Patologia gonadic OVARUL

- mai 2009 -

Anatomia i histologia ovarului

Fiziologia ovarului i a ciclului menstrual

Investigaii n disfunciile ovariene

Clasificarea insuficienei ovariene Sindromul ovarelor polichistice Menopauza

Anatomia ovarului
Elipsoid 2,5 5 / 1,5-3 / 0,6-1,5 cm

Histologia ovarului
Foliculii ovarieni Celulele interstiiale:
provin din fibroblaste; aflate n cortical+medular; pot sintetiza androgeni; 4 tipuri celule interstiiale: - primare (ovar fetal, ~ cel Leydig); - tecale (folicul sec., sint. androstendion); - secundare (din cel.tecale, dup atrezia folicular); - hilare (identice cu celulele Leydig, sint. testosteron)

Histologia ovarului
primordial

Foliculii ovarieni:
Non-growing f.primordiali Growing:

primar
secun dar

primari; secundari; teriari; de Graaf (matur); atretici

teriar

matur

Histologia ovarului
Corpul galben: dup expulzie ovocit; Celule granuloase luteinice; Celule tecale luteinice; Sintetizeaz estrogeni,

androgeni; - Lipsa fecundaie involuie = luteoliz

progesteron,

Anatomia ovarului
Fiziologia ovarului i a ciclului menstrual

Investigaii n disfunciile ovariene

Clasificarea insuficienei ovariene Sindromul ovarelor polichistice Menopauza

Fiziologia ovarului
Funcii:
-A. Hormonogeneza; -B. Gametogeneza

A. Hormonogeneza sinteza:
- Estrogeni; - Progesteron; - Androgeni

Fiziologia ovarului - Hormonogeneza -

Fiziologia ovarului - Hormonogeneza - C18, nc. estran; - estradiol (E2); estron (E1); estriol (E3) - Sintetizai n celulele granuloase
Funcii: sexualizarea pubertar; maturarea tractului genital; meninerea caracterelor sexuale sec. proliferarea endometrial

Estrogenii:

Fiziologia ovarului - Hormonogeneza - C21, nc. pregnan; - corpul galben; Funcii: - stabilizarea endometrului - implantarea oului; - meninerea sarcinii.
- C19, nc. androstan; - celulele interstiiale (tecale, sec., hilare); - androstendion, DHEAS, testosteron, dihidrotestosteron

Progesteronul

Androgenii

Fiziologia ovarului - Controlul hormonogenezei FSH: Stimuleaz producerea estrogeni n celulele granuloase; Stimuleaz foliculogeneza Stimuleaz expresia rec. LH n celulele tecale LH: Stimuleaz sinteza de progesteron i androgeni n celulele tecale

Conceptul dou celule, doi gonadotropi

Fiziologia ovarului - Controlul foliculogenezei Foliculogeneza: foliculi primordiali folicul

Etapele foliculogenezei:
dominant; ulterior ovulaie, corp galben, corp alb

1. Recrutarea folicular (independent de gonadotropi) - mai muli foliculi evolueaz spre foliculi de Graaf (durata 11 luni); 2. Selecia folicular (dependent de FSH) - selecia unui singur folicul dominant dintre foliculii recrutai (debut n faza luteal a ciclului anterior); 3. Maturarea folicular ovulaia

Fiziologia ovarului - Ciclul menstrual Medie 28 zile (24-35 zile) 2 faze: - f.folicular=f.estrogenic=f. preovulatorie f. proliferativ; - f. luteal=f. estroprogestativ = f.postovulatorie f. secretorie Menstruaia durata 4-6 zile; - volum 30 ml

Fertilizarea
Ovulul: 24h; Spermatozoizii: 2-3 zile; Fertilizarea: 1/3 extern a trompei; Implantarea: z 22-25 de la ultima menstr; Stadiul de blastocist la momentul implantrii

Anatomia ovarului
Fiziologia ovarului i a ciclului menstrual

Investigaii n disfunciile ovariene

Clasificarea insuficienei ovariene Sindromul ovarelor polichistice Menopauza

Investigaii utilizate n disfunciile ovariene

Tulburri ciclu menstrual:

Bradimenoree/oligomenoree (35zile-3luni); Spaniomenoree (3-6 luni); Amenoree (peste 6 luni): - primar (lips menarh) - secundar (dup instalare menarh)
Infertilitate
(incapacitatea unui cuplu de a concepe dup 12 luni de contacte sexuale neprotejate)

Investigaii utilizate n disfunciile ovariene

Anamnez: - menarha, ritmicitatea i cantitatea menstrelor, data ultimei menstruaii; - sarcini, nateri, avorturi; - hirsutism, elemente de virilizare momentul instalrii; - cefalee / galactoree

Investigaii utilizate n disfunciile ovariene

Examenul clinic: Talie, greutate; Dezvoltarea scheletului (ex: distana pube-sol); Malformaii fenotipice (sdr. Turner); Elemente de sexualizare caracterele sexuale sec.; Elemente de virilizare; Galactoree?

Investigaii utilizate n disfunciile ovariene

FSH, LH
E2 Progesteron (z21)

PRL
TSH ACTH Testosteron plasmatic total/liber; Metabolii urinari (17 cetosteroizi urinari)

Investigaii utilizate n disfunciile ovariene

Examene complementare Statusul estrogenic: - examen mucus cervical; - examen citologie vaginal; - test la progestativ; Secreia de progesteron: - msurare temperatur bazal

Investigaii utilizate n disfunciile ovariene

Ecografia uteroovarian; Teste genetice (talie mic cu tulb. ciclu menstrual): - testul Barr; - cariotipul

INFERTILITATE: - FSH, E2 - z 3-5; - LH preovulator (seric/urinar); - Monitorizare ecografic utero-ovarian EV; - Progesteron plasmatic z21; - Curba temperaturii bazale ( toC bazale postovulator); - Ex mucus cervical; - Ex biopsie endometru z21

Investigaii utilizate n disfunciile ovariene

DIAGNOSTIC DE SARCIN:
Clinic: col moale, catifelat; Hormonal: dozare beta hCG seric; reacie calitativ pt hCG urinar testul de sarcin; Ecografie uteroovarian endovaginal (4,5-5
spt.)

Dozrile hormonale (beta hCG) diagnostic precoce: la 8-10 zile de la fecundaie

Anatomia ovarului
Fiziologia ovarului i a ciclului menstrual

Investigaii n disfunciile ovariene

Clasificarea insuficienei ovariene Sindromul ovarelor polichistice Menopauza

Clasificarea insuficienei ovariene

Insuficiena ovarian primar: - disgenezia gonadal (pur, sindrom Turner etc.); - rezistena ovarian la FSH - sindromul ovarelor polichistice - menopauza precoce; - iatrogen: post chimio/radioterapie, postop Insuficiena ovarian secundar: - de cauz hipotalamic; - de cauz hipofizar.

Clasificarea insuficienei ovariene

Insuficiena ovarian secundar: - de cauz hipotalamic: stressul, bolile
cronice, malnutriia, anorexia nervosa, sportul de performan (balerine, gimnaste); sindromul Kallman - de cauz hipofizar: * izolat: deficitul izolat de FSH/ LH/ambii; * cu alte deficite de tropi hipofizari cauze organice de insuficien hipofizar

Sindromul ovarelor polichistice

1,5-20% din femeile de vrst fertil; cea mai frecvent cauz de infertilitate prin anovulaie Definiie (Rotterdam 2003): - 2 din 3

criterii: - oligo/anovulaie; - hiperandrogenism clinic/biochimic; - aspect sugestiv la ecografia utero-ovarian

(vol minim 10ml/minim 10 imagini chistice cu diam < 8 mm/seciune)

Sindromul ovarelor polichistice - Fiziopatologie Cerc vicios: 1. Producie crescut de androgeni ovarieni producia estron producie estrogeni aciclic producere LH, producere FSH perturbare foliculogenez ANOVULAIE 2. Rezisten la insulin Obezitate centripet 3. Secreie continu de estrogeni cu anovulaie hiperplazie de endometru

Sindromul ovarelor polichistice - Etiopatogenie Tulburri hipotalamo-hipofizare; Tulburri ovariene; Tulburri corticosuprarenale; Rezisten la insulin (de 2-3 ori mai frecvent dect la femeile normale); Caracterul genetic

Sindromul ovarelor polichistice

Elemente clinice: A. Semne hiperandrogenism; B. Semne de defeminizare; C. Semne clinice asociate

Sindromul ovarelor polichistice - Elemente clinice A. Semne de hiperandrogenism: -hirsutism; -acnee; -seboree; -alopecie de tip masculin; -virilizarea scheletului; -ngroarea vocii; -hipertrofie clitoridian

B. Semne de defeminizare: -Tulburri de ciclu menstrual; -Anovulaie cu infertilitate; -Involuia tractului genital; -Atrofia glandei mamare C. Semne asociate: -Obezitatea cu dispoziie central, android; -Acanthosis nigricans

Sindromul ovarelor polichistice - Elemente clinice -

Sindromul ovarelor polichistice - Elemente paraclinice Testosteronul plasmatic total/liber-crescut DHEAS-normal/uor crescut; SHBG-sczut; E2-valori normale faza folicular precoce-mijlocie; Progesteron-sczut (anovulaie); Test la progesteron pozitiv FSH, LH-normale , dar raport LH/FSH crescut (>2,5);

Sindromul ovarelor polichistice - Elemente paraclinice PRL uor crescut; Ecografie utero-ovarian Asocieri morbide: - Rezisten la insulin Insulina plasmatic crescut; Test toleran glucoz oral: valori mari ale glicemiei la 2 ore - Dislipidemie

Sindromul ovarelor polichistice

Sindromul ovarelor polichistice - Tratament Tratament igieno-dietetic: scdere ponderal, efort fizic crete tolerana Preparate progestative: z 15-24 menstre de deprivare, aciune antigonadotrop, competiie receptori androgenici; Anticoncepionale orale: - etinilestradiolul: crete clearance-ul hepatic testosteron, scade legarea sa de receptori
la glucoz

Sindromul ovarelor polichistice - Tratament

Preparate antiandrogenice:
- Cyproteron acetat (progestativ, inhib legarea adrogeni de receptori, inhib 5 alfa reductaza); singur/Diane 35; - Spironolactona (75-100mg/zi) inhib sinteza steroid, blocheaz rec. androgenici; - Ketoconazolul inhib steroidogeneza - Finasterida inhib 5 alfa-reductaza; - Flutamida blocheaz rec androgenici

Sindromul ovarelor polichistice - Tratament Scderea hiperinsulinemiei: - Metformin; - Rosiglitazon, Pioglitazon Metode chirurgicale: - Decorticarea parial ovarian; - Electrocauterizarea laparoscopic Inducia ovulaiei: - Clomifen citrat; - Gonadotropi: FSH, LH

Sindromul ovarelor polichistice - Tratament Hirsutism minim, nu dorete sarcin preparate progestative (z 15-24), cu menstre de deprivare; Hirsutism sever: - Anticoncepionale orale cu progestativ cu aciune antiandrogenic; - Preparat antiandrogen; - Epilarea cosmetic - Decorticare

Sindromul ovarelor polichistice - Tratament Obezitate, rezisten la insulin: - Scdere ponderal; - Metformin; tiazolidindione - Antiandrogen Infertilitate: - Normalizare BMI; - Inductori de ovulaie; - Metformin / tiazolidindione - Decorticare

Anatomia ovarului
Fiziologia ovarului i a ciclului menstrual

Investigaii n disfunciile ovariene

Clasificarea insuficienei ovariene Sindromul ovarelor polichistice Menopauza

Menopauza
Perioad fiziologic modificri endocrine, somatice, psihologice care modific calitatea vieii i pot sta la baza unor procese patologice; Diagnostic retrospectiv anamnestic: lipsa menstruaiei de 12 luni Insuficien ovarian primar fiziologic Vrsta medie: 50-51 ani; < 40 ani menopauz precoce Cauza: epuizarea pool-ului de foliculi primordiali ce pot fi selectai pentru foliculogenez (cteva milioane la natere, cteva sute de mii la pubertate, cteva sute ovulatori n perioada fertil)

Menopauza
Perimenopauza:perioada care precede i urmeaz menopauzei; 2-3 ani nainte, 1 an dup instalarea menopauzei Modificri ale ritmicitii i cantitii ciclului menstrual: -tahimenoree; -bradi/spaniomenoree; -hiper/hipomenoree; -dismenoree

Menopauza - Modificri hormonale Anovulaie scderea secreiei de progesteron, bradi/spaniomenoree menstre induse de progestativ; Scderea secreiei de estrogeni; Feed-back negativ creterea secreiei de FSH, LH FSH > 30 (40) mUI/ml diagnostic de menopauz (insuficien ovarian primar) Creterea raportului E1/E2 (aromatizare androgeni la E1 n esutul adipos periferic)

Menopauza - Manifestri clinice Tulburri ciclu menstrual Tulburri vasomotorii bufeurile (hot flash): dispar dup 1-6 ani; etiopatogenie necunoscut (modificri neurotransmitori cerebrali) Tulburri neurovegetative: palpitaii, transpiraii, cefalee, colon iritabil etc. Tulburri psihice: anxietate, iritabilitate, modificri dispoziie, insomnie etc.

Menopauza - Manifestri clinice Consecine caren estrogenic: Atrofia glandei mamare; Atrofia tractului genito-urinar - dispareunie, prurit vulvar, leucoree; - atrofia, depigmentarea labiilor mici i mari; - cistite, uretrite de menopauz (aseptice, rebele la tratament clasic, cu rspuns la tratament local cu estrogeni); Scderea troficitii tegumentelor Efecte asupra calitii osului: osteopenie, osteoporoz

Menopauza - Patologie asociat Efecte asupra metabolismului lipidic:

- Profil lipidic aterogen ( TG, LDL-col; HDL-col);

Efecte cardiovasculare:
- Hipertensiune arterial, oscilaii tensionale; - Risc de BCI, AVC prin creterea coagulabilitii i dislipidemie cu aterotromboz

Menopauza - Patologie asociat OSTEOPOROZA modificarea calitii osului cu

creterea riscului de apariie a fracturilor de fragilitate (la traumatisme minime)

Investigaii DXA absoriometrie dual cu raze X; Parametrii: Scor T - numr de deviaii standard ntre

densitatea mineral osoas (DMO) a pacientului i valoarea de referin a DMO adult tnr; Scor Z numr de deviaii standard fa de valoarea de referin a DMO pentru populaia de aceeai vrst i acelai sex

Menopauza
Diagnosticul osteoporozei
Scor T : valori normale > -1; - osteopenie : ntre -1 i -2,5 - osteoporoz: < - 2,5 Scor Z : < - 2 osteoporoz secundar, nu doar sexoidopriv

Tratamentul menopauzei
Obiective:
Ameliorarea calitii vieii trat. simptomatic; Prevenirea i combaterea osteoporozei; Prevenirea i combaterea tulburrilor cardiovasculare i a dislipidemiei

Tratamentul menopauzei
Premenopauz tratament progesteronic
inducerea menstrelor, combaterea hiperplaziei endometriale i a sngerrilor neregulate

Preparate:
Utrogestan (progesteron); Duphaston (didrogesteron); Orgametril (nortestosteron); Provera (Medroxiprogesteron)

Tratamentul menopauzei
Menopauza precoce: Tratament substitutiv estro-progestativ (uter) - preparate orale (combinaie E+P)

doar estrogeni (menopauz chirurgical)

Efecte: amendarea tulb. psihice i neurovegetative, prevenia osteoporozei

- E transdermic (gel, plasturi) + P p.os - plasturi cu E + P

Tratamentul menopauzei
Monitorizare: - profil lipidic
- control senologic, mamografie; - examen Babe-Papanicolau; - ecografie uteroovarian cu SEV.

Riscuri:
Neoplasm sn (E+P); Accidente cardiovasculare (AVC, IMA) Accidente tromboembolice Neoplasm endometrial (E fr P)

Tratamentul menopauzei
n afara menopauzei precoce singura indicaie a terapiei substitutive EP este existena tulburrilor neurovegetative de menopauz severe, neamendate de alte terapii Durata scurt de tratament Lipsa contraindicaiilor (APP neo sn/uter, acc. tromboembolice, AVC, fibromatoz uterin sever, displazie mamar, ) Monitorizarea atent

Tratamentul menopauzei
- Calciu (1g/zi), vitamina D (400-800 ui/zi); - Bifosfonai: Alendronat, Risedronat, Ibandronat, ac zoledronic - Calcitonin inj / intranazal; - PTH sintetic inj - Evista modulator selectiv al receptorilor estrogenici (SERM) contraindicaii pentru terapie substitutiv EP (ex: neo sn) - Tibolone (STEAR-selective tissue estrogen activity regulators)

Tratamentul osteoporozei:

Tratamentul menopauzei
Tulburri neurovegetative: Terapia EP (risc-beneficiu !!!); Tibolon (STEAR); Preparate de fitoestrogeni (ex. estrogeni din soia); Altele: anxiolitice (benzodiazepine), clonidin, SSRI - venlafaxina etc.

Tratamentul menopauzei
Tulburri atrofice tract urogenital: - Preparate estrogenice locale (crem, ovule Colpotrophin, Ovestin) - Parasimpatolitic - Driptane (miciuni imperioase)

Disgenezia gonadal feminin - Sdr.Turner Cariotip 45x0 Triad: 1. Statur mic 2. Complex plurimalformativ 3. Absena dezvoltrii pubertare Anatomopatologic ovare transformate n benzi fibroase (streak gonads) 5-10% au foliculi ovarieni dezvoltare pubertar, dar insuficien ovarian prematur

Sdr.Turner - complexul plurimalformativ -

Disgenezia gonadal feminin - Sdr.Turner Patologie asociat: Tiroidit autoimun Dislipidemie Toleran alterat la glucoz Osteoporoz Otite recurente

Disgenezia gonadal feminin - Sdr.Turner Diagnostic - fenotipic; - FSH, LH mari (FSH>LH) - E2, P sczute; - Ecografie uteroovarian - Barr, cariotip Tratament Estrogeni estroprogestativ; Hormoni de cretere

Disgenezia gonadal pur

Fenotip feminin Cariotip 46 XX sau 46 XY Gonade fibroase, rudimentare Infantilism sexual; OGE, OGI de tip feminin Statur normal Lipsa stigmatelor de sindrom Turner Mutaii la nivelul autozomilor.