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NEUROPATIA DIABETICA

EQUIPO 3

MARIA EUGENIA SOTO CAZARES ERNESTO EDUARDO HERNANDEZ SANCHEZ RICARDO GARCIA ROMANO JULIO ANTONIO VELAZQUEZ BASS

Frecuentes

sndromes clnicos aislados o en combinaciones.

> 50 aos de edad.

ADAMS Y VICTOR MANUAL DE NEUROLOGIA. MAURICE VICTOR, ALLAN H. ROPPER, SEPTIMA EDICION ED. MC GRAW-HILL PAG. 160

Altos grados de invalidez

INTRODUCCION
SE PRODUCE: SE MANIFIESTA:

como consecuencia de la disfuncin de los nervios perifricos

Aparicin de un tipo especfico de dolor neuroptico

Importante Deterioro de la calidad de vida

ETIOLOGIA Y MANEJO DE LA NEUROPATIA DIABETICA DOLOROSA; SAMPER BERNAL, MONERRIS TABASCO, M HOMS RIERA, REV SOC ESP DOLOR. 2010;17(6): 286-296

DOLOR
Dimensin fsica o sensorial
DA SOPORTE AL APARATO FISIOLOGICO

Dimensin psquica o afectiva-emocional


Repulsin y rechazo, de carcter inmediato Otros ligados a las consecuencias inmediatas y tardas del dao

DIABETES CARE 33:2285-2293, 2010. DIABETIC NEUROPATHIES: UPDATE ON DEFINITIONS, DIAGNOSTIC, CRITERIA, ESTIMATION OF SEVERITY, AND TREATMENTS

Conductas emocionales de frustracin, ansiedad y depresin

Enrarecen la percepcin sensorial y aportan elementos complejos y de amplificacin


DIABETES CARE 33:2285-2293, 2010. DIABETIC NEUROPATHIES: UPDATE ON DEFINITIONS, DIAGNOSTIC, CRITERIA, ESTIMATION OF SEVERITY, AND TREATMENTS

Ligera o moderada neuropata difusa sensorial.


Se acompaa frecuentemente de:

BS

Parestesias dolorosas y quemantes

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Indicar la afectacin de fibras de pequeo calibre

neuropatas craneales

mono neuropatas de tronco y extremidades

neuropata motora proximal (amiotrofia diabtica)


neuropata autonmica y poli neuropata sensitiva o sensitivomotora.
60-70%

NIH PUBLICATION NO. 09-3185 FEBRUARY 2009, DIABETIC NEUROPATHIES: THE NERVE DEMAGE OF DIABETES U.S. DEPARTMENT AND HUMAN SERVICE

DEFINICION
Presencia de sntomas y/o signos de disfuncin nerviosa perifrica en las personas con diabetes, tras haber excluido otras causas*

15% .

ETIOLOGIA Y MANEJO DE LA NEUROPATIA DIABETICA DOLOROSA; SAMPER BERNAL, MONERRIS TABASCO, M HOMS RIERA, REV SOC ESP DOLOR. 2010;17(6): 286-296

La historia natural es variable y su curso clnico, impredecible.

En algunos pacientes, el dolor puede mejorar despus de meses o aos.

El mantenimiento de una hemoglobina glicosilada entre 6, 5 y 7,5%, enlentece y puede incluso prevenir la progresin de la neuropata

NIH PUBLICATION NO. 09-3185 FEBRUARY 2009, DIABETIC NEUROPATHIES: THE NERVE DEMAGE OF DIABETES U.S. DEPARTMENT AND HUMAN SERVICE

EPIDEMIOLOGIA
Complicacin sintomtica ms comn, con implicaciones directas e indirectas sobre las personas y la sociedad; (DMII)

Causa una alta morbilidad y mortalidad a travs de las complicaciones micro y macro vasculares.

ETIOLOGIA Y MANEJO DE LA NEUROPATIA DIABETICA DOLOROSA; SAMPER BERNAL, MONERRIS TABASCO, M HOMS RIERA, REV SOC ESP DOLOR. 2010;17(6): 286-296

Prevalencia e incidencia
60% alteraciones electrofisiolgicas (subclnica).

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ETIOLOGA Y FISIOPATOLOGA

Dao vascular

Diabetes Mellitus Tipo I y II


Hiperglucemia

Rosas Guzman J, Odrizola A, Davidson JA. GUIA PRACTICA EN EL MANEJO DE LA POLINEUROPATIA DIABTICA. NEURALAD 2012.

Hiperglucemia

Oxidacin glucosa/lpidos

Formacin AGE

Dao MTC

Estrs oxidativo
Vasodilatacin anormal Dao endotelial

PDH/NADH

Disfuncin vascular

Trombosis NF-kB

Complicaciones diabticas
Winkler G, Kempler P.Pathomechanism of diabetic neuropathy: background of the pathogenesisoriented therapy. orvosi hetilap; 2010. 24. 971981.

Va de los polioles

Elevacion

sorbitol

fructosa LESION DEL DNA, TRANSCIPTORES Y IC PROTEINAS DEL CITOSOL mioinositol

Estado osmotico

Aumento

Estrs oxidativo

Tracy JA, Dyck JB. The Spectrum of Diabetic Neuropathies. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2008 February; 19 (1): 1-V.

FLUJO SANGUINEO PERMEABILIDAD VASCULAR No oxido HiperproCPK ANGIOGENESIS ntrico glucemia inflamacin OCLUSION CAPILAR Y FIBRINOLISIS

Rosas Guzman J, Odrizola A, Davidson JA. GUIA PRACTICA EN EL MANEJO DE LA POLINEUROPATIA DIABTICA. NEURALAD 2012.

REDUPLICACIN DE MEMBRANA BASAL

OCLUSION MICROVASCULAR DE ENDONEURIO Y PERINEURIO

HIPERGLUCEMIA

HIPODENSIDAD EN FIBRAS NERVIOSAS DEGENERACION AXONAL DESMIELINIZACION Y REMIELINIZACION

Tracy JA, Dyck JB. The Spectrum of Diabetic Neuropathies. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2008 February; 19 (1): 1-V.

1441 pacientes IDP control intensivo vs control convencional 64% menos neuropata clnica 57% ms funcin autonomica anormal

Tracy JA, Dyck JB. The Spectrum of Diabetic Neuropathies. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2008 February; 19 (1): 1-V.

CLINICA

SINTOMAS TIPICOS

+ POR LA NOCHE

- CON ACT. FSICA

ARDOR

CALAMBRES

HIPERALGESIA

ALODINIA

DOLOR QUEMANTE

EN LA ZONA DE ANESTESIA

DOLOR POR ESTIMULO NO DOLOROSO

Rosas Guzman J, Odrizola A, Davidson JA. GUIA PRACTICA EN EL MANEJO DE LA POLINEUROPATIA DIABTICA. NEURALAD 2012.

TERMICA

TACTIL ABOLICION SENSIBILIDAD DISTAL VIBRATORIA SIGNOS ABOLICION DE REFLEJOS TENDINOSOS DISTALES DOLOROSA ABOLICION DE LA FUERZA MUSCULAR DISTAL

Rosas Guzman J, Odrizola A, Davidson JA. GUIA PRACTICA EN EL MANEJO DE LA POLINEUROPATIA DIABTICA. NEURALAD 2012.

GUA PRCTICA EN EL MANEJO DE LA POLINEUROPATA DIABTICA NEURALAD 2010; Rosas Guzmn J, Odriozola A, Davidson JA; 5-8

El diagnstico ser de exclusin:

DN4 DM o intolerancia a glucosa


pain DETECT CuestionarioDM grupo de Michigan 200 = El
140 199 = IG

ADA. Diabetes Care, vol. 34,Suplem. 1, January 2011

Maximo
38 puntos

S = 85% E = 80%
> 18 puntos
Probable ND

13 18 puntos
ND o causado por otros mecanismos.

< 12 puntos
ND improbable
Quantitative sensory testing in patients with neuropathic pain due to small fiber sensory polineuropathy; Joana mindruta, Bogdan O. Popescu, Mihai Vasile; Romanian Journal of Neurology Volume VIII, No. 2, 2009

Puntaje 0 Apariencia del pie Normal 0.5 1 Deformado piel seca infeccin, fisuras

Ulceracin
Reflejo aquileano Percepcin vibratoria

Ausente
Presente Presente Presente con esfuerzo Disminuida

Presente
Ausente ausente

S =80% Puntaje > 2 E =95%


Using screening tools to identify neuropathic pain; Michael I. Bennett, Nadine Attal, Miroslav M. Backonja et al; Pain 127 (2007) 199203

Valorar alteraciones en

The Diagnostic Workup of Patients with Neuropathic Pain; Anesthesiology Clin 25 (2007) 699708

Identificar dficit en funcin de la distribucin cutneo-nerviosa

Manejo del paciente con neuropata diabtica Perifrica; L. Vicente Fatela, M.S. Acedo Gutirrez, A. Martnez Salio et al.; Rev Clin Esp. 2007;207 Supl 4:14-22

Primeros estudios

Segundas pruebas

Imagen

Neuropad: early diagnostic test for diabetic peripheral neuropathy; Rayaz Malik ; Prescriber 19 November 2008

Orina
Glucosa Protena

Hematologa
BH completa
VSG V. B12 Folato

Painful diabetic polyneuropathy: approach to diagnosis and management; Spallone V, Sicuteri R, Marchettini P et al; Clin J Pain;2012 Oct;28(8):726-43

Pruebas neurofisiolgicas

Determinacin de estimulacin nerviosa proximal y distal Electroforesis de protenas sricas ECA srica ANA Ac contra Ag nuclear antiextractable Ag contra Ag citoplsmatico antineutrfilico

Bioqumica

Inmunologa

Neuropata Diabtica y su Tratamiento, Dr. Jos Ubaldo Ramrez Delgado. Revista mexicana de algologia; 2002; 03(1); no6

Neuropata Diabtica, Tratamiento y medidas de control.

Introduccin
Neuropata: trastorno neurolgico funcional o estructural de fibras o troncos nerviosos mltiples cuyas causas pueden ser variadas.

Bibliografia: RevSocEspDolor.2010;17(6):286296

Motivo

ms frecuente del dolor neuroptico.

Los pacientes acuden a consulta sin conocer su problema de diabetes.

Bibliografia: RevSocEspDolor.2010;17(6):286296 Bibliografia: Painful Diabetic Neuropathy: Epidemiology, Natural History, EarlyDiagnosis, and Treatment Options, PAIN MEDICINE Volume 9 Number 2008 660- 673

Aunque es muy comn observar esta clase de dolor en la prctica clnica, su tratamiento contina siendo un enorme reto teraputico

Bibliografia: Painful Diabetic Neuropathy: Epidemiology, Natural History, EarlyDiagnosis, and Treatment Options, PAIN MEDICINE Volume 9 Number 2008 660- 673

Debido a la gran variedad de factores causales y contribuyentes en la patogenia de la neuropata diabtica, no existe un tratamiento nico satisfactorio

Bibliografia: RevSocEspDolor.2010;17(6):286296

Una vez que se ha corroborado el diagnstico de neuropata diabtica, el tratamiento tiene dos metas fundamentales: 1) Reducir los sntomas y 2) Prevenir la progresin de la neuropata.

Bibliografia Guas ALAD de diagnstico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2

Control de la hiperglucemia

Metas para el control glucemico1

Glucemia en ayunas 70120mg/dl


1Asociacin

Latinoamericana de Diabetes (ALAD)


Glicemia

Guas ALAD de diagnstico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2

cido tictico

Reduce los sntomas y mejora los dficit al reducir el estrs oxidativo celular Mejora reflejos y sensibilidad al tacto (presin y fino) Mejora la neuropata autonmica cardiovascular diabtica

(Alpha-lipoic Acid in Diabetes Neuropathy [ALADIN I, ALADIN III], Symptomatic Diabetic Neuropathy [SYDNEY] y Neurological Assessment of Thioctic Acid in Neuropathy [NATHAN II])

Tratamiento dirigido a los sntomas

Control del dolor:


Es uno de los puntos ms difciles de lograr en los pacientes con Neuropata Diabtica

Bibliografia: Painful Diabetic Neuropathy: Epidemiology, Natural History, EarlyDiagnosis, and Treatment Options, PAIN MEDICINE Volume 9 Number 2008 660- 673

Medicamentos para el control del dolor

Primera lnea:
Antidepresivos

Tricclicos

Inhibidores

selectivos de la recaptacin de noradrenalina y serotonina de los canales de calcio 2-

Bloqueadores

Evidence-based guideline: Treatment of painful diabetic neuropathy Report of the American Academy of Neurology, the American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine, and the American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation Neurology; Prepublished online April 11, 2011;

Antidepresivos Tricclicos:

Son los agentes farmacolgicos de primera eleccin en el tratamiento de la neuropata diabtica.


Empleados desde hace 30 aos. Incrementan el umbral de dolor.

Inhiben la recaptacin de noradrenalina/serotonina Prolongar accin inhibitoria en las neuronas de la mdula espinal y el SNC implicadas en la transmisin del dolor. = Umbral del dolor aumentado

Bloqueo de receptores muscarnicos, colinrgicos, histamnicos H1 y adrenrgicos

Los de mayor efecto serotoninrgico parecen aumentar tanto el nmero de receptores opioides como los niveles de opioides endgenos

Evidence-based guideline: Treatment of painful diabetic neuropathy Report of the American Academy of Neurology, the American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine, and the American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation Neurology; Prepublished online April 11, 2011;

Amitriptilina

Dosis inicial
25 mg en adultos jvenes 10mg en ancianos

progresivamente cada37 das en 25mg 150 mg/d administrados al acostarse en una dosis nica

Inicio de accin tardo Hasta tres semanas despus de empezar la administracin. dolor continuo (quemante, fro) lancinante

Nortriptilina
Alternativa a amitriptilina en ancianos o cardipatas efecto hipotensor. iniciar con una dosis de 25 mg por la noche

semanalmente 25 mg 150 mg al da.

Efectos Secundarios

Sequedad de boca Mareo Constipacin Visin borrosa


Cambios cognitivos Taquicardia Hipotensin ortosttica Retencin urinaria.

Efectos secundarios menos comunes

Aumento de peso Aumento del apetito Aumento de la apetencia por hidratos de carbono Impotencia Inhibicin de la eyaculacin Anorgasmia

Inhibidores selectivos de la recaptacin de noradrenalina y serotonina

Los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina y noradrenalina son la venlafaxina y la duloxetina.

La duloxetina.

Dosis de inicio30mg/24h

715 das de iniciado el tratamiento se asciende 60mg/24h

hasta120mg/ 24 h

Efectos secundarios

Hepatotoxicidad
Hipertensin

Inicio de mana
**inhibidores no duales** fluoxetina y paroxetina, no tienen efecto analgsico

Bloqueadores de los canales de calcio 2-

Gabapentina

Pregabalina

**Mecanismo de accin desconocido**

Gabapentina

Dosis: 900 a 3,600 mg/da (oral)


Escalonar en dosis de 300mg hasta llegar 900mg Es la eleccin cuando los antidepresivos tricclicos no son tolerados

Pregabalina

Dosis inicial de 150 hasta 600 mg/da, obtiene hasta 50% en la reduccin del dolor
Mejora desde la primera hasta la 5 semana

Los efectos adversos son: Somnolencia Mareo

Nusea

2da lnea de tratamiento


Tramadol: Dosis de 50 a 400 mg/da (oral).

Opioides menores
Morfina 1020 mg/12h Oxicodona 510 mg/12h Metadona 25 mg/24h Fentanilo transdrmico 1225 mcg/h

Opioides Mayores

Buprenorfina transdrmica 17,535 mcg/h

Guas ALAD de diagnstico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2

Tratamiento de 3era lnea

Anticonvulsivantes

Aplicaciones Tpicas

Anticonvulsivantes
Disminuyen los niveles de Glutamato

tiles en el dolor de crisis lancinantes

Inicio de accin 34 semanas.

Fenitona (difenilhidantona):
dosis (IV) 15 mg/kg

Fue el primer anticonvulsivo empleado en dolor neuroptico

Sus efectos adversos: estado hiperosmolar y cetoacidosis diabtica

Carbamazepina

200 mg cada 8 a 12 hrs y como dosis mxima de 400 mg cada 8 a 12 hrs


Vigilar Funcin Heptica

cido valproico.
Dosis inicial 15 mg/kg/da

aumentar 5 a 10 mg/kg/da

60 mg/kg/da, dividida en 8 a 12 hrs

Topiramato
bloquea los canales de sodio

potencia la actividad del GABA


iniciar con 25 mg noche incrementos semanales de 25 mg hasta 400 mg al da.

tiene actividad neurotrfica

Capsaicina en crema
concentraciones al 0,025 y al 0,075% sensacin quemante superficial

aplicada34 veces al da

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