TERCEIRIZAO DA AUDITORIA NOVO MODELO DE GESTO DE GLOSA

Dr SUELI M FERNANDES MARQUES

CONCEITOS
Auditoria a comparao entre a assistncia prestada e os padres de assistncia considerados como aceitveis.
Dunn e Morgan (apud Kurcgant 1991)

AUDITOR Aquele que examina as contas

(Franco Hilrio - Auditoria contbil)

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HISTRICO
1991-REFORMAS ESTRUTURAIS SECRETARIA DE ESTADO DE SADE
MONTAGEM DO SUS E SEUS SUBSISTEMAS SURGE A ESTRATGIA DE RECUPERAR-SE A SISTEMTICA DE AUDITORIA, CONTROLE E AVALIAO, PERDIDA EM CONSEQNCIA DA POUCA RELEVNCIA CONFERIDA A ESTA TAREFA.
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NA

HISTRICO
Dcada de 70 80, surgimento das prestadoras de servios de auto gesto e seguradoras.

CONTROLE DE GASTOS!!
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PANORAMA HISTRICO
AUDITORIA EM SERVIOS PBLICOS

Inicialmente : auditoria contbil e administrativa Deteco de fraudes (AIHs) CARACTERSTICAS Fiscalizao Policiamento Trabalhos descontnuos
Prof .Jos Marinho

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PANORAMA HISTRICO
Auditoria Mdica no Servio Pblico

Caractersticas: Trabalhos pontuais Profissionais desinteressados (pouco envolvidos com o trabalho) Pouca efetividade Constatao sem buscar corrigir causas Descrdito
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PANORAMA HISTRICO
Auditoria Mdica no Servio Privado

Maior abrangncia Direcionamento dos casos auditados conforme coberturas contratuais Controle e alta cobrana por resultados Continuidade do trabalho (aprimoramento) Motivao por Resultados Banco de Dados
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PANORAMA HISTRICO
Auditoria Mdica no Servio Privado

1a. Fase - Verificao de coberturas contratuais 2a. Fase - Reduo de custos 3a. Fase (atual) - Valorizao do binmio:custo X benefcio 4a. Fase (futura) - Auditoria de Qualidade - Acreditao Profissional /Institucional.
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AUDITORIA
ESTRUTURA ORGANIZACIONAL

ENFOQUE ESTRUTURAL

AUDITORIA MDICA

Auditoria Analtica

Auditoria Operativa

Auditoria Prospecrtiva

Conferncia Contas M.H.

Auditoria Concorrente Visita Hospitalar

Auditoria Pr-Ativa

Auditoria Reativa

Anlise Procedimentos

"Percia Mdica

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AUDITORIA TERCEIRIZADA

OBJETIVO DA AUDITORIA

OBJETIVO DA AUDITORIA

A anlise e o controle de conta hospitalar, baseando-se no caso clnico em questo e at mesmo em dados estatsticos, desde que ponderados.

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OBJETIVO DA AUDITORIA

Obs: A estatstica funciona como instrumento de coleta de informaes da rede credenciada, da o surgimento e imediata adoo de empresas de auditoria coletiva como estratgia de para o aprimoramento de glosas.

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OBJETIVO DA AUDITORIA
Orientar os servios prprios, contratados/credenciados e cooperados quanto a padronizao dos procedimentos. Obter subsdios para a reformulao de procedimentos e antigos processos. Identificar distores e implantar medidas corretivas, visando uma melhor distribuio dos recursos. Acompanhar os procedimentos frente aos padres previamente estabelecidos.
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OBJETIVO DA AUDITORIA
Orientar o correto preenchimento das guias de servios com nfase para as solicitaes sem a identificao do usurio ou preenchidas por pessoal no mdico, sob a forma de carimbo sistematicamente. Promover um atendimento racionalizado e humanizado (no racionado ou restringido), proporcionando o mais apropriado uso dos recursos disponveis para o atendimento, na constante busca da qualidade.
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OBJETIVO DA AUDITORIA
Tornar possvel associar a lgica social com a lgica econmica.

Avaliar o desempenho mdico com relao aos aspectos ticos, tcnicos e administrativos, da qualidade, eficincia e eficcia das aes de proteo e ateno sade:
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OBJETIVO DA AUDITORIA
Promover o processo educativo com vistas melhoria da qualidade do atendimento.
Art. 4 do C.E.M. Ao mdico cabe zelar e trabalhar pelo perfeito desempenho tico da Medicina e pelo prestgio e bom conceito da profisso.

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OBJETIVO DA AUDITORIA
As atividades da auditoria concentram-se nos processos e resultados da prestao de servios e pressupe o desenvolvimento de um modelo de ateno adequado em relao s normas de acesso, diagnstico, tratamento e reabilitao.
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OBJETIVO DA AUDITORIA
Consistem em controlar e avaliar o grau de ateno efetivamente prestada pelo sistema, comparando-a a um modelo definido.

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VANTAGENS
Estimula a Parceria Comprova a Qualidade Desestimula Internaes prolongadas e custos desnecessrios Reduz Litgios Embasamento nas Glosas

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DESVANTAGENS
Exige tempo
Exige profissional habilitado Perfil: jogo de cintura

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O ALVO DA AUDITORIA

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O ALVO DA AUDITORIA
Materiais e medicamentos. Glosa-se com base em quantidades, margem de comercializao, indicao clnica.

Dirias e taxas
Pontos pr estabelecidos contratualmente e glosadas em funo operacional.
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PRONTURIO MDICO

PRONTURIO MDICO

DEFINIO
Conjunto de documentos padronizados e ordenados, destinados aos registros dos cuidados profissionais prestados ao paciente pelo servio de sade pblica ou privada
( Resoluo 1639- C.F.M. )
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PRONTURIO MDICO
um documento permanente Auditoria deve ter acesso nas dependncias do hospital. Prazo de arquivamento: 20 anos do ltimo atendimento (Aps decorrido prazo no inferior a 20 (dez) anos, a fluir da data do ltimo registro de atendimento do paciente, o Pronturio Mdico pode ser substitudo por mtodos de registro capazes de assegurar a restaurao plena das informaes nele contidas ).
(Resoluo CFM no. 1.639)
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PRONTURIO MDICO
DESTINADO A:

PACIENTES, ENSINO, INSTITUIO, PESQUISA, MDICO, SERVIO DE SADE PBLICA E, INSTRUMENTO DE DEFESA LEGAL.
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FORMULRIOS ADMINISTRATIVOS

DIETA ENTERAL /PARENTERAL; (AMIOACIDOS, PROTEINAS,ETC..) FISIOTERAPIA; REGISTRO DE GASTOS DE MAT/MED; SOLICITAO DE EXAMES; DILISE PERITONEAL.

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LEGISLAO NORTEADORA

PERFIL DO AUDITOR

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TICA
PERFIL DO PROFISSIONAL:
DESPRENDIMENTO; ABNEGAO;

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O PERFIL DO AUDITOR

Principais caractersticas:
a) tica; b) Honestidade; c) Ponderao; d) Confiana;
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O PERFIL DO AUDITOR e) Diplomacia; f) Capacidade de adaptao; g) Formao profissional reconhecida; h) Atualizao / Evidncia cientfica; i) Humildade.

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INTERSETORIALIDADE

Centro

Cirrgico

SETOR DE QUALIDADE

UTI`s

FATURAMENTO

RECURSOS HUMANOS
ENFERMARIAS
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FERRAMENTAS DA AUDITORIA
PLANO DE AO;

DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO;

FOLHA DE VERIFICAO; GRFICO DE PARETO;

FLUXOGRAMA;
POP (Procedimento Operacional Padro); PDCA (Planejar, Desenvolver, Controlar e Avaliar); GRFICO SEQUENCIAL
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ANLISE DE COBRANAS MDICO-HOSPITALARES

TABELAS EM GERAL
DEFINIO DE TABELA (CBHPM, CIEFAS, 90, 92, ETC... TABELA PRPRIA (ATUALIZAO) MANUAL DE COBRANA
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ANALISE AMBULATORIAL
ANLISE POR ESPECIALIDADE
exames e servios auto gerados exames e servios prescritos nmero de retornos exames repetidos X exames normais queixas/reclamaes/incertas custo total do atendimento
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TAXAS

DIRIAS
Quantidade autorizada Acompanhante Deve estar includo nas dirias (que no as de UTI): Dieta, rouparia, registros hospitalares, higiene e antissepsia do paciente e da acomodao, qualquer tipo de preparo do paciente para procedimentos;
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DIRIAS
Transportes de equipamentos para exames realizados no leito e transporte do paciente no interior do hospital, Procedimentos de enfermagem (aplicao de medicao sob qualquer via, lavagens, enemas, verificao de sinais vitais, balano hdrico e eletroltico, aspiraes, etc.)., orientao diettica e nutricional (exceto parenteral).
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TAXAS
SALA (por portes)
Pequeno porte (0 e 1) Porte mdio (2 e3), Grande porte (4 ou superior)

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TAXAS
de curativos (itens em separado / nmero) de preparo de alimentao enteral/parenteral

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CLASSIFICAO
Classe A

Grupo de materiais mais importantes Classe B Grupo de materiais de valor intermedirio entre as classes A e C Classe C Grupo de materiais menos importantes
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MATERIAIS
CODIFICAO DECIMAL ALFANUMRICA CDIGO DE BARRA

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Movimentao Estoque Reserva de Mercadorias - Exibir

MOUSE CLICK

Selecionar reserva para visualizao PROF SUELI MARQUES 48

PADRONIZAO LEGISLAO

LEI FEDERAL 8.666 (ATUALIZADA PELA LEI 8.883) LEI MUNICIPAL 10.544 -SP(88)
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MATERIAIS
CUSTO; POLTICA DE PREO; POLTICA DE COMERCIALIZAO; IMPORTAO; REPOSIO DE ESTOQUE; POLTICA DE REPOSIO.
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MATERIAIS
PREO DE VENDA; MDIA DE MERCADO; BRASNDICE/SIMPRO; CUSTO ADMINISTRATIVO.

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MEDICAMENTOS
CADASTRAMENTO AGRUPAMENTOS PADRONIZAO COMISSO DE PADRONIZAO CCIH BRASNDICE/SIMPRO IMPORTADOS-COMPRA MAIS CUSTO ADMINISTRATIVO
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PROCEDIMENTOS
HONORRIOS MDICOS: ESTABELECER % DE ACORDO COM AS VIAS DE ACESSO; MATERIAIS CIRRGICOS ESPECIAIS: NEGOCIAR!
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EQUIPAMENTOS

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ALTERAES
SADT
CONSULTA PARA ENTREGA E

AVALIAO DE EXAMES, BEM COMO DE INSUMOS COMO GEL E ESPARADRAPO PARA A REALIZAO DE EXAMES. ECG JUNTAMENTE COM TESTE ERGOMTRICO MAMOGRAFIA PARA CADA MAMA
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APARELHO
CONTRASTES!!!

BIOIMAGEM

APARELHOS DE TOMOGRAFIAS APARELHO DE RAIO X CINTILOGRAFIA.......(MEDICINA NUCLEAR) -BRASNDICE

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RESULTADO DA AUDITORIA TERCEIRIZADA

ALTERAES
DESPESAS MDICO- HOSPITALARES
- HONORRIOS MDICOS SEM BOLETIM

OPERATRIO - PROCEDIMENTOS COM EXIGNCIA DE BOLETIM OPERATRIO - NMERO DE DIRIAS SUPERIOR AO LIBERADO.

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ALTERAES
SENHA E INTERNAES DESNECESSRIAS CURATIVOS EM PACIENTES PSCIRRGICOS VISITAS PS OPERATRIAS ( AT QUINZE DIAS) TAXAS E ALUGUIS CONSIDERADOS INDEVIDOS

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ALTERAES OBSERVADAS
INTERNAES NO JUSTIFICADAS; COBRANA DE DIRIAS: PACIENTE FICOU PERODO INFERIOR A 6 HORAS; UTILIZAO DO PLANO POR NO ASSOCIADOS; INTERNAES DE VSPERA PARA CIRURGIAS ELETIVAS SEM NECESSIDADE;

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ALTERAES OBSERVADAS

PERMANNCIA E INTERNAES EM UTI SEM JUSTIFICATIVA; COBRANA DE ADICIONAL NOTURNO EM CIRURGIAS ELETIVAS; COBRANA DE PROCEDIMENTOS NO REALIZADOS;

PROF SUELI MARQUES

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ALTERAES
VISITAS EM QUANTIDADE ACIMA DO NECESSRIO E SEM JUSTIFICATIVA; EXCESSO DE EXAMES COMPLEMENTARES; EXAMES COMPLEMENTARES INCOMPATVEIS; EXCESSO DE MATERIAL/MEDICAMENTO PARA OS REGISTROS;

PROF SUELI MARQUES

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ALTERAES OBSERVADAS GASOTERAPIA INCOMPATVEL COM O QUADRO CLNICO OU NO PRESCRITO; COBRANA DE ACOMPANHANTE EM CASOS SEM COBERTURA.

PROF SUELI MARQUES

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COBRANA ADMINISTRATIVA
CABE AOS FUNCIONRIOS, NO MDICOS, A APLICAO DE CLUSULAS CONTRATUAIS,
VERIFICAO DE PREOS, CLCULOS E AJUSTES (GLOSAS), TUDO ISTO, BASEADO NA ANLISE MDICA. NECESSITA DE GRANDE ATENO, DEVIDO VARIAES CONTRATUAIS E GRANDE NMERO DE TABELAS DIFERENCIADAS ENTRE ESTADOS E/OU ENTRE HOSPITAIS.
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O QUE FAZER PODEMOS FAZER PELA INSTITUIO?

PREVIAMENTE
MANUAIS, NORMAS, ROTINAS
TABELAS DE CONSUMO MDIO PERTINENTES A VRIOS EXAMES E PROCEDIMENTOS, TAIS COMO: CONTRASTES EM EXAMES RADIOLGICOS; QUANTIDADE MDIA DE ANESTSICOS NOS PRINCIPAIS EVENTOS CIRRGICOS.
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DEFINIO DE ALTO CUSTO

DEFINIO DE ALTO CUSTO Toda despesa gerada no atendimento sade curativa, no prevista em clculos atuariais prvios, que passa compor as despesas dos planos assistnciais contingncialmente ou definitivamente.
J.C.CRISTOFOLI
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INTERNAO DE ALTO CUSTO

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INTERNAO DE ALTO CUSTO

PRIORIDADES PARA ADMISSO NA UTI
PACIENTES REQUERENDO TRATAMENTO INTENSIVO, TAIS COMO AMPLO SUPORTE A ORGOS: VENTILAO MECNICA, DEPURAO EXTRA-RENAL, INFUSO CONTNUA DE DROGAS VASOATIVAS, ETC.. EX.:PS-OP DE CIRURGIAS CARDACAS, PACIENTES EM CHOQUE SPTICO.

JOO PAULO DOS R. NT

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INTERNAO DE ALTO CUSTO

PRIORIDADES PARA ADMISSO NA UTI
Pacientes criticamente enfermos, instveis, cujo estado prvio de sade ou intercorrncias ou complicaes de tratamento de doenas bsicas, isoladamente ou em conjunto reduzam as possibilidades de recuperao, sobrevida e/ou claro benefcio com o JOO PAULO DOS R. NT tratamento intensivo.
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MODELO PROPOSTO
Ideal que j englobasse alguns dos itens usualmente cobrados em separado, alm daqueles citados anteriormente para outras acomodaes. O auditor externo deve estar atento a permanncia indevida em CTI, para isso, necessrio conhecimento tcnico que permita dilogo tico com o mdico-assistente.
JOO PAULO DOS R. NT

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TAXAS EM UTI
BOMBA INFUSORA MARCAPASSO TEMPORRIO MONITOR CARDACO MONITORIZAO HEMODINMICA INVASIVA - INCLUI DEBIMETRIA, MEDIDAS DE PRESSO (AT DUAS - SWAN-GANZ E PAM), OXIMETRIA (DEPENDE DO APARELHO) E MONITOR CARDACO (IDEM AO ANTERIOR). COBRANA DIRIA INDEPENDENTE DAS AFERIES; OXMETRO/CAPNGRAFO
JOO PAULO DOS R. NT PROF SUELI MARQUES 74

ESTATSTICA COMO FERRAMENTA DE GESTO EM AUDITORIA

Se o nico instrumento que voc tem um martelo, todo problema voc pensa que um prego.
Mark Twain
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FERRAMENTAS APLICADAS A AUDITORIA

BANCO DE DADOS
A ORGANIZAO DE INFORMAES DE DETERMINADO SETOR OU DE UMA SRIE DE SETORES EM CONJUNTO. HOJE INCONCEBVEL QUALQUER TIPO DE ESTUDO OU TRABALHO TCNICOCIENTFICO OU TCNICO-GERENCIAL SEM UM BANCO DE DADOS (JUNQUEIRA, 2001).
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INDICADORES
TMPH; Custo paciente/dia/credenciado/evento; Confronto mdico solicitante X prestador; Perfil de tentativa de super-faturamento (cdigos de glosas); Custos por grandes clnicas; Custos por especialidades;
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INDICADORES
CUSTOS POR ITENS FATURADOS (GRUPOS DE DESPESAS HOSPITALARES); PERCENTUAL DE GLOSAS POR CREDENCIADO; NMERO DE INTERNAES POR TOTAL DE ASSOCIADOS; RELAO TOTAL DE CONSULTAS/EXAMES SOLICITADOS; RELAO TOTAL DE CONSULTAS/INTERNAES OCORRIDAS.
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PROTOCOLOS

PROTOCOLOS
GUIDELINES Sistemas de apoio deciso (SAD) Consenso das Sociedades Especializadas Controle de qualidade dos prestadores de servios Plano: custo mais previsvel com qualidade para o beneficirio
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PROTOCOLOS
Fundamentos da medicina baseada em evidncias Reviso da literatura de forma sistematizada Equipe bem articulada e organizada elemento chave para viabilizar implantao - processo pedaggico
Denise Schout
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COMO COMEAR?
PR ESTABELECIDAS CONSENSO ESTUDO OBSERVAO PADRONIZAR ROTINA MANUAL
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NORMAS E ROTINAS
COMISSO DE PADRONIZAO DE PRONTURIO. FORMULRIOS (O & M-QUALIDADE) FLUXOS.......ROTINAS PADRONIZAO.........ROTINAS..

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O MEU INTERESSE NO FUTURO, PORQUE L QUE PASSAREI O RESTO DA MINHA VIDA.

Charles F. Kettering

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(71) 88 679293
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