Pat Kagan Uterine Leiomyomata

D..m., confereniar univ., CODREANU NADEJDA

Noiune
Este una dintre cele mai rspndite tumori ale organelor genitale feminine tumoare benign format din esut muscular neted de tip miometrial i din esut conjunctiv. n dependen de raportul strom / parenchim aceast tumoare avea n trecut diferite denumiri:
Miom Fibrom Fibromiom

Avnd n vedere c cel mai des aceste tumori se dezvolt din elemente musculare, majoritatea autorilor consider mai corect termenul de miom.

Incidena
Ocup al IIlea loc ntre maladiile ginecologice, cu o inciden de pn la 20% 85% se ntlnete la femeile cu vrsta cuprins ntre 33 i 55 de ani 50 60% dintre operaiile ginecologice

Importana

1. MIOM 2. FIBROM 3. FIBROMIOM

Clasificare morfologic

1. Subseros, 2. Intramural, 3. Submucos 4. Miom peduncular

Clasificare topografic

Retrocervical Retroperitoneal Antecervical Subperitoneal Paracervical Intraligamentar

Forme atipice

Fibromatoas Septico-necrotic Grsoas Sarcomatoas Calcificat Chistic

Forme de degenerescen

Genetic Embrionar Infecioas Vascular Hormonal

Etiologie. Teorii

Etiopatogenie, concepii
Afectarea sistemului hipotalamus-hipofiz-suprarenale-ovar-uter (dereglarea secreiei ciclice i corelaiei dintre FSH i LH; dereglarea metabolismului, ritmului i nivelului de excreie a estrogenilor, corelarea calitativ ntre diferite fracii ale estrogenelor cu predominarea fraciei active - estron, estradiol) Modificrile primare i secundare din miometru:
Primare - apar la 1/3 din paciente fond ereditar agravat cu dereglri hormonale n perioada pubertar i postpubertar, sterilitate primar, infantilism genital. Secundare 65%cazuri schimbri secundare ale miometrului la femeile ce au suferit anterior maladii ale sistemului reproductiv.

Concepia vascular vasul, esutul perivascular, musculatura neted au origine comun mezoblastul. Prezena maladiilor somatice ce duc la dereglarea metabolismului hormonilor steroizi n ficat.

Fond premorbid
Infantilism somatic i genital al femeilor, asociat cu dereglrile funciei menstruale. Dereglri ale funciei sistemului hipotalamus- hipofiz-ovare-uter. Dereglri ale ciclului menstrual pe fond de tulburri ale metabolismului i alte dereglri endocrine. Lipsa naterilor i lactaiei pn la vrsta de 30 de ani Avorturi Contracepie neadecvat, de lung durat Procese inflamatorii cronice, subacute i acute a organelor genitale Stresuri Iradiere ultraviolet Formarea chistului i chistomului ovarian Predispoziie ereditar ctre miomul uterin

TABLOU CLINIC
n dependen de localizare, dimensiuni i numrul fibroizilor se poate manifesta prin:
Perioada menstrual ndelungat, cu hemoragii neobinuite, uneori cu cheaguri de snge. Deseori duce la anemie Durerea este pe ct de necaracteristic, pe att de inconstant. Se poate limita la o senzaie de tensiune pelvian, creterea ei n intensitate fiind datorat unei complicaii acute sau cronice (compresiune vezical sau rectal, necrobioz aseptic sau septic, expulsia unui polip fibromatos, torsiunea unui fibrom pediculat) Apariia unor senzaii de compresiune i greutate n bazin Dureri n regiunea lombar i picioare Dureri timpul contactului sexual Compresia vezicii urinare Compresia intestinelor i, ca rezultat constipaii i obezitate Creterea anormal a dimensiunilor abdomenului Leucoreea se ntlnete fie sub form de gler abundent, fie sub form hidroreic

COMPLICAIILE DEPIND DE LOCALIZAREA MIOMULUI

 Menometroragii cu anemizare sever Dureri contractile Naterea nodulului miomatos Necroz i infertilitate Pierderi reproductive

Complicaiile miomului localizat submucos

 Compromiterea organelor vecine, cu:

Disurie, iurie, hidronefroz Constipaii, ocluzii intestinale, meteorism Etc.

Complicaiile nodulului localizat subseros

 Hemoragii severe Noduli gigantici > 20 sptmni de sarcin Ischemie cu necroz Insuficien cardio respiratorie (> 28 sptmni)

Complicaiile nodulului localizat intramural

Creterea rapid a miomului uterin = creterea n volum a miomului cu mai mult de 5 sptmni pe an

 Tueu bimanual USG cavitii abdominale i a bazinului mic Histerosalpingografia Tomografia computerizat Rezonana magnetic nuclear histeroscopie

Diagnostic

Histerosalpingografi a
Fibrom submucos intracavitar, cnd vom obine o imagine lacunar, intracavitar, cu contururi nete, regulate, bine vizibile Fibrom interstiial, cavitatea uterin avnd marginile deformate, n uterul polifibromatotos imaginea putnd fi policiclic Fibrom subseros, examenul fiind cel mai frecvent negativ, dar poate fi evideniat eventual o laterodeviaie a cavitii uteine.

Este considerat de unii autori ca fiind cea mai esenial i poate aduce informaii n caz de:

Sarcin Adenocarcinom Tumori ovariene (fibrom) Orice tumoare a cavitii abdominale Rinichi ectopic Etc.

Diagnostic diferenial

TRATAMENT

Indicaii pentru tratament chirurgical:

Localizare submucoas a nodulului miomatos Dimensiuni mari a uterului miomatos (dimensiunile corespund unei sarcini de 14 sptmni) Hemoragii uterine care se asociaz cu anemii hipocrome cronice Creterea rapid a tumorii Dereglarea acut a perfuziei nodulului miomatos (torsiune a picioruului nodulului miomatos subseros, necroza tumorii) Asocierea miomului uterin cu hiperplazia endometrial atipic sau recidivant, tumoare ovarian Compresia ureterului, vezicii urinare, intestinului gros (miom intramural, retrocervical) Localizarea nodulului miomatos n regiunea unghiului tubar al uterului, cauz a infertilitii Localizare cervical i pericervical Miom uterin ce nu regreseaz i continu s creasc n perioada postemenopauzal

Intervenii conservatoare pe uter

MIOMECTOMIA permite conservarea uterului i funciei reproductive dar comport riscul hemoragiei postoperatorii i a recidivei tardive a fibromului Metode de efectuare:
Miomectomie histeroscopic Miomectomie laparoscopic Miomectomie abdominal
Miomectomia histerocopic se aplic doar n cazul cnd nodulul miomatos este localizat direct sub stratul mucos al cavitii uterine, ocupnd cavitatea uterin. n acest caz nu se efectueaz incizia, medicul introduce histeroscopul transvaginal prin cervixul uterin, nlturnd fibroidul prin intermediul unor instrumente chirurgicale speciale care sunt introduse prin histeroscop. De obicei aceast procedur se efectueaz sub anestezie general

Intervenii conservatoare pe uter

MIOMECTOMIA ABDOMINAL se efectueaz printr-o incizie abdominal pentru a accesa uterul. Pe uter se efectueaz nc o incizie pentru a accesa nodulul miomatos. Dup nlturarea miomului uterin, cavitatea se sutureaz. Intervenia respectiv se efectueaz sub anestezie general i necesit internarea pacientelor n staionar pentru cteva zile.

Intervenii conservatoare pe uter

MIOMECTOMIE LAPAROSCOPIC poate fi utilizat cnd miomul se localizeaz pe suprafaa extern a uterului. n acest caz se efectueaz nite incizii mici pe suprafaa abdomenului pentru a fi introdus laparoscopul i alte instrumente chirurgicale pentru nlturarea nodulului miomatos. Aceast intervenie la fel se efectueaz sub anestezie general.

Miomectomia robotizat (da Vinci)

Miomectomia robotizat (da Vinci)

Intervenii radicale
Dup volumul interveniei chirurgicale histerectomiile pot fi clasificate n:
Histerectomia parial include nlturarea uterului pn la cervix Histerectomia total nlturarea uterului mpreun cu cervixul Histerectomia radical include i nlturarea vaginului

Indicaii pentru tratament medicamentos:

Pacient tnr (n perioada reproductiv i premenopauzal) Dimensiuni relativ mici a uterului miomatos (pn la 10 12 sptmni de sarcin) Localizarea intramural a nodulilor miomatoi Creterea relativ nceat a miomului Lipsa deformrilor cavitii uterine (creterea centripet i localizarea submucoas) Tratamentul const n normalizarea disfunciilor sistemice, caracteristice bolnavelor cu miom uterin. La metodele de corecie a disfunciilor sistemice se refer: - respectarea unui mod sntos de via (normalizarea somnului, alimentarea raional, activitatea fizic, debarasarea de deprinderi nocive, controlul masei corporale) - normalizarea vieii sexuale - administrarea periodic a complexelor de vitamine i microelemente n perioada iarn-primvar (gendevit, pentovit, aevit, acid folic etc.) - tratamentul anemiei, dereglrilor volemice i metabolice. - aciuni neurotrope, n caz c pacienta prezint manifestri de personalitate dizarmonic.

HORMONOTERAPIA
n acest scop se utilizeaz urmtoarele preparate:
Progesteronul i derivaii s (didrogesteron, ciproteron acetat) Derivaii androgenilor 19 norsteroizi (levonorgestrel, noretisteron acetat) se limiteaz administrarea la minore, n caz de obezitate, diabet zaharat, maldii cardiace.

Preparatele de perspectiv n tratamentul miomului uterin sunt:

Antigonadotropine (gestrinon, danazol) care posed efect antiestrogenic i antiprogesteronic, provocnd o amenoree temporar Antagoniti GnRH (triptorelin, goserelin, buserelin) ce provoac o stare de hipogonadism sever

La moment sunt descrise cteva strategii n tratamentul de lung durat cu anatagoniti GnRH (gonadotropine releasing hormone), permind evitarea efectelor adverse manifeste, pstrnd eficacitatea clinic:
Add back regime combinarea antagonitilor GnRH cu doze mici de estradiol On off regime cursuri ntrerupte cu antagoniti GnRH (3 luni de terapie cu antagoniti GnRH 3 luni repaus, pe parcursul a doi ani) Drown back utilizarea unor doze mari de antagoniti GnRH pe parcursul a 8 sptmni cu trecerea la doze mici n decurs de 18 sptmni

TRATAMENTUL miomului uterin cu agoniti Gn-RH

Intervenie chirurgical 1 2 3

REZULTATELE TRATAMENTULUI:
Normalizarea indicilor sangvini (hemoglobin, hematocrit, Fe seric) fr utilizarea preparatelor de Fe Reducerea hemoragiilor din timpul interveniei chirurgicale i a necesitii de hemotransfuzie Micorarea dimensiunilor uterului i a nodulilor miomatoi Reducerea volumului i duratei interveniei chirurgicale Reducerea numrului de complicaii postoperatorii

Terapia cu progestagene

TRATAMENTUL MIOMULUI UTERIN N PERIOADA PREMENOPAUZAL

Noi tehnici de tratament. Embolizarea arterelor uterine

Noi tehnici de tratament. Ocluzia temporar a arterelor uterine

V mulumesc pentru atenie!