CANCER GASTRICO ADENOCARCINOMA

CARCINOMA GASTRICO

EPIDEMIOLOGIA: Relacin H:M 2:1 Mortalidad Costa Rica 70X100,000. MIGRACION: Las personas que desplazan de una zona de alta incidencia a una de baja incidencia reducen la incidencia.

ETIOLOGIA
Chile y Japn. Ingesta de pescado ahumado Anemia perniciosa Grupo sanguneo A Factores Genticos y ambientales. HELICOBACTER PYLORI

FACTORES DIETETICOS: Nitritos carcingenos Nitratos activos. nitrosaminas. Radicales libres Productos

Secun.Bacterianos. El cido ascrbico previene la conversin de nitritos a nitrosaminas.

FACTORES GENETICOS: Grupo sanguneo A + fue ms frecuente. POBLACION DE RIESGO: Pocos casos antes de los 30 aos, con un sbito incremento despus de los 50 aos. Ms frecuente en grupos sociales bajos.

LESIONES POSIBLEMENTE PRECANCEROSAS: Anemia perniciosa, enfermedad de Menetrier, 10 %. GASTRITIS CRONICA+ H. Pylori: Amoniaco Inflamacin Radicales libres Crnica Dao epitelial Dao al DNA

GASTRITIS CRONICA ATROFICA: Metaplasia intestinal. POLIPOS: POLIPOS HIPERPLASICOS: 75 %. ADENOMATOSOS: riesgo del 10-20 % y es > si son mayores de 2 cm ms. 85 % de los pacientes con plipos tienen aclorhidria.

CIRUGIA GASTRICA PREVIA: Trastornos benignos aumentas de 2-6 veces el riesgo de C.A. Anastomosis Billroth tipo II, gastrectoma parcial + vagotoma de 15 20 aos despus.

PATOLOGIA:

Papilar: forman estructuras glandulares en disposicin papilar. Mucinoso: Excesiva coleccin de mucina forma un agregado extracelular. Medular: Slidas bandas o masas de clulas indiferenciadas. Clulas en anillo de sello: Clulas con grandes cantidades de mucus intracelular que desplaza el ncleo.

Tipos de Cncer Gstrico

DISEMINANTE POLIPOIDE. ULCEROSO. ESCIRRO-LINITIS

SUPERFICIAL.

PLASTICA.

EXISTEN CUATRO TIPOS HISTOLGICOS DE ADENOCARCINOMA

Que son de importancia para el pronostico Intestinal. Pilorocardial (o antral). Clula en anillo de sello. Anaplsico (no diferenciado).

Otras histologas incluyen

Adenocarcinoma papilar. Adenocarcinoma mucinoso. Carcinoma adenoescamoso. Carcinoma de clula escamosa. Adenocarcinoma y coriocarcinoma mixto.

LAUREN: clasificacin histolgica

Intestinal: histolgicamente representa metaplasia intestinal de la mucosa gstrica. 50% Difuso: asociado con infiltracin de la pared gstrica. 30%

TNM Tumor primario (T)

TX: El tumor primario no puede evaluarse T0: No hay indicacin de tumor primario Tis: Carcinoma in situ: tumor intraepitelial sin penetracin de la lmina propia T1: El tumor invade la lmina propia o la submucosa T2: El tumor invade la muscularis propia o la subserosa

T2a: El tumor invade la muscularis propia T2b: El tumor invade la subserosa

T3: El tumor penetra la serosa (peritoneo visceral) sin invadir las estructuras adyacentes T4: El tumor invade las estructuras adyacentes

Ganglios linfticos regionales (N)

NX: Los ganglios linfticos regionales no pueden evaluarse N0: No hay metstasis a los ganglios linfticos regionales N1: Metstasis en 1 a 6 ganglios linfticos regionales N2: Metstasis en 7 a 15 ganglios linfticos regionales N3: Metstasis en ms de 15 ganglios linfticos regionales

Metstasis a distancia (M)

MX: La metstasis a distancia no puede evaluarse M0: No hay metstasis a distancia M1: Metstasis a distancia

CANCER GASTRICO TEMPRANO

-Tumor confinado a la mucosa y submucosa, independiente del tipo histolgico y de que haya o no metstasis ganglionares. -Tercio distal del estmago localizacin predominante. -Fenmeno con extensin horizontal. -Magnitud de 2- 5 cms de dimetro. -Tipos histolgicos: intramucoso, submucoso.

Clasificacin Macroscpica

Tipo Tipo Tipo Tipo Tipo

I II III IV V

Polipoide Elevado Plano Deprimido Excavado

Clasificacin Japanese Research S. For C. G.

Frecuentemente son de tipo mixto Histologia: Intestinal difuso

PRESENTACION CLNICA: CA TEMPRANO: Son inespecficos, simulan los de una ulcera gstrica benigna. Perdida de peso sntoma comn 20-60%. Nausea y anorexia 30 %. Disfagia 25 % Saciedad temprana 20 %

Dolor subesternal o precordial se relaciona con tumores del cardias o de la unin gastroesofagica. Enfermedad diseminada adenopata supraclavicular, plvica, ascitis, ictericia, hepatomegalia.

La presencia de sntomas corrobora el estado avanzado de la enfermedad Disfagia y perdida de peso son sntomas tpicos Otros: malasia, anorexia, adenopata cervical Avanzados: parlisis de cuerdas vocales, tos persistente, hemoptisis

DIAGNOSTICO

ENDOSCOPIA:------ Biopsias. RADIOLOGIA: CA temprano es difcil encontrar anormalidades. ESTUDIOS ESPECIALES

ESTADIAJE PREOPERATORIO

PARA EVALUAR METASTASIS TAC ULTRASONIDO ENDOSCOPICO

TOMANDO BIOPSIAS

-Profundidad de la invasin: Fx determinante principal. * Invasin Muscularis: Estado Intermedio. * Invasin serosa u rganos vecinos: Estado avanzado. -Invasin Ganglionar: Presencia o no de metstasis. * 44% sobrevida en ptes Con ganglios(-). * 11.4% en pacientes con ganglios (+)

Factores Pronsticos de Ca Gstrico

La invasin de la serosa y la presencia de ganglios afectados: indicadores ms importantes de pronstico.

OBJETIVOS DEL TX QX

REMOVER EL TUMOR Y PREVENIR O ALIVIAR LA OBSTRUCCION DEL ESOFAGO OBTENER MARGENES LIMPIOS ALREDEDOR DE LA NEOPLASIA PRIMARIA REMOVER LOS NODULOS LINFATICOS POR EL RIESGO DE LA ENFERMEDAD METASTASICA

El tratamiento Quirrgico depende de la localizacin y extensin de la lesin RESECCION CURATIVA. 1-Reseccin de la totalidad del tumor con bordes libres amplios. a) gastrectoma parcial b) Gastrectoma total Bordes de reseccin. a) Mayor 6 cms de tejido sano del extremo oral. b) Mayor 3 cms de tejido sano del extremo caudal.

TRATAMIENTO:

Ca gstrico en estadio 0

El estadio 0 es el cncer del estmago limitado a la mucosa. La experiencia observada en Japn, donde se diagnostica con frecuencia el cncer del estmago en estadio 0, indica que ms del 90% de los pacientes tratados mediante gastrectoma con linfadenectoma tendr una supervivencia mayor a 5 aos. Estos resultados estn confirmados por una serie estadounidense.

Ca gstrico en estadio 0
Uno de los siguientes procedimientos quirrgicos:

Gastrectoma distal subtotal (si la lesin no se localiza en el fondo del estmago o la unin cardioesofgica). Gastrectoma subtotal proximal o gastrectoma total , ambas con esofagectoma distal (si la lesin afecta el cardias). A menudo, estos tumores afectan los linfticos de la submucosa del esfago. Gastrectoma total (si el tumor afecta difusamente el estmago o surge en el cuerpo del estmago y se extiende hasta 6 cm del cardias o del antro distal).

Ca gastrico en estadio 0

Se recomienda la linfadenectoma regional con todos los procedimientos anteriores. La esplenectoma no se lleva a cabo rutinariamente. Quimioterapia de radiacin posoperatoria para pacientes con enfermedad de ganglios positivos (T1 N1) e invasin muscular (T2 N0).

Ca Gastrico en estadio II

La reseccin quirrgica con linfadenectoma regional es el tratamiento preferido para el cncer del estmago en estadio II. Opciones de tratamiento estndar: Uno de los siguientes procedimientos quirrgicos:

Gastrectoma subtotal distal (si la lesin no se localiza en el fondo del estmago o la unin cardioesofgica). Gastrectoma subtotal proximal o gastrectoma total (si la lesin afecta el cardias). Gastrectoma total (si el tumor afecta difusamente el estmago o surge en el cuerpo del estmago y se extiende hasta 6 cm del cardias).

Ca Gastrico en estadio II

Se recomienda la linfadenectoma regional con todos los procedimientos anteriores. La esplenectoma no se realiza rutinariamente. Quimioterapia de radiacin posoperatoria.

Ca gastrico en estadio III

Todos los pacientes con tumores resecables deben ser sometidos a ciruga. Hasta un 15% de pacientes seleccionados en estadio III pueden curarse con ciruga solamente, particularmente si el compromiso de los ganglios linfticos es mnimo (<7 ganglios linfticos).

Ca gastrico en estadio III

Opciones de tratamiento

Ciruga radical. Los procedimientos curativos con reseccin se limitan a pacientes que al momento de la exploracin quirrgica no presentan una afeccin ganglionar extensa. Quimioterapia de radiacin postoperatoria.

Ca gstrico en estadio IV

Pacientes sin metstasis a distancia (M0) Todos los pacientes con tumores en estadio IV (M0) resecable deben someterse a ciruga seguida por quimioterapia de radiacin posoperatoria Opciones de tratamiento estndar: Ciruga radical si fuera posible, seguida por quimioterapia de radiacin posoperatoria

Quimioterapia paliativa con

La terapia lser endoscpica

o electrocauterizacin puede ser til en las lesiones obstructivas. La terapia de radiacin puede aliviar hemorragias, dolores y obstruccin.

Fluorouracilo. FAM (fluorouracilo, doxorubicina, mitomicina-C). FAP (fluorouracilo, doxorubicina, cisplatino). ECF (epirubicina, cisplatino, fluorouracilo). ELF (etopsido, fluorouracilo, leucovorina). FLAP( fluorouracilo, leucovorina, doxorubicina, cisplatino). PELF (cisplatino, epidoxorubicina, leucovorina, fluorouracilo con glutatin y filgrastim). FAMTX (fluoracilo, doxorubicina, metotrexato). FUP (fluoracilo, cisplatino).

2- Diseccin ganglionar amplia. a)Diseccin ganglionar Nivel 1 (D1) Nivel 2 (D2) Nivel 3 (D2)

Tcnica Quirrgica

Lesiones avanzadas con obstruccin y hemorragia, la sobrevida a 5 aos es menor al 10 % Para lesiones irresecables, gastroenterostomia yeyunostomia para alimentacin