio cerebral: Estos pacientes pueden ser tratados con fludricortisona, mineralocorticoide sinttico que produce la retencin de sodio a concentracin renal con la consiguiente expansin de volumen Sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica: Restriccin de lquidos (menos de 1 a 1.5 L/da) Tratamiento de la causa desencadenante Demeclociclina Antagonistas del receptor de vasopresina Monitorizacin del sodio srico.

Demeclociclina: 300 a 600 mg dos veces al da Antagoniza la accin de la hormona antidiurtica a concentracin tubular Su mxima accin se alcanza a las dos semanas de tratamiento. Debe utilizarse con precaucin en los pacientes con insuficiencia heptica o renal Antagonistas del receptor de vasopresina: En los ltimos aos se han desarrollado varios antagonistas del receptor de vasopresina V2 o V1 Estos agentes han demostrado ser eficaces al inducir la diuresis de agua, ya que sta ocurre sin una prdida significativa de electrlitos en la orina.

Polidipsia psicgena:

a)
b) c)

Restriccin de lquidos Tratamiento de la causa desencadenante Monitorizacin del sodio srico Hiponatremia hipotnica hipervolmica Tratamiento de la causa desencadenante. Restriccin de sal y lquidos. La restriccin de lquidos a menos de 1.25 L/da es fundamental, al igual que limitar el consumo de sodio a menos de 70 mmol/da. Uso de diurticos de asa, los cuales aumentan la excrecin de agua libre. Pueden ser de utilidad en algunos casos los diurticos ahorradores de potasio. Hemodilisis en pacientes con insuficiencia renal. Sndrome nefrtico: tratamiento especfico (corticoesteroides y tratamiento inmunosupresor) para disminuir la proteinuria. Monitorizacin del sodio srico.

Dficit de sodio = 0.5 x peso x (sodio deseado sodio real) Ejemplo: Si el paciente pesa 70 kg y tiene una concentracin srica de sodio de 118 mEq/L y desea aumentarlo a 125 mEq/L en las primeras 24 horas, la frmula se hara de la siguiente forma: Dficit de sodio: 0.5 x 70 x (125 118) = 245 Deber administrar 245 mEq/L de sodio para aumentar el sodio srico a 125 mEq/L.