HEMORRAGIA POSPARTO (HPP)

CIE 10 O72 NOVIEMBRE - 2012

DR. WILBER ROMAN LANTARON

Cambios fisiolgicos durante el embarazo

2

Hematolgico: volumen plasmtico - glbulos rojos hemodilucin y anemia. [albmina, protenas totales], presin coloidosmtica, liquido intersticial. leucocitos, plaquetas. factores VII, VIII, IX, X, XII, vW y fibringeno. fibrinolisis. riesgo de trombosis. Cardiovascular: frecuencia cardiaca, vasodilatacin TA, GC Despus de la semana 20, compresin de la VCI por el tero.
DR. W. ROMAN 28/12/2012

Cambios fisiolgicos durante el embarazo

3

La gestante normal tiene un cuadro de hipervolemia que es un aumento del 30 60 % del volumen plasmtico (1500 2000 mL) Una embarazada normal tolera una prdida sangunea si sta se acerca al volumen incrementado durante la gestacin.

La mayora de pacientes son jvenes, por tanto toleran las hemorragias.

DR. W. ROMN 28/12/2012

Hemostasia en el sitio de implantacin

4

Cerca del trmino, el flujo sanguneo en el espacio intervelloso es de 600 mL/min. La hemostasia en el sitio de implantacin placentaria, luego del alumbramiento, inicialmente se logra primero por la contraccin del miometrio que comprime una gran cantidad de vasos ( 120 arterias espirales), despus la coagulacin y obliteracin de la luz vascular. El sangrado durante la hemorragia no es sbito, sino constante, en un momento puede parecer moderado, pero si persiste puede producir hipovolemia.

DR. W. ROMN

28/12/2012

Puerperio
5

Es el perodo comprendido desde el final del parto hasta 4 a 6 semanas despus del mismo (42 das). Etapas:
Puerperio inmediato: durante las primeras 24 horas. Puerperio temprano: del segundo al sptimo da. Puerperio tardio o alejado: Hasta que los rganos reproductivos maternos han retornado a su condicin previa.

DR. W. ROMN

28/12/2012

HEMORRAGIA POST PARTO.

DR. W. ROMN

28/12/2012

Definicin
7

Prdida sangunea mayor de 500 cc consecutiva al parto por va vaginal o mas de 1000 cc luego de cesrea. Tambin se define por:
Sangrado

postparto con cambios hemodinmicos que requieren transfusin de sangre. Cada del hematocrito en ms del 10 % y/o 2,9 g% en la hemoglobina. Prdida de sangre mayor al 1 % del peso corporal. DR. W. ROMN 28/12/2012

Clasificacin
8

Hemorragia Obsttrica Masiva o Severa: Prdida mayor de 1500 cc tras parto vaginal, disminucin periparto en la Hb > 4g/dL o transfusin aguda > a 4 unidades de sangre. Hemorragia Postparto Primaria Precoz (HPPP). Prdida sangunea dentro de las 24 horas del parto. Hemorragia Posparto Secundaria o Tarda (HPPS). Prdida sangunea despus de las 24 horas postparto, hasta la culminacin del puerperio. DR. W. ROMN 28/12/2012

Frecuencia
9

Explica un cuarto de las muertes maternas a nivel mundial con ms de 125000 muertes por ao. En el Per, se presenta hasta en el 10 % de los partos y es la primera causa de muerte (40%) de las muertes maternas en el Per. La HPPP se presenta en el 4 6 % de los partos. La HPPS se presenta en 1 3 % de los partos.
DR. W. ROMN 28/12/2012

10

DR. W. ROMN

28/12/2012

11

DR. W. ROMN

28/12/2012

Diagnsticos de Egreso - Poblacin General

Diagnstico Enf. Hipertensiva del Embarazo
12

Num 1,462 1,406 16 40 1,680 64 183 13 370 6 1044 1,668 1,665 3 2,182 1,355 848 106 9 36 47 323 323

Preeclampsia Eclampsia Sndrome de HELLP Hemorragia Obsttrica DPP Placenta Previa Ruptura Uterina Hemorragia posparto Shock Hipovolmico Aborto Anomalas de la duracin del embarazo Parto pre trmino Parto post trmino Infecciones maternas RPM ITU Sepsis Shock Sptico Sfilis VIH Otros RCIU

% 30.40 29.24 0.33 0.83 34.93 1.33 3.81 0.27 7.69 0.12 21.71 34.68 34.62 0.06 45.37 28.18 17.63 2.20 0.19 0.75 0.98 6.72 6.72

DR. W. ROMN

28/12/2012

13

VIII . MORBILIDAD MATERNA Shock Hipovolmico Hemorragia de la 1ra Mitad del Embarazo

ATD 66 795

% 2.14

Hemorragia de la 2da Mitad del Embarazo

Total de partos

185
3088

Fuente: Informe Mensual Estrategia Sanitaria Salud Sexual Y Reproductiva - Materno Perinatal. Acumulado Anual 2010. HOSPITAL REGIONAL DEL CUSCO.

DR. W. ROMN

28/12/2012

Causas de hemorragia (EU 2008)

14

DR. W. ROMN

28/12/2012

Etiologa
15

Causa Atona Trauma del tracto genital Retencin de Restos y Falla en el sistema de coagulacin

Porcentaje 90% 7% 3%

Una buena regla nemotcnica para recordar las causas de la HPP son las 4 T: Tono (atona uterina) Tejido (retencin de productos de la concepcin) Trauma (lesiones del canal genital) Trombina (alteraciones de la coagulacin)
DR. W. ROMN 28/12/2012

CAUSAS Y FACTORES DE RIEGSGO DE HPP

16

DR. W. ROMN 28/12/2012

Causas de hemorragias
17

Causas de hemorragias tardas: Infeccin. Subinvolucin uterina, debida a una distensin uterina durante la gestacin o a retencin de restos. Retencin placentaria, que con el tiempo se fibrosan dando plipos que sangran al desprenderse. Causas ms raras de hemorragia puerperal a tener en cuenta en el diagnstico diferencial son: Corioepitelioma. Arterioesclerosis de los vasos de los rganos genitales. Degeneracin varicosa de la pared uterina. Laceracin miometrial interna.
DR. W. ROMN 28/12/2012

Fisiopatologa
18

En el choque hemorrgico, una reduccin aguda en el volumen de sangre conduce a una compensacin simptica: Vasoconstriccin perifrica, Taquicardia, Aumento de la contractilidad miocrdica que a su vez aumenta la demanda miocrdica de oxgeno, a un nivel que no puede ser mantenido.
DR. W. ROMN 28/12/2012

Fisiopatologa
19

Simultneamente, hipoperfusin tisular, la vasoconstriccin precapilar conduce a un metabolismo anaerbico y acidosis. La hipoxia tisular, acidosis, y la liberacin de diversos mediadores conducir a una respuesta inflamatoria sistmica (SIRS).

DR. W. ROMN

28/12/2012

Cuadro Clnico
20

Varia segn el grado de hemorragia.

Palpitaciones.
Palidez Vrtigo

Sudarocin
Disnea Sncope

DR. W. ROMN

28/12/2012

Prdidas estimadas de lquido y sangre basadas en la presentacin inicial de la paciente.

21

DR. W. ROMN

28/12/2012

Diagnstico
23

Inicialmente el diagnstico suele ser evidentemente clnico, apareciendo una prdida hemtica excesiva antes del alumbramiento de la placenta (hemorragia de la tercera fase) o despus (HPP verdadera). Valorar la repercusin de la misma sobre el estado Hemodinmico de la paciente.

DR. W. ROMN

28/12/2012

Diagnstico
24

Signos: TA sistlica. Indica afeccin hemodinmica leve/moderada/ grave segn la cifra tensional sea 100-80/ 80-70/ 70-50 respectivamente. Sntomas: indican hemorragia. Leve: debilidad, sudor, taquicardia. Moderada: palidez, oliguria. Grave: shock, fallo renal con anuria, disnea, muerte.
DR. W. ROMN 28/12/2012

Paciente hemodinmicamente inestable.

25

Taquicardia > a 100 x. Taquipnea > a 20 x. P sistlica < 90 mmHg. La paciente refiere SED. Se evidencia extremidades fras. Pulso dbil. Diuresis < 0,5 cc/Kg/hora.

DR. W. ROMN

28/12/2012

26

DR. W. ROMN

28/12/2012

MANEJO INICIAL DE LA HPP

27

Ante una HPP es crucial una actuacin inmediata y secuencial. La conducta inicial ha de centrarse en mantener y/o recuperar la estabilidad hemodinmica de la paciente. Para ello ha de instaurarse fluidoterapia agresiva con SF o Ringer Lactato a razn 3:1 (300 cc de reposicin por cada 100 perdidos).
DR. W. ROMN 28/12/2012

28

DR. W. ROMN

28/12/2012

29

DR. W. ROMN

28/12/2012

30

DR. W. ROMN

28/12/2012

31

DR. W. ROMN

28/12/2012

32

DR. W. ROMN

28/12/2012

33

DR. W. ROMN

28/12/2012

34

DR. W. ROMN

28/12/2012

35

DR. W. ROMN

28/12/2012

36

DR. W. ROMN

28/12/2012

Extraccin manual de placenta.

37

DR. W. ROMN

28/12/2012

Inversin uterina.
38

A. Incomplete uterine inversion is diagnosed by abdominal palpation of a crater-like depression and vaginal palpation of the fundal wall in the lower segment and cervix. B. Progressive degrees of inversion are shown in the inset. C. To replace the uterus, the palm is placed on the center of the inverted fundus, while fingers identify the cervical margins. Upward pressure by the palm restores the uterus DR. W. ROMN and elevates it past the level of the cervix.

28/12/2012

Compresin bimanual.
39

DR. W. ROMN

28/12/2012

Tcnica de B-linche para compresin uterina.

40

DR. W. ROMN

28/12/2012

Baln intrauterino.
41

Baln de Bakri. Tomado de Johanson R, Kumar M, Obhrai M, Young P. Management of massive postpartum haemorrhage: Use of a hydrostatic balloon catheter to avoid laparotomy. Brit J Obstet DR. W. Gynaecol. 2001;108:420-2.

Baln de Rsch. Tomado de Keriakos R, Mukhopadhyay A. The use of the Rusch balloon for management of severe postpartum haemorrhage. J Obstet Gynaecol. 2006;26(4):3358-

ROMN

28/12/2012

Baln intrauterino.
42

Sonda Foley de 30 mL; puede observarse el llenado con solucin salina. Tomado de Ikechebelu JI, Obi RA, Ikechebelu NNJ. The control of postpartum haemorrhage with intrauterine Foley catheter. J Obstet Gynaecol. 2005;25:70-1.

DR. W. ROMN

28/12/2012

Baln intrauterino.
43

Forma de preparacin del condn intrauterino. Tomado de Akhter S, Begum MR, Kabir Z, Rashid M, Laila TR, Zabeen F. Use of a condom to control massive postpartum haemorrhage. Medscape Gen Med. 2003;5:38.

Taponamiento intrauterino con guante llenado con solucin salina.

DR. W. ROMN

28/12/2012

44

DR. W. ROMN

28/12/2012

Ligadura de arterias hipogstricas.

45

DR. W. ROMN

28/12/2012

Ligadura de arterias uterinas.

46

DR. W. ROMN

28/12/2012

Reparacin de desgarro cervical.

47

Hematoma.
DR. W. ROMN 28/12/2012

48

Classification of perineal lacerations. A. First-degree laceration is a superficial tear that involves the vaginal mucosa and/or perineal skin. B. A second-degree laceration extends into the fascia and muscles that surround the vagina.
DR. W. ROMN 28/12/2012

49

Classification of perineal lacerations. C. A third-degree laceration extends into or through the external anal sphincter muscle. D. A fourth-degree laceration extends into the anorectal lumen and thus involves disruption of both the external and internal anal sphincters.
DR. W. ROMN 28/12/2012

50

Repair of midline episiotomy. A. Disruption of the hymenal ring and bulbocavernosus and superficial transverse perineal muscle are seen within the diamond-shaped incision following episiotomy. B. Absorbable 2-0 or 3-0 suture is used for continuous closure of the vaginal mucosa and submucosa. C. After closing the vaginal incision and reapproximating the cut margins of the hymenal ring, the needle and suture are positioned to close the perineal incision. D. A continuous closure with absorbable 2-0 or 3-0 suture is used to close the fascia and muscles of the incised perineum. E. The continuous suture is then carried upward as a subcuticular stitch. The final knot it, tied proximally DR. W. ROMN 28/12/2012 to the hymenal ring.

51

Layered repair of a fourth-degree perineal laceration. A. Approximation of the anorectal mucosa and submucosa in a running or interrupted fashion using fine absorbable suture such as 3-0 or 4-0 chromic or Vicryl. During this suturing, the superior extent of the anterior anal laceration is identified, and the sutures are placed through the submucosa of the anorectum approximately 0.5 cm apart down to the anal verge. B. A second layer is placed through the rectal muscularis using 3-0 Vicryl suture in a running or interrupted fashion. C. Suture through the posterior wall of the external anal sphincter (EAS) capsule. D. Sutures through the EAS (blue suture) and inferior capsule wall. E. Sutures to reapproximate the anterior and superior walls of the EAS capsule. The remainder of the repair is DR. W. ROMN similar to that described for a midline 28/12/2012 episiotomy.

Oxitocina (Syntocinon):
52

10 U im 10-40 U/L en dilucin. Es la teraputica de primera eleccin en la actualidad. Es conveniente mantener la perfusin durante las siguientes 4-6 horas para mantener la eficacia. Vida media 3 minutos.

DR. W. ROMN

28/12/2012

Metilergonovina (Methergin)
53

0,25 mg im 0,125 mg iv cada 5 minutos (mx. 5 dosis). Contraindicado en HTA (y por tanto preeclampsia). Normalmente se usa como coadyuvante de la oxitocina en caso de que sta fuera insuficiente.

DR. W. ROMN

28/12/2012

PG E1 (Misoprostol, Cytotec)
54

400-600 g vo o va rectal. (Dosis habitual: 4 comprimidos de 200 g va rectal, consiguiendo una mayor velocidad de absorcin). Pueden aparecer efectos secundarios dosisdependiente como temblor, fiebre. Las prostaglandinas por s solas no estn autorizadas para prevenir la HPP por sus importantes efectos secundarios pero s pueden usarse como coadyuvantes de la oxitocina.
DR. W. ROMN 28/12/2012

Carbetocina (Duratobal)
55

0,1 mg iv en bolo lento en dosis nica. Anlogo sinttico de la oxitocina, pero de vida media ms larga (>1 hora). Se elimina va heptica. Contraindicado en insuficiencia heptica, adems de epilepsia, eclampsia/preeclampsia, y trastornos cardiovasculares graves. Equivale a la administracin de 50 UI de oxitocina con un perfil de seguridad similar a sta. No se recomienda su administracin conjunta con PG ni con oxitocina.
DR. W. ROMN 28/12/2012

56

DR. W. ROMN

28/12/2012

Prevencin (MBE)
58

1. Identificacin de los factores de Riesgo. Evaluar el riesgo de cada mujer para HPP y hacer los arreglos necesarios para su cuidado.
2. Manejo activo del alumbramiento.

DR. W. ROMN

28/12/2012

Prevencin (otras recomendaciones)

59

Administracin de un uterotnico, siendo de eleccin la oxitocina. Clampaje y seccin precoz del cordn umbilical. Traccin suave y mantenida del mismo. Masaje uterino tras alumbramiento.

DR. W. ROMN

28/12/2012

MANEJO ESTANDARIZADO
60

Debemos estandarizar los procesos, en:

Identificacin temprana de los factores de riesgo para HPP. Manejo oportuno de la HPP. Soporte hemodinmico suficiente y oportuno en la HPP.

DR. W. ROMN

28/12/2012

A MANERA DE REFLEXION
61

LA OBSERVACION DEL UTERO DESPUES DEL PARTO NO SE DEBE ENCOMENDAR A PERSONAS INEXPERTAS

DR. W. ROMN

28/12/2012

RECOMENDACIONES DE LA OMS PARA PREVENIR LA HPP

62

NIVEL DE PRIMER CONTACTO (ATENCIN PRIMARIA) PREVENCION

Uso de antianmicos profilcticos y el tratamiento de la anemia en el embarazo.

Conducta activa en el alumbramiento con 10 UI de oxitocina. Evaluacin del riesgo durante el control prenatal o trabajo de parto prematuro para identificar a las mujeres en riesgo de HPP, para poder planificar el parto en un centro de atencin en el nivel de referencia. Uso del partograma para prevenir un trabajo de parto obstruido o prolongado.

DR. W. ROMN

28/12/2012

RECOMENDACIONES DE LA OMS PARA PREVENIR LA HPP

63

NIVEL DE PRIMER CONTACTO (ATENCIN PRIMARIA)

TRATAMIENTO Resucitacin con vas intravenosas y cristaloides. Diagnstico de la causa de HPP.

Tratamiento de atona uterina. El rgimen estndar de primera lnea es infusin de oxitocina ms sintometrina. Esto podra reemplazarse por infusin de oxitocina ms misoprostol rectal (mujeres hipertensas) o, misoprostol rectal nicamente.
Sutura de desgarros vaginales y perineales. Extraccin manual de la placenta del orificio cervical. Inyeccin de oxitocina en la vena umbilical para la placenta retenida. Disposicin del traslado urgente por hemorragia persistente. Iniciacin de procedimientos de retardo para el traslado; por ejemplo, taponamiento vaginal, comprensin.
DR. W. ROMN 28/12/2012

RECOMENDACIONES DE LA OMS PARA PREVENIR LA HPP

64

NIVEL DEL HOSPITAL DE REFERENCIA (ATENCIN SECUNDARIA). Adems de los anterior:

Diagnstico de la causa de HPP. Uso de productos sanguneos en la resucitacin. Monitorizacin de la presin venosa central del equilibrio de fluidos con hemorragia masiva. Agentes uterotnicos incluidos el rgimen estndar, el misoprostol rectal y la prostaglandina alfa F2. Extraccin manual de la placenta. Reparacin de desgarros cervicales. Laparotoma para sutura B Lynch/ligadura gradual de arteria uterina/histerectoma.
DR. W. ROMN 28/12/2012

RECOMENDACIONES DE LA OMS PARA PREVENIR LA HPP

65

EN CASA O EN LA COMUNIDAD

Educacin sobre la naturaleza impredecible de la HPP. Promocin de la disponibilidad de asistentes capacitados en el parto. Educacin sobre el masaje uterino. Establecimiento de sistemas de traslado comunitarios. Establecimiento de vnculos de derivacin con asistentes de parto tradicionales.

DR. W. ROMN

28/12/2012

BIBLIOGRAFIA
66
1.

Williams Obstetrics, 23e. Chapter 42. Critical Care and Trauma. Copyright 2010. The McGraw-Hill Companies.

2.

Guas de Prctica Clnica y Procedimientos en Obstetricia y Perinatologa. 2010. Instituto Nacional Materno Perinatal. Lima Per. 53-58; 69-73.
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. 2009. SOGC Clinical Practice Guideline. Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. 2009. SOGC Clinical Practice Guidelines. Hemorrhagic Shock. J Obstet Gynaecol Can. 2002; 24(6):504-11. CURRENT Obstetric & Gynecologic. Diagnosis & Treatment 9th Edition. SECTION VII. CONTEMPORARY ISSUES. 58. Critical Care Obstetrics.

3.

4.

5.

6.

DR. W. ROMN

28/12/2012

67

GRACIAS POR SU ATENCION

DR WILBER ROMAN LANTARON
DR. W. ROMN 28/12/2012