Nacimiento de un feto viable a travs de una incisin abdominal (laparotoma) y una uterina (histerotoma).

Se prefiere la cesrea cuando los beneficios para la madre, el feto, o ambos, superan el riesgo que plantea el procedimiento para la mujer.

Contraindicaciones del trabajo de parto

Placenta previa Vasos previos Antecedente de cesrea clsica Miomectoma previa con ingreso a cavidad uterina Reconstruccin uterina previa Presentaciones anmalas del feto Infeccin activa por herpes genital Cesrea previa y rechazo de la prueba de trabajo de parto por parte de la madre

Distocia e induccin fallida del trabajo de parto

Desproporcin cefaloplvica, imposibilidad de descender o interrupcin del descenso o de la dilatacin. Imposibilidad de seguir adelante con un producto de tamao normal, por lo general debido a posicin o postura fetal anmala Extraccin por frceps fallida Determinadas malformaciones fetales que obstaculizaran el TDP (hidrocefalia o tumor sacro coccigeo)

Circunstancias de urgencia que justifican el nacimiento inmediato

DPPPNI con hemorragia preparto o durante el parto. Prolapso de cordn umbilical Trazo desalentador en FCF antes o durante el parto Acidemia fetal durante el parto con un pH de cuero cabelludo <7.20 Rotura uterina Muerte materna inminente

 Segn Antecedentes obsttricos de la paciente

Primera: Es la que se realiza por primera vez.

Iterativa: Es la que se practica en una paciente con antecedentes de dos o ms cesreas. Previa: es cuando existe el antecedente de una cesrea anterior.

 Segn sus indicaciones: Urgente: Es la que se practica para resolver o prevenir una complicacin materna o fetal en etapa crtica. Electiva: Es la que se programa para ser realizada en una fecha determinada por alguna indicacin mdica y se lleva a cabo antes de que inicie el trabajo de parto.

 Segn la tcnica Quirrgica Transperitoneal

Corporal o clsica SegmentoCorporal (Tipo Beck) SegmentoArciforme (Tipo Kerr)

Extraperitoneal

 Corporal o clsica: La incisin se realiza en CA cuerpo uterino, fondo.

indicaciones Cacu invasor

Desventajas Apertura + Cierre dificil

Procesos adherenciales o Mayor hemorraga varicosos. Adherencias + Frecuentes Placenta Previa CA Cesarea Postmortem Histerorrafa - resistente

 La incisin es vertical y se realiza sobre el segmento y parte del cuerpo uterino

Indicaciones Embarazo Pretrmino Embarazo Gemelar Situacin Fetal Transversa Presentacion Plvica Placenta Previa CA Histerorrafas Corporales No difieren de la anterior Desventajas

 Es la tcnica quirrgica ms usada por sus mltiples ventajas.

Al realizarse una incisin transversal del segmento inferior

Produce menos Hemorragia + Fcil apertura y cierre de la pared uterina

Formacin de cicatriz uterina muy resistente con poca probabilidad de dehiscencia y ruptura en embarazos subsecuentes, adherencias postoperatorias.

 La tcnica es de poco uso. Indicada en los casos de riesgo o presencia de infeccin ovular (evita la contaminacin de la cavidad abdominal y peritoneo). Existen variables prevesicales, supravesicales, y parasupravesicales. La principal complicacin de la tcnica es la lesin traumtica de la vejiga durante la intervencin quirrgica.

 Segmento Uterino Superior

Incision Clsica. Tipo Kerr

Segmento Uterino Inferior

Transversa de Kerr. Incision Sellheim

 Equipo de Cesrea (45 pzas)

2 Cnulas de Yankahuer Acero Inox.

1 Charola Mayo.
2 Mangos de Bistur # 4

 6 Pinzas de Campo de 13 cm.

1 Pinza de Diseccin c - d, 14 cm

8 Pinza Kelly curva 14 cm.

6 Pinzas Rochester Pean curva 20 cm.

1 Pinza de Diseccin s - d, 14 cm

 2 Pinzas Forester recta 24 cm. 2 Pinzas Forester curva 24 cm. 6 Pinzas Allis de 15 cm. 3 Pinzas Rochester Pean curva 14 cm.

 2 Porta Agujas Mayo Hegar 18 cm. 1 Tijera Metzembaum curva 23 cm. 1 Tijera Mayo recta 17 cm. 1 Tijera Mayo curva 17 cm.

 En la actualidad la tecnica mas aceptada para lapractica de la cesarea es la Histerectomia Segmentaria Transversal.

Abordando la cavidad peritoneal con una incisin transversa en la parte baja del abdomen o incisin Pfannenstiel o por medio de una laparotomia media.

 Limpieza mecnica de materiales extraos Aplicacin de jabn para eliminar la suciedad y grasa. Antisptico tpico Tiempo de lavado: variable 1-5 minutos. Preparacin de vagina: con solucin antisptica o con solucin salina Rasurado del vello

 VERTICALES: Mediana infraumbilical: Ventajas: Acceso rpido a la cavidad abdominal Menos perdidas sanguneas Posibilidad de extensin paraumbilical Acceso al abdomen superior.

Desventajas: Mayor riesgo de Dehiscencia de herida operatoria Hernia incisional Mal resultado esttico La incisin paramediana es reportada con mayor resistencia pero no tiene ninguna ventaja cosmtica y no tiene la ventaja de la velocidad de acceso por lo que no se utiliza.

 TRANSVERSAS: Pfannenstiel Maylard Cherney Joel Cohen

Desventajas: Mayor perdida sangunea Mayor tiempo quirrgico Mayor dificultad para extensin.

Ventajas: Mejor resultado cosmtico Menos riesgo de dehiscencia o de herniacin Mejor visualizacin de cavidad plvica

 2 dedos por arriba de la snfisis del pubis Con una curvatura anatmica del pliegue y de una longitud de +- 15cms Continua con profundizacin a todo lo largo del tejido subcutneo hasta la fascia de los rectos Se realiza un ojal en la lnea media y se incide transversalmente las dos hojas de la fascia con tijeras de mayo y con pinzas con dientes Se levantan y se disecan las hojas de los rectos por medio de pinzas de Kocher luego de separan los msculos rectos con los dedos o tijeras de diseccin si fuera necesario y luego de igual manera en el peritoneo parietal.

 MAYLARD:
Incisin inicial a tres cms de la snfisis totalmente transversal recta. Los msculos rectos abdominales son divididos CHERNEY:

Los msculos rectos son defleccionados desde la base en el pubis con doble ligadura
JOEL COHEN: La incisin es a 3 cms de la snfisis Se incide inicialmente de manera cortante solo en la lnea media y luego se separan los tejidos subcutneos y musculares con los dedos en una diseccin roma.

 Segmentaria (Kerr) Menor riesgo de incidir en el segmento superior Apertura mas fcil Menor perdida sangunea Menor diseccin de la vejiga Menor probabilidad de adherencias Menor probabilidad de ruptura uterina

Se debe de separar el pliegue vesicouterino para bajar la vejiga y descubrir adecuadamente el segmento uterino. Luego se debe de incidir el tero en su parte central 2-3 cms por debajo de la insercin del ligamento vesicouterino. Se puede extender la incisin con tijeras o digitalmente en forma de curvilnea extendindose lateralmente y alejndose de los vasos uterinos.

Pacientes sin trabajo de parto Segmento estrecho Feto en transversa o en podlica prematuro. Miomas o malformaciones uterinas

 Tras la apertura del tero se debe de flexionar la cabeza fetal y elevarla en direccin de la incisin del tero y una vez que el occipucio fetal este en la incisin se debe de realizar una moderada presin sobre el fondo uterino para favorecer la expulsin de la cabeza.

 Se prefiere la extraccin de la placenta con tensin controlada del cordn umbilical ya que se ha visto asociada a menor perdida sangunea y menor riesgo de endometritis. Se debe de revisar la cavidad uterina para comprobar el alumbramiento completo y luego de puede realizar una revisin digital no traumtica y no se recomienda el barrido agresivo para no lesionar la decidua.

 Segmentaria: en dos planos puntos hemostticos y puntos invaginantes (Cushing Lembert.y con sutura absorbible. Catgut o Vicryl. Cierre en 1 plano: varios estudios (Hauthy et. al) con 906 casos en donde se comprueba que el cierre en 1 plano disminuye el tiempo operatorio de 39 minutos versus 45 minutos y sin mayores complicaciones postoperatorias y con menos puntos hemostticos adicionales. Clsica: en tres planos debido al mayor grosor del miometrio y mayor vascularidad del segmento superior.

 La evidencia actual sugiere que el cierre del peritoneo de da espontneamente en 48-72 horas y esta asociado con tiempos operatorios mas cortos y menos morbilidad febril y menos dolor postoperatorio.

 El cierre de la fascia de los rectos se debe de realizar con sutura absorbible de alta resistencia como el vicryl o sutura no absorbible como prolene el nylon. El tejido subcutneo se debe de afrontar solo si se el grosor es de mas de 2 cms. Cierre de la piel de debe dar a criterio del cirujano tomando en cuenta la importancia del afrontamiento de los bordes de la piel.

COMPLICACIONES

Desgarros uterinos Lesiones vesicales Lesin ureteral Lesin intestinal Atona uterina

 Endometritis:
Complicacin frecuente, la cesrea es un factor de riesgo. Menor incidencia en mujeres que se les realiza cesrea programada.

 Mayor incidencia en pacientes que se les realiza primera cesrea tras un trabajo de parto largo con ruptura de membranas prolongado y mltiples tactos.

Tambin influyen duracin parto, tiempo ruptura de membranas, duracin de la ciruga, prdida de sangre.

 Complicaciones de la Herida Operatoria:

Factores que aumentan el riesgo de infeccin o mala cicatrizacin

Diabetes mellitus, malnutricin, obesidad y alcoholismo. Duracin de ciruga, material de sutura y tcnica de cierre. Corticoterapia prolongada, anemia y radioterapia.

 Dehiscencia de la herida:
Poco frecuente, 5% de las heridas infectadas. Se presenta usualmente al 5 da, con secrecin de material serosanguinolento. Usualmente hay una infeccin coexistente. Se tiene que limpiar la herida operatoria, debridarla y cerrarla con puntos de Smead-Jones.

 Fasciitis Necrotizante:
Complicacin rara pero grave. Infeccin profunda del tejido blando, que compromete msculo y fascia. Eritema, dolor, edema, fiebre, malestar generalizado, toxicidad. Gangrena y necrosis del tejido. La miofascitis puede progresar a septisemia, fallo circulatorio y muerte.

 Complicaciones Urinarias:
La infeccin es la segunda causa de fiebre post cesrea despus de la endometritis. El sondaje uretral lo aumenta 80%. Factores que contribuyen son la duracin del uso de la sonda, diabetes.

 Complicaciones Gastrointestinales:
Nuseas, vmitos, distensin abdominal, ausencia de ruidos intestinales. Mejoran con retrasar la ingesta, reponer lquidos, y mantener en observacin.

 Enfermedad Tromboemblica:
Trombosis venosa profunda Mayor riesgo en pacientes obesas, incapacidad para deambular, edad avanzada y mayor paridad. Dolor unilateral de la pierna, sensibilidad e hinchazn. Cambio de coloracin. Tromboembolia Pulmonar Taquipnea, disnea, dolor torcico pleurtico, ansiedad, taquicardia y tos.