ALTERACIONES ATENCIONALES Y DE LA FUNCIN EJECUTIVA EN ESCLEROSIS MLTIPLE

LA ESCLEROSIS MLTIPLE
La Esclerosis Mltiple (EM), es una enfermedad

crnica del sistema nervioso central (SNC). Afecta con ms frecuencia a personas jvenes. La EM se caracteriza por placas: son lesiones inflamatorias y reas de prdida axonal y mielina. Puede ser leve, incapacitante o devastadora. Qu causa la EM?. Se desconoce pero se considera una Enfermedad Autoinmune, las propias defensas del organismo atacan al SNC.

ESCLEROSIS MLTIPLE Y DESMIELINIZACIN

Las fibras nerviosas que entran y salen del cerebro estn

envueltas por una membrana aislante llamada mielina. La mielina permite una conduccin, veloz y precisa, de los impulsos elctricos a lo largo de la fibra nerviosa. Algunas enfermedades autoinmunes provocan la destruccin de la mielina (desmielinizacin). La EM conlleva la desmielinizacin en el sistema nervioso central (cerebro y mdula espinal). Cuando la mielina est daada los nervios no conducen los impulsos de forma adecuada.

SNTOMAS PRINCIPALES DE LA EM
Neuritis ptica: inflamacin del nervio ptico

(Visin doble o borrosa). Dificultad para caminar Debilidad en los msculos de las extremidades. Dificultades de coordinacin Fatiga. Espasticidad. Temblores. Deterioros cognitivos.

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
Existen los Criterios Diagnsticos de Poser

(1983). Lo mejor es combinar los marcadores neurofisiolgicos (RM) con el juicio clnico. Subtipos: EM Remitente-Recurrente (EMRR) y EM progresiva. EEDA- mide la severidad funcional de la EM. Tratamiento principal: Interferon beta para disminuir el nmero de brotes del paciente.

LA INVESTIGACIN NEUROPSICOLGICA EN EM
Se ha caracterizado por la variedad de los

procedimientos utilizados: bateras amplias o breves. Pruebas no equivalentes para medir la misma funcin. Se utilizan muestras de pacientes muy heterogneas en su clnica (subtipos de EM, aos de evolucin...) Lo anterior conduce a resultados contradictorios

LA DISFUNCIN COGNITIVA EN EM
Es el 4 problema, tras los problemas de locomocin,

incontinencia y emocionales. Tiene un carcter individual e impredecible porque el patrn de desarrollo de las placas es aleatorio en cada paciente. Los dficits cognitivos pueden no ser apreciables en la conversacin. El principal problema es la lentitud en la velocidad de procesamiento. No son predecibles por el dao cerebral, el curso de la enfermedad o el grado de discapacidad fsica.

PERFIL NEUROPSICOLGICO EN EM
Capacidad intelectual: suelen presentar alteraciones en

pruebas que miden el CI. Razonamiento abstracto: tienen rendimientos inferiores. Lenguaje: no es frecuente los problemas en este rea, salvo en fluidez verbal. Memoria: El recuerdo est ms afectado que el reconocimiento. La memoria de trabajo verbal es la ms afectada. Percepcin: Las dificultades visuoperceptivas pueden ser secundarias a la neuritis ptica. Motivacin y emocin: Son frecuentes las alteraciones del estado de nimo, depresin y ansiedad.

ATENCIN Y EM
Los estudios sobre alteraciones
atencionales en EM ofrecen resultados contradictorios: En ocasiones esta funcin parece intacta y en otras daada. Tareas atencionales ms usadas: PASAT, Stroop, Wisconsin Card Sorting Test, Trail Making Test...(TODAS SON PSICOMTRICAS)

LA ATENCIN NO ES UNITARIA
Diferenciamos al menos entre: Atencin sostenida o vigilancia (capacidad de
atender a algo por varios minutos). Atencin selectiva (atender a la seal e ignorar los distractores). Atencin dividida o control (hacer dos cosas a la vez). Las tareas clsicas de atencin miden los tres componentes mezclados en diferente grado

MODELOS CLNICOS DE ATENCIN

El modelo de Posner diferencia entre atencin espacial

(selectiva), alerta (sostenida) y funcin ejecutiva (control). Mide los tres componentes con una tarea de Tiempo de Reaccin (TR): ANT o test de las redes atencionales. La funcin ejecutiva no es unitaria: Control, inhibicin de respuesta, memoria de trabajo, cambio de intencin... Cada uno de estos componentes se mide con tareas diferentes de TR. Vamos a incorporar por primera vez estas tareas en la Evaluacin Neuropsicolgica en EM.

OBJETIVOS DEL TRABAJO

Determinar con claridad si hay alteraciones

atencionales en EMRR. Seleccionar tareas atencionales psicomtricas y de TR que midan todos los componentes de la atencin. Estudiar su validez convergente (si miden lo mismo). Determinar si las variables clnicas (depresin, discapacidad fsica...) afectan al rendimiento en las tareas atencionales.

HIPTESIS
En EM se produce lentitud de procesamiento de la

informacin. En EM se produce depresin y ansiedad En EM se produce un dao atencional, que no se debe a los anteriores factores. El dao atencional es especfico (hay componentes intactos y otros daados). Las tareas psicomtricas miden atencin general y las de TR componentes especficos. Las tareas de TR capturan mejor el dao atencional en EM.

MTODO
Participantes: 26 personas con EMRR del
servicio de Neurologa del Hospital Virgen de las Nieves y 26 controles. Procedimiento: cada participante pasa todas las tareas en dos sesiones de una hora de duracin cada una, de manera individual.

PROTOCOLO
Tareas de atencin Psicomtricas: d2 (mide atencin selectiva). VSAT (prueba de bsqueda visual). Mapa del Zoo (mide capacidad de

planificar). Cuestionario de Ponsford y Kinsella (mide auto-percepcin de problemas atencionales).

PROTOCOLO
Tareas atencionales de TR: ANT (mide alerta, orientacin y control). Paradigma del costo por cambio de tarea

(flexibilidad cognitiva). Tarea Stroop (mide control de interferencia). Tarea de memoria de trabajo N hacia atrs (mide mantenimiento en curso de la informacin y carga de memoria).

PROTOCOLO
Tareas no atencionales: Mini Examen Cognoscitivo (MEC de Lobo):

mide deterioro cognitivo general. STAI de Spielberg: mide ansiedad de estado y rasgo. BDI de Beck, inventario de depresin. EEDA de Kurtzke para medir discapacidad.

RESULTADOS en tareas psicomtricas

Citamos slo las tareas atencionales
donde hubo diferencias significativas entre los dos grupos con el tamao del efecto muy grande.

TAREAS PSICOMTRICAS: VSAT

DATOS DEL VSAT

La media de objetivos de los controles es
170, la de los pacientes es 90. d = 2.6, % de solapamiento = 10 Es decir, slo 10 de cada 100 pacientes punta de manera semejante a los controles.

TAREAS DE TR.
Slo el paradigma del cambio de tarea y la tarea

Stroop muestran un gran tamao del efecto. Cambio de tarea: La persona debe alternar entre dos tareas continuamente. Esto aumenta su Tiempo de Reaccin. Es decir, produce un costo. A menor costo, mayor flexibilidad cognitiva o capacidad de cambiar de actividad.

DESCRIPCIN DEL CAMBIO DE TAREA

DESCRIPCIN DE LAS TAREAS: Tarea 1: Decir la direccin hacia la que apunta una flecha, izquierda
(<-) o derecha (->). Tarea 2: Indicar el hemicampo visual donde aparece la flecha, izquierdo o derecho. Secuencia de ensayos T1t1t1T2t2t2 Tipo de ensayo:

De cambio de tarea respecto al ensayo anterior (el primero de cada serie de tres: T1 y T2 ). De repeticin de tarea (el segundo y tercero de la serie: t1t1 y t2t2)

COSTO: Diferencia en TR entre ensayos de cambio y repeticin de tarea

Tareas de TR: el costo

Paradigma del costo por cambio de tarea: d >4, %= 2. Es decir, slo 2 de cada 100

pacientes tiene un costo semejante a los controles. El costo de los controles es de 49 milisegundos, el de los pacientes de 72 milisegundos. El TR de los controles es de 400 milisegundos, el de los pacientes de 800 milisegundos.

TAREA STROOP
Tamao del efecto: d=1.7, %=24.6 De cada 100 pacientes slo 24 tienen un

efecto Stroop igual que el de los controles. Efecto de 115 milisegundos en pacientes Efecto de 64 milisegundos en controles

PAPEL DE LAS VARIABLES CLNICAS

La ejecucin con el paradigma del Cambio de

tarea no se ve afectada por la puntuacin en depresin, ansiedad o discapacidad fsica. La ejecucin en el VSAT s se ve afectada por todas las variables clnicas. A ms depresin, ansiedad o discapacidad, peor puntuacin. Estas variables tambin afectan a las puntuaciones en el cuestionario de Ponsford y Kinsella en el mismo sentido.

RESULTADOS PARA LAS VARIABLES CLNICAS EN LOS PACIENTES: ANSIEDAD

Ansiedad alta v baja: tienen una d de

Cohen de 2.4; un % de solapamiento de 13. Grupo Ansiedad alta: en VSAT 83 objetivos tachados. Grupo Ansiedad baja: en VSAT 123 objetivos.

RESULTADOS PARA LAS VARIABLES CLNICAS EN LOS PACIENTES: DEPRESIN

Depresin ausente v significativa: una d

de Cohen >4; % de solapamiento de 2. Grupo depresin ausente: en VSAT tiene 120 objetivos. Grupo depresin significativa: en VSAT tiene 80 objetivos.

VALIDEZ CONVERGENTE
La correlacin entre VSAT y Paradigma del

cambio de tarea es de 0.77. La tarea ANT de Posner no correlaciona con ninguna otra tarea atencional Las correlaciones de las restantes tareas psicomtricas con las dems tareas son moderadas: entre 0.40 y -0.40. Las correlaciones de los ndices de funcin ejecutiva en TR entre s son altas: 0.60

DISCUSIN
No todas las tareas atencionales miden lo mismo. Los pacientes muestran dao en unas s y en otras no. Las tareas ms discriminativas son:

1. Paradigma del cambio de tarea, VSAT, 2. Tarea de Stroop, memoria de trabajo, 3. Ponsford y Kinsella.

No discriminan: D2, el mapa del Zoo y ANT. Las variables clnicas no afectan a las tareas de TR. Las variables clnicas s afectan ms a las pruebas psicomtricas. La lentitud del procesamiento no explica los problemas atencionales, pues son lentos en todas las tareas pero slo tienen problemas atencionales en algunas. Todo lo anterior podra explicar los resultados contradictorios previos.

CONCLUSIONES
Los pacientes son ms lentos Los pacientes son igual de exactos Los pacientes perciben que tienen problemas

atencionales. Los pacientes tienen problemas de depresin y ansiedad. Los pacientes no tienen deterioro cognitivo general. Los pacientes muestran menos capacidad de bsqueda visual y menor flexibilidad cognitiva.

PERSPECTIVAS FUTURAS
Aplicar nuestra evaluacin neuropsicolgica
atencional a muestras de pacientes ms amplias y homogneas (aos de evolucin, nmero de brotes...). Trabajar en la rehabilitacin atencional de pacientes con EM. Ver si la rehabilitacin atencional puede mejorar los problemas de memoria o de resolucin de problemas.

GRACIAS POR SU ATENCIN